SEPTIÈME LEÇON

Sommaire : Définition , caractère et phénomènes du frottement vibratile. — Du frottement vibratile dans les lésions artérielles. — Du frottement vibratile dans les lésions des valvules sygmoïdes. — Du frottement vibratile dans les lésions des valvules auriculoventriculaires. — De la disparition du frottement vibratile par les progrès de la maladie du cœur. — De la disparition du frottement vibratile par la formation des polypes fibrineux dans le cœur. — (/) Du gonflement et des pulsations des veines jugulaires. — Importance de ces phénomènes. — Distinction du gonflement des veines en gonflement par congestion et gonflement par récurrence. — Phénomènes de ces deux formes de gonflement. — Des cas dans lesquels le mouvement du sang dans les veines jugulaires permet de reconnaître l'effet de chacun des actes circulatoires accompli dans l'oreillette droite du cœur. — Valeur séméiologique du gonflement par congestion des veines jugulaires. — De l'insuffisance de la valvule triglochine considérée comme phénomène secondaire fréquemment observé dans les maladies du ventricule gauche et de la valvule mitrale.

Lorsqu'on applique la main sur la région précordiale de sujets affectés de certaines lésions du cœur , on perçoit l'impression de vibrations comme celles que transmettrait un ressort vibrant sous la paroi thoracique.

L'esprit de l'observateur rattache l'idée de la présence d'un bruissement particulier à cette impression de vibration , appréciable au tact* Ce bruissement , qui existe en effet dans ces cas , s'entend quelquefois à distance sans que le médecin ait besoin d'approcher l'oreille des parois de la poitrine ; dans quelques cas, il est manifestement perçu parle malade lui-même. Gon-

stamment il s'entend alors à l'oreille appliquée sur la région thoracique. C'est ce phénomène morbide que Gorvisart indiquait quand il rapportait à la présence de l'ossification de la valvule mitrale 7 « un bruissement » particulier difficile à décrire , sensible à la main ap- » pliquée sur la région précordiale. » Laënnec a donné à ce phénomène morbide le nom de frémissement cataire, parce qu'il transmet à la main appliquée sur la région précordiale la même impression tactile que celle qu'on perçoit quand on passe la main sur le dos d'un chat qui exécute le bruit ronflant par lequel cetanimal exprime les sensations agréables.

Nous réunissons toutes les variétés du phénomène morbide qui nous occupe dans l'expression générique de frottement frémissant et vibratile. C'est un signe complexe dont vous devez saisir tous les phénomènes constituants pour apprécier facilement sa valeur.

Le premier phénomène du frottement vibratile est la perception au tact , ou au moins la distinction à l'oreille de vibrations nées clans l'organe malade et transmises par contiguïté aux parties externes. G'est un simple phénomène de mouvement communiqué. Dans certains cas , on ne perçoit que ce seul phénomène , ou au moins le bruit qui se joint aux vibrations mécaniquement transmises de dedans en dehors n'est pas appréciable , ou bien encore ce bruit n'est qu'un bruit de frottement plus ou moins rude, périsystolique ou prédiastolique.

Le second phénomène constitutif du frottement vibratile est un bruit de ronflement avec des vibrations

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sonores , distinctes , plus ou moins rapprochées, toutà-fait semblables à celles que transmet à l'oreille un ressort en vibration, comme l'instrument que les musiciens appellent diapason, qui sert à donner la note pour accorder les instruments de musique. L'intensité du bruit vibratile , le nombre des vibrations sonores qui le constituent, sont tout-à-fait en rapport avec les vibrations perçues avec la main appliquée sur les parties externes péricordiales. Toutefois , il arrive assez fréquemment que l'on perçoit à l'oreille le bruit vibra tile , sans que les vibrations aient assez d'intensité pour se transmettre mécaniquement de dedans en dehors. L'intensité du bruit vibratile étant liée à celle du frémissement , il en résulte que toutes les circonstances qui augmentent le frémissement , c'est-à-dire la force des vibrations, augmentent le bruit; c'est pourquoi dans beaucoup de cas, ce n'est que lorsque ces circonstances surviennent que le phénomène se montre, ce n'est aussi qu'alors , le plus souvent, que les malades eux-mêmes, et quelquefois le médecin , peuvent percevoir le bruit vibratile ; ce bruit diminue, et quelquefois disparaît et se réduit à un simple bruit de frottement rugueux, quand ces circonstances n'existent plus, c'est-à-dire dans le plus grand repos du cœur.

Le troisième et constant phénomène du frottement vibratile est un bruit de frottement continu plus ou moins rude, qui constitue comme le fond, le phénomène permanent de ce bruit anomal. Dans les cas les moins marqués ce bruit de frottement est constant, les vibrations sonores ou mécaniques n'arrivent que par intervalles, lorsque l'activité circulatoire atteint une certaine intensité.

Le frottement frémissant ou vibratile transmet nettement l'idée de la présence de parties saillantes gênant plus ou moins le passage libre du sang par les artères ou dans les canaux de la circulation , mises en vibration par le glissement de la colonne de sang sur ces parties. Les ouvertures des corps démontrent que les lésions ont toujours dans ces cas cette disposition. C'est en rapportant la production de ce phénomène complexe aux divers actes successifs de la circulation qu'on détermine le siège de la lésion , c'est en appréciant l'intensité des divers éléments de ce phénomène complexe que l'on reconnaît quelle est l'importance de cette lésion. .

Le frottement vibratile se perçoit quelquefois sur le trajet des artères ; c'est dans les artères supérieures qu'il se trouve le plus souvent ; nous avons constaté sa présence dans les carotides, dans les sous-clavières, dans le tronc brachio-céphalique ; quelquefois cependant il s'est aussi présenté à nous dans l'aorte descendante et même dans les crurales. Le frottement vibratile artériel est toujours périsyslolique ; il correspond au passage de la colonne de sang dans les artères ; il se rapporte à des indurations des parois artérielles par suite desquelles des incrustations osséo-calcaires font saillie et forment comme des éperons dans l'artère. Dans tous ces cas, si le frottement vibratile est trèsmarqué, les vibrations se perçoivent à l'application du doigt sur le trajet de l'artère, si elle est adjacente à des parties molles ; pour les artères situées profondément , le frémissement ne se perçoit que lorsque la lésion est portée très-loin.

Il est rare que les malades entendent le bruit de frottement vibratile provenant de leurs artères, excepté cependant pour les cas où ce bruit de frottement a son siège dans les artères carotides , et encore le plus souvent ce n'est que lorsque la force impulsive du cœur est accidentellement exagérée que ce bruit arrive à l'ouïe du malade. Un bruit de frottement plus ou moins rude se fait toujours entendre d'une manière continue dans la périsystole sur le trajet des artères qui sont le siège d'un frottement vibratile. Si ce bruit de frottement est sibilant , la lésion artérielle est très-profonde, et l'on peut craindre qu'il n'existe un rétrécissement du vaisseau porté très-loin, ou une tumeur anévrismatique.

Le frottement vibratile des artères est toujours trèslimité ; le plus souvent il ne se perçoit que sur la région qu'occupe l'artère affectée. Des phénomènes de ce frottement, la perception des vibrations ne dépasse pas le siège du vaisseau , le bruit vibratile se prolonge à quelque distance sur le trajet de l'artère audelà du siège du mal , le bruit de frottement continu se prolonge toujours sur le trajet des artères à une assez grande distance. Dans tous les cas, les phénomènes du frottement vibratile, occasionné par tes maladies artérielles, sont périsystoliqu es ; ils sont d'autant plus éloignés de la systole et par conséquent de l'instant immédiat du choc du cœur que la lésion artérielle est à une plus grande distance du cœur.

Le frottement vibratile peut dépendre de lésions des valvules sygmoïdes de l'aorte ou de l'artère pulmonaire. Il est le plus souvent alors très-intense ; tous

ses phénomènes, l'impression des vibrations à la main sur la région supérieure gauche du thorax , le bruit vibratile, perçu par le médecin et par le malade, se reconnaissent avec une extrême intensité et sont des plus prononcés. On les perçoit à leur maximum sous l'articulation synchondro - sternale de la troisième côte ; ils s'affaiblissent en descendant sur le sternum ou sur la région précordiale ; on perçoit les phénomènes sonores de ce frottement, dans tous ces cas, derrière la poitrine, sur la région de la gouttière vertébrale qui correspond à la quatrième vertèbre dorsale. Ce frottement vibratile est constamment occasionné par l'induration des valvules sygmoïdes, disposée de manière à produire sur leurs bords des bourrelets, des tubercules saillants osséo-cartilagineux dont la saillie intra-artérielle ne s'efface pas complètement sous l'influence de la colonne de sang qui passe du ventricule dans l'artère. Nous avons aussi constaté par des ouvertures de cadavres, que la cause de ce bruit pouvait consister dans la présence de végétations ou d'indurations pédiculées survenues sur l'origine de Faorte, ou sur les valvules sygmoïdes.

Les phénomènes du frottement vibratile sont constamment périsystoliques et semblent prolonger la systole, quand la lésion a son siège à l'origine de l'aorte ou de l'artère pulmonaire, pourvu que les valvules sygmoïdes , ordinairement compromises dans ce cas y continuent à fermer normalement le vaisseau malade. Si la maladie valvulaire est portée au point que l'occlusion complète du vaisseau ne soit plus possible , le frottement frémissant peut être double

et constituer une des formes du frottement dé vaet-vient qui appartient à la destruction des valvules artérielles. Dans ce cas-là , le frottement se manifeste avec de nombreuses variétés ; tantôt le bruit de vaet-vient est un véritable frottement vibratile double , c'est ce qu'on observe le plus rarement; tantôt le frottement vibratile n'est évident qu'à un des temps du bruit de va-et-vient, et l'autre temps est formé par un bruit de frottement plus ou moins rude, mais non vibratile ; c'est ainsi que le frottement vibratile de vaet-vient s'accomplit le plus souvent ; on conçoit ces différences en considérant qu'il peut arriver, par la disposition de la lésion valvulaire , que les parties saillantes que constituent les valvules ou les débris de valvules indurées, acquièrent la disposition qui rend le frottement vibratile possible , soit par l'élévation, soit par l'abaissement de ces valvules. Gomme ces conditions sont très-variables et peuvent aisément se modifier, il n'est point étonnant que les formes du bruit de frottement vibratile de va-et-vient se modifient pendant le cours de la maladie ; l'observation prouve en effet que cela arrive souvent.

Le frottement vibratile était pour Corvisart l'indice de l'existence d'une maladie de la valvule milrale. Avec la précision que l'auscultation permet d'apporter dans le diagnostic des maladies du cœur , une indication aussi générale n'est plus admissible. Le frottement vibratile peut se rattacher à des lésions diverses des valvules mitrale et triglochine.

Les valvules auriculo-ventriculaires , plus souvent celle de l'orifice gauche que celle de l'orifice droit 7

peuvent devenir le siège d'une lésion de leur extrémité qui détermine au plus haut degré le frottement vibratile. Cette lésion consiste dans un développement démesuré de bord libre de la valvule à son sommet. Dans ce cas, le bord membraneux forme un rebord renversé du côté de la cavité du ventricule , où il fait un relief de deux ou trois millimètres , les tendons des piliers valvulaires passent derrière ce bord saillant et s'insèrent à sa base. Le bord valvulaire ainsi agrandi est plus ou moins lisse , souvent épaissi , ordinairement fibreux et quelquefois fibrocartilagineux. Cette lésion valvulaire qui n'est souvent jointe à aucune autre , si ce n'est à une hypertrophie des piliers valvulaires , détermine le frottement vibratile au plus haut degré. Ce frottement est systolique , les vibrations qu'il occasionne se perçoivent très-facilement , et le bruit de murmure vibratile est si prononcé, dans la plupart des cas, qu'il est entendu par le malade et même quelquefois par le médecin sans le secours de l'auscultation. Le sang, arrivant des oreillettes dans les ventricules à la diastole , rencontre les valvules mitrale et triglochine relâchées , son cours n'est point gcné par le bord en relief du sommet des valvules qui est renversé vers la cavité des ventricules ; aussi ne se produit-il point alors de bruit insolite. Quand la systole arrive, les valvules auriculo-ventriculaires sont tendues et dans les conditions les plus favorables pour entrer en vibration , les courants de sang déterminés par l'action des ventricules rencontrent le bord saillant et tendu de la valvule et le font vibrer ; ainsi se produit le frottement vibratile systolique dans les lésions simples des valvules qui vien-

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nent d'être décrites. Ce frottement vibratile est si prononcé qu'il n'échappe presque jamais au médecin , et même au malade ; il effraie beaucoup et cependant il n'est que l'indice d'une affection légère que nous n'avons jamais vu occasionner d'autres accidents que l'inquiétude des médecins et des malades. Nous sommes consultés plusieurs fois chaque année pour de semblables cas, nous tirons notre diagnostic de l'intensité même du frottement vibratile systolique, de l'absence de tout signe d'hypertrophie du cœur ou de rétrécissement des orifices, ou de maladie des valvules sygmoïdes et de l'absence de tout dérangement dans la circulation autre que quelques palpitations, plutôt dues aux inquiétudes des malades qu'à la lésion du cœur.

Par suite de la dilatation d'une partie ou de toute l'étendue des ventricules et surtout du ventricule gauche, produite, comme cela a souvent lieu, par l'atrophie des colonnes charnues ou d'un certain nombre des colonnes charnues, il n'est pas très-rare de rencontrer, derrière le sommet des valvules auriculo-ventriculaires et surtout derrière le sommet de la valvule mitrale,une excavatipn digitale infundibuliforme , dans laquelle le sang s'engage au moment de la systole et par laquelle il tend à retourner vers l'oreillette en soulevant l'extrémité de la valvule. Dans ces cas là, on reconnaît constamment le frottement vibratile; il est systolique et se trouve à son maximum sur le milieu de la hauteur de la région précordiale. Ce frottement se rencontre aussi dans les cas où , par suite de l'induration et de la tuméfaction des valvules mitrale et triglochine à leur ex-

trémité , les piliers valvulaires se trouvant écartés , renferment entre leurs tendons dix à douze millimètres de longueur du bord libre des valves de la valvule. Cette extrémité valvulaire est lisse et saillante; elle est dans les conditions les plus favorables pour entrer en vibration quand l'action des piliers au moment de la systole lui donne une tension insolite. Cette dernière lésion du sommet des valvules est beaucoup plus fréquente à la valvule mi traie qu'à la valvule triglochine; elle est presque toujours liée à la présence d'une dépression formant un infundibulum sur la paroi du ventricule , derrière le sommet de la valve interne de la valvule. Dans cette affection valvulaire, le frottement vibratile est constamment perçu; il est toujours systolique : jamais cette lésion n'est portée au point que nous indiquons qu'il n'y ait déjà hypertrophie et même hypertrophie avec dilatation des parois ventriculaires.

Les lésions valvulaires qui viennent d'être indiquées, sont le plus souvent jointes à l'inocclusion de l'orifice auricuîo-ventriculaire ; dans ce cas là, la systole du cœur se fait constamment avec un bruit de frottement ., souvent sibilant, qui se perçoit à son maximum au milieu de îa hauteur du cœur. On se fixe sur la valeur de ce bruit , en considérant qu'il ne se prolonge pas dans les artères et qu'il est toujours joint aux symptômes de la récurrence du sang dans les oreillettes et les veines afférentes aux oreillettes. Ce frottement systolique est quelquefois vibratile, mais il ne l'est jamais dans toute sa longueur, il y a trois moments bien distincts dans sa durée ; d'abord frottement sourd et soufflant non-vibratiîe qui croît en devenant sibilant et en se convertissant en

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frottement sibilant-vibratile, puis enfin disparition du bruit de frottement vibratile qui est enfin remplacé par un bruit de frottement soufflant très-court pérystolique. Cette succession de diverses formes de bruit de frottement se produisant pendant la systole est facile à percevoir ; elle est l'indice certain de la coïncidence de la conformation anomale de la valvule auriculoventriculaire que nous avons indiquée avec l'inocclusion plus ou moins complète de l'orifice auriculo-ventriculaire à la systole du cœur.

Les rétrécissements auriculo-ventriculaires du cœur ont le plus ordinairement leur siège au sommet des valvules alors resserrées ; il en résulte un infundibulum conoïde au fond duquel se trouve l'orifice rétréci et formant une sorte de museau à deux ou trois lèvres. Si dans le fond de cet infundibulum à parois épaissies et indurées, il se trouve des inégalités, de petites tumeurs verruqueuses ou comme ficoïdes, la diastole est précédée et accompagnée d'un frottement vibratile qui se perçoit à son maximum, au milieu de la hauteur du cœur et sur son bord gauche , s'il s'agit, comme cela est le plus commun, d'une lésion auriculo-ventriculaire gauche. Le frottement vibratile prédiastolique qui se produit dans ces cas, est toujours faible, au moins quant à la transmission mécanique des vibrations aux parois de la poitrine.

On rencontre souvent la lésion valvulaire qui vient d'être indiquée, comme cause du frottement vibratile prédiastolique, coïncidant avec les lésions diverses qui ont été aussi décrites et à la présence desquelles se rapporte le frottement vibratile systolique; dans ce cas, il

VDU FROTTEMENT VIBRATILE DU COEUR. l3î

y a deux frottements vibratiles séparés par un silence qui mesure la longueur du temps qui sépare la diastole de la systole. De ces deux frottements vibratiles, le premier est toujours beaucoup plus faible et surtout beaucoup moins vibratile que le second.

Dans les maladies des valvules qui entraînent la présence des lésions que nous venons de rapporter, on rencontre le plus ordinairement une induration du plancher des valvules qui s'étend jusqu'à la cavité des grosses artères qui proviennent du cœur. Dans ces cas, le frottement vibratile systolique perd son caractère vibratile en allant vers les vaisseaux où il se continue sous la forme de bruit de frottement périsystolique plus ou moins rude, mais non vibratile.

Le frottement vibratile n'est pas seulement le résultat de la présence de rugosités ou de vices de conformation des extrémités des valvules sur lesquels le glissement du sang fait naître des vibrations sonores, il est aussi occasionné par l'intensité de l'action du cœur. C'est pourquoi on le voit disparaître toutes les fois que par les progrès de la maladie, la systole du cœur et la diastole deviennent incomplètes ou au moins très faibles. Ainsi l'on cesse de percevoir ce frottement à la dernière période des maladies du cœur. Dès que les parois musculaires de l'organe central de la circulation dilatées et affaiblies n'agissent plus que mollement et d'une manière incomplète sur le sang, le frottement s'éteint ou au moins s'affaiblit à un tel degré, qu'après l'avoir perçu d'une manière très prononcée , on arrive à ne plus le rencontrer , au moins d'une manière évidente. Ce serait commettre une faute grave que

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d'attribuer dans ces cas la cessation du frottement vibratile à la diminution del'état morbide ; elle indique au contraire que la lésion du cœur a acquis plus de gravité et que l'action du cœur est devenue imparfaite et presque insuffisante pour opérer la circulation. Les symptômes d'affaiblissement de cette fonction et surtout les signes de congestion dans le; foie et les vaisseaux veineux supérieurs fournissent alors une mesure exacte pour l'appréciation des accidents.

Dans le dernier degré des maladies du cœur, le frottement vîbratile , jusqu'alors très prononcé, disparaît quelquefois d'une manière presque subite, pour ne plus se reproduire. Cette disparition coïncide d'ordinaire avec l'affaiblissement de la circulation, porté au plus haut degré. On reconnaît ce désordre extrême de cette grande fonction à la faiblesse et à l'irrégularité des battements du cœur et des mouvements de la respiration et à la stase sanguine dans tout le système veineux et dans les capillaires des extrémités , appréciable par l'injection passive des vaisseaux, par la teinte violacée et comme semi-asphyxique des doigts et des lèvres, par le froid des extrémités. Les cavités du cœur contiennent ordinairement alors des concrétions fibrineuses qui sont le résultat de l'extinction progressive de l'action du cœur et qui précèdent de peu de temps la terminaison funeste de la maladie.

(/") Du gonflement et des pulsations des veines jugulaires.

Il n'est pas très rare d'observer sur les sujets affec-

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tés de maladies graves du cœur, un gonflement anomal des veines jugulaires externes ou internes , avec des battements plus ou moins réguliers , évidemment produits par une impulsion pulsative exercée sur le sang qu'elles contiennent. Ces phénomènes morbides se rattachent à des circonstances déterminées de certaines maladies de cœur.

Les veines jugulaires internes et externes, sont les vaisseaux afférents au cœur les plus voisins de cet organe; elles reçoivent le sang des parties internes et externes de la tête et de la face. Il résulte de ces circonstances, que si le dégorgement de ces vaisseaux dans le cœur se trouve ralenti ou gêné de quelque manière que ce soit , ces vaisseaux continuant à recevoir le sang des parties supérieures se distendent , augmentent de volume et dessinent leur cylindre en relief sur les parties antérieures et latérales du col. Si la gêne au facile dégorgement de ces veines dans le cœur persiste , la congestion sanguine et la distension de ces vaisseaux dépassent leurs limites, elles s'étendent aux veines afférentes d'abord les plus déclives et ensuite les plus profondes et les plus élevées. C'est ainsi que dans ces cas la tuméfaction vasculaire arrive progre ssivement aux veines thyroïdiennes , et même aux veines sous-cutanées du sommet du thorax , aux veines fémorales, à celles du cuir chevelu. La circulation se modifie nécessairement de la même manière dans les veines profondes. Ces veines ne peuvent se distendre à cause -de leur structure comme les sinus encéphaliques et crâniens, ou à cause de leur situation qui les maintient toujours aussi gonflées que possible au milieu de parties

qui ne présentent aucun vide, sous l'influence de la pression atmosphérique, mais la circulation se ralentit nécessairement dans leur intérieur en raison de l'état de réplétion et d'engorgement des canaux dans lesquels elles se déversent. C'est ainsi que la gêne de la circulation dans tout l'appareil vasculaire encéphalique devient le résultat de la présence des obstacles au libre dégorgement des veines jugulaires dans le cœur. C'est ainsi que la distension morbide de ces veines se montre comme phénomène secondaire à une lésion cardiaque et comme phénomène proégumène d'accidents cérébraux ainsi consécutifs à cette lésion de la circulation veineuse.

Le gonflement des veines jugulaires se montre sous deux formes, le gonflement par congestion , et le gonflement par récurrence.

Le gonflement par congestion se caractérise par la tuméfaction et la saillie insolite des veines sans aucun battement dans ces vaisseaux, et avec cette circonstance que si l'on déprime le canal veineux avec le doigt en exerçant une compression à la partie de la veine jugulaire la plus éloignée du cœur, ce vaisseau reste vide et affaissé; ce qui prouve que le gonflement des veines ne provient pas du refoulement du sang du cœur dans les veines , mais d'une déplétion trop lente ou insuffisante de ces vaisseaux. Le gonflement par congestion s'étend rarement aux veines jugulaires internes.

Le gonflement par congestion des veines cervicales augmente quand les malades se livrent à des exercices musculaires insolites et dans les efforts de toux ou de vomissement. Quelquefois ce gonflement insuffisant dans l'état habituel pour distendre la jugulaire

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interne au point de la rendre apparente , acquiert ce degré dans ces circonstances. On voit alors cette veine sous la forme d'une tumeur molle qui se gonfle sous , le doigt dans la bifurcation du sterno-mastoïdien.

Le gonflement par récurrence s'annonce par un gonflement des veines jugulaires qui sont en même temps le siège de battements évidents. Ces battements sont isochrones à la systole du cœur; ils n'ont jamais assez de force pour être sentis au tact , c'est à la vue qu'on les reconnaît ; ils sont le résultat évident d'un mouvement du sang qui se fait de bas en haut, à chaque systole du cœur. Ces pulsations se voyent surtout sur les veines jugulaires externes, souvent jusques sur les tyroïdiennes, quelquefois en même temps sur les veines jugulaires internes. Quand on comprime ces veines près du sommet du sternum, on fait cesser les battements qui annoncent qu'une ondée sanguine est repoussée à chaque systole du cœur de bas en haut dans ces vaisseaux. Quand on comprime longitudinalement en passant avec le doigt de haut en bas sur le trajet des jugulaires externes pour les vider pendant qu'on tient un doigt pressé sur la veine à la partie la plus éloignée du cœur pour y gêner le retour du sang, on voit l'ondée sanguine remonter de bas en haut dans la veine , et les battements s'y produire d'une manière isochrone aux pulsations carotidiennes , la récurrence est alors très-prononcée.

L'intensité du mouvement de récurrence et des pulsations qui l'indiquent n'est pas toujours proportionnée au degré de distension des veines jugulaires ; dans quelques cas, la distension congés tive est très-

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prononcée et la récurrence très-faible. D'autres fois la récurrence est très-marquée et la congestion si peu prononcée que la veine ne se gonfle de manière à être aperçue qu'au moment de la pulsation récurrente qui vient de la systole du cœur. C'est que le gonflement par congestion et le gonflement par récurrence se montrent tantôt isolément et tantôt réunis , et qu'ensuite dans quelques cas graves la récurrence peut être si grande qu'elle distende à un degré trèsprononcé les veines jugulaires.

L'étude attentive des mouvements du sang dans les veines jugulaires qui sont le siège de la récurrence , permet dans quelques cas de maladie du cœur qui se présentent de temps à autre, de déduire de leurs phénomènes des signes pathognomoniques bien sûrs.

On voit quelquefois la veine jugulaire externe distendue à un léger degré présenter des pulsations plus ou moins mal limitées , qui se succèdent rapidement en nombre évidemment double de celui des battements systoliques du cœur. Si dans ce cas l'on détprime d'abord la veine pour la vider et qu'ensuite on s'oppose, en maintenant le doigt sur la partie supérieure du vaisseau, au libre retour du sang qui va au cœur, on arrive à reconnaître que chaque systole du cœur est immédiatement précédée d'une ondée sanguine qui vient du cœur dans la veine , et occasionne dans ce vaisseau un frémissement ondulatoire qui forme une pulsation mal déterminée. A peine ce frémissement est-il terminé qu'il se produit une véritable pulsation nette qui vient de bas en haut et qui est rigoureusement isochrone à la systole du cœur. Dans ces cas on peut

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affirmer qu'il existe un rétrécissement considérable de l'orifice auriculo-ventriculaire droit , avec inocclusion de la valvule triglochine, inocclusion que nous n'avons jamais manqué de rencontrer dans les cas de rétrécissement porté à un certain degré de l'orifice auriculoventriculaire droit. Voici dans ces cas l'interprétation des phénomènes. La première ondée sanguine n'est que le résultat de l'action contractile de l'oreillette qui n'est jamais dans l'état normal suivie d'aucun phénomène extérieur appréciable. Cette action contractile repousse le sang vers les veines, parce que le passage dans le ventricule de la quantité du sang qui doit compléter la réplétion de cette cavité est gêné par le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire. Ce refoulement du sang de bas en haut est d'autant plus prononcé que l'oreillette dans ce cas là est toujours hypertrophiée. Le deuxième phénomène de récurrence qui constitue une véritable pulsation nette dans les jugulaires, est le résultat de la systole du ventricule droit qui fait refluer le sang dans l'oreillette , et par J'oreillette dans les veines, à cause de i'inocclusion de la valvule auriculo-ventriculaire droite.

Le gonflement des veines cervicales par congestion n'est pas un phénomène appartenant exclusivement à des maladies du cœur. On l'observe souvent chez les phthisiques et surtout chez ceux qui ont une trèsgrande quantité de tubercules crus dans les deux poumons ; il s'observe dans les pleurésies doubles et dans «des pneumonies très-étendues. 11 appartient à toutes les :maladies du cœur dans lesquelles il y a un rétrécissement prononcé, avec ou sans occlusion de la valvule mitrale, à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et dans

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dans tous les cas où il y a, consécutivement à la maladie du cœur, un œdème pulmonaire porté très-loin ou un hydrothorax double. Dans tous ces cas là, la congestion sanguine des veines provient de la difficulté que les cavités droites du cœur éprouvent à se vider dans l'appareil circulatoire, des poumons distendu. La réplétion secondaire forcée dans ces cas, dans les cavités droites, est suivie de la réplétion des veines afférentes à l'oreillette droite.

Le gonflement des veines cervicales par congestion se montre dans la dernière période des maladies du cœur, quand des caillots sanguins se forment dans les cavités droites du cœur. La manifestation de ce phénomène est alors un signe de prochaine terminaison funeste de la maladie.

La récurrence des jugulaires est isochrone au mouvement de systole du cœur; elle est nécessairement le résultat immédiat de la contraction des parois de cet organe. Cette récurrence indique que la valvule triglochine ne ferme pas l'orifice auriculo-ventriculaire droit d'une manière complète, et qu'une partie du sang reflue du ventricule droit dans l'oreillette à chaque contraction ventriculaire, ou bien que le sang de l'oreillette est mécaniquement repoussé dans les veines par suite de la contraction des ventricules.

La valvule triglochine ne ferme pas l'orifice auriculo-ventriculaire droit d'une manière complète dans un très-grand nombre de cas, peut-être même dans la plupart des maladies du cœur très-avancées ; cette circonstance n'a été remarquée par aucun des auteurs

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qui ont écrit sur les maladies du cœur ; c'est un des phénomènes secondaires les plus fréquents des affections du cœur gauche.

Dans l'état physiologique, la valvule triglochine est courte, ses tendons sont petits , et son tissu est moins solide et moins épais que celui de la valvule mitrale. Cette valvule ne présente pas pour l'occlusion de l'orifice auriculo-ventriculaire , des conditions à beaucoup près aussi favorables que celles de la valvule mitrale. Les circonstances morbides principales dans lesquelles se produit l'inocclusion de l'orifice auriculoventriculaire droit et dans lesquelles survient, par conséquent, la récurrence dans les veines cervicales sont les suivantes : la dilatation de l'orifice auriculoventriculaire droit, et de l'oreillette droite se manifeste toujours dans les cas de rétrécissements de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche , avec hypertrophie du ventricule gauche portée très-loin; le ventricule droit semble n'être alors qu'un appendice du ventricule gauche dont la masse est fort augmentée , d'abord par la dilatation ? ensuite par l'épaisissement de ses parois. La contraction énergique du ventricule gauche détermine une saillie convexe très - prononcée de la cloison dans le ventricule droit ; la paroi externe de ce ventricule est ramenée vers cette saillie convexe, elle s'amincit, l'orifice se dilate et la valvule triglochyne s'atrophie au point de se trouver réduite à un rebord saillant de trois ou quatre millimètres; elle ne ferme plus alors complètement l'orifice , le sang reflue en partie dans la cavité de l'oreillette à chaque systole et par suite de l'oreillette dans les veines. Ce reflux arrive d'autant plus facilement dans ces cas que

l4o LEÇONS DE TM. GETSDRIN.

le système vasculaire pulmonaire reste en état de congestion par suite du rétrécissement, et quelquefois de la non-occlusion consécutive de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Lors donc qu'on rencontre la récurrence dans les veines cervicales on a de fortes présomptions de l'existence d'un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, avec hypertrophie considérable du ventricule gauche. On ne peut guère douter que cette récurrence ne dépende de l'atrophie de la valvule triglochine et de la dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire droit , quand on observe en même temps la congestion hépatique et splénique si fréquentes dans ces cas.

L'amincissement et la dilatation considérables des parois du ventricule droit sans atrophie de la valvule triglochine sont quelquefois suivis d'une récurrence dans les veines cervicales 5 on se rend alors raison de ce phénomène parla transmission de l'action •exercée sur la masse du sang intrà-ventriculaire à la masse du sang auriculaire d'une manière médiate par l'intermédiaire de la valvule triglochine agrandie et amincie et mal soutenue par ses colonnes charnues. La répulsion du sang vers Poreillette est alors d'autant plus puissante , que la cloison interventriculaire hypertrophiée fait une saillie très-prononcée dans le ventricule droit à chaque systole du cœur. Dans ce mode de production de la récurrence, ce phénomène est toujours moins prononcé que dans le cas précédent, et il est rare qu'il y ait congestion coïncidente dans le foie et la rate. Ce mode de récurrence n'est qu'une exagération de l'influence que la systole du ventricule droit

DU GONFLEMENT DES VEINES JUGULAIRES. l4l

exerce médiatement sur la masse du sang contenue dans l'oreillette , même dans l'état physiologique , iniluence que Senac avait signalée et qu'il considérait comme contribuant à projeter la masse du cœur en avant.

La conséquence de ces remarques que l'observation nous a souvent mis à même de faire sur l'inocclusion de l'orifice auriculo-ventriculaire droit par la valvule triglochine, dans un grand nombre de maladies de cœur, c'est que dans tous ces cas, l'action du cœur se trouve en grande partie réduite à l'action des cavités gauches, c'est la l'une des causes principales des désordres circulatoires qui surviennent dans les dernières périodes de ces maladies. Les cavités droites s'engorgent, le sang s'y coagule et il en résulte ces concrétions polypeuses si fréquentes à la fin de la vie qui préparent la suspension définitive de la circulation. On conçoit aisément que ces désordres se produisent facilement quand on réfléchit à la difficulté de la circulation dans les vaisseaux pulmonaires par la lésion des parties gauches du cœur, difficulté de la circulation qui rend le dégorgement des cavités droites très-difficile et prépare ainsi la stase du sang dans ces cavités. Considérés sous ce point de vue, le gonflement des veines cervicales et la récurrence dans ces veines sont des signes indirects de la congestion sanguine qui existe dans tout l'appareil vasculaire des poumons.

Dans tous les cas où la récurrence dans les veines cervicales s'est manifestée depuis un certain temps avant la mort, surtout quand elle a coïncidé avec l'engorgement de ces veines , on trouve ordinairement sur les

\t±1 LEÇONS DE M. GENDRIN.

cadavres l'oreillette droite très-dilatée et hypertrophiée dans ses parois. Cette hypertrophie ne consiste pas seulement dans l'augmentation de volume des colonnes charnues et des parois musculaires de l'oreillette , elle porte aussi sur la tunique interne de cette cavité qui est alors très-épaissie et convertie en une membrane fibreuse très-résistante. Cette hypertrophie n'est pas le plus souvent limitée aux parois de l'oreillette , elle s'étend aux tuniques des veines cervicales et de la veine cave ascendante.

DU POULS DANS LES MALADIES DU COEUR. l43