CINQUIÈME LEÇON

Sommaire, (d) Des modifications des bruits normaux du coeur. — Appréciation du timbre et de la durée des bruits normaux du cœur modifiés. — Causes étrangères au cœur qui modifient ses bruits. — Modifications des bruits du cœur par les changements temporaires qui surviennent dans l'action de cet organe. — Rapports des points où s'entendent les bruits du cœur modifiés avec île siège des lésions. — Influence de l'emphysème du bord du poumon gauche sur la production des bruits du cœur. — Des modifications principales des bruits de systole et de diastole. — Du dédoublement des bruits du cœur. — Des modifications des bruits du cœur dans les cas de ramollissement des tissus du cœur. — Des concrétions sanguines par stase du sang dans le cœur, et des phénomènes qu'elles produisent. — (e) Des bruits anomaux du cœur. — Du bruit de frottement périphérique. — Des états du cœur qui occasionnent le bruit de frottement périphérique. — Des circonstances qui eu déterminent la disparition. — Des bruits de frottement artériels. — Conditions qui déterminent les bruits de frottement artériels.

(d) Des modifications des bruits normaux du cœur.

Les deux bruits normaux du cœur éprouvent, par le fait de la présence des maladies du cœur, des changements importants à constater, parce qu'ils se montrent comme phénomènes très-prononcés dan^s la plupart des maladies du cœàr et qu'ils deviennent ainsi les signes principaux de ces maladies. ^

Les changements morbides des bruits normaux du cœur consistent dans des modifications du timbre et de l'intensité de ces bruits.

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Toutes les modifications des bruits du cœur qui ne consistent que dans une exagération en plus ou en moins de l'intensité et du timbre des bruits du cœur, sont toujours difficiles à apprécier. Il faut une certaine habitude pour y parvenir : nous ne saurions trop vous engager à acquérir cette habitude par l'auscultation journalière des malades. L'expérience nous a appris qu'à cet égard il faut faire et continuer longtemps l'éducation de l'oreille. Vous y parviendrez en auscultant tous les jours la plupart des sujets que vous pourrez examiner. Ce ne sera qu'après que vous vous serez habitués, pendant plusieurs mois, à cet exercice d'exploration que vous parviendrez à un degré d'aptitude d'audition suffisant. Vous serez récompensés de cette fatigue par une facilité de perception dont on rie conçoit les limites, véritablement extraordinaires, que lorsqu'on la possède.

Chez les sujets qui ont les muscles thoraciques très développés, chez ceux qui ont une couche graisseuse pectorale très épaisse , chez ceux dont le cœur est chargé d'un tissu graisseux abondant , les bruits du cœur peuvent être modifiés; ces bruits deviennent alors sourds, sans que pour cela il y ait aucune lésion dans le cœur. On ne reconnaît celte absence de lésion que par la non -prolongation de la durée des bruits.

Chez les sujets dont les parois thoraciques sont très-minces et maigres, chez ceux dont les muscles sont peu développés , chez les vieillards dont les cartilages costaux sont ossifiés et les parois thoraciques amincies ci souvent en même temps déprimées et comme affaissées, les bruits du cœur sont plus clairs,

d'un timbre plus aigu, et toujours alors plus faciles à percevoir.

Il suffît que les mouvements du cœur soient accélérés comme dans l'état fébrile , ou à la suite d'un effort violent , ou par l'influence d'une impression morale, qui provient même quelquefois de la seule influence de la visite du médecin , pour que les bruits du cœur deviennent plus clairs et plus secs , pour que l'intensité de ces bruits et leur vitesse soient exagérées, et se perçoivent facilement et d'une manière égale sur presque toute la surface de la poitrine.

Dans les palpitations qui surviennent pendant le cours des maladies du cœur , et comme symptômes dynamiques de ces maladies, les bruits normaux de cet organe sont transmis avec un timbre plus aigu ; ils s'entendent dans une grande étendue du thorax ; dans certains cas, ils se perçoivent à distance de manière à être entendus par le malade lui-même et quelquefois aussi par le médecin placé auprès du malade. Dans ces cas , l'on perçoit les bruits du cœur d'une manière très-nette en plaçant l'oreille à deux ou trois centimètres de la peau sur la région précordiale.

Chez certains sujets, soit par la nature de leur maladie, soit par l'influence des médicaments sédatifs dont l'action agit d'une manière élective sur le cœur, les bruits normaux du cœur sont constamment plus sourds et toujours plus prolongés.

Lorsqu'il se borne à annoncer d'une manière générale le caractère plus ou moins sourd et la durée plus

ou moins grande des bruits du cœur, comme phénomènes de maladies déterminées de cet organe , nous croyons que Laënnec est trop peu précis dans son énonciation. Cependant , en tenant compte de toutes ces eirconstances , dans les états pathologiques tranchés, il est possible d'apprécier, par les caractères des bruits du cœur, les modifications de volume et d'énergie de cet organe. Néanmoins, il ne faut pas, en général, même dans ces cas, rien conclure de ces résultats d'exploration, sans répéter l'examen à différentes époques et dans des phases différentes de la maladie.

La position du malade que l'on explore apporte des changements dans les caractères des bruits du cœur. Ils sont en général plus sonores et plus rapides dans leur durée quand le malade est assis ou dans la station ; ils sont toujours plus sourds et moins prononcés quand le malade est couché. C'est cette position qui nous paraît la meilleure pour éviter toute illusion dans l'exploration des bruits du cœur. Il faut aussi, autant que possible, examiner les malades , le matin , au lit ; le repos de la nuit rend les mouvements du cœur moins précipités et les bruits plus nets et plus faciles à percevoir.

Il est d'une grande importance pour le diagnostic de déterminer auquel des deux ventricules se rapportent les modifications qui surviennent dans les. bruits du cœur. On y parvient par les rapports que les points du thorax , où se perçoivent les bruits anomaux , ont avec les cavités du cœur. La position relative des deux ventricules l'un au devant de l'autre sépare, à un degré beaucoup plus prononcé qu'on ne pourrait le penser, par les points divers où ils se font entendre, les bruits

anomaux qui ont leur siège dans chacune des cavités du cœur.

Ainsi , un bruit qui diminue et s'éteint à mesure qu'on se rapproche du bord droit du cœur, et qui augmente , au contraire ^ d'intensité sur la ligne qui correspond au bord gauche du cœur, doit être rapporté à une lésion qui siège dans le ventricule gauche. Ce bruit se perçoit ordinairement encore d'une manière très-distincte au-delà des limites du bord gauche du cœur jusque sur le côté gauche du thorax. Les bruits qui se rattachent aux lésions du ventricule droit s'entendent surtout sur la région précordiale et sur le bord gauche du sternum , ils se perdent constamment sur les limites gauches de la région précordiale.. Laënnec pensait que ces bruits se propageaient sur le côté droit de la poitrine ; posée d'une manière générale et absolue , cette opinion consacre une erreur qui ne peut provenir que de la confusion avec les bruits du cœur des bruits qui surviennent dans l'aorte ou dans le tronc brachio-céphalique. Les bruits qui naissent dans les parties droites du cœur se perdent au bord droit du sternum , ou au moins s'affaiblissent au plus haut degré, sur la ligne des articulations synchondrosternales droites.

Chez des sujets qui ont les parois thoraciques peu épaisses, et dont le poumon gauche n'est pas emphysémateux , l'hypertrophie du ventricule gauche donne lieu à un bruit systolique sourd, qui se perçoit à la partie postérieure du thorax dans la gouttière vertébrale gauche. Les bruits fournis par le ventricule droit ne s'entendent jamais en arrière .

Le bruit systolique du cœur , à l'état normal , est sourd et plus grave que le bruit diastolique ; dans certaines maladies ce bruit devient plus grave et plus sourd, quelquefois au point d'être si complètement effacé qu'il devient difficile de le reconnaître.

Laënnec avait déjà remarqué que dans l'hypertrophie ventriculaire le bruit systolique était plus sourd et plus prolongé. L'observation clinique n'a fait que confirmer depuis lui cette remarque.

Quand l'hypertrophie des parois du cœur est portée très-loin, le bruit de la systole, qui correspond au choc de la pointe du cœur , est quelquefois tellement grave qu'il devient difficile à percevoir. Presque toujours dans ce cas, ce bruit est beaucoup plus prolongé que dans l'état normal; il exprime nettement que la durée de la systole est plus grande que dans l'état sain. Laënnec avait aussi constaté que si les parois du cœur sont amincies et ses cavités dilatées, le timbre du bruit systolique est plus clair et sa durée plus courte.

Dans l'état physiologique , le bruit systolique du cœur se perd sur le trajet des grosses artères ; quand le ventricule gauche est hypertrophié , il se prolonge quelquefois jusque dans les sous-clavières , et descend même sur le trajet de l'aorte sur presque toute la hauteur du sternum. Ce bruit transmis suivant la ligne médiane de la poitrine en imposerait facilement pour une lésion dans le ventricule droit , si sa préence h un haut degré sur le bord gauche de la région précordiale et jusque sur le côté gauche du thorax ne

démontrait pas péremptoirement que le siège de la maladie se trouve dans le ventricule gauche.

Le bord antérieur du poumon gauche , devenu emphysémateux , en se prolongeant sur la face antérieure du cœur, agit , par rapport à ses bruits, comme une espèce de sourdine : il empêche le bruit systolique de se faire entendre en avant , même lorsqu'il existe une hypertrophie avec dilatation, coïncidant avec l'emphysème pulmonaire dont elle est fréquemment le résultat. Mais il y a des moyens de reconnaître que le poumon occupe une plus grande étendue qu'à l'ordinaire , et l'on doit s'en servir pour expliquer l'obscurcissement du bruit systolique. Ces moyens d'exploration font alors recueillir des signes accessoires importants et d'une grande valeur.

Le bruit diastolique du cœur à l'état physiologique est clair et très-court ; il a été comparé par Laènnecau bruit que produit le soulèvement ou la chute brusque d'une soupape. Il s'entend à son maximum à la base du cœur. On peut tirer des moyens de diagnostic utiles de l'altération ou des modifications de ce bruit, comme de celles du bruit de systole. Dans l'hypertrophie qui affecte principalement les parois de la base du cœur, le bruit de diastole est sourd , tandis qu^il n'est pas modifié quand l'augmentation d'épaisseur porte sur la pointe.

Dans les dilatations des ventricules du cœur, pendant que le bruit de systole devient plus clair et comme retentissant, le bruit de diastole s'affaiblit ; il

s'efface même complètement quand la dilatation des cavités est portée assez loin pour que le cœur se vide incomplètement à chacune de ses contractions. Dans ces cas, le sang arrivant des oreillettes rencontre dans les ventricules une certaine quantité de sang dont ils n'ont pu se débarrasser. Celte circonstance suffit pour que la percussion du sang sur la base du cœur soit amortie ; mais, comme la dilatation ne porte pas en même temps sur les deux ventricules, le bruit de diastole n'est pas complètement annulé. C'est de la même manière qu'il faut expliquer l'obscurcissement du .bruit de diastole qui s'observe constamment lorsque les valvules de l'aorte sont détruites; il cesse alors d'être sonore, parce que le sang se précipitant des oreillettes dans le ventricule gauche, aussitôt que les parois de ce ventricule se relâchent, rencontre la colonne de sang qui reflue de la cavité de l'aorte, incomplètement fermée par les valvules en partie détruites.

Toutes les modifications du bruit de diastole dans le ventricule gauche se présentent aussi dans le ventricule droit dans les lésions analogues des parties correspondantes.

L'affaiblissement du bruit diastolique dans un ventricule suffît pour éteindre absolument le bruit diastolique , même lorsqu'il persiste à se produire dans l'autre ventricule. Cela arrive d'autant plus facilement dans les cas les plus ordinaires que ce bruit est marqué par d'autres bruits pathologiques accessoires. On parvient, dans ces cas, à reconnaître ces bruits en écartant d'une faible distance l'oreille des parois de la poitrine. Trèssouvent, dans ces cas, on parvient à percevoir, à l'aide

du stéthoscope , ce bruit qu'on n'entendait pas à l'oreille nue.

On peut quelquefois distinguer facilement les deux bruits de diastole dans des circonstances pathologiques où ces deux bruits se séparent ; alors on entend trois bruits, deux bruits de diastole et un bruit de systole.

Le bruit de systole ne se dédouble jamais. En effet, le dédoublement des bruits du cœur ne peut avoir lieu dans l'état actif de cet organe pendant sa contraction. La systole du cœur est opérée dans les deux cavités par des anses musculaires communes, et sous l'influence d'un appareil nerveux commun ; comme le dédoublement du bruit de systole serait nécessairement lié à une non -simultanéité des contractions ventriculaires qui est impossible, on ne le voit jamais ar- , river.

La distension passive des cavités du cœur sous l'influence de l'afflux du sang peut durer plus long-temps à s'accomplir dans un ventricule que dans l'autre ; il s'ensuit que le bruit de diastole qui termine cet acte du cœur ne se produira pas simultanément dans les deux ventricules, mais bien d'une manière successive. C'est dans ces cas que le bruit de diastole se dédouble en deux bruits distincts et successifs plus ou moins rapprochés. Ainsi, lorsque la pénétration du sang est gênée à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, la colonne de sang arrivant avec plus de lenteur à gauche qu'à droite , le ventricule droit se remplit le premier, et le bruit de percussion y a lieu un instant avant de se produire dans le ventricule gauche. La même chose arrive dans les cas de dilatation extrême d'un ventri-

90 LEÇONS DE M. GENDÏÏÏN.

cule. La condition morbide dans laquelle ce dédoublement de la percussion diastolique est le plus prononcé est celle dans laquelle le rétrécissement auriculo-ventriculairc coïncide avec la dilatation d'un ventricule. Dans les cas de double diastole, le double bruit s'entend à son maximum sur la moitié supérieure de la hauteur du cœur et à sa base. Il ne se prolonge pas sur le trajet des grosses artères.

Si le dédoublement du bruit diastolique accompagnait seulement les lésions dans lesquelles les ventricules se remplissent inégalement, on pourrait en tirer des conséquences positives pour le diagnostic ; mais il y a un état dynamique du cœur, les palpitations , dans lequel le bruit diastolique est quelquefois double. Les irrégularités qui existent alors clans les battements peuvent faire qu'un des ventricules se remplisse avant -que l'autre soit relâché. Cette exception est toujours alors facile à constater , parce que , dans ces cas , le double bruit diastolique ne s'entend qu'à quelques diastoles par intervalles, ou bien s'entend inégalement, très-marqué à quelques diastoles , très-faible à d'autres. Ces irrégularités sont incompatibles avec l'existence du bruit de doublement diastolique produite par une cause physique constante , comme le rétrécissement auriculo-ventriculaire et la dilatation d'un ventricule. Quand le double bruit de diastole se produit dans les palpitations, il cesse avec les attaques de convulsions du cœur, qui se reconnaissent d'ailleurs ellesmêmes à la précipitation et à l'irrégularité des battements. Dans tous les cas où le double bruit diastolique se produit d'une manière fixe et sans palpitations, on

peut affirmer qu'il est produit par un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire; le plus souvent avec dilatation du ventricule correspondant, ou par une dilatation considérable d'un ventricule, l'orifice auriculo-ventriculaire ayant son diamètre normal.

Le double bruit diastolique peut disparaître par suite des progrès de la maladie du cœur, après avoir long-temps existé , et au degré le plus prononcé. Gela arrive quand la dilatation du ventricule devient extrême, et que la force contractile du cœur s'affaiblit. Alors, le ventricule se vidant incomplètement, le bruit de diastole ne s'entend plus dans sa cavité; on ne perçoit plus qu'un seul bruit de diastole simple et faible, qui provient du ventricule resté sain.

Dans l'altéralion du tissu du cœur qu'on appelle cœur cuit, dans laquelle le tissu du cœur devient mol et d'une couleur jaune feuille morte, altération qui n'est fréquemment que l'effet de la maladie des artères coronaires, les bruits, surtout celui de diastole, d'abord clairs, deviennent ensuite étouffés, sourds, à mesure que le ramollissement du tissu du cœur fait des progrès. On ne peut sans doute reconnaître cet état du cœur à ces seuls signes ; on ne peut même encore que soupçonner sa présence quand cette modification des bruits du cœur se joint à la mollesse du choc de la pointe du cœur et à une extrême faiblesse du pouls. Quand les accidents sont arrivés à ce degré, la terminaison fatale n'est pas éloignée.

Les bruits systolique et diastolique sont encore mo-

difiés dans certaines conditions pathologiques qui appartiennent plutôt aux progrès des maladies du cœur qu'à leur nature. Ainsi, quand il s'est formé dans les cavités de cet organe des caillots fîbrineux , des concrétions polypeuses , le bruit et l'impulsion systoliques deviennent faibles, éteints, sourds, le bruit diastolique s'affaiblit d'abord et ne tarde pas à s'éteindre tout-à-fait. Cette imperfection de la circulation se décèle encore dans les artères par la faiblesse du pouls, marquée surtout par la brièveté des impulsions artérielles diastoliques qui semblent incomplètes ou qui s'arrêtent dans leur accomplissement , comme si elles étaient à demi achevées et trop courtes.

Les modifications dans les actes circulatoires, que nous venons de rapporter à la présence des concrétions cruoriques dans le cœur, ne se montrent, comme la présence de ces concrétions elles-mêmes, que pendant le cours et même à la dernière période des maladies du cœur, qui se sont annoncées depuis longtemps , et qui persistent encore à se caractériser par divers signes tirés du bruit et des mouvements du cœur.

Les concrétions fibrineuses ne se forment, en général, dans le cœur, que lorsque le sang ou une portion du sang, qui se trouve dans les ventricules, est ramené à un état de repos ou de ralentissement dans son cours, soit par un obstacle à la circulation cardiaque, soit par l'effet d'une modification pathologique des parois du cœur, d'où résulte l'expulsion incomplète du sang qui remplit les ventricules à chaque systole, soit enfin qu'il y ait affaiblissement des contractions de cet organe sous l'influence de l'extinction prochaine de la vie. La stase

du sang élans les ventricules est suivie de la coagulation qui se fait en caillots de consistance gélatineuse, plus ou moins volumineux, modelés a la forme des ventricules, se prolongeant par des caillots cylindriques dans les grosses artères. Les caillots ont cet aspect lorsqu'ils se forment dans les derniers temps de la vie; c'est surtout dans ces cas qu'une extinction assez rapide du mouvement de diastole des artères et des chocs systoliques du cœur se manifeste avec le timbre obtus du bruit de systole et l'extinction du bruit de diastole.

Quand le sang se coagule par suite d'un changement dans la forme et dans la capacité des ventricules, les concrétions cruoriques sont le plus souvent stratifiées et intriquées dans les colonnes charnues; quelquefois elles forment des masses sphériques mobiles , libres ou appendues comme par un pédicule aux parois du cœur , et flottant sous l'influence des courants afférents et efférents du sang dans les cavités du cœur. A la formation et à l'existence de ces caillots , quelle qu'en soit la cause, sont liés l'affaiblissement , l'extinction des bruits du cœur et de l'impulsion systolique , et l'irrégularité dans la succession de ces bruits : ainsi, quand dans le cours d'une maladie du cœur l'on verra ces signes apparaître, on, pourra en conclure qu'il se forme des concrétions fibrioeases dans les cavités du cœur. Ces concrétions sont, par elles-mêmes, des obstacles mécaniques au libre trajet du sang au travers des orifices et des cavités du cœur; elles servent comme de noyau à la coagulation du sang qui augmente nécessairement leur volume, L?extinc-

g4 LEÇONS DE M. GENDTUN.

tion des bruits du cœur et la faiblesse de ses mouvements deviennent de plus en plus évidentes, à mesure que le terme fatal de la maladie approche.

(e) Des bruits anomaux du cœur.

Les bruits anomaux du cœur sont des bruits insolites qui se joignent dans les maladies du cœur aux bruits que fait entendre cet organe dans l'état physiologique, alors modifiés ou non modifiés par la maladie.

Parmi les bruits anomaux que nous avons à étudier dans l'histoire pathologique de l'organe central de la circulation, les différents bruits de frottement ont une plus grande importance que tous les autres, par leur fréquence et par leur valeur pathognomonique , dans la plupart des cas où ils se produisent.

Les bruits de frottement dont nous devons d'abord nous occuper se produisent à l'extérieur du cœur et sont , à cause de cela , désignés par nous par l'épithète de périphériques.

Le bruit de frottement périphérique a son siège dans la cavité du péricarde entre les deux feuillets séreux et, par conséquent, à la surface du cœur. Il est le résultat du froissement réciproque des surfaces séreuses péricardiaques viscérale et pariétale opposées , renouvelé à chacun des mouvements du cœur.

Dans l'état normal de force, de vitesse et de fréquence des battements du cœur, et lorsque les surfaces séreuses opposées sont à l'état anatomique normal, il

ne se produit aucun bruit de frottement périphérique; mais ce bruit se manifeste à chaque mouvement du cœur par le frottement des feuillets séreux opposés , lorsque les surfaces séreuses ont perdu leur poli physiologique , ou lorsqu'elles sont froissées l'une contre l'autre avec une vitesse ou une force insolites, par suite d'une augmentation de rapidité ou de vitesse des contractions du cœur. Un exemple de ce dernier cas se présente dans les palpitations.

Le bruit de frottement périphérique est joint, pour peu qu'il soit prononcé, à la systole et à la diastole du cœur. Ces deux actes ^ annoncés par les bruits de systole et de diastole , et par les chocs du cœur pour la systole , sont alors accompagnés d'un frottement sec et court , dont le timbre est assez semblable au bruit que l'on produit en promenant brusquement la main sur un morceau de drap.

Ce bruit de frottement périphérique se perçoit presque immédiatement sous l'oreille , et cependant il s'entend presque toujours à l'oreille écartée de la peau de quelques millimètres et ne se prolonge jamais sur le trajet des grosses artères. Il n'est jamais plus prolongé que les actes de la systole ou de la diastole auxquels il est lié; il est ainsi inséparable des bruits de percussion systolique et diastolique , et néanmoins il se perçoit distinctement avec ces bruits.

Le bruit de frottement périphérique ne dépasse pas les limites de la région précordiale ; il varie même d'intensité sur les différentes parties de cette région; il s'entend à son maximum sur le bord gauche de la région précordiale, dans la moitié inférieure de la hau-

gQ LEÇONS DE M. GENDRIN.

teur du cœur pour le bruit périphérique systolique ; quant au bruit périphérique diastolique , il se perçoit à son maximum sur le milieu de la hauteur de la région précordiale , sur la ligne des articulations synchondrosternales gauches. Toutefois ces points de plus grande intensité des bruits de frottement périphérique du cœur ne sont constants que pour ceux de ces bruits qui surviennent par la simple influence des palpitations ou qui sont le résultat d'anciennes péricardites guéries depuis un temps plus ou moins long.

Le bruit de frottement périphérique est un symptôme des phlegmasies péricardiaques ; il se manifeste alors dès le début de la maladie, parce que, dès ce moment, par l'effet de l'inflammation , la surface séreuse a perdu son poli et s'est couverte d'une exsudation albumineuse ou couenneuse , avant que l'épanchement ne soit assez considérable pour s'élever au niveau de la moitié de la hauteur du cœur.

Le frottement périphérique s'efface à mesure que l'épanchement de sérosité péricardiaque augmente par la phlegmasie ; il ne se trouve plus lorsque la cavité du péricarde est en grande partie remplie de liquide. Dans la période de décroissement de la péricardite, le bruit de frottement périphérique qui avait cessé de se montrer pendant la période d'état de la maladie, lorsque le péricarde était rempli de liquide , se rétablit quand , le liquide interposé entre les deux feuillets séreux étant résorbé , ceux-ci sont de nouveau mis en contact médiat par l'interposition d'une couche pseudo-membraneuse plus ou moins molle , et qui tend à se solidifier.

Pendant la durée de la péricardite , surtout dans sa période d'accroissement, le bruit de frottement périphérique est sourd , grave , profond ; au déclin de la maladie, il devient craquant ; il n'est jamais sec et clair, comme dans les palpitations qui ne se rattachent à aucune altération matérielle du péricarde.

Après la péricardite, le bruit de frottement périphérique persiste ; il devient même souvent plus marqué que pendant la maladie ; il est alors l'effet de la présence des concrétions pseudo-membraneuses que la phlegmasie de la membrane séreuse a produites.

A mesure qu'on s'éloigne de la terminaison de la péricardite, le bruit de frottement périphérique devient de plus en plus sec et craquant ; il est alors comparable au bruit du frottement pleural qui se montre à la fin et après la terminaison des pleurésies dans les mouvements de la respiration. Ce bruit de frottement se fait entendre quand il existe des couches pseudomembraneuses avec ou sans adhérences sur les surfaces séreuses opposées 5 il est surtout prononcé , quand ces plaques sont cellulo-fibreuses, quelquefois fîbrocarlilagineuses, et, même dans quelques cas, cartiiagino-osseuses, derniers vestiges de péricardite ancien ne fréquemment observés.

. Lorsque les plaques pseudo-membraneusesque la péricardite a produites et laissées après elle sur la séreuse occupent la base du cœur ou l'origine des grosses artères, quelque prononcées que soient les rugosités que puissent présenter ces plaques, le bruit de frottement périphérique ne se trouve pas, tandis qu'il est constant quand les lésions pseudo-membraneuses se rencontrent sur la convexité des ventricules du cœur. Cette dif-

férence provient de ce que , dans les mouvements du cœur, les feuillets séreux péricardiaques opposés n'éprouvent de frottement réciproque étendu que sur la convexité, et à l'extrémité inférieure de l'organe ; sur la base du cœur et plus encore sur l'origine des grosses artères, ce frottement est très-court, peu marqué, et souvent même tout-à-fait nul.

La fréquence et l'énergie des battements du cœur modifient l'intensité du bruit de frottement périphérique. Ce bruit est toujours augmenté , quelle que soit d'ailleurs sa cause, pendant les palpitations ; tandis qu'il diminue d'intensité quand les battements du cœur perdent de leur fréquence et de leur force; en sorte que, si la lésion péricardiaque qui l'occasionne est peu prononcée, le bruit defrottementpériphérique peut être très-faible et même nul dans le rhythme habituel du cœur, et devenir très-marqué dans les palpitations, ou lorsque l'on rend les battements plus énergiques en soumettant le malade à un exercice musculaire brusque et violent. Ces différences sont quelquefois si tranchées que l'on peut ne pas entendre le bruit de frottement périphérique, quand on examine le malade au lit , quoiqu'il se manifeste le malade étant dans la station.

Lorsque la cause physique du frottement périphérique existe comme suite d'une péricardite, si le cœur passe à l'état d'hypertrophie , ainsi qu'il arrive fréquemment dans cette circonstance, à mesure que l'hypertrophie ventriculaire fait des progrès, ce bruit s'entend à un plus haut degré et dans une plus grande étendue.

Le bruit de frottement périphérique diminue après les déperditions de sang abondantes , lors même qu'il survient des palpitations , comme cela arrive en effet quelquefois dans ce cas. Il semblerait que le volume du cœur serait alors comme diminué, et par suite le frottement moins prononcé.

Lorsque le bruit de frottement périphérique diminue dans les circonstances que je viens d'indiquer, il cesse à la diastole du cœur, et continue ordinairement encore à se faire entendre à la systole.

La sédation de la circulation obtenue par la digitale fait également perdre de son intensité au bruit de frottement périphérique en diminuant la force et la vitesse des mouvements du cœur.

Quand les maladies du cœur approchent de leur terme fatal, l'action du cœur s'affaiblit et devient incomplète : le bruit de frottement périphérique cesse alors de se produire.

Les actes de la circulation et les mouvements qui leur appartiennent , et qui s'accomplissent dans les cavités cardio-vasculaires , deviennent , dans différentes conditions morbides, la cause de bruits de frottement par la présence et les modifications desquels on peut facilement apporter dans le diagnostic des lésions une précision extrême. Pour procéder des phénomènes les plus simples et les plus faciles à apprécier , aux phénomènes plus complexes et dont il est plus difficile de déterminer toutes les conditions , nous parlerons des frottements artériels avant d'indiquer les formes et la valeur des bruits de frottement endocardiaques.

Les bruits de frottement artériels se perçoivent en

appliquant médiatement ou immédiatement l'oreille sur la peau , aux points extérieurs du corps les plus rapprochés du trajet du canal vasculaire à sang rouge. Ce bruit de frottement est intermittent: il correspond aux instants auxquels le glissement de la colonne de sang dans les artères augmente de vitesse sous l'influence de chaque systole du ventricule gauche du cœur.

Le plus simple mode de production du bruit de frottement artériel est celui qui provient d'un obstacle au libre passage, au glissement facile de la colonne sanguine dans les tubes artériels d'un certain diamètre. Cet obstacle peut être étranger aux parois artérielles , ou bien il peut consister dans une altération pathologique de ces mômes parois.

On produit à volonté le bruit de frottement artériel en comprimant une artère , la crurale par exemple, avec un corps à arête prononcée comme le bord du pavillon du stéthoscope. Cette compression a pour résultat de faire naître une bosselure en saillie à l'intérieur du vaisseau. La présence de cette bosselure occasionne nécessairement un certain degré de rétrécissement dans le canal artériel , et par suite une plus grande vitesse indispensable en ce point pour le passage de la colonne de sang poussée à tergo ; elle entraîne aussi de nécessité un changement de forme dans la colonne de sang artériel ; ce changement subit de forme de la colonne sanguine, la plus grande vitesse que sa progression subit, font nécessairement naître des vibrations moléculaires dans la colonne de sang qui parcourt l'artère ; ce double phénomène nous paraît la cause immédiate du bruit de frottement ar-

DES BRUITS ANOMAUX DU COEUR. IOI

tériel , qui se produit dans tous les cas où le diamètre et la surface des parois artérielles sont modifiés.

Le bruit de frottement artériel existe toujours lorsqu'une maladie 'a boursoufflé ou induré les parois artérielles ; l'effet de cette lésion est de rétrécir le canal vasculaire ; cette altération, jointe aux rugosités qui se sont alors développées sur les parois vasculaires, détermine dans le sang des vibrations moléculaires qui se propagent au tube artériel et produisent le bruit de frottement. Ce bruit est alors sec et rugueux ; le moment où il se perçoit correspond toujours exactement au moment où arrive l'accélération de la marche de la colonne de sang poussée par la contraction du cœur.

On doit reconnaître par ces observations déduites de faits cliniques que l'intensité du bruit de frottement artériel varie beaucoup et dépend de plusieurs circonstances :

i° Le bruit de frottement est, quant à son intensité, en raison inverse du siège plus ou moins profond de l'artère, dans l'épaisseur des parties;

20 Quand la lumière du vaisseau est rétrécie , et qu'elle se dilate en deçà et au-delà du rétrécissement, le bruit de frottement est très-marqué ;

3° La vitesse de la circulation est un élément nécessaire de l'intensité du frottement ; ainsi ce bruit augmente-t-il beaucoup quand il survient des palpitations, ou lorsque l'activité circulatoire est augmentée par des efforts musculaires ou par un état fébrile ;

4° L'intensité du frottement dépend de la densité ou de la mollesse des parties qui séparent les parois

artérielles de l'oreille de l'observateur. Aussi perçoiton le bruit de frottement au plus haut degré dans un vaisseau malade quand il est adjacent à des parties dures. On l'entend très-bien, par exemple, dans la crosse de l'aorte, bien qu'il y soit produit par l'état de maladie , et cela pour plusieurs causes; parce que l'impulsion est plus forte ; parce qu'il y a une incurvation de l'artère , et enfin parce que ce vaisseau n'est séparé de la surface thoracique extérieure que par le sternum , qui n'est recouvert que de parties molles peu considérables , et se trouve ainsi dans les conditions les plus favorables pour la transmission du son. Le bruit de frottement , qui naît dans la carotide interne à son entrée dans le crâne , se perçoit très-facilement en appliquant le stéthoscope sur le pourtour de l'orbite , parce que le son est facilement transmis par les parois osseuses. On entend également d'une manière très-distincte le bruit de frottement qui naît dans les artères vertébrales en auscultant sur les parties postérieures et latérales du col. Ces bruits de frottement, qui proviennent des artères qui se rendent dans le crâne , sont très-importants à constater, car ils annoncent des lésions artérielles d'une grande gravité, parce qu'elles se propagent le plus souvent vers le cerveau avec les vaisseaux qu'elles affectent.

5° Le bruit de frottement est augmenté à la naissance des branches artérielles par la présence de l'éperon qui fait saillie dans le tube de l'artère ; fût-il très-faible dans la continuité d'une artère , il est toujours très-prononcé dans les points où elle se divise par bifurcation ou par l'origine de grosses branches.

6° Les incurvations artérielles augmentent aussi le

bruit de frottement, et peuvent même le produire indépendamment de toute lésion lorsque l'incurvation est accidentelle ou pathologique.

70 La pression exercée sur une artère où se trouve une cause de bruit de frottement par un muscle contracté ou tendu donne plus d'intensité à ce bruit; c'est ainsi qu'on est facilement induit en erreur sur ■l'intensité du bruit de frottement qui a son siège dans la carotide, en faisant tourner la face du malade et incliner sa tête vers le côté opposé à celui que l'on explore avec le stéthoscope.

8° Lorsque la face interne des parois artérielles est altérée , et que des ulcérations ont perforé les deux tuniques internes , et ont produit des excavations anévrismales, développées aux dépens de la tunique celluleuse, le bruit de frottement prend un caractère de sibilance très-marqué : cette sibilance est due encore dans quelques cas à un rétrécissement considérable clu calibre de l'artère, qui augmente la vitesse du courant et l'intensité des vibrations, surtout si ce rétrécissement est déterminé par des indurations osséo-cartilagineuses.

9° Le bruit de frottement artériel revêt différents caractères suivant la nature de l'obstacle. Il est sec quand l'obstacle est cartilagineux ou osseux, ou bien lorsqu'il est dû à des concrétions calcaires ; il est sourd quand l'obstacle est mou et charnu. Lorsque les rugosités qui se sont formées dans le canal artériel sont mobiles et pédiculées, le bruit de frottement devient ronflant et vibratile.

Le frottement artériel peut reconnaître pour cause

des changements survenus dans la composition ou la structure du sang sans aucune lésion de texture des tuniques artérielles.

Lorsque les proportions des parties constituantes du sang viennent à changer, de manière à ce que ce liquide devienne plus séreux et moins dense, la colonne sanguine qui traverse les tubes vasculaires artériels devient plus apte à produire des vibrations sonores. Voilà pourquoi l'on observe le frottement artériel dans toutes les cachexies , et surtout dans la cachexie chlorotique. Il importe donc de distinguer le frottement artériel produit par une altération dans la composition du sang de celui qui est le résultat de lésions de texture dans les parois artérielles.

Indépendamment des signes qu'on peut tirer de l'état général du malade, qui servent à faire présumer l'existence du bruit de frottement occasionné par la cachexie, on distingue surtout la nature de ce bruit par cette circonstance, qu'il se perçoit dans une grande étendue de l'appareil artériel supérieur : il a un timbre doux et ronflant ou soufflant ; son intensité est proportionnée au calibre des vaisseaux, et se trouve modifiée suivant la vitesse de la colonne de sang ; c'est pourquoi il diminue à mesure qu'on s'éloigne du centre circulatoire et s'efface complètement dans les petites artères. Ce bruit devient toujours plus marqué dans les palpitations et lorsque l'activité des actes du cœur est exagérée par l'état fébrile ou par des mouvements musculaires brusques et énergiques.

Quand la quantité de sang qui remplit l'appareil circulatoire se trouve diminuée par des saignées trop souvent répétées, ou après des hémorrhagies abondantes, il

DES BRUITS ANOMAUX DU COEUR. IOO

en résulte un état d'olygaimie caractérisé par la pâleur générale des téguments , la vacuité des capillaires , la dépression et la petitesse des veines superficielles, un état de faiblesse extrême. Dans cet état d'olygaimie , on perçoit sur le trajet des artères un frottement doux et soufflant, surtout sur les artères supérieures, comme les carotides et les sous-clavières.

Le bruit de frottement artériel se perçoit chez les sujets qui sont sous l'influence d'un frisson pyrétique violent, au début des paroxysmes des fièvres intermittentes. Le bruit de frottement se rattache probablement alors à cet état général de dépression des forces qui fait naître le frisson ; car dans ce stade fébrile , la pâleur des capillaires , la dépression des veines , la faiblesse des diastoles artérielles qui sont courtes et profondes, indiquent évidemment une débilité prononcée de la circulation et une réduction manifeste dans le volume! du sang contenu dans les vaisseaux. C'est cet état inséparable du frisson fébrile que les anciens exprimaient en disant que le frisson condensait les liquides. Le bruit de frottement du frisson des fièvres est soufflant comme celui qui succède aux hémorrhagies ; il se perçoit toujours avec un plus haut degré d'intensité dans les grosses artères supérieures.