PREMIÈRE LEÇON
Sommaire : Considérations générales sur la circulation. — Division principale du cours. — Exposition des rapports exacts du cœur avec les parties environnantes.
Le principe fondamental qui domine pour nous toute la pathologie, c'est que tous les phénomènes et toutes les conditions constitutives des maladies se rapportent aux phénomènes et aux conditions de l'état physiologique ; la pathologie ainsi considérée n'est pour ainsi dire qu'une science complémentaire de la physiologie et de l'anatomie, qui puise ses préceptes dans la juste appréciation des modifications que les organes et leurs fonctions subissent en passanjtà l'état de maladie. De toutes les branches spéciales de la pathologie , il n'en est aucune à laquelle ce principe général s'applique d'une manière plus évidente qu'à l'histoire desmaladiesdu cœur. Les maladies du cœur en effet affectent un organe qui présente dans les temps successifs de son action physiologique des modifications que nos moyens d'investigation permettent de reconnaître. L'appréciation des changements qui se font dans la succession de ces actes indispensables pour l'accomplissement de la circulation peut se faire avec une telle exactitude que chaque pé-
rïode des actes circulatoires peut être suivie dans ses différentes phases, et que l'action isolée de chaque partie du cœur peut être déterminée et exactement mesurée dans ses effets. Toutes ces conditions physiologiques des différents actes de la circulation se retrouvent dans les maladies du cœur avec des modifications variables suivant les lésions qui constituent ces maladies. C'est la détermination exacte de ces modifications et l'appréciation de leurs résultats immédiats et médiats, qui conduisent non-seulement à la connaissance des signes diagnostiques des maladies du cœur, mais même à la connaissance de la cause immédiate de tous leurs phénomènes, et à la fixation des indications thérapeutiques qui s'y rapportent.
En prenant pour point de départ de ces leçons sur les maladies du cœur L'état physiologique de la circulation du sang non-seulement dans le cœur lui-même, mais encore dans le reste du système vasculaire, nous ne sommes pas obligé de faire ici l'histoire complète de cette fonction ; mais nous ne pouvons nous dispenser de les faire précéder de remarques générales particulièrement applicables à l'appréciation des phénomènes des maladies du cœur.
Dans presque tous les ouvrages de physiologie qui servent à l'enseignement, on représente la circulation comme s'accomplissant en entier sous^ l'influence de l'action dynamique du cœur : c'est à cette action exclusivement que serait dû le^mouvement^du sang dans les artères ; ii y a même des physiologistes qui vont plus loin , et qui expliquent [de cette manière , et exclusivement par l'impulsion du cœur? le trajet du sang
dans les vaisseaux capillaires, et ensuite sa progression récurrente par les veines. Nous considérons la circulation comme s'accomplissant sous l'influence de trois forces distinctes, dont deux se trouvent, dans l'organisme^ et une lui est extérieure. Ces forces sont :
i° L'impulsion active transmise au sang par les contractions du cœur, secondées dans leurs effets par la rétraction élastique des tuniques vasculaires , et par tous les actes locomoteurs qui font partie des fonctions organiques ou des fonctions de la vie de relation.
2° L'influence nerveuse agissant sur toutes les parties vivantes, sur les vaisseaux, non-seulement à leurs extrémités capillaires , mais sur tout l'ensemble de l'appareil circulatoire ; c'est cette influence du système nerveux qui modère et régularise l'activité circulatoire dans toutes les parties du corps ; elle se manifeste par les modifications qu'elle imprime à l'action dynamique du cœur dans les palpitations, aux vaisseaux capillaires dans les congestions locales, ou dans les décolorations et les pâleurs plus ou moins étendues qui suivent certaines commotions morales. Cette action du système nerveux sur la circulation, et principalement sur la circulation capillaire ^ est surtout évidente dans les paralysies ; elle est la cause de plusieurs des principaux phénomènes des maladies du cœur. Nous admettons volontiers avec plusieurs physiologistes, et surtout avec Stokes, qu'elle agit d'une manière analogue à l'attraction.
3° La troisième force par laquelle s'accompiit la circulation et peut-être la plus importante, quoiqu'elle soit tout-à-fait oubliée dans la plupart des livres de physiologie, c'est la pesanteur de l'air. Nous de-
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vons insister avec quelques détails sur cette action dynamique ; on voit dans les maladies du cœur beaucoup de phénomènes et des plus importans , qui ne dépendent que de ses effets.
La pression atmosphérique agit sur toute la surface périphérique externe et interne du corps, les téguments, les parties molles extérieures , la surface des bronches, c'est-à-dire toutes les ramifications intrapulmonaires , et jusqu'à un certain degré tout le tube digestif. Dans tout le corps la pression atmosphérique agit comme force antagoniste pour limiter les effets de l'action dynamique ducceur, et activer la circulation centripète des capillaires et des vaisseauxveineux.
L'action dynamique du cœur s'accomplit dans le vide : le cœur, les artères et leurs rameaux ne contiennent pas d'air libre; le sang s'insinue et s'introduit dans les capillaires des tissus en surmontant les effets de la pression extérieure. C'est ainsi que, dans les vaisseaux capillaires , dans le poumon et sur les téguments, l'influence de la pesanteur atmosphérique fait équilibre à la force dynamique interne qui meut le sang et introduit les molécules des liquides dans nos tissus. Quelques faits bien connus mettent en évidence la vérité de ces remarques. Lorsque la colonne barométrique est fort abaissée^ dans les lieux élevés , par exemple, les capillaires périphériques internes et externes s'injectent; les fluides perdent de leur condensation et subissent une certaine expansion , et le sang franchit avec facilité les bouches exhalantes des vaisseaux. Dans une opération chirurgicale bien simple , l'application des ventouses , l'on soustrait une portion des téguments, et , par conséquent, leur appareil cir-
culatoire et celui des parties molles immédiatement adjacentes, à l'influence de la pression atmosphérique ; cette partie subit aussitôt des modifications remarquables qui se traduisentpar une congestion anomale et un gonflement dus à l'expansion des molécules des parties molles et fluides, et à la tuméfaction et à l'injection des capillaires. L'influence de la pression atmosphérique sur toutes les parties du corps et surtout sur les surfaces interne et externe du corps, est donc à l'état physiologique une condition très-puissante de la circulation; elle produit et modifie beaucoup de phénomènes morbides, spécialement dans les maladies du cœur et des vaisseaux.
Le cœur agit à l'abri de l'action immédiate de la pression atmosphérique. Cette seule circonstance montre, par la plus simple réflexion , tout ce que méritent de confiance la plupart des expériences faites sur les animaux pour arriver à connaître le mécanisme de la circulation , et surtout toutes celles qui s'exécutent en mettant le cœur à découvert et en substituant l'action d'un soufflet aux mouvements normaux d'inspiration et d'expiration. On s'étonne toujours que ces expériences mal instituées , et même le plus souvent mal exécutées , trouvent des hommes assez peu réfléchis pour les accepter. Ce n'est pas cependant que leur peu de valeur n'ait été depuis long-temps signalée ; que reste -t- il aujourd'hui des milliers d'expériences sur les fonctions du cœur faites sur les animaux par Harvey, Peyer, Wepfer, Lower, et même par Haller qui , seul , en a fait plus de cent. Un jour, l'Académie des Sciences fut saisie de la question de
savoir quelles modifications s'accomplissent dans la forme du cœur, dans ses mouvemens : elle fit rassembler les procès- verbaux des expériences faites par Harvey, Lower, Stenon , Vieussens , Shelingius , Borelli, Winslow, etc. : les résultats étaient contradictoires. Elle fit répéter les expériences ; les uns virent d'une manière, les autres d'une autre; plusieurs n'osèrent se prononcer. C'est qu'en effet, nous le répétons à dessein, toutes ces expériences ne peuvent rien prouver, parce qu'elles sont mal instituées , et surtout parce qu'elles sont faites sans tenir un juste compte de l'influence de la pesanteur de l'air sur la circulation. Si l'on met le cœur à découvert, on le soumet à la pression atmosphérique immédiate qui change nécessairement les conditions de ses contractions. Dans l'état physiologique , le cœur n'est pas soumis à cette pression immédiate ; elle n'agit sur lui que par l'intermédiaire de la circulation vasculaire.
Une autre circonstance importante, est le rliythme de la circulation. On n'a pas attaché toute l'importance qu'elle mérite à cette considération , que la circulation n'est continue que dans les vaisseaux capillaires. Ainsi, îe sang est chassé soixante fois par minute environ par le cœur dans les artères , les contractions du cœur sont séparées par des intervalles de repos; c'est donc, pour îa circulation cardiaque , soixante intermissions par minute. Dans les artères, la circulation se fait tout à ia fois sous l'influence des contractions du cœur et de l'action rétractile ou élastique des parois vasculaires ; elle augmente, par conséquent, d'activilé à chaque contraction du cœur, et diminue nécessairement d'ac-
tivité dans l'intervalle des contractions, ne se continuant alors que par la rétraction élastique des parois des vaisseaux. La circulation dans les grosses artères est ainsi à exacerbations ou rémittente. À mesure qu'on s'éloigne vers les extrémités des artères, le courant du sangprésente de moins en moins ces exacerbations de vitesse ; dans les petites artères, il en reste des traces ; dans les très-petites le sang coule d'une manière égale et continue, et traverse ainsi le réseau des capillaires. Les variations régulières de la rapidité de la circulation dans les artères se retrouvent pour la circulation veineuse. Le dégorgement des oreillettes et des veines caves et pulmonaires ne peut se faire que dans les intervalles des contractions des cavités du cœur ; il y a donc alors des alternatives de diminution et d'augmentation d'activité dans la circulation des grosses veines ; alternatives qui correspondent aux actes qui s'accomplissent dans le cœur. Pendant les contractions des ventricules, les orifices auriculo-ventriculaires sont fermés, les oreillettes reçoivent le sang périphéririque ; elles en reçoivent d'autant moins qu'elles sont plus remplies , de sorte que , soixante fois par minute environ, elles offrent ces alternatives de réplétion et de dégorgement qui rendent en elles la circulation intermittente comme dans les grosses artères, c'est toujours la même cause agissant seulement d'une manière inverse.
Il existe des conditions qui font que la circulation ne s'accomplit pas avec une activité constante et invariable dans tous les vaisseaux. L'une des principales consiste dans l'influence de la respiration sur les fonc-
tions circulatoires. Tous les physiologistes, aujourd'hui, s'accordent à admettre que, pendant l'expiration, la circulation , ralentie dans les poumons , est activée dans l'appareil circulatoire encéphalique : le contraire arrive dans les mouvements d'inspiration. Le développement des poumons modifie donc la circulation ; et, comme cet acte se répète quinze ou dix-huit fois par minute, il en résulte autant de modifications de la circulation.
Loin du centre de l'appareil vasculaire , le cours du sang dans les vaisseaux a lieu d'une manière continue, comme on peut s'en assurer directement. La circulation périphérique est sous l'influence continue de la pesanteur de l'air et sous l'influence continue aussi du système nerveux. Si elle y est quelquefois intermittente, on n'en saurait trouver la raison ailleurs que dans les causes qui agissent sur le point où elle présente ce phénomène. Si elle devient plus ou moins active sur certaines parties, c'est sous l'influence de changements qui surviennent dans la vitalité de ces parties et dans l'activité de leurs fonctions par l'effet de l'incitation nerveuse ou de l'action de causes stimulantes extérieures.
Avant de terminer ces considérations générales sur la circulation , que la nature de ce cours ne nous permet pas de présenter avec tous leurs développements, nous n'avons plus qu'une erreur à signaler, laquelle se rattache plutôt à l'habitude d'une expression vicieuse qu'à une erreur véritable. On considère habituellement la circulation pulmonaire comme presque indépen" dante de la grande circulation : on la présente comme
une circulation annexe qui ne se rattache que médiatement à la grande fonction circulatoire générale. Il n'y a dans l'organisme qu'un seul cercle circulatoire. Les deux branches principales de ce cercle unique sont rapprochées dans le cœur sans se confondre. Une molécule de sang , partie d'un point de l'appareil circulatoire, comme, par exemple, du ventricule gauche, peut être suivie par la pensée dans tout le trajet du cercle circulatoire jusqu'à son retour au même lieu \ elle entre dans l'aorte et passe dans ses branches et de là dans les extrémités artérielles jusques aux radicules veineuses, elle revient par les veines à l'oreillette et au ventricule droit du cœur, passe ensuite dans l'artère pulmonaire, ses divisions, ses capillaires, puis dans les radicules et ensuite les branches des veines pulmonaires , et enfin elle revient à l'oreillette et au ventricule gauches du cœur.
Il n'existe donc en réalité qu'une seule circulation et un seul cercle circulatoire. Il faut cependant reconnaître que ce cercle circulatoire a des parties spécialement disposées pour certaines fonctions. Ces parties comprennent, chez l'homme, deux appareils spéciaux, l'appareil vasculaire des poumons et celui de la veine porte 5 chez certains animaux, les poissons, par exemple , il en existe un troisième , celui de la veine porte rénale. Mais l'isolement absolu de ces appareils n'existe pas , ils ne sont point indépendants de la grande circulation, car ils communiquent avec l'appareil vasculaire général, et c'est là la cause d'un certain ordre de phénomènes morbides , principalement dans les maladies du cœur qui occasionnent souvent des phénomènes de perturbation plus marquée dans les appa-
reils vasculaires spéciaux que dans la grande circulation.
Ainsi, dans le poumon, il y a des anastomoses entre les extrémités des artères pulmonaires et des artères bronchiques } et entre les veines pulmonaires et les veines bronchiques. Ces anastomoses, qui sont de trois ordres , et que Sœmmering a si bien décrites , expliquent des symptômes particuliers à certaines maladies qui ont leur siège dans le grand appareil de la circulation générale , par exemple dans l'aorte et dans le ventricule gauche , telle est la cyanose symptomatique de certaines maladies du cœur. La cyanose s'explique bien quelquefois par la persistance du trou de Botal, ou par la non-oblitération du canal artériel, etc., mais elle se produit dans d'autres conditions qui ne sont pas aperçues quand on ne tient pas compte des anastomoses que nous venons de signaler dans l'épaisseur du poumon.
Division générale du Cours.
Les considérations générales que nous venons d'exposer étaient un préliminaire utile à l'histoire des ma-» ladies du cœur, parce qu'elles seront souvent l'épétées dans nos leçons. Nous arrivons maintenant au sujet spécial que nous devons exposer.
En nous servant du mot maladies du cœur, nous y attachons l'idée des maladies du cœur lui-même , de ses annexes et des gros vaisseaux qui en partent*
Nous divisons notre cours en deux parties. Dans la première, nous considérons les phénomènes des maladies du cœur en général, en prenant pour point de dé-
