DES BRUITS DE FROTTEMENT ENDOCÀRDIAQUES. III

qu'à la percussion diastolique et se termine avec elle ; si l'altération occupe exclusivement le bord libre des valvules , sans intéresser leur bord adhérent ou l'orifice auriculo-ventriculaire proprement dit, le bruit ne commence qu'avec la diastole et se termine avec elle , il est alors diastolique. Quand le bruit est prédiastolique, on peut penser qu'il existe un rétrécissement d'un des orifices auriculo-ventriculaires. On peut l'affirmer, s'il existe en même temps un dédoublement du bruit de percussion diastolique. Le sang emploie d'autant plus de temps pour traverser l'orifice auriculo-ventriculaire rétréci, et le bruit de frottement est d'autant plus prolongé , que le rétrécissement est plus considérable.

Les bruits de frottement prédiastoliques qui se produisent par des obstacles au libre et facile passage du sang aux orifices auriculo-ventriculaires , se perçoivent à leur maximum sur le milieu de la hauteur de la région précordiale ; ils se perdent à la base du cœur , et vers la pointe de cet organe.

Les bruits de frottement systoliques, périsystoliques et prédiastoliques, qui se produisent dans les cavités du cœur , se joignent souvent les uns aux autres. Ainsi des rugosités existent-elles sur les deux faces de la valvule mitrale ; lorsqu'elles font une saillie très prononcée ; l'on perçoit un bruit de frottement prédiastolique qui a lieu lorsque le sang passe par l'orifice auriculoventriculaire , et un autre bruit systolique produit lorsque l'ondée sanguine vient à glisser sur le plancher de la valvule pendant la contraction du ventricule ; ces deux bruits de frottement se retrouvent encore lorsque la valvule mitrale est insuffisante.

Nous venons de prendre pour exemple des bruits de frottement multiples les lésions de la valvule mitraîe. Les mêmes bruits se produisent de la même manière dans les lésions de la valvule triglochine; mais comme les lésions de cette valvule sont rares, on n'a que peu d'occasions de les observer.

Il est impossible, d'après le seul siège des bruits de frottement qui se perçoivent sur la région précordiale, de déterminera laquelle des deux valvules auriculo-ventriculaires ils appartiennent; on ne peut établir ce diagnostic que par la considération de plusieurs phénomènes déduits du mode de lésion de la circulation, phénomènes qu'il ne faut jamais négliger.

La perception des bruits de frottement multiples fournit, dans une des plus graves maladies du cœur , un signe important d'une grande valeur, toujours facile à reconnaître. Lorsqu'on entend sur la région précordiale, principalement à la base du cœur sur l'origine des grosses artères, un bruit de frottement double périsvstolique et prédiastolique , qui constitue un bruit à deux temps, liés l'un à l'autre de manière à former un bruit de va et vient , on peut affirmer qu'il existe une destruction ou une insuffisance des valvules sygmoïdes de l'aorte ou de l'artère pulmonaire. Ce bruit de frottement de va et vient est un véritable signe pathognomonique. Il résulte, d'une part, du passage du sang lancé par le ventricule à travers l'orifice artériel rétréci ou induré, et, d'autre part, de la rentrée dans le ventricule d'une portion du sang qui a pénétré dans l'artère, dès que le cœur vient à se relâcher. Dans

DES BRUITS DE FROTTEMENT ENDOCARDIÀQUES. Il3

l'état normal , le sang que le ventricule a chassé dans l'aorte ou dans l'artère pulmonaire ne peut plus rentrer dans le cœur : dès que cet organe se relâche après la systole , le sang contenu dans ces artères , pressé par la réaction élastique de leurs parois, se trouve retenu par les valvules sigmoïdes fermées.

Dans le bruit de va-et-vient, le bruit de choc systolique du cœur et le bruit de frottement périsystolique sont très-prononcés; le bruit diastolique est le plus souvent couvert, quelquefois au point d'être en apparence effacé; la percussion opérée par le sang venant des oreillettes contre la base du ventricule } déjà en partie rempli par celui qui a reflué des artères , est nécessairement affaiblie. L'affaiblissement du bruit de percussion diastolique n'est cependant pas tel qu'il soit complètement éteint, d'autant plus qu'il est produit à la fois par la diastole des deux ventricules , et que ce n'est que dans des cas exceptionnels très-rarement et peut-être jamais observés que les valvules sygmoïdes sont détruites à la fois dans les deux artères aorte et artère pulmonaire.

Pour distinguer le bruit de percussion diastolique dans les cas où il se trouve masqué par les bruits de frottement, Ton a recours au procédé suivant : après avoir appliqué immédiatement l'oreille aux parois de la poitrine, et avoir reconnu les bruits perçus , on l'en écarte avec lenteur ; on reconnaît ainsi qu'à mesure que le pavillon de l'oreille s'écarte de la peau, le bruit de frottement de va-et-vient se perd, tandis que le double bruit de percussion du cœur devient très-prononcé ; le bruit de diastole devient ainsi reconnais-

sable et se dégage tout-à-fait du bruit de frottement de va-et-vient qui le couvrait et qui ne se perçoit plus dès que l'oreille est à six à huit lignes de la peau. Ce procédé d'exploration est applicable à tous les cas dans lesquels on a besoin de distinguer les bruits de frottement des bruits de percussion du cœur.

L'appréciation du timbre des bruits de frottement offre une assez grande importance ; c'est surtout par elle que l'on parvient souvent à déterminer la nature des obstacles qui produisent ce bruit anomal. Le timbre sec et clair du bruit de frottement indique que l'obstacle est produit par des rugosités dures, comme des incrustations calcaires ou osseuses; si au contraire ce bruit est sourd, grave, se rapprochant du bruit que fait une râpe sur du bois blanc , l'obslacle à la circulation sur les parois du canal vasculaire est élastique , formé par des tissus épaissis, indurés, cartilagineux peut-être , mais non osseux et pénétrés de seis calcaires. Le ^timbre sec, rugueux , dur, est, au contraire, l'indice d'un obstacle résistant, sans élasticité, existant depuis long-temps et formé par des incrustations qui se sont produites dans les tissus vasculaires tuméfiés et indurés par une phlegmasie antécédente ; le frottement sec et rugueux se lie en général à la présence d'indurations calcaires ou de* concrétions ossiformes anciennes et incurables sur les parois des orifices ou des canaux que traverse le sang; le bruit de frottement grave et sourd peut être produit par une altération peu prononcée, encore récente et souvent curable.

Dans les cas où le timbre du bruit de frottement est

DES BRUITS DE FROTTEMENT ENDOCARDIÀQUES. IID

doux ou ronflant , transmettant à l'oreille une impression semblable à celle qui résulte de l'action ou courant d'air d'un soufflet sur le feu qu'il excite, ce bruit est indépendant de lésion des parois du cœur, des orifices ou des artères; il est le résultat de changements survenus dans la constitution du sang. C'est ce bruit que l'on rencontre dans toutes les cachexies séreuses, chlorotiques, cancéreuses, etc.; il est périsystolique ; il s'entend à son maximum à la base du cœur et se prolonge dans les artères ; le plus souvent il ne se perçoit pas à la pointe du cœur. La cause évidente de ce bruit de frottement consiste nécessairement dans l'influence exercée sur la production des vibrations sonores dans le sang par les changements de structure de ce liquide. La surabondance du principe séreux dans le sang des sujets cachectiques, la diminution de la quantité des globules et de la fibrine, ne peuvent pas être sans influence sur la vibratilité de ce liquide. Nous avons déjà dit que le bruit de frottement dont nous parlons se produit dans les artères et aux orifices artériels du cœur, par le seul fait de saignées ou d'hémorrhagies trop considérables ; il disparaît ensuite progressivement à mesure que l'organisme répare l'olvgaimie que la perte du sang a produite. Ce fait, que nous avons souvent observé, a été signalé pour la première fois par Marshal-Hall ; il établit péremptoirement que les conditions de vibratilité du sang dans les vaisseaux et datï^' les cavités du cœur se modifient par le fait de la diminution de quantité de ce liquide, ou par l'affaiblissement de la pression que les parois contractiles ou rétractiles des vaisseaux exercent sur la colonne de sang qui les traverse, ou par les changements de pro-

Il6 LEÇONS DE M. GENDRIN.

portion des éléments constituants du sang déterminés par les hémorrhagies, ou enfin probablement aussi par les changements dans la vitesse de la circulation. Toutes ces circonstances se produisent après les saignées abondantes; il est vraisemblable qu'elles concourent toutes à occasionner ce bruit de frottement périsystolique doux et ronflant des orifices du cœur et du trajet des artères.

Nous avons le premier constaté que ce même bruit de frottement soufflant se fait entendre à l'auscultation dans certaines conditions morbides temporaires dont l'effet sur la circulation a plus d'une analogie avec l'effet des hémorrhagies; c'est ainsi que nous l'avons reconnu dans le frisson intense des paroxysmes fébriles ; nous vous avons mis récemment à même de répéter cette observation sur un malade encore couché dans les salles.

Les bruits de frottement endocardiaques ne disparaissent que par la cessation des obstacles auxquels ils sont dus , ou par la disparition des cachexies dont ils sont l'effet ; ils ne sont pas toujours également prononcés dans le cours d'une même maladie. Pendant les palpitations qui résultent des mouvements musculaires énergiques , les bruits de frottement sont exagérés , au point de ne devenir quelquefois évidents que par le fait de cette activité insolite et temporaire de l'action du cœur. Le bruit de frottement, exagéré dans cette circonstance ; devient quelquefois vibratile lorsqu'il ne l'est pas quand les contractions du cœur se font avec moins de force et d'activité. Par les mêmes