QUATORZIÈME LEÇON

Sommaire. — Division de la première classe des maladies du cœur et des grosses artères. = Considérations générales sur lesphlegmasies du cœur et de ses annexes, et des grosses artères. — Principe général sur l'identité des circonstances qui concourent à préparer et à produire toutes les inflammations. — Effets de l'inflammation sur la susceptibilité des organes qu'elle affecte, considérés dans les phlegmasies du cœur et de ses annexes. — Influence de l'inflammation des organes sur tout l'appareil vasculaire, considérée dans les phlegmasies du cœur et de ses annexes.. — Dislinctiou nécessaire, dans les phlegmasies du cœur et de ses annexes, entre les symptômes pyréliques secondaires et le trouble fonctionnel de la circulation — Des sécrétions anomales spontanées qui résultent de la présence d'une inflammation du cœur et de ses annexes. — De l'affaiblissement de l'influence de l'action contractile du cœur sur la circulation dans les inflammations da cœur. —

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De l'effet produit sur la circulation pulmonaire par l'affaiblissement de l'influence de l'action du cœur sur la circulation ; des symptômes qui en résultent. — De l'influence exercée par l'inflammation des artères sur la circulation dans les appareils vasculaires d'une part, et dans l'action du cœur d'autre part. — Caractères des lésions que produit l'inflammation dans les phlegmasies du cœur cl de ses annexes au sein des tissus affectés. — Comment les plaques d'apparence caséeuse, ossiforme, cartilagineuse, jaunâtres ou rougeâtres , qui se trouvent à la surface interne des cavités du cœur et des artères , se rapportent à l'inflammation. — Influence de l'affaiblissement de la circulation, considéré comme effet de l'inflammation du cœur et de ses annexes sur la formation des caillots qui se trouvent dans les cavités du cœur et des artères après !a mort.— Influence des altérations de texture inflammatoires du cœur ou de ses annexes sur la circulation. — Des causes spéciales qui déterminent ou seulement préparent l'inflammation du cœur et de ses annexes- — Résumé des signes diagnostiques des maladies inHamnatoires du cœur. — Comment les phénomènes reconnus par les investigations médiates ou immédiates dirigées sur le cœur et ses annexes se convertissent en signes. — Principes généraux sur le prognostic des inflammations du cœur et de ses annexes. — Principes généraux de thérapeutique sur les médications applicables à la curation des inflammations du cœur, de ses annexes et des grosses artères.— Limites de l'emploi des antiphlogistiques proprement dits et de leur utilité dans la curation des inflammations du cœur. — Utilité de l'action des sédatifs qui agissent immédiatement et médiatement sur l'appareil circulatoire pour ia curation des inflammations du cœur. — Utilité des exuloires profonds appliqués près de la base du cœur, et nécessité d'entretenir pendant un temps assez long l'action de ces dérivatifs. — Utilité de la médication déprimante contre les inflammations du cœur et de ses annexes.

Conformément à la classification des maladies du coeur que nous avons exposée dans notre dernière leçon (page 299), nous devons commencer cette deuxième partie du cours, destinée à la pathologie spéciale du cœur et des grosses artères , par Vhistoire des phlegmasies qui affectent V organe central de la circulation et ses annexes,

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Cette première classe comprend cinq espèces de maladies spéciales distinguées parle siège de l'inflammation qui les constitue ; ce sont : i° les Pèricardites ; 2° les Fibropèricardites ; 3° les Cardites; 4° les Endocardites , et 5° les Artèrites.

Avant de traiter spécialement de chacune de ces espèces de phlegmasies, il convient d'exposer des considérations générales sur les phlegmasies du cœur et de ses annexes.

Considérations générales sur les phlegmasies du cœur et de ses annexes , et des grosses artères.

Si l'on envisage d'une manière générale les principaux phénomènes qui se rattachent à la présence de l'inflammation, et les principales circonstances qui concourent à la préparer et à la produire dans les organes, on reconnaît facilement leur identité indépendamment du siège même de la phlegmasie. Les modifications de la vitalité' comme celles de la texture des organes affectés sont partout semblables pour toutes les phlegmasies de même intensité. Cette similitude constante des conditions constitutives de l'inflammation implique nécessairement l'identité de l'action immédiate des causes proégumènes et procatarctiques de cet état morbide en quelque partie du corps qu'il se manifeste. Ce principe fondamental de la pathologie des phlegmasies est surtout évident quand on considère isolément l'inflammation des divers organes qui appartiennent à un même appareil , destiné à l'accomplissement d'une

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grande fonctionna similitude des phénomènes ne se trouve plus seulement alors dans ceux qui se rapportent directement à l'inflammation, considérée indépendamment de son siège; elle se montre aussi dans le trouble que cette condition morbide détermine dans la fonction principale par son influence immédiate sur les actes accomplis par l'organe spécialement affecté. C'est principalement dans le but de faire ressortir les phénomènes communs à toutes les inflammations du cœur ou de ses annexes que nous avons cru devoir exposer les considérations générales suivantes sur les phlegmasies du cœur et de ses annexes, et des grosses artères.

L'inflammation a toujours pour effet d'augmenter, dans les organes qu'elle affecte, la susceptibilité à ressentir l'influence des excitants mis en contact avec eux, ou les effets de l'incitation nerveuse sur l'organe malade. Les effets immédiats de cette condition morbide sont des plus prononcés dans les inflammations du cœur et de ses annexes; ils constituent les symptômes principaux de ces inflammations.

Dès que l'inflammation s'est établie dans le cœur, ou même seulement dans ses annexes, les contractions de ses parois musculaires , provoquées par la stimulation normale exercée par le sang qui est l'excitant physiologique des organes de la circulation , deviennent plus énergiques et plus rapides; l'état normal se trouve modifié à la fois par la violence exagérée des contractions du cœur, par leur rapidité augmentée et par leur plus grande fréquence. Cet effet immédiat de l'irritabilité augmentée de

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l'organe est un symptôme commun à toutes les phlegmasies du cœur et de ses annexes. Les contractions du cœur augmentent de fréquence et deviennent tumultueuses dès que le malade se livre à des mouvements physiques , ou dès qu'il éprouve l'influence d'un ébranlement moral qui rend plus active l'incitation nerveuse sur le cœur. Cette exagération des effets de l'incitation nerveuse est encore un résultat de l'irritabilité exagérée de l'organe, qui se montre comme symptôme commun des phlegmasies du cœur et de ses annexes.

Toutes les inflammations , et principalement les inflammations aiguës, surtout quand elles affectent des organes très vasculaires, s'accompagnent d'un état fébrile. Cette fièvre secondaire n'est que le résultat de l'extension à tout le système circulatoire de la surexcitation qui occupe une partie de ce système dans l'organe enflammé. La fièvre symptomatique appartient aux inflammations du cœur et de ses annexes, comme aux inflammations qui affectent toute autre partie du corps; pour ces phlegmasies comme pour toutes les autres, elle est subordonnée à la vascularité des organes affectés, et à l'irritabilité qui leur est normalement dévolue. Ainsi , elle est intense dans les inflammations qui affectent de grandes surfaces pourvues de beaucoup de vaisseaux, comme le péricarde, par exemple; elle est modérée quand l'inflammation affecte des organes pourvus de peu de vaisseaux dans leur tissu, et doués d'une faible irritabilité, comme la surface interne des grosses artères.

Dans les phlegmasies du cœur, la circulation est encore troublée d'une manière plus spéciale, par suite du siège de la maladie dans un des principaux organes chargés de son accomplissement. Cette circonstance est la cause des palpitations plus ou moins vives, des irrégularités, des intermittences que présentent les battements du cœur dans les phlegmasies du cœur et de ses annexes, indépendamment de la fréquence pyrétique des pulsations artérielles. La perturbation des actes du cœur

que nous signalons se rapporte au trouble fonctionnel prédominant dans les inflammations du cœur et de ses annexes, tandis que la fréquence fébrile du pouls est le phénomène d'hyperstimulation générale de l'appareil circulatoire par suite d'une phlegmasie plus ou moins étendue. Cette hyperstimulation n'est que le résultat de la synergie qui lie les uns aux autres tous les organes qui doivent agir simultanément ou successivement pour l'accomplissement d'une grande fonction; elle n'appartient pas plus aux phlegmasies du cœur qu'à celles de tout autre organe; elle est proportionnée à la vascularité des parties affectées , plutôt qu'à leur importance comme organe concourant à l'accomplissement d'une fonction. Cette distinction, de laquelle il résulte qu'il n'y a point de connexion nécessaire entre le trouble fonctionnel que les inflammations du cœur et de ses annexes peuvent produire et la réaction fébrile que provoquent ces inflammations, est importante pour qui veut bien comprendre les phénomènes des maladies du cœur. Dans l'inflammation de l'origine des grosses artères, ou même de l'endocarde, qui

affecte des tissus peu vasculaires, le trouble fonctionnel de la circulation se montre par des phénomènes très prononcés , tels que les palpitations, les irrégularités dans les battements du cœur, la vitesse et la force insolite des chocs systoliques du cœur; la fièvre symptomatique est au contraire habituellement modérée, quelquefois même elle est à peine marquée, et parfois elle est nulle. Dans la péricardite où l'inflammation affecte une grande surface d'une membrane dans laquelle vient s'épanouir un réseau vasculaire artériel très riche , ia fièvre est presque toujours intense, et le trouble fonctionnel du cœur beaucoup moins prononcé que dans l'inflammation de l'endocarde.

Dans l'état normal, les mouvements du cœur ne donnent lieu à aucune sensation perçue. Dès que l'inflammation exagère l'irritabilité du cœur ou de ses annexes, les malades éprouvent l'impression d'un battement douloureux à la région précordiale ; les douleurs pulsatives qui en résultent sont isochrones aux systoles du cœur. Ce symptôme pénible est proportionné par son intensité à l'activité des battements du cœur : aussi se produit-il dans toutes les circonstances qui donnent une plus grande activité et une plus grande fréquence aux battements du cœur, comme par exemple dans les mouvements brusques du corps ou dans les efforts musculaires. Au plus léger degré, ce symptôme ne se fait sentir que clans les battements énergiques et qui appartiennent aux palpitations; au plus haut degré il se produit dans les mouvements systoliques ordinaires, même les plus

modérés, et lorsque le malade garde le repos. Ce phénomène morbide, qui n'appartient pas à la fièvre symptomatiqne de l'inflammation, est particulier aux phlegmasies du cœur et de ses annexes; il constitue un symptôme fonctionnel.

Les contractions systoliques du cœur dans l'état normal peuvent s'apprécier dans leur intensité par la force des diastoles artérielles. Dans l'état pathologique inflammatoire, ce rapport n'existe plus; les battements les plus énergiques du cœur n'ont plus sur la progression du sang , du centre à la périphérie de l'arbre vasculaire , la même influence mécanique que dans l'état sain. Les systoles énergiques du cœur, appréciées par les chocs systoliques transmis à la main appliquée sur la région précordiale, ne communiquent plus aux artères que des diastoles d'autant moins prononcées et d'autant plus incomplètes que l'inflammation est plus grave. Ce désaccord entre la violence des battements du cœur et la force des diastoles artérielles est un des symptômes les plus saillants des maladies inflammatoires du cœur; il se montre au plus haut degré d'intensité de ces maladies; il diminue avec elles; il est la cause des plus fâcheux accidents que produisent ces maladies. L'absence du rapport normal de la puissance des battements du cœur et de la force des diastoles artérielles démontre que l'inflammation , tout en provoquant une plus grande vitesse des contractions du cœur et des chocs systoliques plus énergiques sur les parois thoraciques, a évidemment pour effet de diminuer la puissance de ces contractions. Physiologi-

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quement interprété, ce phénomène morbide ne peut se rapporter qu'à un certain degré de paralysie des parois du cœur; c'est le résultat de l'influence de l'inflammation développée à la surface des organes contractions qui produit toujours à un certain degré la paralysie de ces organes. L'effet de cette paralysie ne se montre pas, dans les phlegmasies du cœur et de ses annexes , par la seule faiblesse des diastoles artérielles ; il se décèle également par la stase veineuse apparente dans ces cas sur la surface du corps et par la congestion des capillaires sur les parties les plus éloignées du cœur, et même par l'œdème des extrémités.

Les effets que l'inflammation du cœur et de ses annexes détermine ainsi en affaiblissant, en annulant jusqu'à un certain degré les contractions du cœur , se montrent surtout dans les changements qu'éprouve la circulation dans les poumons; c'est à eux que se rapportent l'oppression , la dyspnée que les malades éprouvent dans ces maladies , de même que l'état de stase et de congestion sanguine qui se trouve dans tout l'appareil vasculaire des poumons après la mort. \

La paralysie , par l'effet de l'inflammation développée à la surface ou dans l'épaisseur d'une couche musculaire, n'est pas particulière à l'organe delà circulation; nous la voyons se produire, dans les mêmes conditions, dans tous les organes. C'est ainsi que l'entérite et la péritonite déterminent le météorisme du ventre, qui n'est que l'effet d'un relâchement, d'une véritable paralysie de la couche musculaire des intestins; c'est ainsi que l'inflammation de la muqueuse vésicale et la péritonite du bassin produisent

la rétention d'urine , qui n'est que l'effet de la paralysie de la couche musculaire de la vessie, etc.

Toutes les inflammations du cœur ou de ses annexes ne provoquent pas tous ces symptômes graves à un égal degré; ils sont proportionnés pour leur intensité au degré d'influence que la phlegmasie exerce en raison de son siège sur les contractions du cœur. Dans la péricardite, où le cœur n'est pour ainsi dire affecté que secondairement dans ses parois contractiles , ces accidents sont toujours moins prononcés que dans les endocardites et surtout dans les cardites, où la maladie agit immédiatement sur toutes les anfractuosités de la surface interne des parois musculaires du cœur ou sur le tissu cellulaire interfibrillaire de ces parois.

Dans les inflammations des artères, la même influence de l'inflammation sur les fonctions des organes contractiles ou rétractiles se produit. La tunique moyenne des vaisseaux aux points où se trouve l'inflammation cesse de réagir sur le sang poussé dans le tube vasculaire avec la même énergie que dans l'état sain. Il en résulte au plus léger degré de l'artérite l'affaiblissement de l'influence du cœur et de l'artère sur la circulation, dans les parties situées audelà du siège delà phlegmasie, la dilatation partielle et inégale des vaisseaux quand la maladie est portée à un certain degré. Le refroidissement des parties situées au-delà du siège de l'inflammation d'une artère; la stase sanguine dans les capillaires et les veines de ces parties; dans les cas graves, la gan-

grène de l'extrémité où va se rendre l'appareil artériel affecté, sont des phénomènes de cette diminution locale de l'activité circulatoire. L'activité exagérée des battements du cœur, l'hypertrophie qu'acquiert consécutivement la paroi de l'organe par la continuité de cette action insolite, ne sont que les résultats de cette suspension de l'action artérielle sur la propulsion de sang déterminée par l'inflammation du canal vasculaire. C'est ainsi que se conçoivent les principaux symptômes de l'artérite, comme résultats de l'influence exercée immédiatement sur les organes vecteurs du sang par la phlegmasie de leurs parois. Les lésions de structure que produit aussi l'inflammation viennent encore aggraver les effets de la phlegmasie; mais elles n'en sont pas les causes immédiates et uniques , puisque les phénomènes de circulation imparfaite dans les rameaux qui proviennent des artères enflammées d'une part, et les symptômes de l'activité fonctionnelle augmentée des contractions du cœur d'autre part, se manifestent dès le début de l'artérite , bien avant que l'inflammation ait amené des changements profonds dans la structure des parois vasculaires.

Les altérations de texture que l'inflammation produit dans les tissus qu'elle affecte, consistent dans les changements que subit le réseau vasculaire propre à la trame de ces tissus , et dans les modifications de la texture proprement dite de la trame des parties affectées. Les vaisseaux capillaires sontgorgés de sang rouge et deviennent plus apparents que dans l'état sain ; la trame du tissu malade se gonfle, s'infiltre de mole-

cules coagulables blanches et rouges du sang , qui se déposent dans les interstices de ses fibres; elle perd sa consistance normale, devient friable , etc. On ne peut se rendre compte de l'importance et de l'étendue de ces altérations morbides qu'en les considérant dans leur rapport avec l'organisation spéciale et la circulation interstitielle particulière des parties affectées.

Cette règle générale, qui n'est que l'expression simple du désordre que l'inflammation introduit dans tous les tissus qu'elle affecte, est surtout applicable à l'appréciation des changements que l'inflammation fait naître dans la structure des parties constituantes du cœur et de ses annexes : toutes ces parties ne reçoivent pas, dans l'état normal, de capillaires à sang rouge apparents; ainsi, les surfaces péricardiaques et endocardiaques ne reçoivent pas de vaisseaux capillaires à sang rouge évidents; les vaisseaux capillaires qui arrivent à ces surfaces ne se distinguent que dans la profondeur des parties , et même que sur leurs surfaces externes. L'inflammation augmente l'injection de ces capillaires et les fait ainsi paraître et plus nombreux, et plus gros que dans l'état normal. Il résulte de cette circonstance et du siège de ces capillaires que c'est sur les surfaces externes du cœur et de ses annexes, en arrière des surfaces où siège immédiatement l'inflammation, que se manifestent d'abord les lésions phlegmasiques vasculaires; la première altération inflammatoire se manifeste ainsi hors du sein des parties immédiatement affectées d'inflammation. Ainsi, clans la péricardite, l'injection vasculaire est évidente et

très prononcée sur la surface externe du péricarde, lors même que l'inflammation n'a encore produit que des altérations peu prononcées dans le sac séreux qui environne le cœur. Lorsque, par les progrès de l'inflammation, des altérations les plus prononcées se sont produites dans la poche séreuse péricardiaqûé , la congestion et la distension des capillaires par le sang sont toujours des plus prononcées sur le revers de la paroi séreuse qui environne le cœur, tandis qu'on ne voit qu'à peine quelques capillaires injectés dans le tissu de la tunique séreuse enflammée. Dans la cardite, c'est dans les capillaires qui rampent dans le tissu cellulaire du cœur, sur le trajet des artères coronaires, que se trouvent l'injection et le développement inflammatoire des vaisseaux capillaires. Dans l'endocardite, c'est dans ces mêmes vaisseaux capillaires que l'on reconnaît l'injection et la congestion sanguine insolites que l'on chercherait en vain dans l'épaisseur de la tunique interne des cavités du cœur, et à la surface des valvules cardiaques. Dans l'artérite, au premier degré de l'inflammation et même encore lorsque cet état morbide a profondément modifié la texture des surfaces internes des artères, c'est dans le réseau capillaire de la tunique cellulaire artérielle que l'injection et la congestion capillaires se rencontrent.

Dans l'état normal, la structure des membranes internes du péricarde et des cavités du cœur et des artères est entretenue par une circulation qui semble n'admettre que des molécules sanguines incolores. Si quelques unes de ces membranes, comme l'endocarde, par exemple, semblent colorées, ce n'est que

parce qu'elles transmettent par suite de leur diaphanéité la coloration des surfaces adjacentes. Dans l'état d'inflammation, la circulation capillaire des parties affectées ne devient pas plus évidente; les vaisseaux capillaires, quoiqu'ils soient modifiés dans leurs fonctions, continuent d'échapper à la vue ; on ne peut reconnaître les changements que l'inflammation a apportés à leurs fonctions que par la présence des molécules sanguines colorées et des molécules plastiques qui s'infiltrent dans le tissu de ces membranes ou qui se déposent à leur surface.

Ainsi, dans les péricardites, le dépôt des molécules coagulables plastiques sur la séreuse péricardiaque, la présence du liquide séreux dans le sac péricardiaque , démontrent que les capillaires de ces surfaces ont subi de notables changements dans la circulation intime dont ils sont les instruments. Ces capillaires ne sont pas pour cela devenus plus évidents; la surface de la séreuse dépouillée des couches pseudo-membraneuses est aussi pâle que dans l'état sain. On ne peut constater directement les changements apportés par la phlegmasie qu'en recherchant l'état des capillaires à la surface externe de la membrane séreuse ; on reconnaît alors que les capillaires sanguins injectés à la surface externe du péricarde se prolongent en plus grand nombre, et avec un développement insolite, dans l'épaisseur du sac péricardique jusqu'à la limite superficielle de la membrane séreuse; mais on ne les suit jamais, en nombre considérable, dans l'épaisseur de cette membrane, nonobstant les changements que l'inflammation a introduits dans sa texture, lors même qu elle a atteint son plus haut degré

et qu'elle a fait naître des vaisseaux clans les pseudomembranes qui se trouvent dans la cavité de la séreuse. On ne peut alors apprécier l'extension de la congestion sanguine jusqu'à cette membrane que par de petites taches ou stries rouges, évidemment nées des vaisseaux et produites par une extravasation interstitielle des molécules colorées du sang.

Dans l'endocardite, l'épaississement de la tunique interne du cœur et des valvules, sa coloration rouge plus ou moins prononcée, résultats d'une modification incontestable de la circulation capillaire sous-jacente , se montrent néanmoins indépendamment de toute vascularité insolite appréciable dans la trame membraneuse. Ce n'est que profondément, et sous ces membranes, que l'on peut reconnaître cette injection et cette congestion des capillaires à sang rouge.

L'inflammation artérielle , lorsqu'elle détermine l'épaississement, la rougeur et l'induration des tuniques interne et moyenne des artères, ne va jamais jusqu'à rendre apparente la formation d'un réseau capillaire injecté dans ces membranes. Ce réseau capillaire , pathoîogiquement développé , se trouve à la surface externe et dans les couches externes des tubes vasculaires.

La conséquence de ces observations d'anatomie pathologique, recueillies sur les cadavres de ceux qui ont succombé avec des inflammations du cœur et de ses annexes , est que la condition de structure des parties constituantes du cœur, par suite de laquelle la nutrition de ces parties se fait aux limites de l'ap-

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pareil vasculaire à sang rouge et indépendamment de la pénétration des molécules colorées du sang apportées par cet appareil, persiste encore dans l'état d'inflammation à un degré suffisant pour que cet état morbide ne puisse faire naître même l'apparence d'un réseau capillaire injecté sur les surfaces enflammées. On ne peut cependant méconnaître l'influence exercée par la phlegmasie sur l'appareil capillaire de l'organe , en considérant que les capillaires profonds et extérieurs à la surface où siège la phlegmasie sont distendus et développés; que la distension et le développement de ces cappillaires se rapprochent de plus en plus de la surface enflammée avec les progrès de l'inflammation, sans cependant y pénétrer tout-à-fait; et enfin que des molécules plastiques, qui ne peuvent provenir que des organes de la circulation immédiate, sont déposées à la surface ou dans la trame des membranes enflammées. Ces observations démontrent à la fois que l'inflammation produit dans les tissus du cœur et des artères les mêmes altérations essentielles qu'elle détermine dans tous les tissus, et que l'influence de l'état physiologique de l'organe malade se retrouve dans son état de phlegmasie, circonstance commune à tous les organes enflammés qui prouve que l'inflammation occasionne partout les mêmes phénomènes.

lies altérations inflammatoires, considérées sur les surfaces affectées des organes de la circulation , consistent dans le dépôt, à leur superficie et dans leur trame , de molécules coagulables qui s'y agglo-

nièrent sous la forme de couches ou de plaques plus ou moins solides. Ces plaques jaunes ou d'un jaune rougeâtre sont formées par une matière commt caséeuse, au milieu de laquelle sont déposées des concrétions crayeuses, ossiformes, fibro-cartilagineuses ; elles sont disposées en relief surles surfaces endocardiaques ou intra-artérielles; elles épaississent, indurent et soulèvent la membrane qui revêt ces surfaces. Ces plaques constituent la forme spéciale des altérations inflammatoires de l'endocarde et des tuniques artérielles ; leur rapport immédiat avec l'injection vasculaire adjacente , la présence au milieu d'elles ou derrière elles de molécules rouges extravasées, qui proviennent évidemment des vaisseaux gorgés et injectés d'une manière anomale, démontrent que la lésion à laquelle se rattache leur production est tout-à-fait la même que celle qui a produit l'injection et la congestion vasculaire elles-mêmes. Ce rapport constant entre les lésions superficielles et profondes qui se trouvent sur les surfaces du cœur et de ses annexes suffit pour ôter tout moyen de douter que ces altérations soient réellement inflammatoires; les différences qu'elles présentent, suivant leur siège, s'expliquent par la structure particulière des diverses parties qu'elles affectent. Ces différences , quelque prononcées qu'elles soient , ne sont que des phénomènes secondaires qui ne diminuent nullement la valeur de l'exagération première de la circulation capillaire et du dépôt de matières colorantes et coagulables dans les tissus affectés; les lésions intimes de la circulation capillaire et des sécrétions intersticielles de ces tissus sont les éléments essentiels et primitifs de l'affection

qui s'est produite sur les surfaces internes du cœur et des vaisseaux.

L'appréciation des altérations que l'inflammation détermine dans la texture et dans l'accomplissement des fonctions de l'organe affecté fait aisément concevoir le mode de production des accidents qui se rattachent aux phlegmasies du cœur et de ses annexes. A mesure que l'inflammation fait des progrès, nonobstant la fréquence, la vitesse et l'activité insolites qu'elle imprime aux battements du coeur, la circulation devient de plus en plus imparfaite. On le reconnaît à la faiblesse croissante des diastoles artérielles qui coïncident avec les battements les plus tumultueux du cœur; à la pâleur des téguments des membres, à leur refroidissement , à la stase veineuse, et enfin à l'œdème qui se montre sur les extrémités, au plus haut degré de ces maladies.

Le désaccord entre la violence des battements du cœur et)a faiblesse de la circulation vasculaire, qui montre évidemment que l'influence mécanique exercée par le cœur sur la progression du sang s'affaiblit à mesure que l'inflammation fait des progrès, est une condition inhérente à la forme des symptômes des phlegmasies cardiaques, dont les effets se retrouvent dans d'autres conditions morbides de ces maladies.

Cette suspension déplus en plus prononcée del.'influence contractile du cœur sur la circulation , considérée commeFeffet des phlegmasies du cœur et de ses annexes , prépare et détermine , quand elle arrive au plus haut degré, la terminaison fatale de ces maladies et produit en même temps la présence de certaines altérations qui se trouvent sur le cadavre ; c'est à elle qu'est due la formation des caillots fibrineux par stase

du sang dans les cavités du cœur. L'accroissement progressif de ces caillots, que l'on trouve toujours, après les maladies inflammatoires du coeur, disposés sous la forme de couches fibrineuses plus ou moins solides superposées, marque les progrès de la lésion du cœur. Ces caillots sont la cause directe, quoique secondairement produite , de la suspension définitive de la circulation qui marque le degré ultime des inflammations du cœur, et qui détermine la mort du malade, comme dernier terme de l'imperfection croissante de la circulation.

Les inflammations du cœur et de ses annexes occasionnent des lésions de texture qui concourent aussi à affaiblir de plus en plus l'influence normale de cet organe sur la circulation , en gênant ses mouvements de contraction ou le glissement de la colonne de sang poussée dans les artères ; ainsi les couches fibrineuses stratifiées et organisées en fausses membranes à la surface du cœur dans la péricardite, gênent les mouvements du cœur, et tendent ainsi à affaiblir leur influence mécanique sur la circulation ; les épanchements séreux et les couches pseudo-membraneuses inflammatoires endopéricardiaques ont le même résultat ; les rugosilés et les indurations que l'inflammation détermine sur les parois internes du cœur rendent évidemment plus difficile le glissement du sang poussé dans les artères, tout comme la présence des rugosités et des indurations inflammatoires intraartérielles apporte un obstacle mécanique à la progression de la colonne de sang qui parcourt les canaux vasculaires à sang rouge enflammés. Ces causes sont

souvent insuffisantes pour suspendre l'action du cœur à un degré tel qu'il puisse en résulter une stase, portée au point de déterminer la suspension complète de la circulation; mais elles empruntent une efficacité toute particulière aux conditions morbides spéciales auxquelleselles se joignent. On conçoit que le moindre obstacle à l'entière liberté de la circulation enclocardiaque a des résultats d'autant plus graves que l'organe au milieu duquel il se produit a perdu luimême j par le fait de la présence de l'inflammation, une grande partie de sa puissance contractile.

Les phlegmasies du cœur et de ses annexes sont déterminées par des causes semblables, quant à leur nature et à leur origine, à toutes les causes qui peuvent déterminer des inflammations dans tout autre organe; soùs ce rapport, l'étiologie de ces inflammations n'a rien de spécial : ainsi l'action du froid sur les parois thoraciques, le corps étant en sueur; l'influence immédiate de l'air froid, pénétrant à chaque inspiration dans les voies aériennes chez une personne qui sort d'un lieu où l'atmosphère était chaude et sèche; les contusions des parois du thorax, etc., sont des causes par l'action desquelles on voit se manifester l'inflammation du cœur et de ses annexes. Ces causes ne sont que prédisposantes, car elles ne produisent pas plus souvent la phlegmasie du cœur ou de ses annexes que celle de tout autre organe îhoracique ou abdominal; leur effet est même le plus souvent nul , lors même qu'elles agissent avec une grande intensité ; il y a donc au-delà de ces causes d'autres influences qui conduisent en

quelque sorte leur action sur le cœur ou sur une de ses annexes , et qui la rendent efficace ; ces causes occasionnelles secondaires ont nécessairement avec le cœur des rapports particuliers qu'il est souvent possible de déterminer.

L'action de toutes les causes extérieures qui peuvent provoquer la manifestation de pblegmasies sur le cœur est spécialement déterminée, et leur activité est accrue par des circonstances qui proviennent des fonctions mêmes de l'organe. Ces circonstances sont les causes occasionnelles particulières des affections inflammatoires du cœur; c'est par elies, plutôt que par l'influence des causes extérieures, qu'on conçoit la production de la maladie; il importe d'y insister.

Toutes les fois que les fonctions d'un organe s'exagèrent, sa circulation devient plus active, ses vaisseaux capillaires se distendent à un plus haut degré, sa vitalité s'accroît; il acquiert , en un mot, par ces conditions mêmes, un excès de vie qui le prédispose immédiatement à l'inflammation. Toutes les conditions physiologiques qui ont pour résultat d'amener l'organe central de la circulation à cet excès d'activité vitale le prédisposent ainsi directement à la phlegmasie, et deviennent les véritables causes occasionnelles qui font pour ainsi dire converger sur lui les effets de toutes les causes qui peuvent provoquer et déterminer une inflammation. Il suffit, dans cet état, de la cause accessoire la plus légère pour que la phlegmasie du cœur se développe. L'action exagérée, physiologique ou morbide, des organes de la circulation , peut ainsi devenir la cause de

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leur inflammation. On se rend compte, de cette manière, de la fréquence de la péricardite et de l'endocardite chez les sujets livrés à de pénibles travaux , chez ceux qui ont été surpris par des causes susceptibles de provoquer une inflammation pendant qu'ils se trouvaient sous l'influence d'un excès d'activité des fonctions circulatoires, comme le sont ceux qui ont séjourné dans un lieu où l'atmosphère était élevée à une haute température, ou ceux qui se livrent avec une activité soutenue à des travaux manuels pénibles , etc.

La même condition, immédiatement prédisposante aux phlegmasies, se rencontre dans certaines circonstances morbides, telles, par exemple, que l'hypertrophie des parois du cœur, qui donne à l'organe central de la circulation une grande puissance contractile liée à une grande activité de la circulation et de la nutrition interstitielles qui sont exagérées. Tous les actes vitaux du cœur hypertrophié s'exécutant avec une force insolite , cet organe est nécessairement entretenu dans un état voisin de l'inflammation . C'est là, sans aucun doute, la cause pour laquelle on voit si fréquemment la péricardite et l'endocardite aiguës se développer pendant le cours des maladies organiques du cœur. Les effets de cette cause pathologique sont d'autant plus prononcés qu'il est encore hors de doute que l'activité nutritive insolite du cœur n'est elle-même souvent que l'effet d'une phlegmasie chronique de la surface interne des cavités de cet organe et des valvules de ses orifices. C'est évidemment aussi à de semblables modifications dans la vitalité du cœur qu'il faut rapporter la manifesta-

DES PHLEGMASIES DU CŒUR ET DES ARTERES. 33cj

tion si fréquente des phlegrnasies aiguës de cet organe pendant le cours des maladies fébriles d'une grande intensité. Les péricardites et les endocardites qui viennent compliquer les inflammations des parties les plus éloignées du cœur, celles qui compliquent si souvent la fièvre rhumatismale nous en offrent des exemples. L'activité vitale insolite dont le cœur est le siège, dans ces cas, prédispose d'autant plus à l'inflammation qu'elle porte à la fois sur le système vasculaire propre du cœur et sur ses mouvements devenus plus rapides et plus énergiques.

Il n'est pas douteux aussi que les modifications qui s'introduisent dans la structure du sang favorisent ou peut-être même déterminent quelquefois l'inflammation des tuyaux qu'il parcourt. C'est ainsi qu'il est d'observation que les sujets pléthoriques et ceux qui font usage d'une alimentation trop substantielle ou trop excitante, sont exposés plus que les autres aux maladies inflammatoires du cœur, de ses annexes ou des grosses artères. C'est par suite de ces inflammations que se produisent chez ces sujets les hypertrophies plus ou moins prononcées des parois du cœur, qui se rattachent à une phlegmasie primitive des valvules ou des gros troncs artériels. On conçoit facilement que la présence du stimulant normal du cœur sur ses surfaces internes , en quantité anomale ou avec des qualités excitantes augmentées produit une stimulation exagérée de l'organe nécessairement suivie d'une plus grande activité de sa circulation propre et de sa nutrition.

Le diagnostic des maladies inflammatoires du cœur et de ses annexes se déduit de l'ensemble des phénomènes fonctionnels, qui permettent de constater que les modifications apportées à l'état physiologique des actes de la circulation accomplis par le cœur se rattachent nécessairement à la présence d'une phlegmasie dans cet organe ou ses annexes.

On peut résumer ces phénomènes en les considérant séparément selon qu'ils se rapportent à l'irritabilité exagérée de l'organe , au trouble de ses fonctions, au développement des symptômes généraux secondaires qui comprennent l'ensemble des actes circulatoires. Ainsi, pour phénomènes diagnostiques qui se rapportent à l'irritabilité exagérée, vous avez les douleurs spontanées du cœur et celles que provoquent les mouvements mêmes de cet organe, ou plutôt les contacts devenus douloureux qui en sont l'effet; pour le trouble fonctionnel actif, vous avez les mouvements du cœur convulsivement exagérés ou troublés et tumultueux et les changements dans le pouls qui s'y rapportent; pour les symptômes généraux, vous avez la fièvre symptomatique et l'affaiblissement progressif de la circulation périphérique en désaccord avec les mouvements convulsifs intenses et tumultueux du cœur.

Tous les phénomènes des inflammations du cœur et de ses annexes, reconnus par les investigations médiates ou immédiates dirigées sur le cœur et ses annexes, n'ont de valeur et ne se convertissent en signes qu'en les rapportant aux diverses conditions normales du cœur qui sont nécessairement modifiées

parla phlegmasie.Nous verrons, pour chaque espèce de maladie inflammatoire en particulier, comment on parvient à établir ces rapprochements et comment on leur donne une véritable valeur diagnostique. Ce n'est que par cette opération intellectuelle que le médecin convertit en signes réels de la maladie les phénomènes qui se rapportent aux conditions physiques dans lesquelles se trouvent les organes frappés d'inflammation, ou qui résultent des modifications apportées dans la texture de ces organes par la présence d'une lésion inflammatoire.

Le prognostic des inflammations du cœur et de ses annexes se déduit de la considération des symptômes généraux de ces inflammations, indépendamment de leur siège ; de l'intensité du trouble fonctionnel qui résulte du siège spécial del'inflammation ; de la nature et de la profondeur des désordres que l'inflammation détermine dans les organes affectés, et enfin de l'état général de l'organisme du malade.

On ne peut déduire de prognostic bien fondé de ces différentes conditions morbides que par l'appréciation rationnelle de leur nature et de leur importance. C'est là d'ailleurs un principe général sur l'établissement du prognostic , dont l'oubli suffit pour expliquer comment ceux qui veulent réduire la médecine à des corollaires déduits immédiatement de ce qu'ils appellent l'observation sans l'intermédiaire du raisonnement, en sont venus à ne porter presque jamais de prognostic sur les maladies. La suppression presque absolue de cette partie si importante de l'art qui a tant occupé les médecins an-

ciens, est une des plus tristes conséquences du déplorable enseignement de la Faculté de médecine de Paris.

Les symptômes pyrétiques que provoquent les inflammations du cœur et de ses annexes , particulièrement chez les jeunes sujets > ont quelquefois une telle intensité qu'ils brisent les forces des malades en pervertissant à la fois toutes les fonctions organiques. Cet effet immédiat de l'inflammation du coeur est d'un prognostic d'autant plus fâcheux que le trouble fonctionnel que ces maladies apportent dans la circulation annule en grande partie l'effet des moyens propres à tempérer la violence de l'état fébrile ; ce trouble est même le plus souvent si grand, qu'il devient un obstacle à la prescription rationnelle de moyens thérapeutiques par lesquels on peut diminuer la violence des accidents pyrétiques. C'est donc toujours une condition d'un très fâcheux prognostic que la violence extrême des symptômes pyrétiques dans les phlegmasies du cœur et de ses annexes. Les péricardites et les endocardites aiguës sont les phlegmasies qui nous présentent le plus fréquemment cette forme grave due à la violence des accidents fébriles.

L'état fébrile symptomatique des inflammations aiguës du cœur et de ses annexes a souvent une gravité plus grande que pour beaucoup d'autres phlegmasies, par la manifestation d'accidents nerveux qui contribuent autant que l'état fébrile proprement dit à déprimer toutes les grandes fonctions organiques. Cet état nerveux est toujours imminent dans ces in-

flammations; il est produit, indépendamment de l'influence directe de l'inflammation elle-même sur tout l'organisme, par les douleurs qu'elle provoque, et surtout par l'anxiété et par les angoisses excessives qui résultent du trouble fonctionnel de la circulation.

L'intensité de la perturbation des fonctions de la circulation doit être prise en grande considération pour le prognostic des inflammations du cœur ou de ses annexes. L'influence exercée par l'inflammation et par les altérations qu'elle produit dans les organes sur l'accomplissement des fonctions circulatoires est la mesure des prénotions à concevoir sur la marche et l'issue de la maladie. La vie est toujours gravement compromise quand on voit avec les battements tumultueux du cœur la circulation devenir languissante à la périphérie de l'appareil vasculaire. Ainsi la faiblesse du pouls , la stase du sang dans les veines superficielles , la teinte violâtre des extrémités , le froid des membres , les vergetures dont ils se couvrent , l'œdème dont ils deviennent le siège , l'oppression extrême , et surtout les symptômes de congestion ou d'œdème des poumons , la tension et la rénitence du ventre, la suppression des urines, etc., tous ces phénomènes, qui indiquent que la circulation est devenue imparfaite à un très haut degré , sont du plus fâcheux pronostic.

Les altérations du cœur et de ses annexes , qui sont le résultat de l'inflammation , doivent être appréciées avec soin pour le prognostic de la maladie. Si ces altérations ont pour résultat, comme cela arrive

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souvent, de produire des désordres qui soient de nature à s'accroître par l'action même des organes affectés, c'est une circonstance du plus fâcheux présage, puisqu'elle indique qu'il ne suffit plus de faire cesser la phlegmasie pour guérir le malade, et qu'il doit rester nécessairement, comme effet de l'inflammation, une lésion organique qui n'est que trop souvent par elle-même au-dessus des ressources de l'art. Ainsi les indurations et même la destruction des valvules du cœur ou de l'origine des gros vaisseaux sont presque toujours la cause immédiate d'un dérangement de la circulation qui persistera après l'inflammation , et qui deviendra la cause immédiate d'accidents dont les effets s'accroîtront progressivement et finiront par entraîner la mort du malade.

Les altérations de texture que l'inflammation produit, lors même qu'elles ne sont pas suivies de résultats aussi fâcheux que ceux que nous venons de signaler, sont toujours des circonstances graves auxquelles le médecin doit apporter la plus grande attention. Ainsi les pseudo-membranes qui agglutinent d'une manière plus ou moins immédiate les surfaces opposées du péricarde par suite de la péricardite , pour peu qu'elles aient de l'étendue, gênent les mouvements du cœur et entretiennent un trouble circulatoire qui persiste après la péricardite, et devient par lui-même la cause d'un danger évident. C'est par suite de la gène continue que les mouvements du cœur éprouvent par la présence de ces pseudo-membranes que le cœur shypertrophie , et qu'on voit la nutrition du cœur s'altérer progressivement après des i *»flammations péricardiaques terminées.

Les indurations vasculaires , qui sont l'effet de l'inflammation des artères, apportent une gêne continue au facile glissement du sang dans les canaux vasculaires à sang rouge ; il en résulte une action habituelle plus énergique du cœur, qui finit par entraîner l'hypertrophie de cet organe. La présence de ces altérations a aussi pour effet de changer les conditions de rétractilité et de nutrition des parois artérielles ; elles deviennent ainsi la cause secondaire des altérations organiques des vaisseaux.

Le médecin apprécie l'importance de toutes ces lésions locales par les signes qui indiquent leur présence; il les prévoit d'après l'intensité, l'étendue et la durée de la phlegmasie , et lorsqu'elles existent , il déduit le prognostic de l'appréciation de leur influence nécessaire sur les fonctions du cœur et des gros vaisseaux.

L'appréciation de l'influence de l'étal général du malade sur les inflammations du cœur et de ses annexes est d'une grande importance pour le prognostic. C'est d'elle que le médecin déduit ses prénotions sur la marche de la maladie et sur l'étendue des désordres de texture et de fonctions qu'elle détermine et qui peuvent persister après elle.

L'influence de l'état général des malades sur les inflammations du cœur et de ses annexes se montre dans les symptômes généraux de la maladie et dans la profondeur des lésions inflammatoires.

Chez les jeunes sujets et chez les individus d'un tempérament sanguin , qui ont une grande activité habituelle des fonctions de la circulation , les sytnp-

tomes pyrétiques et les phénomènes de perturbation de la circulation consécutifs aux inflammations du cœur ou de ses annexes , ont une grande violence et se développent avec beaucoup de rapidité. L'aptitude que ces sujets ont à être affectés de cet état fébrile symptomatique est si grande , que la fièvre devient l'accident prédominant, comme premier effet de l'inflammation , et avant qu'elle ait pu déterminer des désordres profonds dans les tissus des or-' ganes affectés. L'intensité des accidents généraux pyrétiques et des symptômes du trouble de la circulation constitue ainsi habituellement la condition de gravité la plus prononcée des inflammations du cœur et de ses annexes , qui atteignent des sujets jeunes et d'un tempérament sanguin. Le danger qui résulte de ces accidents doit être tempéré pour le prognostic , par cette circonstance que la violence de ces accidents n'est pas liée nécessairementà la profondeur du désordre phlegmasique ; en sorte que, chez ceux qui sont ainsi prédisposés par leur état général à la violence des accidents symptomatiques généraux et aux dangers qui en résultent., on a par contre beaucoup moins à redouter les suites de la maladie qui se rattachent spécialement à la profondeur et à l'étendue des désordres inflammatoires.

Le prognostic à déduire des accidents morbides chez les sujets lymphatiques dont la nutrition est peu active , ou chez ceux qui sont avancés en âge, dont l'activité de l'appareil circulatoire est affaiblie, repose sur des conditions morbides opposées à celles que nous venons de signaler pour les jeunes sujets ou pour les malades d'un tempérament sanguin 7 dont

l'appareil circulatoire a une grande activité. Chez les sujets lymphatiques et surtout chez ceux qui sont avancés en âge, les accidents réactionnels sont peu prononcés, et les désordres inflammatoires atteignent d'ordinaire une grande profondeur avant de provoquer ou même sans jamais provoquer des accidents généraux intenses. Si l'on s'en tenait, dans ce cas-là, au peu d'intensité des symptômes généraux, on pourrait ne porter qu'un prognostic peu fâcheux qui se trouverait démenti par la gravité des suites de la maladie occasionnées par la profondeur des lésions locales et par les accidents qui s'y rattachent immédiatement.

Pour vous faire comprendre l'importance des distinctions à apporter dans ces deux cas dans la gra» vite des prénotions à établir, il suffit de porter votre attention sur une inflammation du cœur ou de quelques unes de ses annexes. Ainsi Fartérite aiguë provoque chez un sujet sanguin ou d'un âge peu avancé, ayant une grande activité des fonctions circulatoires, un état fébrile extrême et un grand trouble de la circulation, qui mettent directement et par eux-mêmes en danger la vie du malade , malgré le peu d'étendue et de profondeur de l'inflammation artérielle. Si l'on parvient à se rendre maître de ces symptômes généraux , la gravité de la maladie diminue immédiatement; il suffit ensuite des moyens de la médecine expectante, continués pendant peu de temps, pour que tous les symptômes morbides et les désordres inflammatoires se ter minent par résolution. Si au contraire la même maladie se produit chez un sujet dont l'état constitutionnel est opposé, les accidents généraux sont très modérés et ne mettent point

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en danger par eux-mêmes la vie des malades ; souvent même ils sont à peine marques ; mais lorsqu'ils se manifestent, l'inflammation a déjà produit dans les tubes vasculaires des désordres difficilement réparables , qui ne peuvent plus être guéris que par des moyens euratifs actifs ou dont il faut prolonger l'action pendant long-temps. Trop souvent dans ces cas , où l'artérite a provoqué des symptômes généraux à peine sensibles, elle a occasionné des désordres locaux si profonds, qu'on ne peut parvenir à les faire cesser, et que le développement ultérieur et progressif d'une affection organique des artères ou du cœur en est la suite inévitable.

Les états opposés que nous signalons dans la constitution des malades conduisent encore à des prénotions opposées par l'effet d'autres conditions morbides également inhérentes à l'état constitutionnel des malades.

Les phlegmasies ne peuvent se terminer heureusement que par résolution. La résolution est un acte qui s'accomplit nécessairement par l'action fonctionnelle de l'appareil vasculaire ; elle est ainsi d'autant plus difficile et d'autant plus lente que l'activité circulatoire est plus faible et plus imparfaite. Il résulte de là qu'on ne peut prévoir de résolution facile des phlegmasies du cœur et de ses annexes , et que souvent même il faut désespérer de l'obtenir complètement chez les sujets faibles, lymphatiques ,. épuisés par des maladies antérieures, tandis que cette résolution s'obtient plus facilement et avec plus de rapidité chez les sujets places dans des circonstances constitutionnelles opposées. Cette

DES PHLEGMASIES DU COEUR ET DES ABTERES 34q

considération de prognostic est d'une grande importance, et c'est même celle qui a la plus grande influence sur la méthode curative à adopter. Un exemple tiré de la marche d'une des inflammations des annexes du cœur les plus faciles à guérir vous fera concevoir toute la valeur de cette base du prognostic. La péricardite détermine dans le sac séreux du cœur un épanchement de sérosité et de lymphe plastique qui s'organise en pseudo-membranes. Chez les sujets débilités ou d'une faible constitution, l'épanchement devient ordinairement en peu de temps très considérable, et la résolution ne s'en obtient qu'avec la plus grande difficulté et une extrême lenteur; chez les sujets qui sont dans des conditions opposées, l'éoanchement croît au contraire avec lenteur, reste peu abondant et se résorbe facilement et avec rapidité; le plus souvent le malade est ainsi promptement débarrassé de la péricardite , qui subsiste pendant long-temps dans les conditions opposées, ou au moins laisse après elle tous les accidents qui résultent de la présence des produits inflammatoires endo-péricardiaques qui ne se dissipent qu'avec une extrême lenteur. C'est par ces remarques qu'on explique les différences nombreuses des péricardites suivant la constitution des sujets qu'elles affectent. C'est par elles qu'on se rend compte de la difficulté quelquefois presque insurmontable avec laquelle le péricarde revient à son état normal chez les sujets débilités par l'âge et d'une constitution détériorée, qui contraste avec la rapiditéde la cessation des accidents dans les conditions opposées.

La nécessité de la résolution facile et la plus rapide

35o LEÇONS DE M. GENDRIN.

possible des altérations inflammatoires pour obtenir la curation complète des phlegmasies du cœur et de ses annexes, doit. toujours préoccuper le médecin; il doit prévoir les obstacles qui peuvent s'opposer à cet acte réparateur; il doit surtout tenir compte de l'influence exercée sur cet acte par l'état général des forces du malade; là se trouve la nécessité de circonscrire dans des limites aussi rapprochées que possible l'action des moyens de traitement auxquels on a recours pour combattre les phlegmasies. Parmi ces moyens, ceux qui dépriment le plus l'action du système circulatoire sont par leurs effets des obstacles réels à la résolution. C'est pourquoi , surtout chez les sujets faibles ou avancés en âge , on doit se montrer réservé sur les émissions sanguines, sur la prescription d'un régime trop sévère, et sur l'administration des sédatifs du coeur.

La thérapeutique rationnelle des inflammations du cœur et de ses annexes et des grosses artères repose sur les indications que fournit une appréciation exacte des conditions pathologiques essentielles de la maladie. Parmi ces conditions , celles qui se déduisent du travail inflammatoire développé dans les organes malades qu'il faut modérer comme on modère toute inflammation , quel que soit son siège, ne sont peut-être pas les plus urgentes. La nécessité de mettre les organes malades clans un état cfe repos aussi complet que le permet la nature des fonctions qu'ils remplissent, est d'une extrême importance. Il ne faut pas perdre de vue que c'est surtout par le trouble fonctionnel que ces phlegmasies occasion-

nent dans l'appareil circulatoire, dont elles affectent les principaux organes, qu'elles deviennent immédiatement dangereuses, et que c'est par la continuité de ce trouble fonctionnel qu'elles entraînent la production desmaladiesorganiqr.es du cœur et des gros vaisseaux Cette double indication de la thérapeutique des maladies du cœur exige qu'on fasse concourir à la fois pour leur curation les moyens antiphlogistiques qui combattent directement la phlegmasie elle-même et ceux qui modèrent le trouble fonctionnel que produit sa présence.

Les moyens antiphlogistiques applicables à la nature de la lésion du cœur, de ses annexes et des gros vaisseaux, consistent en général dans l'emploi rationnel des moyens thérapeutiques appropriés à toutes les inflammations. Dans les maladies inflammatoires du cœur, ces moyens satisfont à la fois aux deux ordres d'indications qu'il faut se proposer de remplir; ils ont de plus que dans toutes les phlegmasies des autres oiganes, un effet spécial dont le médecin doit tenir grand compte; ils diminuent les propriétés stimulantes de l'excitant naturel des organes circulatoires, c'est-à-dire du sang, soit en diminuant sa quantité, soit en changeant ses qualités j en le rendant plus aqueux et moins riche en principes stimulants.

Parmi les moyens antiphlogistiques applicables à la curation des inflammations du cœur et de ses annexes, les déplétions sanguines se placent en première ligne; par ces déplétions on atténue à la fois l'intensité de la phlegmasie, on diminue la trop

35q leçons de m. gendrin.

grande réplétion des vaisseaux et l'on tempère l'aclivité anomale des organes de la circulation. Cet effet est le plus prononcé dans les déplétions sanguines générales; il se retrouve encore dans les saignées locales. Pratiquées sur les points de l'appareil vasculaire qui sont le plus immédiatement en rapport avec les parties affectées, ces dernières saignées ont de plus une action directe sur l'état phlegmasique du cœur et de ses annexes par leur action sur son appareil circulatoire spécial.

La médication antiphlogistique qui convient contre les maladies du cœur doit avoir aussi pour résultat de réprimer immédiatement l'activité circulatoire par les moyens qui agissent comme sédatifs sur des organes dont l'activité physiologique se réfléchit sur l'appareil circulatoire. Tels sont le repos , la privation des aliments qui introduisent dans la circulation des éléments trop stimulants ou qui surexcitent l'appareil circulatoire par l'intermédiaire de la surface irritable de l'estomac. C'est ainsi qu'on doit s'abstenir de stimuler trop énergiquement les surfaces tégumentaires interne et externe dont l'excitation réagit nécessairement sur l'appareil vasculaire.

La matière médicale contient des moyens thérapeutiques qui exercent une action sédative directe sur le cœur, en affaiblissant et en ralentissant ses contractions. Au premier rang parmi ces moyens se trouve la digitale. Il est facile d'obtenir, par son usage, un ralentissement des mouvements du cœur qui peut devenir dangereux s'il est porté trop loin.

Nous avons vu des accidents graves survenir après avoir obtenu un ralentissement de la circulation tel que le cœur ne battait plus que trente fois par minute. Il faut toutefois remarquer que cet effet sédatif de la digitale s'obtient très difficilement à un aussi haut degré dans les inflammations du cœur et de ses annexes ; il semble que dans ces inflammations l'irritabilité augmentée des organes de la circulation annule les effets de l'action sédative du médicament. On n'est pas le maître d'augmenter cet effet sédatif en augmentant la dose de la digitale : l'action topique de cette substance sur l'estomac provoque des vomissements et de la cardialgie quand on arrive à une certaine dose; ces accidents ne permettent plus d'insister sur l'administration du remède, d'autant plus que l'anxiété qu'ils provoquent vient ajouter à la gravité de la maladie.

Le nitrate de potasse a été placé sur la même ligne que la digitale comme sédatif du cœur. Nous avons constaté que, dans beaucoup de cas, il dimi'nue incontestablement la fréquence et surtout la force des battements du cœur ; il contribue ainsi à réprimer l'intensité des phénomènes fébriles. Il faut considérer que ce médicament occasionne en même temps des déperditions urin aires qui peuvent contribuer à l'effet sédatif quil produit sur la circulation. Ce dernier mode d'action se retrouve dans l'interprétation des effets de la digitale; toutefois il est incontestable que l'effet sédatif que ce dernier médicament exerce sur le cœur s'obtient avant que le flux d'urine qu'il provoque soit établi au moins à un degré considérable.

Nous ne sommes pas encore bien fixé sur l'effet

du sous-nitrate de bismuth; nous avons souvent vu diminuer, sous l'influence de ce médicament, l'intensité des battements tumultueux du cœur. Mais faut il rapporter le résultat sédatif produit sur le cœur, par l'administration de ce médicament, à une action spéciale sur le cœur? Il est possible que l'effet sédatif du sous-nitrate de bismuth, dans ce cas, ne soit pas immédiat; il peut n'être produit que par l'intermédiaire de l'action évidemment sédative de ce médicament sur les organes digestifs.

On a vanté les préparations d'asperges, comme moyens sédatifs du cœur. Nous avons soumis ces remèdes à de nombreuses expériences qui nous ont démontré qu'ils sont évidemment sans aucun effet immédiat sur le cœur; ils n'agissent que par la diurèse qu'ils déterminent : ce qui le prouve, c'est qu'ils ne déterminent d'effet calmant sur le cœur que lorsqu'ils provoquent une sécrétion urinaire exagérée, Sous ce rapport, l'action des préparations d'asperges peut être comparée à celle des émissions sanguines j elle opère une dépression de l'action circulatoire en faisant perdre au malade une plus ou moins grande quantité des principes constituants du sang. Celles des préparations d'asperges qui ont le plus d'efficacité pour diminuer l'intensité et la vitesse des contractions du cœur sont toujours celles qui produisent le plus rapidement la diurèse. La préparation qui nous a donné l'effet diurétique le plus constant, est l'extrait de griffes d'asperges.

Certaines substances dont l'effet thérapeutique n'a point encore été suffisamment étudié semblent avoir une action sédative sur le cœur ; tels sont les prin-

cipes odorants de certaines fleurs et de quelques parfums dont l'influence sur l'organisme s'annonce à un certain degré par la faiblesse et le ralentissement du pouls, et à un degré plus intense par de véritables syncopes. Parmi les fleurs, les tubéreuses et les roses exhalent un principe odorant qui produit cet effet; l'ambre, parmi les parfums, détermine le même résultat. Cherchant à utiliser ces observations, nous avons provoqué quelquefois utilement le ralentissement des battements du cœur en faisant fumer des feuilles de roses desséchées.

Quand on a agi sur les organes de la circulation par les sédatifs immédiats et médiats, on est loin d'avoir tout fait encore; car il est certains cas où il faut s'adresser directement à la cause qui a produit l'inflammation, et d'autres fois aux effets de la phlegmasie elle-même. Ainsi, lorsqu'une inflammation des organes circulatoires est le résultat de modifications pathologiques qui ont interrompu ou troublé les sécrétions tégumentaires , c'est en rendant aux fonctions de la peau toute leur activité que vous parviendrez, dans quelques cas, à enrayer le développement de la phlegmasie.

Quand la phlegmasie du cœur ou de ses annexes a amené dans les tissus qu'elle affecte des désordres plus où moins profonds, le médecin doit s'attacher à les faire disparaître, et c'est pour amener ce travail d'anéantissement successif des désordres inflammatoires qu'il doit prolonger l'emploi des moyens sédatifs au-delà du terme de la phlegmasie, en en

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modérant l'énergie, de manière à ne pas porter une trop forte atteinte aux forces du malade, par l'intermédiaire desquelles la résolution doit s'établir. De là la nécessité d'avoir recours aux agents médicamenteux qui produisent la révulsion ou la dérivation.

Les exutoires profonds placés surles points du thorax les plus rapprochés du siège de l'inflammation provoquent extérieurement une phlegmasie traumatique qui se développe et se continue au détriment de l'inflammation profonde que l'on a à combattre. Ces moyens thérapeutiques sont ceux qui méritent le plus de confiance pour la curation des inflammations du cœur qui ont une certaine intensité; ils sont les seuls dont on puisse obtenir des résultats avantageux lorsque l'inflammation tend à la chronicité, et surtout lorsque cette lésion morbide a déjà déterminé une altération profonde de la texture des organes. Nous faisons un grand usage de ces moyens thérapeutiques , qui consistent dans l'établissement d'exutoires profonds sur la partie extérieure du thorax, à la région la plus rapprochée delà base du cœur, comme entre les articulations synchondro-sternales de la deuxième et de la troisième côte ou de la troisième et de la quatrième côte. Dans les cas les plus graves, ces exutoires ont toujours l'avantage de modérer les accidents ; dans les cas moins fâcheux ils en déterminent assez souvent la cessation. Il importe de se rappeler dans tous les cas que Ton ne peut obtenir d'effet de ces moyens qu'en en prolongeant l'action pendant un certain temps. Il s'agit de faire disparaître des lésions de texture profondes que la nutrition viciée par l'inflam-

mation a introduites progressivement, et qui ne peuvent arriver qu'avec lenteur à la résolution : aussi n'est-ce ordinairement qu'après plusieurs semaines et souvent qu'après plusieurs mois de cette médication qu'on obtient la disparition des accidents.

Les moyens thérapeutiques dont nous venons d'indiquer successivement l'utilité pour la curation des inflammations du coeur et de ses annexes sont quelquefois insuffisants. Nous avons l'habitude, dans le cas où l'acuité extrême des accidents et leur intensité prédominent , de recourir à une médication déprimante active dont nous avons souvent obtenu de rapides résultats utiles. Cette médication consiste dans l'application de topiques froids sur la région précordiale. Ces topiques, dont nous graduons l'activité en leur donnant une température plus ou moins basse, depuis celle de l'eau froide jusqu'à celle de la glace fondante, exigent une grande prudence. Il faut en général les appliquer pendant un temps peu prolongé et renouveler plusieurs fois par intervalles leur application dans la même journée. Sous l'influence de ces topiques, les battements du cœur deviennent moins fréquents et plus faibles. L'action réfrigérante du topique s'étend aussi à tout l'organisme, quelquefois avec une telle rapidité que le malade éprouve un froid général et est dans quelques cas menacéde syncope au bout d'unedemi-heure de l'application du topique à la région précordiale.

Nous mesurons la durée de l'application des topiques réfrigérants sur la région précordiale et nous déterminons ia température qui leur convient par

l'observation de leurs effets immédiats. Dès que la Fréquence du pouls, qui diminue rapidement par l'effet de ces topiques , est descendue au rhythme de l'état normal, nous suspendons l'application pour la renouveler lorsque, par suite de la réaction qui s'établit, la fréquence morbide du pouls s'est reproduite. Il importe, quand on a recours à ces moyens, de laisser un aide auprès du malade, afin de faire cesser et de reproduire en temps opportun les applications réfrigérantes. Le but qu'il faut atteindre est de maintenir la fréquence du pouls déprimée jusqu'aux limites de l'état normal d'une manière presque continue. La fréquence morbide du pouls et les battements tumultueux du cœur reviennent de plusen plus lentement après cbaqueapplication, dont il faut ainsi augmenter de plusen plus les intervalles. Dans les cas les plus heureux, il suffit de continuer celte médication pendant deux jours pour obtenir la cessation presque complète des symptômes py rétiques et du trouble fonctionnel entretenu par la phlegmasie du cœur et de ses annexes.

Le régime alimentaire exige la plus grande attention pour la curation de phlegmasies du cœur et de ses annexes. Dans la plupart des cas, pendant la durée des accidents aigus de la maladie , il faut prescrire au malade l'abstinence complète d'alimenîs, ou au moins faut-il se borner à administrer seulement du bouillon léger. Dès que les symptômes intenses sont réprimés, un régime aussi sévère n'est plus indiqué; il a même dès inconvénients : il entretient un état de Faiblesse et une anxiété pénible qui ne feraient que nuire à

l'activité du travail de résolution qui est indispensable pour la guérison de la maladie. A cette période des maladies inflammatoires du cœur et de ses annexes, il est indiqué de nourrir le malade ; il importe seulement que la nourriture soit très ténue et qu'elle ne stimule que d'une manière modérée les organes digestifs ; le bouillon , les potages légers satisfont à cette indication.

La température des boissons et même des aliments est d'une grande importance. Cette qualité accessoire exerce une action puissante sur le tube dige*tif qui réagit sur les organes de la circulation. La température fraîche ou même froide est ainsi importante à recommander pour toutes les boissons et les aliments qui sont donnés aux malades affectés d'inflammation du cœur et de ses annexes.

Lne prescription des plus importantes à faire pour la curation des inflammations du cœur et de ses annexes, c'est de faire garder le plus grand repos au lit, et de s'abstenir avec soin de toute action musculaire, comme aussi de toute agitation résultant de conversations, delà contention d'esprit et surtout des impressions morales. La prescription du régime telle que nous venons de la formuler se rattache à tous les moyens de traitement ; en la négligeant on annule tous les bons effets des autres moyens thérapeutiques.