HUITIÈME LEÇON

SOMMAIRE (g), Du pouls et des modifications de la circulation dans les maladies du cœur et des artères. — Définition du pouls. — Des changements que les battements du pouls apportent à la direction, au volume et à la longueur des artères. — Causes auxquelles se rapporte la production du pouls. — Appréciation du rhythme des systoles du cœur par le rhythme du pouls. — Des expressions qui indiquent les modifications du pouls. — Valeur des modifications du pouls dans les maladies du cœur. — Influence des quantités et des qualités du sang sur le pouls. — Influence des maladies des artères sur le pouls. — Influence des maladies des artères sur la circulation dans les parties adjacentes. — Influence des modifications de la circulation capillaire sur la circulation et sur le pouls. — Modifications apportées aux phénomènes des maladies du cœur par le degré d'activité de la circulation. — Modifications apportées à la circulation veineuse par l'activité de la circulation dans les maladies du cœur.

(g-) Du pouls et des modifications de la circulation datis les maladies du cœur et des artères.

Le pouls n'est autre chose que le résultat de la propagation à tout l'appareil artériel de l'impulsion mécanique par laquelle le cœur introduit le sang à chaque systole des ventricules dans les artères. Le pouls correspond immédiatement pour chaque artère au moment où l'ondée sanguine , provenant de la systole du cœur , arrive dans ce vaisseau. Les battements du pouls se font exactement en même nombre que les systoles des ventricules du cœur ; leur accomplissement est, à rigoureusement parler, parallèle aux battements systoliqucs du cœur.

Chaque battement du pouls est lié à un allongement

l44 LEÇONS DE M. GENDRIN.

et à une augmentation de volume instantanés du tube artériel.

Lorsqu'on exerce une pression extérieure sur l'artère, le pouls se décèle par l'effort de dedans en dehors avec lequel îe sang, poussé dans le vaisseau, tend à écarter ses parois et à surmonter l'effort de pression.

L'allongement du tube artériel, à chaque battement du pouls , se constate facilement par l'augmentation des courbures artérielles et par la manifestation instantanée de courbures sur des artères qui sont droites. Cette augmentation des courbures artérielles est trèsfacile à constater chez les sujets maigres dans tous les vaisseaux artériels que l'on peut reconnaître sous la peau à la vue ou par le toucher. Ainsi l'on distingue parce mode d'observation, que le tube de l'artère brachiale, sur la partie antérieure et interne du bras , subit à chaque diastole vasculaire une double inflexion décrivant une S romaine. On peut facilement mesurer les sinus de cette double courbure, en plaçant les doigts sur le membre aux deux côtés du trajet artériel; on arrive encore à constater le même phénomène en plaçant la pulpe des doigts sur le trajet de l'artère sans la comprimer , on sent alors le tube artériel glisser latéralement sous les doigts pour s'écarter de son trajet direct à chaque diastole artérielle.

Le phénomène de l'allongement dés artères à chaque pulsation née de la systole du cœur, a été reconnu depuis long-temps par Spaîlanzani et Weitbrecht. Ce phénomène est la principale cause du déplacement des artères par augmentation de leur courbure à chaque battement du pouls.

L'augmentation de longueur des artères à chaque battement du pouls détermine l'incurvation latérale de ces vaisseaux dans les régions où ils ne sont entourés que de parties molles comme sur la longueur du bras, par exemple, pour l'artère numérale ; elle produit l'incurvation de dedans en dehors sur les parties où l'artère repose sur des planchers osseux et incompressibles , ainsi la radiale devant la tête du radius au lieu où l'on explore le pouls, se courbe de dedans en dehors et soulève la peau à chaque diastole ; la temporale soulève le cuir chevelu à chaque diastole , parce que sa courbure se fait en dehors, le plancher crânien ne permettant pas au tube vasculaire de s'éloigner de son axe par sa face profonde.

L'augmentation du volume des artères, à chaque battement diastolique , est plus difficile à constater que leur incurvation ; on ne peut la reconnaître par l'application du doigt sur le tube vasculaire, parce que le déplacement par incurvation et par allongement du vaisseau suffit pour soulever le doigt sans qu'il soit possible d'attribuer le soulèvement à l'augmentation de volume de l'artère, plutôt qu'à l'impulsion par déplacement du vaisseau. Pour que le médecin pût distinguer au tact l'impression du déplacement du tube artériel, augmentant ses courbures , de l'impression de distension et de gonflement du tuyau vasculaire , il faudrait que la distension du diamètre transversal de l'artère à chaque battement du pouls fût plus considérable qu'elle ue peut l'être, à cause du petit diamètre des artères qu'on peut explorer ; il faudrait que l'exploration fût immédiate, et surtout sans interposition

î46 LEÇONS DE M. GENDRIN.

de parties molles ; enfin il faudrait avoir une mesure exacte du degré de pression exercé par les doigts de l'observateur : on conçoit que toutes ces conditions ne peuvent se réaliser. L'observation clinique dans ces circonstances ne nous laisse donc aucun moyen de constater la réalité de l'augmentation de volume des artères à chaque battement du pouls. On ne peut reconnaître que les artères augmentent réellement de diamètre à chaque impulsion systolique transmise du cœur par l'ondée sanguine que par des expériences; or, rien de plus difficile à instituer que ces expériences pour qu'elles soient concluantes.

Spallanzani entourait avec un anneau l'aorte d'une salamandre pour déterminer son diamètre ; il reconnaissait que, pendant la systole du cœur, ce diamètre augmentait d'un tiers au voisinage du cœur, et seulement d'un vingtième dans le reste du trajet du vaisseau. La même expérience donnait les mêmes résultats sur l'artère pulmonaire et sur les grosses branches de l'aorte, telle que la mésentérique supérieure, mais non sur les petites ramifications. Hastings plaçait une ligature autour de l'aorte d'un chat, et constatait ensuite qu'il s'établissait un vide entre elle et l'artère pendant la diastole du cœur j mais quelquefois aussi ce phénomène n'arrivait pas. Toutes probantes que semblent ces expériences , il s'en faut beaucoup qu'elles soient à l'abri d'objections graves. Dans toutes on fait subir à l'animal des déperditions sanguines, qui diminuent la masse du sang, et mettent le système artériel dans des conditions de vacuité relative, qui associent les phénomènes de la rétraction pardiminutionde la masse du sang àceuxde la rétraction par in-

terruption de l'impulsion dans les intervalles des systoles dû cœur. Ajoutez encore à cette cause d'erreur que l'hémorrhagie continue pendant l'expérience, que l'action immédiate de l'air sur les parties internes mises à découvert, que la douleur éprouvée par l'animal agissant par le système nerveux sur la contractilité du cœur, et peut- être sur celle des artères, modifient tous les actes mécaniques de la circulation ; ajoutez enfin l'impossibilité de déterminer le degré normal clu volume de l'aorte au point où l'on applique l'anneau ou la ligature, et l'influence locale exercée par l'anneau luimême. Presque toutes ces objections s'appliquent à l'expérience de Poiseulle , qui charge la surface d'une artère d'une colonne de 'mercure, et qui reconnaît par l'élévation du liquide dans un tube que chaque pulsation artérielle élève le mercure de manière à faire admettre qu'il y a alors augmentation du volume du vaisseau d'environ un onzième.

Nous procédons autrement pour démontrer qu'il y a augmentation de volume de l'artère à chaque impulsion du cœur. Nous constatons d'abord, en faisant la ligature d'une artère sur un animal, qu'il y a rétraction clu tube artériel sous la ligature; nous en concluons d'abord que le vaisseau revient sur lui-même dés qu'on le soustrait à l'impulsion des ondées sanguines poussées par le cœur. Donc chaque tube artériel est extensible transversalement sous la seule influence de l'impulsion systolique du cœur et de la réplétion du vaisseau. Reste à déterminer quel est le point maximum de celte extensibilité. On conçoit qu'il y a à cet égard des variations nombreuses suivant les degrés d'élasticité des vaisseaux, et suivant la puissance de la systole du

l48 LEÇONS DE M. GENDRIN.

cœur et le degré de la répîétion des artères. Si l'on met à découvert la crurale d'un chien, et qu'on comprime l'artère en bas, elle bat sous les impulsions du cœur, et se dilate évidemment à îa vue. Si l'on comprime audessous et au-dessus et qu'on pique l'artère, elle revient sur elle-même en chassant le sang par l'ouverture: donc son extensibilité était forcée par la systole du cœur. En mesurant le diamètre de l'artère avant de la piquer, on trouve qu'elle revient sur elle-même d'un septième à un sixième de son diamètre. Si l'on met à découvert la crurale sur un cadavre , et qu'on y fasse pénétrer de l'eau par un tube recourbé, après l'avoir liée à sa bifurcation , il suffît de charger ce tube de deux décimètres de mercure en hauteur pour augmenter le diamètre de l'artère d'un sixième à un cinquième et sa longueur d'un vingtième. Or, dans l'état de vie, cette surcharge existe par l'impulsion du cœur, sinon au même degré rigoureusement parlant , au moins à un degré quelconque ; elle doit par conséquent produire à un certain degré les mêmes effets. Ces observations, jointes à la considération de la structure anatomique des fibres transversales élastiques qui se trouvent ridées sur les cadavres , nous semblent si concluantes., que nous regardons comme incontestable que la pression du cœur sur le sang dilate les artères en longueur et en largeur à des degrés variables suivant des circonstances faciles àprévoir, mais certaines dans leurs effets.

Le battement artériel qui constitue le pouls , est donc un phénomène complexe , occasionné par la propulsion cardiaque des ondées sanguines dans les artères, transmise par cest ubes vasculaires jusque dans leurs der-

nières divisions. Ce phénomène complexe se compose de trois modifications dans l'état des vaisseaux : l'augmentation de leurs courbures résultant de leur élongation, l'augmentation de leur volume et enfin pour certaines artères un déplacement véritable. Ces changements proviennent de ce que l'élasticité des parois artérielles à l'état normal s'exerce en deux sens , longitudinalement et suivant le diamètre transversal du vaisseau.

La production du pouls est déterminée par plusieurs causes qu'il importe de déterminer , parce que c'est par les changements que chacune d'elles éprouve dans l'état de maladie que surviennent les modifications morbides du pouls. Ces causes se rapportent au cœur, au sang projeté dans les vaisseaux par le cœur, aux artères et à l'appareil capillaire dans lequel se perdent les artères.

Le cœur détermine l'impulsion première qui se transmet par le sang dans les artères.

Le rhythme des contractions du cœur détermine le rhythme des impulsions que le sang transmet aux artères, et par conséquent le rhythme des battements du pouls. La fréquence de ces battements et leurs intermissions proviennent ainsi uniquement du cœur. Le pouls ne peut jamais être modifié dans son rhythme par les artères, seulement la succession régulière de ses battements peut être troublée par des causes qui peuvent suspendre , interrompre ou affaiblir quelques-unes des impulsions qui proviennent du cœur. Ces causes qui consistent dans des obstacles au libre passage du sang dans les canaux sont nécessairement particulières à certains

l5o LEÇONS DE M. GENDRIN.

troncs artériels ; elles se distinguent par leur localisation dans une partie de l'appareil circulatoire.

On peut donc apprécier rigoureusement par le rhythme du pouls le rhythme dessystolesducœur. Ainsi dans les palpitations , l'exploration du pouls donne la mesure exacte de la fréquence et du nombre des contractions du cœur et des chocs systoliques de la pointe du cœur sur les parois thoraciques. Les intermissions,les irrégularités des battements du pouls représentent exactement les intermissions et les irrégularités des systoles du cœur.

Dans les cas où la fréquence du pouls diminue au point que le nombre des pulsations artérielles se trouve moindre que le nombre moyen des pulsations habituel au malade, on doit rapporter au cœur cette diminution du nombre de pulsations, il y a ralentissement incontestable de l'action du cœur. Si le nombre des battements du pouls dans un temps donné est beaucoup au-dessous de celui qui se produit ordinairement dans le même temps chez le plus grand nombre des sujets , comme par exemple, si l'on ne compte que quarante, à cinquante pulsations artérielles par minute, quandîuen même le médecin n'aurait pu constater antérieurement chez le malade le rhythme de son pouls, il est autorisé à admettre encore comme un phénomène morbide au moins très-probable le ralentissement de l'action du cœur.

Si les battements artériels présentent des irrégularités se reproduisant à des intervalles égaux ou inégaux, c'est encore à des irrégularités dans les systoles du cœur qu'il faut les attribuer. Les auteurs ont désigné

DU POULS DANS LES MALADIES DU COEUR. l5 1

ces modifications du pouls par des expressions qu'il faut connaître.

Si l'on observe un battement artériel toutes les secondes et qu'à toutes les trois , quatre, cinq secondes ce battement vienne à manquer, on a le pouls intermittent.

Si l'on observe toutes les quatre ou cinq secondes, plus ou moins, un battement artériel arrivant à un intervalle plus rapproché du précédent , on a le pouls intercadent.

Si les battements artériels perdent successivement de leur force , tout en conservant leurs intervalles, de manière que le deuxième soit plus faible que le premier, le troisième plus faible que le second, le quatrième plus faible que le troisième , on a le pouls injure des auteurs. Le nombre des pulsations successivement décroissantes du pouls myure est ordinairement de trois ou quatre ; nous ne l'avons jamais vu surpasser six. Dans la plupart des cas , il y a, après la plus faible pulsation , un intervalle de repos qui équivaut à la durée d'une pulsation qui semble manquer^ cette intermission a fait donner à cette forme de pouls le nom de pouls myure intermittent. Après cet intervalle, le pouls reparait par une pulsation forte qui recommence une nouvelle période de trois, quatre ou cinq pulsations décroissantes, c'est le pouls myure intermittent régulier. On voit encore } mais très-rarement, une autre modification du pouls myure, c'est lorsque la progression décroissante des battements est immédiatement suivie d'une progression en sens inverse dans laquelle trois, quatre, ou cinq pulsations vont en augmentant de force pour , re-

l52 LEÇONS DE M. GENDRES.

commencera décroître ensuite, c'est le pouls myure récurrent. Les progressions décroissantes du pouls myure ne se montrent pas toujours d'une manière continue ; assez souvent les trois, quatre ou cinq pulsations décroissantes ne reviennent que par intervalles égaux ou inégaux. Si ces intervalles sont égaux comme les dix, quinze, vingt pulsations, on aie pouls intermittent myure régulier; si les intervalles sont inégaux, on a le pouls intermittent myure irrégulier.

Lorsque le pouls frappe deux fois le doigt , comme par une pulsation redoublée, on a le pouls dicrote; la deuxième pulsation est ordinairement plus faible que la première , on dit alors que le pouls est dicrote entrecoupé ; si , au contraire, la deuxième est plus forte que la première, le pouls est dicrote caprizant.

Dans la dernière période des maladies du cœur qui vont se terminer d'une manière funeste , on observe souvent toutes les variations du pouls qui viennent d'être indiquées. Ces variations coïncident avec l'affaiblissement de plus en plus grand des systoles du cœur. Lorsque cet affaiblissement est très-prononcé , le-pouls est à peine perçu, et les diastoles artérielles sont si incomplètes, que la plupart ne sont qu'à peine senties et ne transmettent aux doigts du médecin qu'un frémissement plus ou moins faible , on a alors le pouls vermiculaire des auteurs. Ce pouls indique presque toujours qu'il s'est déjà formé des concrétions fibrineuses dans les ventricules et dans les gros troncs artériels. L'auscultation du cœur ne fait plus alors reconnaître les bruits du cœur d'une manière distincte. On peut d'après ce signe pronostiquer une issue funeste prochaine.

DU POULS DANS LES MALADIES DU COEUR. l53

Toutes les modifications du pouls représentent exactement les mêmes modifications de l'action du cœur, on le reconnaît aisément par l'auscultation. Elles sont des phénomènes fréquents des maladies du cœur ; mais elles ne sont point des signes de maladie de la texture du cœur ; elles ne sont pas dans la plupart des cas des symptômes continus et constants , même chez un malade déterminé. Ces modifications de l'action du cœur sont des phénomènes dynamiques qui se rattachent nécessairement à l'incitation nerveuse; elles constituent des symptômes de même ordre que les palpitations qui reviennent plus ou moins irrégulièrement, tantôt sans causes appréciables, à certains instants du jour , tantôt sous l'influence de causes excitantes qui stimulent l'action du cœur.

L'intensité des contractions du cœur et la durée de ces contractions , peuvent être appréciées par la force et la durée des battements du cœur ; cette appréciation n'est exacte, absolument pariant , que dans les cas où les artères sont saines, pourvu qu'il n'y ait pas une notable diminution dans la quantité du sang qui parcourt ces vaisseaux ; elle est exacte aussi relativement à un malade déterminé , en comparant l'état du pouls à différentes époques assez rapprochées. Ainsi toutes les fois qu'on ne peut pas constater de lésions artérielles , et que l'on reconnaît que la circulation n'est pas gênée ou affaiblie dans les capillaires et les veines , on peut affirmer si les battements artériels sont développés et soulèvent le doigt avec force que les systoles du cœur sont puissantes, et que par conséquent les contractions de cet organe se font avec force

l54 LEÇONS DE M. GENDRIN.

et par des couches musculaires épaisses. L'on peut au contraire induire d'une faiblesse et d'une brièveté prononcées des diastoles artérielles que les parois du cœur sont faibles et se contractent avec peu de puissance. En comparant chez un même sujet la force des battements artériels à différents intervalles, on peut mesurer exactement les accroissements et les diminutions d'intensité et d'énergie des systoles du cœur par les accroissements et les diminutions de force et de rapidité des battements du pouls.

L'accord rigoureux qui doit exister dans l'état physiologique entre l'action du cœur et les battements artériels fournit des signes importants dans les maladies du cœur et de ses annexes.

Si les battements du cœur sont énergiques et que cependant le pouls ne donne à l'exploration que des diastoles artérielles courtes et faibles , ce défaut de rapport peut se rapporter à certaines maladies du cœur. Ainsi dans la cardite, les systoles du cœur sont énergiques et se décèlent par des chocs très-forts sur les parois du thorax et cependant les diastoles artérielles sont faibles, incomplètes et quelquefois si peu prononcées, que le pouls est comme ondulant et vermiculaire. Il semble dans ces cas que toute la violence des contractions du cœur, perçue à l'exploration de la région précordiale , ne consiste que dans le choc du cœur , puisque l'action expulsive que cet organe doit exercer sur le sang qui arrive dans ses ventricules est véritablement presque nulle. Les mêmes phénomènes s'observent dans la péricardite intense, mais on a de plus dans cette dernière maladie, comme

DU POULS DANS LES MALADIES DU COEUR. l55

signe diagnostique , la matité de la région précordiale s'élevant de bas en haut , que l'on n'observe point dans la cardite.

Dans les hypertrophies du ventricule gauche du cœur qui sont liées à un rétrécissement porté très-loin de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou à un rétrécissement de l'orifice aortique les diastoles artérielles sont courtes et incomplètes, parce que la quantité de sang qui arrive dans le ventricule est peu considérable ou poussée difficilement et lentement clans les artères. Toutefois , il faut remarquer que ce désaccord entre l'action du cœur et les diastoles artérielles n'est jamais à lui seul un signe pathognomonique qui doive faire négliger de rechercher les autres symptômes , ce n'en est pas moins un phénomène important par lequel on explique la stase sanguine dans les extrémités vasculaires qui survient dans ces maladies et qui détermine directement des accidents graves.

On a voulu faire de la faiblesse des diastoles artérielles, jointe à la pâleur des capillaires, au froid des extrémités et à l'infiltration des jambes, le symptôme pathognomonique du rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche; c'est une erreur séméiologique grave. Ces symptômes, qui ne représentent qu'une grande débilité des fonctions circulatoires, se rencontrent dans la plupart des affections du cœur avancées, qu'il y ait ou non rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire. Quand ce rétrécissement existe, on ne peut encore considérer la faiblesse du poulscomme l'effet constant du difficile passage du sang par l'orifice rétréci. Quand la maladie n'est pas arrivée à un haut degré et à cette durée prolongée dans laquelle il y a

l56 LEÇONS DE M. GENDRIN.

œdème des extrémités, pâleur générale des téguments, diurèse abondante ; l'orifice peut être fortement rétréci, et le pouls conserver beaucoup de force et les vaisseaux de développement ; parce que dans ce cas , la vitesse plus grande du sang à franchir l'orifice rétréci supplée à l'obstacle qui résulte du rétrécissement. Si nous devions rapprocher la faiblesse du pouls d'une maladie déterminée du cœur d'une manière spéciale, nous la considérerions comme le signe très-probable de l'insuffisance de la valvule rnitrale, toutes les fois qu'elle n'est pas incontestablement l'effet de l'état de cachexie extrême qui vient au dernier terme de la plupart des maladies du cœur.

Le rapport direct qui existe entre l'état du cœur et les modifications du pouls fournit un signe presque pathognomonique de la destruction des valvules de l'aorte. Dans ce cas là, les diastoles artérielles deviennent allongées au point que la péridiastoïe artérielle est tout-à-fait effacée; en sorte que l'artère ne s'affaisse plus après chaque diastole qui se produit comme une simple exagération de la diastole précédente. Ce phénomène est d'autant plus marqué dans ces cas que l'artère ne tarde pas à s'hypertrophier, pour peu que la maladie dure depuis quelque temps. Cet état particulier du pouls se reconnaît facilement quand on l'a une fois perçu. Il nous suffît dans la plupart des cas pour diagnostiquer la destruction des valvules de l'aorte. Nous ne négligeons pas cependant, lorsqu'il se présente, de rechercher les signes de cette lésion fournie par le cœur : le bruit de frottement de va et vient confirme presque toujours notre diagnostic.

Pour bien apprécier tous les phénomènes fournis par lespouis, il fautconsiclérerquele trouble de la circulation artérielle que l'on constate dans les artères extérieures, se produit nécessairement de la même manière dans les artères profondes qui vont aux poumons, au foie , aux reins , en un mot , à toutes les parties internes du corps. Il faut par conséquent apprécier les phénomènes morbides secondaires dont il s'agit, non pas comme limités aux artères extérieures , mais comme se produisant en même temps dans les artères internes et comme occasionnant par conséquent des désordres dans les fonctions des organes auxquels ces artères ■vont se rendre.

La quantité et les qualités du sang contenu dans les vaisseaux concourent à introduire des changements dans les phénomènes du pouls. On le conçoit quand on considère que l'ondée sanguine que chaque systole du cœur projette dans les artères est en réalité le moyen de transmission mécanique de l'impulsion du cœur aux artères.

Chez les sujets épuisés par des hémorrhagies spontanées, Ou trop fréquemment déterminées à dessein d'après les doctrines si pernicieuses par lesquelles beaucoup de praticiens dirigent le traitement des maladies du cœur, les diastoles artérielles sont faibles et étroites, quelle que soit d'ailleurs l'énergie des contractions du cœur. L'affaiblissement des diastoles artérielles clans ces cas , est quelquefois tel qu'elles sont à peine perçues , lors même que les malades ont des battements de cœur énergiques et même des

l58 LEÇONS DE M. GENDRIN.

palpitations violentes. On perçoit ordinairement dans ces cas un bruit de frottement soufflant dans les artères dont l'action dans l'état normal est silencieuse.

Chez les sujets pléthoriques les diastoles artérielles présentent d'autres changements qui sont aussi en désacord avec les systoles du cœur. Il arrive souvent alors que les diastoles artérielles sont peu marquées et semblent faibles parce que l'artère reste presque distendue sous le doigt. Lorsque ce phénomène se rencontre avec une injection prononcée des capillaires et une grande énergie dans les systoles du cœur, il existe un état pléthorique incontestable. C'est dans ces cas, comme l'a recommandé Laënnec, qu'il importe de joindre à l'exploration du pouls l'exploration des battements du cœur ; s'ils sont énergiques, la pléthore est considérable et lesémissions sanguines sont impérieusement indiquées. Ce qui ajoute encore à l'importance de cette recommandation, c'est que la pléthore est surtout annoncée par ces signes quand elle est le résultat des grandes congestions locales qui rétrécissent, pour ainsi dire , l'étendue du système circulatoire, en rendant de grands appareils vasculaires moins perméables au sang. Ainsi dans les congestions pulmonaires qui précèdent et accompagnent les pneumo-hémorrhagies ou les pneumonies considérables , on remarque le plus souvent ces phénomènes de désaccord entre les battements du cœur et la force des diastoles artérielles.

Ceux qui sont affectés de cachexies qui consistent principalement en des changements dans la structure du sang, comme les chlorotiques et les scorbutiques,

DU POULS DANS LES MALADIES DU COEUR. l5o,

présentent souvent des diastoles artérielles brusques et fortes, mais toujours très-courtes. Dans ces cas là , le pouls est comme rebondissant, quoique les vaisseaux soient petits, et les capillaires presque anémiques. Les battements du cœur sont alors brusques, énergiques et souvent accélérés , au point de constituer de véritables palpitations; les systoles du cœur sont dans ces cas toujours plus courtes que dans l'état normal; là périsystoleest toujours allongée et sa plus grande durée, dans la plupart de ces maladies^ est d'au tant plus facile à déterminer qu'elle est remplie par un bruit de frottement soufflant ou ronflant , qui s'entend à son maximum sur l'origine des grosses artères, et se prolonge sur le trajet des vaisseaux qui en naissent surtout dans les parties supérieures du corps.

Dans tous les cas eu l'action du cœur augmente de vitesse et d'énergie , le pouls se modifie de deux manières. Si le sujet n'est pas pléthorique et plus encore s'il est affaibli et s'il a perdu du sang, les diastoles artérielles sont brusques , rapides ; mais les courbures artérielles ne sont point augmentées ; c'est dans ces cas qu'on dit que le pouls est vite, pressé , dur peutêtre , mais peu plein. L'exploration du pouls présente alors cette différence remarquable qu'on perçoit facilement ses battements à la radiale et qu'il est faible et à peine sensible sur la brachiale, parce qu'à la radiale le plancher solide sur lequel repose l'artère fait percevoir aisément toutes les modifications que ses battements éprouvent, tandis que sur la brachiale où l'artère est entouréede parties molles, il n'y a pas alors de courbures exagérées, perçues au tact du médecin. Si

l6o LEÇONS DE M. GENDRIN.

au contraire le malade est dans un état de pléthore et que les battements du cœur soient énergiques et que rien ne gêne le libre passage du sang, le pouls est plein, peu dépressible et les diastoles artérielles sont prolongées ; dans ce cas les courbures artérielles sont augmentées d'une manière très-notable. Les deux états différents du pouls que nous signalons se remarquent dans les deux ordres de circonstances qui se rattachent aux palpitations. Les uns chez les sujets chloro tiques, pâles, faibles, nerveux, qui sont olygaimiques à un certain degré ; les autres chez les sujets pléthoriques qui ont le cœur plus ou moins hypertrophié, sans obstacles au libre passage du sang par les orifices et dans les canaux artériels. Leurs différences résultent moins des contractions du cœur qui sont énergiques dans les deux cas que de la quantité de sang qui se trouve dans les artères. Chez les sujets pléthoriques la réplétion des artères fait que la moindre ondée sanguine poussée par le cœur , vient forcer l'extension des parois artérielles en tout sens. Dans les cas de réplétion peu considérable des artères, la quantité de sang poussée par les ventricules se fait facilement place dans les vaisseaux en n'exerçant qu'une faible distension de leurs parois. C'est donc dans le sang des artères considéré comme moyen de transmission des impulsions du cœur que se trouve alors la cause immédiate des différences du pouls.

Les maladies des artères déterminent indépendamment de toutes les conditions morbides qui se rapportent à l'état du cœur et du sang , des modifications dans les phénomènes du pouls qui sont d'autant plus importantes à déterminer, que les maladies des tubes

DU POULS DANS LES MALADIES DU COEUR. l6l

sanguins coïncident souvent avec des affections du cœur; elles en sont souvent le résultat et plus souvent la cause.

Les artères sont en rapport, par leurs connexions anatomiques et par toutes les conditions de leur structure , avec l'action du cœur ; elles subissent sous l'influence de l'impulsion ventriculaire , transmise par l'ondée sanguine poussée dans leurs canaux, une distension qui n'est que passagère et dont l'élasticité de leurs parois annulle rapidement les effets en restituant à la colonne de sang la force d'impulsion provenant du cœur qui s'est perdue dans la distension des parois artérielles élastiques. Cette action des artères dans la circulation se fait suivant la longueur et suivant le diamètre de ces vaisseaux , et se traduit par l'exagération de leurs courbures et la distension de leurs parois. En considérant isolément ces changements qui se produisent dans les vaisseaux à chaque diastole vasculaire correspondant à chaque systole du cœur, on peut déterminer comment ils se produisent sous l'influence des différents états morbides du cœur.

Dans les maladies des tubes artériels le pouls présente des modifications qui ont un rapport immédiat avec les changements différents qui se produisent dans le tube vasculaire. Si les parois de l'artère sont rugueuses, épaissies, indurées, si elles ont perdu leur élasticité dans les gros troncs artériels d'où proviennent les vaisseaux que l'on explore, la diastole artérielle est courte , brusque , presque sans augmentation dans la courbure des vaisseaux et dans son diamètre. Il y a dans ces cas un désaccord manifeste entre la force du

ïi

pouls dans cette artère et la puissance et retendue des systoles du cœur, désaccord qui se prononce encore davantage quand le cœur s'hypertrophie, comme il arrive souvent dans ces cas. La propulsion systolique du cœur se perd dans le tube artériel par le glissement difficile de la colonne de sang sur des surfaces malades, et par la destruction de l'élasticité des parois artérielles. Dans ces cas, il n'est pas rare de percevoir sons le doigt qui explore l'artère une sorte de frémissement qui se trouve en rapport avec le bruit de frottement plus ou moins rugueux, que l'on reconnaît sur le trajet du canal artériel par l'auscultation.

Les diastoles vasculaires des tubes artériels malades présentent des différences notables suivant les lieux où on les explore ; ces différences sont en rapport evec les lieux où l'artère est malade et avec les degrés d'altération morbide de ses parois , rarement égaux dans tous les points affectés. Ainsi, dans les indurations inflammatoires chroniques des artères supérieures, qui sont les parties de l'appareil vasculaire à sang rouge les plus fréquemment affectées de ces maladies, si l'on remarque que les battements d'une carotide sont presque nuls, tandis que ceux de la carotide du côté opposé sont très-prononcés , on peut constater à la sensation de frémissement que perçoit le doigt sur la première de ces artères et au bruit de frottement rugueux, quelquefois frémissant, que l'on y constate par le stéthoscope, que les parois vasculaires ont subi un degré très-prononcé d'induration. La lésion artérielle a détruit dans ce vaisseau l'élasticité des parois qui persiste encore dans l'autre carotide qui conserve par

l'absence d'une altération aussi profonde dans ses tuniques vasculaires la faculté d'accomplir son action sur le sang.

Les maladies de l'artère axillaire et brachiale sont celles qui permettent le mieux de remarquer les changements dans le pouls que nous signalons et de déterminer les conséquences de ces changements. Si l'artère brachiale est malade , ses courbures diastoîiques sont peu exagérées à chaque battement du pouls , mais elles restent agrandies et l'artère ne. se redresse pas dans la péridiastole ; le pouls est sec et quelquefois dura la radiale, mais toujours trèscourt, la diastole artérielle étant rapide et incomplète, lors même que sur le membre oppoEé les diastoles artérielles sont longues , larges et fortes. Dans le premier membre l'impulsion se perd presque sans effet dans les parois malades de la brachiale, sur le second elle se transmet avec toute son énergie. La conséquence de cette observation qui donne toujours le môme résultat dans toutes les artères malades , c'est que la destruction de l'élasticité des parois artérielles par maladie des tuniques qui les composent, a affaibli l'impulsion du sang dans ces vaisseaux et a ainsi modifié la circulation. C'est là le changement le plus important qui se produise dans la circulation par les maladies des artères; ce changement explique certains phénomènes qui se rapportent à des maladies des artères profondes et qui mal interprétés peuvent induire en erreur sur la nature du mal ; c'est pourquoi dans les maladies chroniques de l'aorte abdominale et des artères iliaques, on trouve quelquefois les battements artériels courts, faibles â

l64 LEÇONS DE M. GENDRIN.

évidemment incomplets aux artères crurales dans lesquelles le sang ne parvient que par l'intermédiaire du tronc aortique malade. Il ne faudrait pas conclure de la présence de ce symptôme que l'aorte abdominale serait le siège d'une oblitération anévrysmale plus ou moins prononcée, ce serait une erreur; il suffit de la présence d'indurations dans les parois de l'aorte qui rendent le glissement du sang plus lent et plus difficile dans ce vaisseau, en même temps qu'elles font perdre à l'artère son élasticité , pour que l'on remarque cet affaiblissement des battements dans les crurales.

L'affaiblissement de la circulation dans les artères, démontré par la faiblesse des diastoles de ces vaisseaux par suite des lésions dont nous venons d'indiquer les résultats les plus immédiats , se montre dans ces cas par un trouble fonctionnel incontestable de la circulation dans la partie de l'appareil vasculaire qui provient du vaisseau malade. La pâleur des capillaires, le froid que les malades éprouvent dans le membre , l'amaigrissement qui s'y manifeste, dans quelques cas les ecchymoses qui s'y produisent , et même quelquefois des gangrènes, sont les résultats indirects et deviennent ainsi des symptômes de cette maladie des troncs et des rameaux vasculaires.

Les observations dont nous venons de présenter les résultats font voir que la circulation capillaire se trouve modifiée par certaines maladies des artères et du cœur, et que les signes que fournissent les battements du pouls permettent de prévoir ces modifications en faisant apprécier comment les altérations des vaisseaux

à sang rouge 5 et les affections du cœur agissent sur la circulation. On reconnaît ainsi la connexion qui existe entre tous les organes qui concourent à cette grande fonction , et l'on détermine par cette connexion la nature des désordres organiques et fonctionnels qui se produisent dans les maladies. Pour embrasser ces phénomènes dans leur ensemble et concevoir toutes les variations qu'ils peuvent présenter, il faut aussi tenir compte de l'influence exercée sur les fonctions de l'appareil circulatoire par les changements que subit la circulation capillaire elle-même, indépendamment de toute affection première du cœur et des gros vaisseaux. Cette influence ne se montre guères dans les maladies du cœur que comme phénomène accidentel , toutefois nous devons la signaler pour vous mettre à même de saisir dans tous leurs éléments les perturbations des fonctions circulatoires dont les modifications du pouls sont les symptômes saillants.

Qu'une phlegmasie, que nous supposons déterminée par une cause externe pour mieux faire concevoir ses effets , se manifeste dans une partie du corps , la circulation capillaire devenue plus active se montre comme son phénomène principal , un sentiment de chaleur locale et une injection vive de vaisseaux qui dans l'état sain ne reçoivent que les parties incolores du sang sont les premiers symptômes de cette modification locale de la circulation. Si l'inflammation persiste et acquiert une certaine intensité, les petites artères afférentes à la partie malade sont bientôt aussi le siège d'une circulation plus active qui se

l66 LEÇONS DE M. GENDR1N.

décèle par les battements plus forts de ces artères reconnus d'une manière insolite par la sensation anomale de battement que le malade éprouve , et bientôt aussi constatée par le médecin qui explore le pouls de ces artères. C'est ainsi que la présence d'un panaris au doigt suffit pour activer de proche en proche, en remontant de la partie malade vers les vaisseaux supérieurs, la circulation dans toute la main. Dans ces cas là , le pouls à l'artère radiale du membre malade est plus développé et plus énergique que du côté opposé. On ne peut alors méconnaître une action évidemment excitante , transmise des capillaires à l'artère d'où ils proviennent et par suite une plus grande énergie de la circulation dans cette artère. Ce fait suffit pour démontrer que la circulation est plus que ne le pensent beaucoup de physiologistes sous l'influence de la vitalité des artères. Si la maladie locale devient plus grande ou, toutes choses égales d'ailleurs, si elle affecte un sujet très-irritable, les phénomènes de trouble de la circulation ne restent pas limités à une partie circonscrite, tout l'appareil circulatoire finit par les ressentir et la fièvre symptomatique s'établit.

Dans les maladies du cœur et des artères , ces conditions anomales de l'appareil circulatoire exercent une influence directe sur les symptômes morbides. Si, $ ar suite de la maladie du cœur, il s'est établi un état d'œdème plus ou moins étendu des extrémités ou des poumons, la plus grande activité de la circulation déterminée par l'état fébrile fait ordinairement disparaître l'infiltration séreuse ou au moins diminue son étendue et ralentit ses progrès ; ce n'est que lorsque l'anasar-

que est considérable que cet heureux effet de l'activité insolite de la circulation ne se montre pas.

Les palpitations qui sont un phénomène si fréquent des maladies du cœur deviennent habituellement plus fréquentes et plus intenses lorsqu'un état fébrile symptomatique se manifeste ainsi comme épi phénomène dans le cours de la maladie de l'organe central de la circulation. L'intensité des systoles du cœur et par suite des diastoles artérielles est dans ces cas en rapport avec l'état des parois du cœur; si elles sont hypertrophiées, les chocs systoliques sont exagérés et d'une grande violence ; si elles sont au contraire amincies et élargies , l'impulsion systolique est molle et soulève la poitrine dans une grande étendue et d'une manière progressive, avec une force modérée, mais toujours plus grande que dans l'état d'apyrexie.

Dans les affections du cœur qui sont liées à des rétrécissements des orifices ou des lésions valvulaires, et ce sont les plus communes , l'état fébrile détermine une perturbation grave dans la circulation veineuse qui occasionne souvent des congestions sanguines très-fâcheuses dans certaines parties, sous l'influence de l'état fébrile ou plutôt de l'activité circulatoire exagérée dont la fièvre n'est que l'expression. Ainsi le foie se tuméfie et descend au-dessous du bord de l'hypochondre , les poumons s'engorgent et deviennent quelquefois le siège d'hémorrhagies graves. Le plus simple phénomène de ce trouble circulatoire épiphénoménique de l'état fébrile développé pendant les maladies du cœur et des artères se montre au dehors par une dilatation prononcée des veines superficielles qui se développent de

l68 LEÇONS DE M. GENDRIN.

manière à devenir plus apparentes et plus nombreuses qu'elles ne le paraissent dans l'état ordinaire. Le gonflement des veines, étendu dans quelques cas de cet état morbide jusqu'aux capillaires veineux , détermine une teinte rouge violâtre des parties où ces vaisseaux sont nombreux, comme aux lèvres et aux gencives qui sont véritablement semi-cyanosées. Tous ces symptômes sont si bien le résultat de la modification apportée dans la circulation par l'état fébrile qui s'ajoute à la maladie du cœur qu'ils diminuent avec lui et cessent complètement dès qu'il se termine.

Est-il besoin de faire remarquer que tous les phénomènes qui viennent d'être indiqués ne se montrent que chez les sujets dont l'économie n'a pas subi un trop haut degré d'épuisement par la maladie du cœur antécédente? Us sont d'autant moins prononcés, que cet épuisement est plus considérable; on les chercherait en vain chez les sujets qui sont réduits au plus haut degré de cachexie séreuse par une maladie chronique du cœur et de ses annexes déjà ancienne et dont la terminaison funeste est prochaine.