DIXIÈME LEÇON

Sommaire, (jî) Des congestions et des he'morrhagies symptomcttiquès des maladies du cœur. — Indication générale des congestions et des hémorrhagies qui surviennent comme symptômes des maladies du cœur. — 1° Des congestions et des hémorrhagies hépatiques. — Signes des tumeurs hépatiques produites par la congestion. — Moyen de distinguer les signes des tuméfactions du foie par congestion de ceux des lésions organiques du foie et des épanchements intra-thoraciques. — Influence de la tuméfaction du foie sur les fonctions du diaphragme. — Forme inflammatoire de la congestion hépatique, ses signes. — Phénomènes morbides occupant différents viscères déterminés par la tuméfaction congestionnelledu foie. — 2° Des congestions sanguines et des hémorrhagies intestinales symptomatiques des maladies du cœur. — Rapport de ces accidents avec les congestions hépatiques. — Connexion de ces lésions avec Tascite. — Des hémorrhoïdes et des flux sanguins intestinaux qui se rattachent aux congestions intestinales. — 5° Des congestions sanguines et des hémorrhagies pulmonaires symptomatiques des maladies du cœur. — Conditions physiologiques propres à la circulation pulmonaire considérées comme point de départ des plus graves accidents des maladies du cœur. — Symptômes et diagnostic de la pneumo-hémorrhagie. — Suites immédiates de la pneumo-hémorrhagie. — Signes des lésions du poumon qui succèdent aux pneumo-hémorrhagies. — Des degrés divers de l'infiltration et de Thémorrhagie pulmonaires et des signes principaux qui les font apprécier. — Des pneumonies secondaires aux affections congestionnelles et hémorrhagiques des poumons symptomatiques des maladies du cœur. — Des indurations chroniques des poumons et des masses mélaniques qui sont l'effet de la pneumonie chronique, primitivement déterminée par l'infiltration sanguine pulmonaire occasionnée par des maladies du cœ»r. — Du diagnostic des affections chroniques des poumons consécutives aux maladies du cœur. — Des lésions du cœur qui occasionnent les congestions sanguines et les hémorrhagies pulmonaires. — Des rapports des congestions hépatiques et gastro-intestinales avec les congestions et les hémorrhagies pulmonaires dans les maladies du cœur.

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(y) Des congestions sanguines et des hémorrhagies symptomatiques des maladies du cœur.

Parmi les accidents graves que les maladies du cœur peuvent déterminer, les congestions sanguines et les hémorrhagies sont des plus fâcheux et des plus dignes d'attention. Ces accidents sont les effets immédiats des obstacles à la circulation et des changements survenus dans la distribution normale du sang aux organes par suite des altérations de structure et de fonction des différentes parties du cœur. L'ordre dans lequel il convient de présenter l'histoire de ces accidents est déterminé par leur degré de fréquence. Nous parlerons successivement, i° des congestions et des hémorrhagies hépatiques; 2° des congestions et des hémorrhagies intestinales ; 3° des congestions et des hémorrhagies pulmonaires; 4° des congestions et des hémorrhagies encéphaliques ; 5° des congestions et des hémorrhagies occupant différents organes autres que le foie , les intestins , les poumons et l'encéphale.

1° Des congestions sanguines et des hémorrhagies hépatiques symptomatiques des maladies du cœur:

Les congestions et les hémorrhagies hépatiques surviennent comme symptômes dans la plupart des maladies graves du cœur, surtout lorsqu'elles sont parvenues à une période avancée.

Le foie reçoit tout le sang de la veine-porte ; ce sang, comme celui qui est apporté à l'organe de la sécrétion biliaire par l'artère hépatique 3 est reporté

dans le torrent de la circulation par les grosses veines sus-hépatiques. Toutes les maladies du cœur qui ont pour effet médiat ou immédiat d'empêcher le dégorgement normal delà veine cave ascendante , maintiennent le foie dans un état de congestion. Celte congestion se produit d'autant plus facilement que, dans le plus grand nombre de ces maladies du cœur, la circulation artérielle, si nécessaire à l'accomplissement de la circulation veineuse , est elle-même affaiblie et im>parfaite.

Cet état de trouble de la circulation hépatique se décèle par une tuméfaction du foie évidente parles signes que fournit l'exploration de l'abdomen. Le bord inférieur du foie s'abaisse au-dessous du bord costal de l'hy» pochondre droit, dans quelques cas à un tel degré qu'il descend jusqu'au niveau de l'ombilic et même encore plus bas. La partie supérieure de l'abdomen présente alors immédiatement au-dessous du bord des fausses côtes droites une tuméfaction qui la rend plus saillante et qui transmet à la main du médecin la présence d'une tumeur réniten te, le plus souvent indolente à la pression. Quelquefois cependant cette tumeur est douloureuse au toucher, et ilarrive parfois que le malade ressent dans cette partie une douleur gravative continue, ou au moins un sentiment de gêne pénible perçu lorsqu'il" exécute des mouvements en changeant de position dans le lit.

La tumeur abdominale, occasionnée parla tuméfaction du foie , présente toujours cette particularité qu'elle se produit sur toute la largeur du foie et qu'on perçoit à l'exploration médiate la forme ordi-

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naire clu bord inférieur du foie exagérée par la tuméfaction : ainsi, sous l'hypochondre droit, l'extrémité inférieure de la tumeur, qui est le bord inférieur du grand lobe du foie , descend beaucoup plus bas qu'à l'épigastre et sous le bord inférieur de la moitié interne de l'hypochondre gauche où se trouve la limite inférieure du lobe moyen du foie ; dans ces régions, la tumeur hépatique ne descend qu'à trois ou quatre travers de doigt au-dessous des fausses côtes, tandis qu'elle est située à huit ou dix travers de doigt au-dessous du bord de l'hypochondre droit. Cette disposition de la tumeur hépatique, constante quand le foie n'est tuméfié que par congestion, prouve que ce viscère augmente de volume en proportion de ses dimensions normales. Cette circonstance est importante pour le diagnostic. Elle suffit pour distinguer les tuméfactions jécorales dont il s'agit de celles qui dépendent des lésions organiques, du foie; lesquelles ne sont point ainsi modelées dans leur forme sur la forme naturelle et sur le volume normal des différents lobes du foie. La tuméfaction hépatique par congestion ne se décèle pas toujours uniquement par la saillie anomale du bord inférieur du foie; elle se reconnaît en même temps par une augmentation de volume de cette glande du côté de sa convexité. Dans l'état normal, la convexité du foie a une limite supérieure appréciable à la percussion et à l'auscultation pratiquées à la base du thorax. Cette limite normale est déterminée par une ligne horizontale qui passe sur l'appendice xiphoïde. Quand le foie est tuméfié par congestion , cette limite remonte souvent vers le thorax à deux ou trois travers de doigt audessus de la ligne indiquée ; le plus souvent elle atteint

et même elle excède le niveau de l'angle inférieur de l'omoplate. On distingue aisément cette limite supérieure de la convexité du foie par la percussion du thorax. L'on évite de la confondre avec la ligne mate qui serait produite par un épanchement de sérosité dans la poitrine en percutant le thorax dans des positions variées des malades. La matité qui dépend d'un épanchement dans la plèvre se déplace par les changements de position du malade , tandis que la matité occasionnée par la tuméfaction du foie reste fixe; si elle change de position , ce n'est que dans des limites très-restreintes ; ainsi elle s'abaisse souvent de deux ou trois centimètres , quand on examine le malade dans la station droite^ parce que le foie^ augmenté de volume et de poids, descend alors à un léger degré vers l'abdomen; la matité produite par un épanchement thoracique s'élève au contraire dans cette position , parce que la sérosité s'accumule alors en plus grande quantité à la partie la plus déclive du thorax.

Quand la tuméfaction hépatique par congestion est considérable , il existe souvent en même temps un commencement d'ascite. Si cet accident n'est pas encore évident, on peut pronostiquer son imminence, surtout quand les extrémités inférieures sont œdéniatiées et quand le ventre se météorise.

La tuméfaction congeslionnelle du foie est souvent accompagnée d'une augmentation de la dyspnée, à cause de la gène des mouvements cliaphragmatiques qui est le résultat mécanique du poids et du volume de la tumeur.

198 leçons de m. genoiun.

Dans le plus grand nombre des tumeurs hépatiques par congestion , il ne se manifeste pas d'ictère ; cet accident n'arrive d'ordinaire dans ces cas que lorsque le foie congestionné devient le siège d'une véritable phlegmasie ; on est au moins fondé alors à considérer la phlogose hépatique comme existante , parce que toutes les fois que l'ictère se joint à la tumeur formée par congestion dans les maladies du cœur, les malades ressentent dans la région du foie et dans le dos jusqu'entre les épaules une douleur profonde, soit spontanée, soit provoquée par la pression. Le plus souvent dans ces cas ils ont de la fièvre, de la soif, de l'anorexie, une sécheresse prononcée de la langue comme dans l'hépatite idiopathique.

La congestion hépatique symptomatique des maladies du cœur s'accompagne dans les cas les plus graves d'une tension rénitente des parois abdominales, de vomissements, de diarrhée. Très-souvent alors il se manifeste une tuméfaction hémorrhoïdale évidente , et les malades ont quelquefois un flux de sang par l'anus. Les urines diminuent souvent de quantité au point même d'être presque tout-à-fait supprimées, quand la congestion hépatique existe à un haut degré. Nous avons vu une fois une hématémèse abondante et mortelle se produire comme épiphénomène de cet état morbide du foie ; l'ouverture du cadavre ne fit reconnaître d'autres lésions des organes digestifs que la tumeur du foie. On conçoit facilement que la tuméfaction congestionnelle du foie ait pour résultat, par l'obstacle qu'elle apporte au dégorgement facile des artères hépatiques , de déterminer une acti-

vite insolite de la circulai ion et une hypérémie dans les artères nées du tronc cœliaque , et que le sang ait ainsi franchi les limites de l'appareil capillaire de la muqueuse gastro-intestinale.

Les maladies du cœur qui occasionnent comme symptômes les congestions hépatiques sont particulièrement celles qui dépendent des maladies des orifices auriculo-vcntiïculaires ou des valvules qui garnissent ces orifices. Les congestions hépatiques sont le plus souvent observées dans les cas de maladies du cœur où l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est rétréci. Dans celte maladie, tout l'appareil vasculaire des poumons est maintenu dans un état de congestion, à cause de la difficulté que le sang éprouve à franchir cet orifice ; la congestion pulmonaire gène secondairement la liberté du passage du sang de l'oreillette droite dans le ventricule droit, les veines afférentes à l'oreillette droite s'engorgent, et cette congestion s'étend progressivement à tout appareil des veines caves et principalemont de la veine cave ascendante; elle arrive ainsi en définitive dans les appareils veineux qui se dégorgent dans cette grosse veine afférente au cœur. C'est ainsi que souvent la congestion s'établit en définitive dans le foie par les veines sus-hépatiques; c'est ainsi que la tuméfaction congestionnelle du foie se trouve produite comme résultat éloigné d'un obstacle mécanique au passage du sang par l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Toutefois l'observation démontre que dans ces cas le gonflement congestionnel du foie ne survient que lorsque la maladie du cœur existe depuis un temps assez long et qu'elle a déterminé par la continuité de sa du-

rée une altération profonde des fonctions organiques; c'est pourquoi la maladie du cœur peut exister pendant long-temps sans que le gonflement du foie se manifeste.

Dans la plupart des cas , la tuméfaction congestionnelle du foie ne se manifeste après la lésion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche que par suite d'une autre lésion cardiaque qui est elle-même consécutive à la maladie auriculo-ventriculaire gauche : la valvule triglochine devient insuffisante , dans beaucoup de cas, au plus haut degré de la maladie du cœur primitivement occasionnée par l'induration de la valvule mitrale et le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Cette insuffisance occasionnée par la dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, par l'atrophie des colonnes charnues de la valvule auriculo-ventriculaire droite et par l'atrophie de la valvule triglochine ellemême, fait refluer dans toutes les veines afférentes aux cavités droites du cœur par Faction plus ou moins énergique du ventricule droit , le sang qu'elles apportent à l'oreillette et celui que contient l'oreillette ellemême. Dans ce cas-là, la tuméfaction congestionnelle du foie existe constamment ; sa manifestation subite, lorsqu'elle ne s'était pas encore montrée malgré la longue durée et l'intensité de la maladie du cœur, indique le moment où la valvule triglochine est pour ainsi dire vaincue et signale l'aggravation de la maladie par la production secondaire d'une nouvelle lésion et l'imminence de la terminaison funeste des accidents.

Dans quelques cas de rétrécissement de l'orifice aortique , la tuméfaction congestionnelle du foie se manifeste comme phénomène secondaire, mais toujours

après que la valvule mi traie s'est elle-même indurée et que le passage du sang par la voie que ferme cette valvule est devenu plus difficile parle rétrécissement qu'elle occasionne.

Dans tous les cas où la congestion hépatique se produit par l'intermédiaire réel d'une gène de la circulation dans l'appareil vasculaire pulmonaire, les accidents qui résultent de la congestion du poumon se manifestent avant ceux qui proviennent de l'engorgement du foie qui ne fait qu'aggraver leurs symptômes.

Dans les maladies de l'orifice auriculo-ventriculaire droit , si la valvule triglochine est devenue insuffisante, comme cela est le plus fréquent, ou si elle est indurée au point de rétrécir l'orifice auriculo-ventriculaire, la congestion hépatique arrive constamment, elle peut alors survenir sans qu'il se manifeste de congestion pulmonaire prononcée ; dans ces cas, elle coïncide avec un certain degré de congestion sanguine veineuse évidente sur les parties supérieures comme dans le système vasculaire encéphalique ou cervicofacial. Nous n'avons observé que peu d'exemples de celte lésion, car elle est extrêmement rare, mais, comme la production des accidents est alors l'effet immédiat facilement explicable des lésions reconnues, nous ne doutons pas qu'elle n'ait toujours les mêmes effets sur la circulation.

2° Des congestions sanguines et des hémorrhagies gastro-intestinales symptomatiques des maladies du cœur.

La congestion sanguine des vaisseaux abdominaux ne se manifeste dans les maladies du cœur qu'après la tuméfaction congestionnelle du foie ; elle ne sur-

vient même dans la plupart des eas qu'un certain temps après qu'on a reconnu la congestion hépatique. La production de la congestion gastro-intestinale se rattache, comme la production des congestions hépatiques , à l'obstacle au dégorgement des veines afférentes au cœur , et à la réplélion de la veine porte qui en est le résultat. C'est ainsi que la congestion sanguine gastro-intestinale n'est que le plus haut degré de la congestion hépatique ; elle se manifeste par conséquent par suite des mêmes maladies du cœur et dans les mêmes circonstances que la congestion hépatique.

Les symptômes de la congestion intestinale sont toujours graves ; ils consistent dans une tension trèsprononcée du ventre qui devient dur et rénitent au toucher. Les malades éprouvent en même temps une douleur gravative continue dans le ventre ; ils perdent l'appétit; ils sont tourmentés par des éructations qui augmentent après l'ingestion des aliments et se joignent à une douleur épigastrique gravative des plus pénibles. Ces accidents joints à l'anorexie leur font refuser de prendre des aliments et même des boissons ; ils ont d'abord de la constipation, et si la maladie se prolonge en s 'aggravant, une diarrhée séreuse quelquefois très-abondante se manifeste dans la plupart des cas.

Les urines deviennent presque nulles et presque toujours de la sérosité s'épanche dans l'abdomen, dès le début de la congestion hépato-intestinale, si même il n'en existait déjà avant cette congestion. Le prognostic de la production de l'ascite, considérée comme imminente dès que les malades sont tourmentés par des éructations et des flatuosités avec tension de l'abdomen,

DES CONGESTIONS DANS LES MALADIES DU COEUR. 2o3

que nous avons vu porter plusieurs fois par Portai en ces termes : Les vents sont précurseurs de la pluie, n'est que l'expression de ce qui arrive dans la congestion veineuse gastro-intestinale.

La manifestation de l'ascite arrivant d'une maniéresubite dès que survient la congestion hépatique et la congestion gastro-intestinale, marquesouvent une mutation subite et imprévue dans la forme de la maladie, pour les médecins qui ne sont pas familiarisés avec les accidents des maladies du cœur. L'anasarque, jusque là stationnaire et contenu dans des limites modérées, disparaît avec rapidité, souvent en un ou deux jours et parfois en quelques heures, et l'abdomen se remplit de sérosité. Cela arrive le plus souvent au moment que la valvule triglochine cesse de remplir ses fonctions. La veine porte cessant alors presque absolument de rapporter au centre circulatoire les fluides qu'elle puise dans le tube digestif par suite de la réplétion de la veine cave et des veines sus-hépatiques, la congestion se produit à un haut degré dans tout l'appareil veineux dont elle est l'aboutissant , et l'équilibre des exhalations et des absorptions péritonéales est tout d'un coup interverti.

Dans cet état de congestion de tout l'appareil veineux abdominal qui se reconnaît à la réunion des symptômes de la congestion hépatique et de la congestion gastro- intestinale, dont les ouvertures de cadavres font toujours reconnaître dans ces cas la présence , il arrive quelquefois, si la maladie du cœur n'est pas encore très-ancienne , et surtout si l'organisation n'a pas encore subi un haut degré d'épuisement , qu'il se

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produit des gonflements hémorrhoïdaux très-considérables et très-douloureux , et surtout des entéro-hémorrhagies abondantes , après lesquelles il v a toujours un notable soulagement, augmenté encore par l'écoulement d'urines plus ou moins abondantes qui survient le plus souvent alors. Si au contraire la maladie est ancienne, si surtout Panasarque est considérable et la circulation artérielle générale très-affaiblie, comme il arrive dans les cas de rétrécissements portés très-loin de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, et surtout quand ces rétrécissements coïncident avecl'inocclusion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, ces hémorrhagies intestinales n'arrivent pas le plus souvent; si elles se produisent, elles sont peu abondantes et elles ne sont pas suivies de soulagement.

3° Des congestions sanguines et des hémorrhagies pulmonaires sjmptomatiques des maladies du cœur.

L'appareil vasculaire fonctionnel des poumons est plus que toute autre partie du système circulatoire sous la dépendance immédiate des fonctions du cœur. Par l'artère pulmonaire, la circulation des poumons est régularisée par l'action du ventricule droit ; elle dépend par les veines pulmonaires de l'action des cavités gauches. La circulation pulmonaire est d'autant plus étroitement liée à l'action du cœur, qu'elle s'accomplit par des vaisseaux qui s'ouvrent directement par leurs troncs principaux dans les cavités de cet organe. L'impulsion provenant du cœur se transmet au sang contenu dans les artères pulmonaires avec une force d'autant plus grande qu'elle n'est point affaiblie par l'action

DES CONGESTIONS DANS LES MALADIES DU COEUR. 2o5

intermédiaire d'un long appareil vasculaire interposé. L'impulsion cardiaque se transmet dans les vaisseaux pulmonaires avec d'autant plus de force que, d'après la direction et la brièveté de ces vaisseaux^ la pesanteur a sur le sang qui les parcourt une moins grande influence que sur le sang qui parcourt les vaisseaux qui vont à toutes les autres parties du corps; enfin ce qui rend la circulation pulmonaire plus active encore, c'est que les deux forces antagonistes entre lesquelles elle s'accomplit, savoir, l'action du cœur et l'action de la pesanteur de l'air, sont ici très-rapprochées. La puissance locomotive agit sur la circulation pulmonaire avec une très-grande puissance, par les mouvements d'expansion et de resserrement des poumons dans les actes de la respiration.

Tous les dérangements qui se produisent dans chacune de ces conditions dynamiques que nous venons d'indiquer agissent puissamment sur la circulation pulmonaire; or, comme tous ces dérangements se produisent avec facilité et dans de larges limites, dans les maladies du cœur, leur influence sur la circulation pulmonaire est bien plus marquée que sur les fonctions de toutes les autres parties du grand appareil circulatoire. Le médecin qui veut bien apprécier les symptômes des maladies du cœur et qui veut se rendre raison de tous leurs accidents , doit par conséquent porter la plus grande attention à constater l'état de la circulation pulmonaire. Cette circulation fait seule équilibre à toute la grande circulation ; c'est en elle qu'on trouve le point de départ, comme c'est en elle qu'on trouve les premiers indices de tous les accidents les plus graves des maladies du cœur.

206 LEÇONS DE M. GENDRÏN.

C'est sans aucun doute dans les modifications que les maladies du cœur apportent à la circulation pulmonaire que se trouve la cause de l'œdème des poumons qui se montre dès le début de l'anasarque, et avant tous les autres symptômes d'hydropisie dans la plupart des affections chroniques du cœur. C'est aussi à ces modifications et à l'imperfection qui en résulte dans la fonction de l'hématose, que nous attribuons l'état cachectique qui survient comme accident secondaire constant dans les maladies du cœur ; nous dirons plus tard comment la cyanose se produit également par cette imperfection comme symptôme de certaines maladies de l'organe central de la circulation.

Parmi les découvertes que la science doit à Laënneç, celles qui se rapportent aux effets immédiats des congestions sanguines et des hémorrhagies infiltrées des poumons ne sont pas les moins importantes. C'est à ces effets immédiats que sont dues les altérations suivantes que l'on trouve dans le parenchyme des poumons après ces hémorrhagies. Des lobules et quelquefois une grande partie des lobes des poumons, qui ont été le siège de l'infiltration sanguine, sont convertis en un tissu noirâtre , homogène , ressemblant à un caillot condensé et incorporé dans la trame et les cellules pulmonaires, de manière à présenter au scalpel des masses brunes , noirâtres , ayant exactement l'aspect, sous le tranchant de l'instrument, du parenchyme d'une truffe incisée. Autour de ces masses noirâtres et souvent en même temps sur des points des poumons où elles n'existent pas , le tissu des poumons se trouve pénétré de sang en si grande quantité que ce fluide

s'en écoule par la pression comme d'une éponge. Les vaisseaux pulmonaires sont en même temps dans ces cas gorgés d'un sang noirâtre plus ou moins coagulé. Les ramifications bronchiques sont elles-mêmes souvent remplies de sang coagulé autour des masses sanguines infiltrées dans le poumon. Les masses sanguines, ainsi produites par l'hémorrhagie pulmonaire, présentent souvent dans leur trame de véritables ruptures qui limitent des foyers hémorrhagiques plus ou moins circonscrits , véritables épanchements de sang qui se déversent dans les voies acrifères. Tous ces désordres se trouvent après la mort sur des sujets qui ont eu des hémoptysie» plus ou moins abondantes ; ils constituent les altérations anatomiques des hémorrhagies pulmonaires que Latour dans son Traité des Hémorrhagies désignait sous le nom d'apoplexies pulmonaires, et qu'il nous semble plus convenable, par des raisons que nous avons déduites dans notre Traité philosophique de médecine pratique (T. i, p. 637), de désigner sous le nom de pneumo-hémor-

rhagies.

Les pneumo-hémorrhagics sont le plus souvent symptomatiques des maladies du cœur; c'est pour cela, et sous ce point de vue^ qu'il en est question dans ces leçons.

Les symptômes des pneumo - hémorrhagies sont une dyspnée intense, portée le plus souvent jusqu'au point que les malades ne peuvent conserver la position horizontale dans le lit; cette dyspnée est dans la plupart des cas jointe à une douleur thoracique ,

obtuse, augmentant à chaque inspiration et occupant d'ordinaire un point circonscrit du thorax , tantôt dans un côté, tantôt vers une épaule, quelquefois sur les deux côtés de la poitrine à la fois. Le malade éprouve presque toujours en même temps des palpitations intenses. Presque aussitôt du sang pur est rejeté en plus ou moins grande abondance par expectoration avec des efforts de toux. Si le sang est rejeté en grande quantité le malade a des défaillances , la face devient pâle et livide, les extrémités se refroidissent, et, pendant que le malade éprouve une extrême oppression jointe à un sentiment de chaleur vive dans la poitrine , il a un sentiment de froid général qui n'est quelquefois qu'une horripilation légère , mais qui va le plus souvent jusqu'au degré de frisson avec tremblement le plus prononcé. Le sang expectoré est rouge et vermeil s'il est rejeté en petite quantité ; si au contraire il est expulsé en grande abondance, il est brun et même noir ; dans ce dernier cas, le diaphragme se soulève comme pour des efforts de vomissement, et le sang est rejeté à flots par la bouche et par le nez. Dans la plupart des pneumo-hémorrhagies l'hémoptysie reste modérée ; elle est presque toujours hors de proportion avec la dyspnée extrême que le malade éprouve et même avec l'imperfection de l'hématose , quelquefois portée au point de se traduire par une. teinte violâtre et livide des lèvres et des ailes du nez. Quand on voit se manifester tous les accidents qui viennent d'être décrits, pendant le cours d'une maladie du cœur et surtout d'une maladie du cœur consistant dans les lésions spéciales que nous allons bientôt indiquer, l'on est fondé à regarder comme très-probable

l'existence d'une hémorrhagié dans le parenchyme pulmonaire. On a la certitude qu'elle existe par les signes diagnostiques suivants : la percussion des parois du thorax fait reconnaître l'existence d'une matité prononcée dans une partie de la poitrine qui correspond au siège de l'infiltration sanguine dans le parenchyme du poumon ; l'auscultation médiate fait reconnaître en même temps un bruit de râle muqueux humide , à bulles plus ou moins grosses , qui semblent se dilater en parcourant les bronches comme des bulles d'air qui viendraient crever en arrivant à la surface d'un liquide visqueux. Pendant qu'on reconnaît ces phénomènes dans les points du thorax qui correspondent à une grande étendue des ramifications bronchiques, on trouve sur la partie de la poitrine qui est devenue mate un bruit de râle crépitant humide, plus ou moins mêlé de bruit de souffle tubaire.

La pneumo-hémorrhagie intense peut déterminer instantanément la mort du malade ; nous en avons rapporté la preuve par des faits dans le premier volume de notre Traité philosophique de médecine pratique (p. 638). Dans ce cas, tantôt le malade succombe par asphyxie par suite de l'infiltration du sang occupant une très-grande étendue de l'arbre aérifère ; tantôt il meurt de syncope par perte de sang, soit par la déperdition de ce liquide par les bronches, soit par son extravasation dans la poitrine quand le foyer hémorrhagique est disposé de manière à entraîner la déchirure des poumons et la communication du foyer avec la cavité pleurale. Telle n'est pas cependant toujours la terminaison de la pneumo - hémorrhagie,

même quand elle est symptomatique des plus graves maladies du cœur. L'hémorrhagie pulmonaire peut s'arrêter et se borner à déterminer la désorganisation d'une partie plus ou moins étendue du poumon , ou même elle peut ayoir été assez peu considérable pour ne pas avoir déterminé une lésion irréparable par résolution dans le parenchyme pulmonaire.

Lorsque l'infiltration sanguine qui résulte de l'hémorrhagie pulmonaire se limite à une portion des poumons, elle est suivie d'une inflammation qui se développe comme état intermédiaire entre l'hémorrhagie et la résolution des foyers infiltrés ou la cicatrisation de la déchirure comme traumatique que l'extravasation du sang a provoquée. C'est ainsi que le résultat d'une hémorrhagie pulmonaire symptomatique d'une maladie du cœur est de provoquer, même après que les accidents immédiats de l'hémorrhagie sont terminés , une véritable complication de pneumonie qui vient ajouter ses accidents à ceux de la maladie du cœur et aggraver ainsi l'état du malade.

Les signes de cette pneumonie secondaire présentent des différences suivant que l'hémorrhagie a lacéré le tissu des poumons ou qu'elle n'a produit qu'une infiltration susceptible de se terminer par résolution, en laissant le parenchyme affecté dans des conditions qui lui permettent de réprendre ses fonctions. Dans le premier cas, sur le point du thorax où existe le râle crépitant et le souffle tubaire, l'on perçoit dans les trois ou quatre premiers jours, ou même après qu'il s'est écoulé quelques jours pendant lesquels les crachats sanguinolents continuent à se produire , la respiration caverneuse

et gargouillante des foyers pulmonaires, avec la pecloriloquie, toujours aux lieux où existe et persiste la matité thoracique.

L'examen attentif des malades et l'appréciation des phénomènes perçus à l'exploration du thorax, permettent de distinguer plusieurs degrés dans les pneumo-hémorrhagies produites par les maladies du cœur.

Le plus grave et fort heureusement aussi le plus rarement observé est celui que constitue l'irruption du sang dans le parenchyme des poumons avec une force et en quantité telles qu'il en résulte une large dilacération de l'organe et i'extravasation du sang dans la cavité de la poitrine au point de déterminer la mort du malade par hémorrhagie; dans ce cas, avec l'oppression extrême et la douleur thoracique que le malade éprouve , et pendant le cours de l'hémoptysie qu'ils interrompent instantanément, on voit se manifester les phénomènes généraux de la syncope et les signes du pneumo-thorax.

Immédiatement au-dessous du degré extrême de gravité de l'infiltration du sang dans le poumon que nous venons d'indiquer , se trouve celui dans lequel l'infiltration sanguine ne dépasse pas les limites d'une portion du lobe des poumons et détermine dans ce lobe, au milieu d'une partie simplement infiltrée du parenchyme pulmonaire , un foyer par rupture , communiquant avec les bronches et constituant dans le poumon une excavation qui ne peut plus guérir que par l'intermédiaire d'une phlegmasie. A ce degré de la lésion pulmonaire , le malade éprouve une extrême dyspnée , il a une hémorrhagie plus ou moins considé-

212 LEÇONS DE M. GENDIUN.

rable et l'on constate par les moyens d'exploration Je la poitrine par lamatité et le soufllc tubaire, l'imperméabilité complète à l'air d'une portion du poumon , et par la respiration caverneuse jointe au bruit de gargouillement, la présence d'une excavation creusée par le sang au centre de la partie du poumon devenue imperméable.

Dans le troisième degré, en descendant, de l'affection hémorrliagique des poumons , le sang s'infiltre dans une portion du parenchyme, l'induré sans le déchirer pendant qu'il transsude dans les cellules du poumon , d'où il passe dans les bronches et se trouve rejeté en dehors avec tous les symptômes habituels de l'hémoptysie. On reconnaît encore dans ces cas, à l'exploration du thorax, l'imperméabilité à l'air d'une portion du poumon infiltrée de sang par la matité et le souffle tubaire, pendant qu'on constate la présence du sang dans les bronches par le râle humide à bulles plus ou moins grosses.

Enfin dans la plus légère affection pulmonaire congestionnelle, le sang ne s'est fait jour ni dans les vésicules des poumons ni dans les bronches, mais il remplit tellement les vaisseaux pulmonaires et il engoue à un si haut degré la trame de l'organe , que le tissu du poumon a pris une couleur rouge brune, a perdu son élasticité et fait ruisseler sous la pression, à la surface d'une incision pratiquée dans son épaisseur, une quantité considérable de sang d'un brun violàtre. Dans cet état du parenchyme pulmonaire, qui coïncide toujours avec une dyspnée extrême, le thorax est le siège d'une demi-matité sur la partie correspondante; demi-matité d'autant plus facile à percevoir, que cette affection

congcslionnellc du poumon a toujours une assez grande étendue, souvent un quart, un tiers ou la moitié d'un lobe. La respiration est crépitante humide, comme dans l'œdème pulmonaire , sur le point du thorax correspondant à la lésion.

Tous ces degrés d'affection congestionnelle ou hémorrhagique du parenchyme des poumons peuvent se trouver réunis chez le même sujet. Les moins intenses et surtout le plus faible qui ne constitue qu'une simple congestion sanguine, une sorte d'engouement des poumons, sont très-fréquemment précurseurs des plus graves lésions hémorrhagiques pulmonaires. La coïncidence de ces divers degrés de maladie du poumon s'apprécie dans ses limites par l'étendue et l'intensité comparatives des modifications de la sonoréité et des bruits anomaux de la respiration constatés par l'exploration du thorax.

Toutes les affections consjestionnelles et hémorrhagiques des poumons que nous venons de faire successivement connaître sont à des degrés variables des causes procathartiques de pneumonie. La congestion excessive par stase du sang dans les vaisseaux d'un organe, Pextravasalion du sang clans son parenchyme, la lacération du tissu d'une partie quelconque sont tout autant de lésions que l'inflammation seule peut faire disparaître et dont elle est la suite nécessaire. Aussi dans tous les cas où les maladies du cœur déterminent ces lésions congestionnelles et hémorrhagiques, observe-t-on toujours le développement de la pneumonie avec les symptômes immédiats et les accidents généraux qui en résultent. Aussi reconnaît-on toujours

clans ces cas les signes immédiats de la pneumonie ajoutés aux signes de la maladie du cœur.

Ces pneumonies secondaires sont des accidents trèsfréquents des maladies du cœur ; elles sont l'effet immédiat des congestions sanguines pulmonaires que produisent ces maladies; elles sont toujours des accidents très-graves; elles le sont d'autant plus, que les conditions morbides que la maladie du cœur a fait naître dans tout l'appareil vasculaire et dans tout l'organisme, exercent ensuite une grande influence sur la marche des pblegmasies dans ces cas. C'est à ces pneumonies intercurrentes, et par conséquent aux congestions et aux infiltrations sanguines dont elles sont les suites , qu'il faut attribuer les indurations chroniques semi- inflammatoires que l'on trouve dans les poumons de plusieurs sujets qui ont succombé aux maladies du cœur ; indurations dont on reconnaît l'existence pendant la vie par une matité circonscrite du thorax. Ces indurations chroniques se distinguent sur les cadavres par une teinte noire du tissu pulmonaire induré et imperméable, qui provient de la présence de la matière colorante du sang que l'infiltration hémorrhagique primitive a laissé dans le tissu pulmonaire. Telle est l'origine et la nature d'une altération que l'on trouve indiquée sous le nom de mélanose dans un grand nombre d'observations recueillies sur des cadavres de sujets qui ont succombé à des maladies du cœur.

Quand la pneumo-hémorrhagie a déterminé la production des foyers sanguins dans le parenchyme du poumon , la phlegmasie consécutive répare avec

plus ou moins de lenteur ces foyers hémorrhagiques ; il en résulte des cicatrices noirâtres entourées de tissu pulmonaire aussi noirâtre et induré, d'aspect mélani» que. Dans quelques cas de maladies de cœur qui, par la nature des lésions qui les constituent , se compliquent de pneumo-hémorrhagies , on peut reconnaître sur le cadavre plusieurs lésions de cette espèce, nous en avons trouvé jusqu'à trois ou quatre. Quand on a acquis l'habitude de porter un diagnostic exact des affections du cœur, il suffit de constater l'existence des lésions cardiaques qui occasionnent le plus directement les congestions et les infiltrations sanguines pulmonaires pour qu'on doive soupçonner l'existence de ces altérations du tissu des poumons. On peut compter qu'elles se trouveront dans Jes organes de l'hématose quand les malades auront eu des hémoptysies, lorsqu'ils auront éprouvé après ces hémoptysies des symptômes pneumoniques évidents, et surtout lorsqu'on constatera par l'auscultation et la percussion qu'il se trouve dans le poumon des points qui sont imperméables à l'air.

L'état morbide dont nous parlons mérite toute votre attention. Nous avons vu des malades qui avaient eu plusieurs hémoptysies, qui avaient éprouvé après l'hémoptysie de la fièvre, de la douleur de côté , une dyspnée plus ou moins marquée, une toux chronique, etc.; à l'auscultation, l'on trouvait chez ces malades de la matité circoncrite dans un ou deux ou trois points du thorax , l'on entendait une respiration dure semi-crépitante, quelquefois un léger souffle tubaire ou bien du gargouillement occasionné, au moins dans

2l6 LEÇONS DE M. GENDRIN.

les jours qui avaient suivi l'hémoptysie, par la présence du foyer hémorrhagique. D'après tous ces symptômes, des médecins fort éclairés , considéraient souvent ces malades comme des phthisiques lorsqu'ils n'avaient en réalité que les lésions pulmonaires qui succèdent à des infiltrations sanguines pulmonaires, consécutives ellesmême aux affections du cœur. Nous avons été à même de rectifier plus d'une fois ce diagnostic , en prenant pour point de départ la lésion du cœur et l'appréciation des accidents qui résultent de l'affection secondaire des poumons dans les maladies déterminées du cœur, et il nous est aussi arrivé de démontrer par l'ouverture du cadavre l'existence de l'état morbide que nous avions reconnu pendant la vie.

Les congestions sanguines et les hémorrhagies pulmonaires surviennent principalement dans les maladies du cœur, où se trouvent réunies des conditions qui retiennent ou font refluer le sang dans les veines pulmonaires. Lorsque l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est rétréci , il existe fréquemment en même temps une inocclusion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche dans la systole ventriculaire , soit parce que la valvule mitrale est devenue insuffisante, soit parce que, par suite de l'induration de cette valvule, ses valves ne sont plus rapprochées par les colonnes charnues qui s'y insèrent, ou bien encore parce que, par le changement de forme qui se produit dans la cavité du ventricule , le sang est ramené par un infundibulum derrière la grande valve de la valvule mitrale. Très-fréquemment ces lésions coïncident avec le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Lorsque ces altérations

existent, dans le cœur , le sang s'accumule dans l'oreillette gauche, et ne pénètre que difficilement dans le ventricule, il en résulte une pléthore dans les veines pulmonaires qui entretient une gêne prononcée de la circulation dans le poumon. Cette phéthore pulmonaire est encore augmentée par le reflux du sang dans l'oreillette à chaque systole du ventricule par l'orifice auriculo-ventriculaire. Ses effets sont aggravés par l'impulsion du ventricule gauche accidentellement transmise au sang de l'oreillette et au sang des veines pulmonaires, et en même temps par l'action normale du ventricule droit qui chasse dans l'artère pulmonaire un sang dont elle ne peut plus se débarrasser normalement par les veines engorgées. La pléthore du poumon dans ces cas se décèle médiatement par les signes de la phéthore des cavités droites et des veines extérieures afférentes à ces cavités. Aussi faut-il considérer comme un signe qui doit faire redouter les congestions et les hémorrhagies pulmonaires la tuméfaction et la récurrence du sang dans les veines jugulaires.

Les congestions sanguines et les hémorrhagies pulmonaires se manifestent avec les lésions que nous venons d'indiquer dans la première période des maladies du cœur, c'est-à-dire dans cette période de maladie dans laquelle l'organisme n'a pas encore éprouvé, par le trouble fonctionnel antérieur et prolongé tant du cœur que du poumon, une très grande détérioration. Ainsi est-ce surtout chez les sujets encore jeunes, qui ne sont pas encore affectés d'anasarque, qui conservent même la coloration générale des téguments des

sujets bien portants, que l'on voit survenir les accidents congestionnels des poumons dans les maladies du cœur ; ces accidents ne se remarquent plus aussi souvent quand la maladie a duré long-temps et a jeté l'organisme dans l'état cachectique qui résulte de la prolongation de la maladie. La masse du sang est alors évidemment diminuée, l'énergie contractile du cœur est affaiblie , et peut-être les organes de la circulation pulmonaire se sont-ils habitués peu à peu à supporter la congestion sanguine sans qu'il en résulte d'extravasation dans le tissu auquel ils se distribuent. Cette distinction des périodes de la maladie et des symptômes qu'elle présente rend raison des résultats suivants des observations cliniques. Chez des sujets qui ne se sont guère plaints que de palpitations plus ou moins fréquentes et d'une habitude d'oppression , augmentant dans les mouvements musculaires rapides de la course et des efforts pour lever des fardeaux , il se produit instantanément une pneumo-hémorrhagie imprévue. Si la mort en est le résultat , on trouve une inocclusion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche occasionnée par les lésions que nous venons tout à l'heure d'indiquer. Si la mort n'est pas le résultat de l'hémorrhagie , l'auscultation fait reconnaître l'existence de cette lésion aux signes diagnostiques qui la décèlent. Il n'est pas de médecin qui n'ait été consulté par des personnes affectées de maladies du cœur encore peu avancées, au moins en apparence, pour des hémoptysies qui se sont reproduites plusieurs fois à des intervalles plus ou moins éloignés. Le diagnostic de la maladie du cœur fait encore reconnaître que l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ne ferme pas complètement; le plus souvent il

donne en même temps les signes de l'induration de la valvule mil raie.

Lorsqu'on est appelé à examiner des malades affectés de maladies du cœur anciennes qui sont compliquées d'anasarque, de faiblesse générale, de décoloration des téguments , etc., on recueille souvent dans le commémoratif qu'il s'est manifesté à différentes fois des hémoptysies plus ou mois considérables qui ont été dans la plupart des cas, au moins pour quelques unes d'entre elles, des symptômes de maladies pulmonaires plus ou moins longues. Dans la plupart des cas ces hémoptysies sont devenues moins fréquentes à mesure que la maladie a fait des progrès, et le plus souvent elles ont cessé de se manifester depuis que la cachexie séreuse est devenue un symptôme habituel prédominant. L'auscultation fait reconnaître dans ces cas la présence des lésions de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche qui gênent le libre passage du sang et qui occasionnent le reflux de ce liquide du ventricule dans l'oreillette à chaque systole du cœur. Il faut bien admettre dans ces cas , où la cause mécanique de la congestion sanguine et des hémorrhagies pulmonaires persiste, que, si ces accidents ne se manifestent plus comme cela est arrivé à une période moins avancée de la maladie , ce ne peut être que par suite de l'influence prolongée de la maladie qui a introduit peu à peu des modifications dans tout l'organisme et dans la structure et les fonctions des organes qui ont des rapports fonctionnels plus ou moins immédiats avec le cœur. L'effet de ces modifications progressives ne se montre qu'au dernier degré de la maladie du cœur. Il y a d'autant moins d'équivoque sur la nature de la trans-

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formation des phénomènes morbides qui s'est opérée, que l'on trouve clans ces cas, après la mort, les vestiges de l'affection pulmonaire évidente par l'induration d'une partie des poumons ou par la présence de cicatrices indurées et noirâtres dans le parenchyme pulmonaire, dernières traces des foyers sanguins qui s'y sont produits antérieurement. Dans ces cas avancés de maladie du cœur par lésion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche , on rencontre toujours un œdème très prononcé des poumons et souvent l'œdème induré circonscrit, avec imperméabilité du tissu pulmonaire, dont nous avons fait connaître les caractères. Il semble que dans ces cas, sans doute par suite de la dégénérescence séreuse des humeurs, l'infiltration séreuse se soit substituée à l'infiltration cruorique.

Les lésions multiples qui se produisent dans le cœur avec les progrès des maladies de cet organe , peuvent rendre moins efficaces les causes des infiltrations sanguines dans les poumons. L'insuffisance de la valvule triglochine si fréquente , comme phénomène secondaire des lésions du ventricule gauche et surtout des lésions qui ont entraîné la formation d'une hypertrophie considérable du ventricule gauche ; celte insuffisance que nous sommes toujours surpris de voir encore non signalée par les auteurs, même par ceux qui ont la prétention de fonder la doctrine des maladies du cœur uniquement sur la considération des désordres de texture qu'elles produisent , rend plus difficile la formation secondaire des congestions et des infiltrations sanguines pulmonaires ; elle affaiblit l'effet des causes de la congestion et de l'infiltration du sang dans

les poumons provenant de la maladie de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et des parois du ventricule gauche ; cette insuffisance fait refluer dans l'oreillette droite et dans les veines qui y sont afférentes une partie du sang destiné à l'artère pulmonaire; elle prévient ainsi la surcharge de cette artère et diminue les conditions de pléthore dans les vaisseaux des organes de l'hématose. C'est sans doute dans l'état de pléthore de l'artère pulmonaire par suite de la difficulté que les veines pulmonaires éprouvent à se dégorger, que se trouve la cause principale de l'insuffisance de la valvule triglochine qui existe dans le plus grand nombre des cas, sur les sujets qui succombent après des maladies du cœur qui ont une longue durée, dans lesquelles on trouve le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriçulaire gauche et l'inocclusion de la valvule mitrale.

Le rétrécissement aortique et l'inocclusion des valvules sygmoïdes de l'aorte paraissent au premier aperçu des conditions pathologiques éminemment propres à produire la congestion sanguine et l'hémorrhagie pulmonaire , puisqu'elles sont nécessairement suivies de la réplétion anomale du ventricule gauche. L'expérience clinique , tout en faisant reconnaître cette lésion aortique comme l'une des plus graves qui puissent se produire , ne justifie pas l'induction théorique. Dans la plupart des cas, cette lésion aortique coïncide avec une véritable hypertrophie de la valvule mitrale et surtout des colonnes charnues de cette valvule. La résistance et l'obstacle que cette valvule oppose au reflux du sang dans l'oreillette gauche sont ainsi augmentés ; les poumons se débarrassent facilement du

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sang qui remplit leurs vaisseaux ; ils ne passent pas à l'étatdecongestion qui est indispensable à la production de l'infiltration hémorrhagique dans leur tissu! On ne voit même pas dans ces maladies se produire l'œdème des poumons ; aussi l'anasarque ne survient-elle pas habituellement dans cette lésion du cœur, à moins qu'elle se complique d'autres états morbides du cœur.

Dans les cas rares où l'inocclusion de l'aorte coïncide avec l'inocclusion de l'orifice auriculo-ventrieulaire gauche , l'hémorrhagie pulmonaire ne s'est pas présentée. Mais nous avons vu un trop petit nombre de cas de cette espèce pour en déduire des conséquences générales.

Lorsque l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est rétréci , on trouve toujours une hypertrophie avec dilatation prononcée de l'oreillette gauche , et si la maladie a duré long-temps , une hypertrophie des colonnes charnues du ventricule droit. Dans les cas où la valvule mitrale ne ferme pas complètement l'orifice auriculo-ventriculaire , cette hypertrophie est trèsprononcée et s'étend à un degré notable aux parois des veines pulmonaires et du tronc de l'artère pulmonaire. L'hypertrophie de l'oreillette gauche se reconnaît à l'état de la membrane interne de cette cavité qui a une épaisseur considérable, et présente des fibres rayonnées comme celle des fortes aponévroses ; les, colonnes charnues de l'oreillette sont en même temps doublées de volume.

Lorsque la valvule mitrale est insuffisante pour fermer l'orifice auriculo-ventriculaire, quelque indu-:

rée et épaissie que soit la membrane qui constitue la valvule, et quelque considérable que soit l'hypertrophie du ventricule gauche , les colonnes charnues de la valvule mitrale sont habituellement atrophiées. Le plus souvent aussi dans ces cas, les colonnes charnues du ventricule gauche sont atrophiées. La cavité du ventricule est ordinairement agrandie, quoique ses parois présentent communément un épaississement considérable.

La tuméfaction congestionnelle du foie et du tube digestif se manifeste le plus ordinairement dans les dernières périodes des maladies du cœur qui ont occasionné des congestions et des infiltrations sanguines dans les poumons. Elle se montre à cette période avancée à laquelle l'hémorrhagie pulmonaire ne survient plus que rarement; elle ne manque jamais quand l'insuffisance de la valvule tricuspide est survenue à la fin de la maladie comme phénomène secondaire de la maladie des cavités gauches, et surtout de l'induration de la valvule mitrale , avec inocclusion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Il nous semble très-probable qu'il s'agissait de semblables lésions dans les cas où les auteurs ont signalé la tuméfaction du foie comme phénomène précurseur ou coïncidant d'hémorrhagies pulmonaires graves.

2^4 LEÇONS DE M. GEKDRIN.