NEUVIÈME LEÇON

SOMMAiRE. — {h) De la diurèse colliquative considérée comme symptôme des maladies du cœur.— Des phénomènes de la diurèse colliquative et de leurs rapports avec les accidents des maladies du cœur. — De la marche de la diurèse colliquative. — (i) De Vanasarque et des hydropisies considérées comme effet des maladies du cœur. — L'œdème des poumons est plus souvent le prodrome de l'anasarque que l'infiltration séreuse des extrémités. — Symptômes de l'œdème des poumons. — Diagnostic différentiel de l'œdème pulmonaire et des autres lésions des poumons. — De l'œdème circonscrit des poumons, — des altérations de texture des poumons œdémateux. — Influence de l'œdème pulmonaire sur la circulation et par suite sur les accidents des maladies du cœur. — Importance de l'œdème pulmonaire. — Phénomènes de l'œdème des extrémités et de l'anasarque générale. — De la cause de l'anasarque dans les maladies du cœur.

— De l'état de cachexie séreuse dont l'anasarque est le symptôme.

— De l'aptitude aux hydropisies dans les maladies du cœur. — De l'influence des congestions locales dans la production des hydropisies.— De l'influence des accidents des hydropisies sur tous les désordres fonctionnels déterminés par l'affection du cœur.

La plupart des Tiialadies du cœur produisent, par les modifications qu'elles entraînent dans les fonctions de la circulation, des altérations des solides et des liquides qui se rattachent si immédiatement à leur présence qu'elles doivent en être considérées comme des symptômes d'une grande valeur pour le diagnostic et pour l'appréciation des désordres qu'elles occasionnent dans l'organisme.

Les plus constantes des modifications fonctionnelles déterminées par les maladies du cœur sont celles qui consistent dans les changements qui s'opèrent dans la

sécrétion urinaire et celles qui se manifestent par des épanchements de sérosité dans les cellules du tissu cellulaire ou dans les grandes cavités séreuses. Ces lésions comprennent la diurèse colliquative et les anasarques et les hydropisies.

(Jï) De la diurèse colliquative.

Les altérations de sécrétion des reins n'ont pas jusqu'à présent frappé l'attention des pathologistes qui s'occupent des maladies du cœur comme phénomène secondaire de ces maladies, tant qu'elles ne coïncident pas avec les hydropisies ; on observe cependant dans la plupart des graves maladies du cœur, bien avant que le tissu cellulaire reçoive dans son tissu des dépôts de sérosité , et sans qu'on ait eu recours à l'administration des diurétiques , une sécrétion augmentée des urines qui constitue une véritable diurèse colliquative. Cette sécrétion exagérée n'est bien souvent pas remarquée même par les malades tant qu'elle reste peu considérable ; c'est pourquoi elle existe dans beaucoup de cas pendant long-temps, sans que les médecins en soient prévenus.

La diurèse colliquative symptomatique des maladies du cœur consiste dans l'excrétion habituelle d'une quantité d'urine supérieure à la quantité des boissons ingérées. C'est ordinairement pendant la nuit que les urines sont rendues en plus grande abondance. Dans beaucoup de cas, l'excrétion diurne des urines est peu considérable ; quelquefois elle est beaucoup moindre que dans l'état physiologique, lors même que les urines nocturnes sont excessives.

Les urines excrétées dans la diurèse colliquative des

sujets affectés de maladies du cœur sont blanches , comme aqueuses et presque toujours sans sédiment marqué. Nous avons souvent soumis ces urines à l'ébullition et à l'action des acides pour savoir si elles ne contenaient pas d'albumine , nous n'y en avons jamais rencontré, ou au moins nous n'avons jamais pu mettre de l'albumine en évidence par ces moyens imparfaits d'analyse chimique, dans tous les cas où les reins n'étaient pas devenus secondairement malades , complication qui arrive rarement.

Les maladies du cœur dans lesquelles la diurèse colliquative se montre le plus habituellement sont celles qui consistent dans des obstacles au libre passage du sang par les orifices, particulièrement celles dans lesquelles l'obstacle se trouve à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. La diurèse colliquative ne manque guère dans ces maladies, surtout dès que l'hypertrophie du cœur s'est jointe comme phénomène secondaire à la maladie de l'orifice auriculo-ventriculaire. Quand la maladie existe avec une insuffisance de la valvule triglochine , et surtout de la valvule mitrale , la diurèse colliquative est si habituelle que les cas dans lesquels elle manque sont des cas exceptionnels. La diurèse colliquative ne s'observe pas dans les phlegmasies aiguës ou chroniques des artères ou des parois du cœur ; elle existe dans la plupart des cachexies dans lesquelles on perçoit des bruits de frottement ronflants ou soufflants dans les gros vaisseaux ou aux orifices du cœur ; mais elle est, dans ces cas le résultat de l'état morbide général et non d'une maladie du cœur.

La diurèse colliquative n'est pas toujours continue, elle ne se manifeste d'abord que par intervalles plus ou moins rapprochés. Dans la plupart des cas la dyspnée alterne avec cette diurèse rénale , et les palpitations et l'oppression sont presque toujours soulagées à chaque retour de la diurèse urinaire, lorsqu'il n'existe pas encore simultanément une anasarque prononcée.

î^es pertes d'urine sont très-variables quant à leur abondance; si la maladie est peu avancée , elles n'excèdent presque jamais les boissons que d'un sixième à un cinquième de leur quantité au plus ; à mesure que la maladie continue ses progrès, elles deviennent plus considérables, quelquefois elles sont du double de la quantité des boissons ingérées. Quand elles sont à ce degré d'abondance , l'amaigrissement fait d'assez rapides progrès, la peau devient sèche et jaunâtre, les forces déclinent rapidement.

La diurèse colliquative ne se manifeste pas nécessairement avec l'anasarque ; elle se produit, et même assez souvent, elle dure pendant très long-temps sans qu'il survienne d'œdème ; elle ne coïncide jamais avec aucune douleur vers les flancs ni à la vessie ; souvent sa manifestation est accompagnée de soif plus vive que d'ordinaire. Cette sécrétion exagérée des urines est presque toujours précédée par une exacerbation pro noncée des palpitations et de la dyspnée qui accompagnent si souvent les maladies du cœur; ces recrudescences des accidents du trouble fonctionnel du cœur se reproduisent le plus souvent comme prodromes de chaque recrudescence de la diurèse.

La quantité d'urines que perdent les malades est

variable aux différentes époques de la maladie du cœur; elle est d'abord peu considérable et excède peu la quantité des boissons, elle devient de plus en plus abondante à mesure que la maladie du cœur fait des progrés. Les retours de la diurèse colliquative deviennent plus fréquents et leurs intervalles moins longs à mesure que la maladie du cœur devient plus grave et se prolonge davantage.

La production de la diurèse colliquative dans les maladies du cœur n'est évidemment pas le résultat d'une lésion de texture des reins, puisque l'on ne reconnaît ni par les symptômes présentés par les malades, ni par l'état des reins sur les cadavres, même après que la diurèse a été des plus prononcées et a duré long-temps avant la mort , la moindre trace de lésion rénale. On ne voit même pas cette diacrise urinaire, liée à une congestion sanguine abdominale qui, s'étenclantaux reins, permettrait d'admettre l'existence d'une hypertimulation de cesorganes sécréteurs plus ou moins étroitement liée aux effets de l'obstacle à la circulation qui résulte de la présence de la maladie du cœur. Cette observation nous fait présumer que la plus grande activité de la sécrétion urinaire se rattache aux conditions morbides que la lésion des fonctions de la circulafion occasionne dans la composition du sang. Ces conditions morbides se reconnaissent, dans les cas les plus prononcés de ces maladies, parla grande proportion de sérosité dans le sang tiré des vaisseaux, par l'affaiblissement de. l'activité des fonctions nutritives indiqué par l'amaigrissement, par l'état anémique des capillaires, et parle froid des extrémités , etc.

(I) De l'anasarque et des hydropisies considérées comme symptômes des maladies du cœur.

L'anasarque se montre comme symptôme de presque toutes les maladies du cœur graves ; toutefois il est quelques-unes de ces maladies dans lesquelles on ne l'observe pas tant qu'elles ne sont pas arrivées au point de se compliquer des anomalatrophies du cœur qui surviennent ordinairement dans leur cours et à leur plus haut degré ; ainsi les phlegmasies aiguës et chroniques des artères, ne s'accompagnant pas d'infiltration séreuse.

L'anasarque commence toujours par des parties circonscrites du corps ; elle ne parvient que progressivement , à mesure que la maladie fait des progrès, à occuper des régions étendues. Les parties circonscrites sur lesquelles l'anasarque se manifeste d'abord dans tous les cas sont les poumons et les extrémités inférieures.

On considère en général l'œdème des extrémités comme, le premier accident d'anasarque dans les maladies du cœur ; c'est selon nous une erreur au moins pour le plus grand nombre des cas de maladies du cœur. Nous avons toujours reconnu la présence de l'œdème des poumons, chez ceux dont les extrémités sont infiltrées par suite de maladies du cœur et nous avons souvent constaté la manifestation de l'œdème pulmonaire comme prodrome de l'infiltration des extrémités. Dans la plupart des cas l'œdème des

poumons a paru et disparu plusieurs fois avant que l'infiltration se manifeste sur d'autres parties.

Nous considérerons donc l'œdème pulmonaire comme la plus fréquente des complications des maladies du cœur, celle qui se montre avant toutes les autres j on le reconnaît à une toux sèche , à une diminution évidente de la sonoréité thoracique sur la base du thorax et à la présence, dans cette région de la poitrine, d'un râle crépitant humide à bulles séparées.

L'un des principaux symptômes qui annoncent qu'un œdème pulmonaire est venu compliquer une maladie du cœur, est la dyspnée qui augmente quand le malade se couche dans une position horizontale.

Ce symptôme fréquent dans les affections du cœur est en général considéré comme l'effet immédiat du trouble que ces maladies apportent à l'accomplissement de la circulation. La dyspnée s'observe dans les paroxysmes de palpitations qui sont si fréquents chez ceux qui ont des affections de cœur, mais elle ne se montre point comme phénomène continu quand la maladie du cœur existe seule et ne s'est point compliquée d'affection pulmonaire, de gonflement hépatique, de météorisme abdominal, ou d'épanchement séreux dans les cavités thoracique et abdominale. Toutes les fois que la dyspnée est continue dans une maladie du cœur , on peut être assuré qu'il existe quelqu'une des complications que nous venons d'indiquer, ou bien qu'il existe, ce qui est en effet le plus ordinaire, un œdème des poumons.

On ne peut confondre l'œdème pulmonaire avec au-

clin autre état pathologique des poumons, pour peu qu'on soit habitué à rechercher par l'auscultation et par la percussion les signes des maladies de poitrine.

Dans la bronchite des petites bronches qui complique quelquefois les maladies du cœur, la sonoréité du thorax est conservée , le bruit d'expansion vésiculaire est mélangé de râle sibilant ou de râle muqueux à petites bulles. Ce râleest moins ténu et moins sec que celui de l'œdème des poumons ; il est presque toujours mélangé de râle sibilant , mais ce qui le distingue surtout , c'est qu'il ne coïncide pas avec la matité incomplète du thorax.

Dans la pneumonie le râle crépitant est sec , à bulles très-rapprochées ; la matité du thorax est toujours plus grande que dans l'œdème pulmonaire, elle n'occupe jamais une aussi grande étendue de la poitrine que la matité de l'œdème qui se trouve ordinairement dans toute la base des deux poumons. Quand la pneumonie a un siège aussi étendu, elle est toujours jointe à des symptômes généraux pyrétiques qui ne se rencontrent jamais dans l'œdème pulmonaire simple; le plus souvent les malades affectés de pneumonie aussi considérable ont une expectoration de crachats érugineux qui ne s'observe pas aussi dans l'œdème pulmonaire.

L'hydrothorax, qui complique assez souvent les maladies du cœur graves et parvenues à une période voisine de leur terminaison fatale, ne peut être confondu avec l'œdème pulmonaire ; on trouve toujours dans l'hydrothorax une matité absolue de la poitrine qui change de place quand on explore le malade dans différentes positions et le bruit d'expansion vésiculaire est constamment éteint sur les parties déclives du thorax,

DES HYDROPISIES DANS LES MALADIES DU COEUR. ï^

au lieu où se trouve l'épanchement séreux thoracique ; enfin l'on perçoit toujours aux limites de cet épanchemerit la résonnance œgopbonique de la voix , qui ne se rencontre jamais dans l'œdème pulmonaire.

Dans les dernières périodes des maladies du cœur qui sont jointes à un état cachectique porté très-loin, l'œdème pulmonaire se circonscrit quelquefois dans une portion limitée du poumon qui se trouve le plus souvent déclive dans la position horizontale du corps; cet œdème a alors une forme particulière qui nous a induit en erreur dans plusieurs cas avant que nous ayons pu vérifier par des ouvertures de cadavres la nature de la lésion morbide. Cet œdème local des poumons, que personne n'a décrit jusqu'ici , occupe le sommet, la racine ou la partie moyenne d'un poumon et quelquefois des deux poumons ; il est circonscrit et détermine une matité prononcée de la poitrine; l'auscultation sur le siège de cette matité fait percevoir une crépitation humide à bulles très-fines , et quelquefois un véritable souffle tubaire. Le diagnostic de cette maladie pulmonaire locale qui coïncide le plus souvent avec l'œdème pulmonaire de la base, annoncé par ses signes ordinaires, ne s'établit, comparativement à celui de la pneumonie, que par l'absence de l'expectoration rouillée , de la fièvre symptomatique, de douleurs thoraciques et presque toujours de la toux. Ce diagnostic repose ainsi sur un ensemble de signes négatifs. Cette forme d'œdème pulmonaire circonscrit ne se trouve pas que dans les cas de maladie du cœur ; nous l'avons observée chez des sujets affectés de cachexies graves, compliquées d'anasarque, par exemple chez des cancéreux.

Les ouvertures des cadavres , quand il existe un œdème pulmonaire, font reconnaître les altérations suivantes du tissu des poumons.

Le parenchyme pulmonaire œdémateux ne s'affaisse pas quand le thorax est ouvert, comme le fait le parenchyme pulmonaire sain. Il conserve l'impression des doigts qui le compriment, comme la peau et le tissu cellulaire adjacent des extrémités infiltrées. La consistance du parenchyme pulmonaire œdémateux est comme pâteuse; sa couleur est pâle, grisâtre; une grande quantité de sérosité jaunâtre s'écoule à la surface des incisions faites au travers de sa masse. Le tissu pulmonaire œdémateux redevient mou et élastique comme dans l'état sain, quand on chasse par la pression la sérosité déposée et infiltrée dans les interstices de ses mailles.

Dans les œdèmes locaux qui se produisent dans les poumons des sujets cachectiques , ou de ceux qui sont arrivés au dernier terme des maladies du cœur , on trouve tuméfiée la portion de poumon qui en est le siège ; elle est d'une teinte grisâtre ou jaunâtre et augmentée de densité, dure au toucher; incisée, elle laisse écouler de la sérosité jaune-rougeâtre, mais il faut la soumettre à la pression pour que l'écoulement séreux s'oit abondant. Par cette manœuvre, on rend à la partie infiltrée des poumons sa mollesse et son état normal , au point qu'elle ne diffère en rien des parties voisines restées perméables à l'air. Le siège de ces œdèmes locaux est nettement circonscrit ; il se trouve habituellement vers la racine ou au sommet de l'un ou de l'autre poumon.

Ces œdèmes pulmonaires locaux diffèrent anato-

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iniquement des œdèmes pulmonaires ordinaires , par l'incorporation en apparence plus intime de là sérosité infiltrée dans le tissu des poumons, et par la plus grande difficulté qu'on éprouve à l'en expulser. Ces œdèmes pulmonaires circonscrits, dans lesquels le tissu du poumon infiltré est induré et imperméable, sont aux œdèmes pulmonaires ordinaires ce que sont aux œdèmes des extrémités ces infiltrations dures du tissu cellulaire sous-cutané des pieds et des jambes , que l'on observe chez ceux qui sont infiltrés depuis long-temps.

L'œdème pulmonaire, lorsque la maladie du cœur n'est pas arrivée à déterminer dans l'organisme une détérioration profonde des fonctions , disparait ordinairement avec facilité, quelquefois même sans qu'on ait besoin de recourirà des moyens actifs; mais il revïen t aussi très-facilement. Ces alternatives de disparition et de retour sont la cause de la confiance accordée par beaucoup de médecins , qui n'ont pas bien étudié les phénomènes des maladies du cœur , à certains médicaments comme ayant sur le cœur une action élective, tandis qu'ils n'agissent que sur l'œdème en provoquant des urines ou des selles ou des sueurs abondantes. La cessation de la dyspnée, qui coïncide avec la disparition de l'œdème pulmonaire, n'est point l'indice d'un changement dans l'état pathologique du cœur, mais bien celui de la cessation de l'infiltration pulmonaire qui était là cause de la dyspnée intercurrente. L'erreur que nous signalons est d'autant plus facilement commise que l'œdème pulmonaire rend la respiration anxieuse, et gêne là circulation dans tes poumons ; il devient ainsi une

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véritable cause secondaire d'exacerbation des accidents immédiats de la maladie du cœur. La preuve que les accidents s'enchaînent de cette manière, c'est que l'on voit souvent l'engorgement des veines cervicales se montrer pendant que l'œdème pulmonaire est à son plus haut degré, et cesser dès que l'infiltration du poumon disparait.

L'œdème pulmonaire alterne souvent avec la diurèse colliquative, quand la maladie n'est pas très-ancienne et n'affecte pas des sujets d'une constitution détériorée. Dans les maladies du cœur qui existent depuis long-temps, et qui affectent des sujets avancés eu âge et épuisés , soit par la durée prolongée de la maladie, soit par des maladies antérieures, l'œdème pulmonaire coïncide ordinairement avec ia diurèse colliquative.

L'œdème pulmonaire se manifeste de préférence dans certaines maladies du cœur. Il est le symptôme presque inséparable des affections cardiaques dans lesquelles la circulation pulmonaire est plus spécialement affectée. Ces affections sont les plus communes parmi les maladies du cœur : telles sont celles qui consistent dans des rétrécissements de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, et surtout celles dans lesquelles la valvule mi traie ou la valvule triglochine ou souvent à la fois l'une et l'autre de ces valvules auriculo-ventriculaires sont devenues insuffisantes. On conçoit que dans ces affections, la circulation afférente des poumons au cœur se trouvant gênée, les veines pulmonaires se vident difficilement ; l'absorption qu'elles exercent dans le parenchyme du poumon devient imparfaite et les poumons sont alors exactement dans les mêmes conditions que les tissus des extré-

mités inférieures qui s'infiltrent quand les veines qui y prennent naissance éprouvent de la difficulté à verser le sang qu'elles portent au cœur dans le torrent de la circulation.

L'œdème pulmonaire peut se manifester et disparaître plusieurs fois pendant un temps assez long sans qu'il se manifeste d'œdèmé des extrémités inférieures, pourvu que la maladie du cœur ne soit pas considérable et n'ait pas encore détérioré à un haut degré les fonctions organiques. Mais, quand la maladie est une fois parvenue à ce degré , il est rare que l'œdème des poumons se manifeste sans infiltration des extrémités inférieures ; dans tous les cas cette infiltration est toujours imminente dès qu'il se produit.

Nous attachons une très grande importance à l'œdème pulmonaire dans la génération des accidents des maladies du cœur. Il nous paraît incontestable qu'il est le point de départ de presque tous ces accidents, et surtout de cet état général de diathèse séreuse qui va croissant avec la prolongation des maladies du cœur , et qui arrive enfin à un tel degré que les évacuations séreuses, spontanées ou provoquées en excès, finissent par ne plus suffire pour faire cesser les accidents d'anasarque. C'est à l'hématose imparfaite que produit nécessairement cette affection pulmonaire que nous rapportons cet accroissement progressif de cesaccidents d'anasarque auxquels succombent évidemment la plupart de ceux qui ont des maladies du cœur graves, et spécialement ceux qui ont des maladies du cœur qui consistent dans des maladies des valvules et des orifices auriculo-ventriculaires.

L'œdème des extrémités inférieures est un des ao

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cidents les plus fréquents des maladies graves du cœur. Cet œdème se manifeste d'abord par la présence d'une infiltration séreuse du tissu cellulaire des extrémités abdominales qui , même dans le commencement, ne survient qu'à la fin de la journée, après la station prolongée, et disparaît dans la nuit par le fait du décubitus. Le membre inférieur affecté d'œdème est tuméfié, sans changement de couleur à la peau , sans autre douleur qu'un sentiment de pesanteur qui gêne la marche. La pression exercée sur la partie qui est le siège de l'anasarque ne provoque aucune sensation douloureuse; elle laisse subsister pendant quelques instants l'impression du doigt sur la partie tuméfiée qui est plus ou moins tendue, suivant que l'infiltration est plus ou moins considérable, mais qui n'est nullement rénitente.

A mesure que l'œdème des extrémités inférieures fait des progrès, la tuméfaction s'élève vers le tronc; elle finit par arriver jusqu'au corps et se montrer d'abord, au scrotum et à la vulve. A ce degré il est très-rare que l'infiltration disparaisse complètement par le décubitus ; elle gagne ensuite en même temps le tissu cellulaire des parois externes des cavités splanchniques et celui qui se trouve dans ces cavités. Les parties postérieures qui se trouvent déclives par le décubitus du malade sont toujours plus infiltrées que les parties antérieures et supérieures du corps. Enfin les membres thoraciques et le tissu cellulaire du col et de la face participent à l'infiltration, il y a alors anasarque générale.

A ce degré des accidents la dyspnée est considérable 'h elle provient à la fois de l'œdème très-étendu

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des poumons , de l'infiltration du tissu cellulaire profond des cavités splanchniques et de la gêne que les muscles inspirateurs et expirateurs éprouvent dans leur action par suite de l'œdème des parois du thorax et de l'abdomen.

L'anasarque qui constitue le symptôme le plus prononcé des maladies du cœur graves et qui approchent de leur terme fatal , semble au premier aperçu s'expliquer facilement par l'obstacle que les altérations du cœur apportent à la libre circulation du sang et par les dérangements fonctionnels qui proviennent de cet obstacle. On ne peut nier que ce ne soient là réellement des causes de l'anasarque ; mais en y réfléchissant, l'on est amené à reconnaître qu'elles sont insuffisantes pour produire seules cette grave affection quia nécessairement d'autres causes immédiates. Qu'on se rappelle d'abord que les obstacles à la circulation dans le cœur, mécaniquement déterminés par les rétrécissements des orifices ou les destructions valvulaires , restent constants , quoique l'anasarque paraisse et cesse plusieurs fois souvent pendant un long temps , circonstance incompatible avec la permanence d'une lésion mécanique qui suffirait pour occasionner l'anasarque. Qu'on remarque ensuite que les degrés auxquels se montre l'anasarque dans les affections du cœur ne sont point en rapport avec la gravité et l'étendue de la lésion cardiaque , si bien qu'on voit succomber après une anasarque des plus étendues des sujets qui n'ont qu'un faible degré de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche , par exemple , tandis que chez d'autres où la mort a été aussi le résultat de la maladie du cœur, il y

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a eu à peine de l'œdème aux extrémités , quoique Ton trouve sur le cadavre un rétrécissement porté presque jusqu'à l'oblitération de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Cette absence de rapport de la cause à l'effet ne se montrerait pas si l'anasarque n'était que l'effet de l'obstacle au passage du sang par les orifices du cœur. Si l'on considère en troisième lieu que, chez beaucoup de sujets affectés de maladies du cœur graves ou légères, l'anasarque, qui ne s'était jamais montrée, survient tout d'un coup , soit par suite d'une maladie aiguë intercurrente, soit par l'effet de causes extérieures débilitantes, comme un vif chagrin, l'influence du froid humide, etc., quoique la maladie du cœur ne présente pas pour cela d'aggravation ; on ne conçoit plus comment l'effet d'une cause mécanique aurait manqué d'abord de se produire , et se produirait ensuite par une cause extérieure qui ne peut rien changer, au moins instantanément, à l'état du cœur. Enfin, en quatrième lieu, l'observation fait voir des anasarques déjà très-étendues qui disparaissent rapidement sous l'influence de l'effet de médicaments évacuants diurétiques, purgatifs ou sudorifîques , tandis que d'autres beaucoup moins considérables ne cessent pas, lors même que l'action évacuante de ces médicaments a été très-prononcée , circonstance qui indiquerait une différence dans l'activité de la cause productive de l'anasarque qui ne peut se rapportera l'état d'altération du cœur qui est le même dans les deux cas. Ces différences, dans l'efficacité des mêmes effets des moyens évacuants pour faire cesser les anasarques des sujets affectés de maladies du cœur, fournissent un dernier argument contre l'opinion qui rapporte

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immédiatement l'anasarque à l'obstacle mécanique à la circulation , occasionné par les lésions du cœur. La disparition de l'anasarque sous l'influence d'une médication évacuante devient d'autant plus difficile que la maladie du cœur dure depuis plus longtemps ; et que l'anasarque s'est déjà reproduite plus souvent et a déjà cessé avec plus de difficulté. La lésion mécanique de la circulation peut cependant rester stationnais , ce qui arrive en effet dans la plupart de ces cas, où cette lésion est plutôt le reste d'une maladie aiguë qui a altéré et induré les tissus, que l'effet d'une maladie encore existante , et ainsi susceptible d'accroissement.

L'anasarque n'est pour nous que le symptôme d'une véritable cachexie introduite dans l'organisme avec une rapidité variable par la continuilé du trouble de la circulation et de la respiration occasionné par les maladies du cœur. Les fâcheux résultats de cette imperfection des fonctions de l'hématose et de la circulation s'établissent avec plus ou moins de lenteur et sont secondés dans leur production par les conditions de l'âge du malade, des causes qui peuvent agir sur lui , des maladies accessoires qu'ilpeut contracter, etc. C'est dans toutes les variations appréciables de ces nombreuses conditions que se trouve la cause du plus ou du moins de rapidité et de l'intensité variable avec lesquelles se manifestent les anasarques.

Quand l'anasarque existe, l'organisme n'est plus sous la seule influence du trouble de la circulation qui se rattache aux lésions cardiaques; il est dans un état de détérioration dont la condition principale est une hématose imparfaite et la prééminence d'un excès de

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sérosité dans le sang. Dans eet état de cachexie confirmée, les vaisseaux capillaires qui reçoivent du sang rouge dans l'état normal ne reçoivent plus qu'un sang séreux et imparfait ; les organes ne peuvent plus puiser dans ce sang altéré les principes d'une nutrition normale ; les muscles perdent de leur contractilité et s'affaiblissent ; les sécrétions et les excrétions deviennent imparfaites ; la peau se sèche et la diaphorèse devient nulle; les évacuations alvines deviennent rares et la muqueuse intestinale perd son irritabilité à un tel degré que les purgatifs les plus actifs sont sans efficacité ; la sécrétion des reins ne peut plus être augmentée par l'administration des diurétiques les plus puissants ; les membranes séreuses exhalent une plus grande quantité de sérosité et les absorptions ne se font plus avec une activité suffisante ; c'est cet état général primitivement occasionné par l'altération des fonctions circulatoire et pulmonaire qui devient la cause immédiate des épanchements séreux qui se font clans les cavités splanchniques , et de l'infiltration séreuse universelle qui se produit dans le tissu cellulaire de toutes les parties du corps, sans que l'administration des diurétiques et des purgatifs puisse en arrêter l'accroissement, parce que l'irritabilité anéantie des organes sécréteurs , effet immédiat de l'état morbide général , annulle l'effet des médicaments les plus actifs sur ces organes.

Les hydropisies thoraciques et abdominales sont des accidents secondaires comme Tanasarque, au moins dans le plus grand nombre des cas; elles arrivent ordinairement quand la cachexie séreuse a acquis son plus haut degré d'intensité , aussi sont-elles un des

symptômes les plus graves des maladies du cœur. L'état de cachexie est tel, quand la maladie est à ce degré, que les moyens du traitement qui ne peuvent agir que par l'intermédiaire de l'irritabilité des organes pour provoquer une action exagérée des émonctoires, sont sans efficacité par l'état d'inertie dans lequel la cachexie séreuse a jeté tous ces organes.

Les hydropisies se manifestent quelquefois pendant le cours des maladies du cœur, avant que l'état cachectique ait fait d'aussi grands progrès. Leur manifestation n'est pas alors uniquement déterminée par l'état de cachexie séreuse qui s'est établie peu à peu dans l'organisme par l'effet de la maladie du cœur ,. elle n'en est pas cependant tout-à-fait indépendante. Pour faire bien concevoir ce point de pathologie qui porte sur les plus graves complications des maladies du cœur, il convient de prendre pour exemple une hydropisie déterminée , l'hydrothorax par exemple. Une personne bien portante et d'une bonne constitution contracte une pleurésie ; l'effet de La phlegmasie de la membrane séreuse thoracique est de produire un épanchement séreux dans un côté de la poitrine , la, phlegmasie se termine et l'épanchement se résorbe , voilà la marche habituelle de la pleurésie simple. Si, au lieu d'un homme bien portant, c'est un homme affecté de maladie du cœur qui contracte une pleurésie , l'épanchement pleural arrive avec rapidité et remplit bientôt toute la cavité d'un côté du thorax, même lorsque la pleurésie est légère et occasionne à peine de la douleur de côté, quelquefois sans produire même de fièvre ; dans le plus grand nombre des cas de cette espèce, chez un sujet bien portant, le côté du thorax

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ne se serait rempli qu'à moitié de sérosité épanchée par suite d'une pleurésie d'une aussi faible intensité ; la phlegmasie pleurale terminée, chez le sujet qui a une maladie du cœur, la résorption de l'épanchement se fait lentement, avec difficulté, ou même reste stationnaire ; voilà une des formes del'hydrothorax pleurétique qui s'observe souvent dans le cours des maladies du cœur. La détérioration des fonctions circulatoires suffit déjà dans ce cas pour rendre difficile ou même impossible la disparition par résorption d'un épanchement séreux , accidentellement déterminé ; elle s'oppose au rétablissement de l'équilibre entre les exhalations et les résorptions dans les membranes séreuses qui ont été malades. N'allez pas conclure, de cet exemple, que nous pourrions appuyer de nombreux faits cliniques, que les hydrothorax pleurétiques ne guérissent jamais chez ceux qui ont des maladies du cœur, ce serait donner à notre assertion une valeur trop absolue ; on guérit souvent des pleurésies et des épanchements pleurétiques chez des personnes affectées de maladies du cœur : nous disons seulement que chez ces sujets l'aptitude aux épanchements séreux est plus grande, ils se produisent plus rapidement et avec plus d'abondance, et leur disparition est toujours plus lente et plus difficile. Quand la maladie du cœur est déjà avancée et surtout quand elle s'est déjà compliquée d'œdème pulmonaire et d'œdème des extrémités , l'épanchement thoracique est souvent incurable.

L'aptitude aux épanchements dans les cavités séreuses devient si grande chez ceux qui ont des maladies du cœur déjà compliquées d'un certain degré d'anasarque , qu'il suffit de l'action d'une cause pathogéni-

que légère, insuffisante pour occasionner une phleginasie, pour qu'il se produise un épanchement séreux. Ainsi un sujet dans cet état s'expose-t-il au froid étant en sueur, il en peut résulter un hydrothorax sans phlegmasie évidente de la plèvre ; cet hydrothorax s'annonce par l'oppression , l'impossibilité de se coucher sur le côté opposé ou même de garder la position horizontale , la matité du thorax qui change de place, tout en occupant toujours la partie du sac pleural la plus déclive, quand on fait changer de position au malade. Si la maladie du cœur est peu avancée et surtout si elle ne l'est pas au point d'entretenir un état d'anasarque permanente l'épanchement pleural peut encore être résorbé sous l'influence des moyens thérapeutiques convenables , mais cette résorption est d'autant moins facile que l'organisme a éprouvé à un plus haut degré et depuis un temps plus long l'influence de la maladie du cœur. Si la résorption se fait, les récidives sont toujours faciles, et l'aptitude à les éprouver est toujours en rapport avec l'état morbide général produit et entretenu par la maladie du cœur. Toutes les circonstances que nous venons de rapporter, comme exemple , a toutes les manières d'être des hydrothorax chez les sujets affectés de maladies du cœur, vous pouvez les considérer comme se montrant de même et exactement par suite des mêmes conditions morbides, pour tous les épanchements séreux qui se produisent dans les maladies du cœur, dans toutes les poches séreuses. C'est ainsi que vous verrez, pendant la durée des maladies du cœur, des péricardites qui laissent après elles des hydropéricardes qui ne cessent que lentement et quelquefois même qui per-

sistent; c'est ainsi que vous observerez des hydropérieardes , survenant indépendamment de phénomènes de phlegmasies péricardiaques , avec une extrême facilité, qui ne guériront qu'avec difficulté et même qui resteront incurables. Vous observerez de même des ascites liées à un léger degré de péritonite, qui persisteront après la cessation des accidents inflammatoires abdominaux, ou même des ascites sans phlegmasie évidente de la séreuse du bas-ventre qui resteront incurables. L'observation clinique vous mettra dans le cas de rencontrer des sujets affectés de maladies du cœur, qui auront des hydarthroses inflammatoires qui laisseront persister pendant un temps plus ou moins long, et quelquefois pendant un temps indéterminé et sans que vous puissiez les faire cesser, des épanchements séreux dans l'articulation qui a été affectée.

Nous venons de développer ce fait capital pour nous dans l'étiologie des hydropisies qui surviennent pendant le cours des maladies du cœur , qu'il faut chercher la cause la plus puissante de ces affections dans l'état général que ces maladies introduisent dans l'organisme. La considération de ce fait ne doit pas cependant faire perdre de vue que les différentes circonstances de ces maladies produisent des causes locales qui concourent puissamment aussi à la production des hydropisies. Ces circonstances se trou- Vent dans les effets immédiats des obstacles à la circulation portés spécialement sur différentes parties du corps. Ainsi , la difficulté du dégorgement des veines entraîne dans beaucoup de maladies du cœur la stase de sang dans le foie, et dans tous les vaisseaux hiésaraïques. C'est là une prédisposition prononcée à

la formation des épanchements séreux dans l'abdomen, comme la stase du sang dans les poumons constitue une disposition aux infiltrations séreuses du parenchyme pulmonaire , et aux épanchements séreux dans les plèvres. Ces causes sont sans doute puissantes, mais on exagère habituellement leur influence. Si la maladie du cœur ne dure pas depuis long-temps et n'a pas exercé dans l'organisme une détérioration très-prononcée, on ne voit pas ordinairement, quelque évidentes que soient ces conditions morbides, l'épanchement séreux se produire dans les cavités spîanchniques; et, s'il se produit, on le fait souvent disparaître avec facilité.

Les hydropisies, résultat des maladies du cœur, ou au moins occasionnées par des causes accessoires, rendues plus actives dans leurs effets par la présence des maladies du cœur, deviennent à leur tour la cause d'aggravation des accidents.

Lorsqu'une hydropisie occupe la cavité pleurale, le poumon refoulé par l'épanchement ne peut plus concourir à l'hématose par toutes ses parties. Il en résulte une cause accessoire de détérioration des fonctions organiques, qui ajoute à l'intensité de la cachexie séreuse. D'un autre côté, les efforts de la respiration, rendus plus fréquents et plus pénibles par la dyspnée, épuisent les forces des malades ; la position verticale forcée, pour laisser à la respiration l'action la plus étendue possible de tous les muscles respiratoires , épuise aussi le malade par la continuité d'efforts qu'il est obligé de faire pour la conserver. Aussi n'estil pas rare d'observer des malades chez lesquels les fonctions s'accomplissent encore d'une manière assez

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complète, quand l'hydrolhorax survient, et qui éprouvent tout d'un coup, par l'effet de cette maladie, la plus fâcheuse aggravation des accidents. Les urines jusquelà abondantes se suppriment , les selles deviennent rares, le ventre se météorise, le pouls s'affaiblit, etc. L'hydropéricarde se joint souvent à l'hydrolhorax, et ajoute beaucoup aux accidents qu'il détermine , par la gêne que le cœur éprouve nécessairement dans son action par l'épanchement qui l'environne.

L'hydropisie abdominale rend aussi la respiration plus pénible, par la distension du ventre qu'elle détermine , et par le refoulement qu'elle exerce de bas en haut sur le diaphragme. Elle gêne l'a circulation dans les vaisseaux profonds du ventre ; elle provoque quelquefois des vomissements 5 elle supprime parfois les excrétions alvines.

Les effets fâcheux de ces hydropisies sont si prononcés, que lors môme qu'on parvient à les faire cesser chez des sujets, dont l'état général était encore très-peu altéré avant leur manifestation, on trouve toujours, après qu'elles ont disparu, une telle détérioration des forces des malades , et une aggravation si prononcée des accidents, qu'on doit regarder ces maladies secondaires intercurrentes comme des causes qui ajoutent beaucoup à la gravité des maladies du cœur, ou au moins qui précipitent la marche de ces maladies vers la terminaison funeste.

DES CONGESTIONS DANS LES MALADIES DU COEUR. ig3