CONDITIONS ANATOMIQUES DU COEUR. II

part toutes les conditions physiologiques de structure et d'action fonctionnelle du cœur; dans la deuxième, nous traiterons spécialement des diverses maladies du cœur.

Les phénomènes qui se rapportent aux conditions du cœur à l'état physiologique peuvent être divisées en deux ordres : i° ceux qui se rapportent aux conditions anatomiques du cœur, tant en ce qui concerne les rapports topographiques de sa masse et de ses différentes parties avec ses annexes et les parties voisines et contenantes, qu'en ce qui touche sa structure et la constitution de ses parties; 2° ceux qui se rattachent à son état physiologique comme organe en action et exécutant des mouvements déterminés. Ces derniers phénomènes comprennent les plus importants des symptômes et des signes des maladies du cœur, puisque les maladies de cet organe viennent le surprendre lorsqu'il agit, et ont nécessairement pour résultat de modifier son action et les effets de ses fonctions.

L'action du cœur est nécessairement liée à tous les actes qui s'accomplissent dans les vaisseaux. Nous aurons donc en même temps à rechercher quels sont les phénomènes anomaux qui sont survenus dans la circulation tout entière.

§ I. Des phénomènes qui se rapportent aux conditions anatomiques du cœur.

Le cœur est contenu dans la poitrine, dans la partie .nférieure du médiastin antérieur; enveloppé d'une

membrane séreuse , il est contenu dans un sac fibreux qu'on appelle le péricarde, dans la cavité duquel il se meut librement autour de sa base où se trouvent ses seuls liens aux parties profondes et supérieures du thorax. Le cœur repose sur le diaphragme ; sa direction est oblique de haut en bas, de droite à gauche et d'arrière en avant , en sorte que sa pointe est à gauche de la ligne médiane du thorax, sous laquelle sa base est immédiatement située.

À la partie supérieure du cœur et en avant des grosses artères qu'il fournit , à la partie antérieure et supérieure de la poitrine, derrière le sternum , les deux poumons ne sont séparés l'un de l'autre que par l'épaisseur de deux lames séreuses qui constituent le médiastin. Ces deux lames, écartées seulement par du tissu cellulaire, sont pressées latéralement l'une vers l'autre par la pression atmosphérique agissant dans les voies aériennes des deux poumons au point qu'elles sont presque en contact, sauf une couche peu épaisse de tissu cellulaire intermédiaire. Dans la moitié inférieure, visà-vis du cœur, le médiastin s'incline à gauche^ et le tissu cellulaire interposé entre ses lames est plus abondant et quelquefois graisseux.

Cette disposition anatomique du médiastin maintenue par la pression latérale de chaque poumon montre ce qu'on doit croire de cette assertion, que, dans les conditions de l'état physiologique, le cœur frapperait immédiatement contre les parois de la poitrine; cela ne pourrait arriver qu'à son tiers inférieur, où la tunique fibreuse du péricarde, par son insertion au

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diaphragme , soutient l'écartement du médiastin; partout ailleurs, si ce n'est vers les appendices des oreillettes et à l'origine du tronc pulmonaire et aortique, le cœur est séparé du sternum par les feuillets du médiastin, et le tissu cellulaire qui les réunit, et médiatement par les bords des poumons qui , en vertu de la pesanteur de l'air, tendant à remplir et à forcer l'expansion du thorax, s'interposent ainsi entre le cœur et les parois de la poitrine, et rendent fixe la position du cœur. Les expériences sur les animaux dans lesquelles on a prétendu examiner les fonctions du cœur après avoir enlevé la partie antérieure du thorax , ne font que grossir l'erreur. Le cœur, dans la poitrine, est pressé médiatement de toutes parts par la pression atmosphérique.

Le cœur, suspendu par les grosses artères , joue librement dans le vide dans la cavité du péricarde; la capacité de la poche péricardiaque surpasse le volume du cœur. Des injections ont démontré qu'elle est deux fois plus considérable, ce qui explique comment des épanchements ont pu y exister sans gêner notablement la circulation ; la gêne ne survient à un degré notable que lorsqu'ils dépassent certaines limites.

La poche péricardiaque , examinée en place et contenant le cœur, est pyriforme. Supérieurement elle s'étend en se rétrécissant sur l'origine des vaisseaux qui naissenfdu cœur. A sa partie médiane elle est dilatée et s'étend surtout à gauche ; en bas et en arrière, le péricarde s'insère au diaphragme : il occupe le centre tendineux, son insertion y décrit sur ce muscle plat un triangle allongé dont la base est à droite et la pointe à gauche. L'adhérence commence sur le centre phréni-

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que vis-à-vis cle la veine cave, son extrémité gauche s'étend sur la portion musculaire du diaphragme. Ces circonstances anatomiques expliquent les phénomènes qui se constatent dans les épanchements intra-péricardiaques ; ainsi l'extension en pointe de l'épanchement jusqu'au sommet de la poitrine, l'extension constante de l'épanchement et de la matité qui lui correspond sur la poitrine, à gauche, et jusque sur le côté externe du thorax , et jamais à droite, etc.

La forme et la capacité du sac péricardiaque sont modifiées dans les mouvemens de la respiration. En. effet, le péricarde adhérant par sa partie supérieure aux gros vaisseaux qui s'abouchent au cœur, par son insertion en bas au centre phrénique, constitue un véritable ligament d'insertion pour !e diaphragme, dont il suit les mouvements d'abaissement et d'élévation , mouvements qui déterminent en lui des alternatives de tension et de relâchement. Cette circonstance est aussi importante pour apprécier les phénomènes que produisent les épanchements dans cette cavité et les symptômes delà péricardite. Des épanchements et des altérations ne peuvent s'y produire sans modifier d'abord le jeu du diaphragme qui , par rapport au cœur, a des insertions mobiles, et , par suite , sans modifier aussi et limiter les mouvements respiratoires.

Toutes les recherches exploratrices sur l'état du cœur ne peuvent avoir de résultat utile que lorsqu'on a exactement déterminé la position du cœur par rapport aux parties qui l'environnent. C'est dans les changements qui surviennent dans ses rapports que consistent les principaux signes de ces maladies. Pour

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déterminer ces rapports , on ne peut prendre pour point de départ la position le plus souvent appréciable de la pointe du cœur; cette partie du cœur est mobile dans des limites assez écartées, et soumise, jusqu'à un certain point, aux changements qui surviennent dans la convexité du diaphragme. Toutefois, quand on est fixé sur le volume du cœur, la connaissance des lieux où se trouve sa pointe sert à constater les variations qui peuvent survenir dans la position du cœur. Mais, pour fixer rigoureusement quelle est cette position par rapport aux parties intra-thoraciques environnantes et par rapport aux différentes régions de la cage thoracique, il faut un point invariable : ce point fixe est anatomiquement déterminé , c'est celui qui correspond à l'insertion des grosses artères partant du cœur. C'est seulement par ces grosses artères que le cœur adhère aux parties profondes de la poitrine. Les grosses artères tiennent aux parties environnantes par un tissu cellulaire dense et par les ramifications qu'elles fournissent, lesquelles leur tiennent lieu, en quelque sorte, de ligaments suspenseurs. ce point de suspension du cœur correspond exactement à la portion médiane de la hauteur et à la largeur de l'artère pulmonaire. C'est à ce point que, dans le mouvement du cœur, se termine la mobilité du cœur et des vaisseaux qui en naissent ; là se trouve le pivot, l'axe des mouvements; là se trouve un point immobile et invariable dans sa position. Née de la base du cœur droit, sous le bord gauche du sternum, l'artère pulmonaire monte verticalement pendant la première moitié de sa hauteur, puis s'incline en arrière et à gauche jusqu'à sa division en deux branches, destinées chacune à

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un poumon. C'est ce point central qui correspond au milieu de l'espace compris entre l'origine et la division de l'artère pulmonaire que nous prenons pour centre des mouvements du cœur et pour point fixe destiné à déterminer tous les rapports du cœur avec les parties environnantes.

Pour trouver le moyen de constater sur le vivant et non pas seulement sur le cadavre la position relative de ce point central de l'artère pulmonaire, et ensuite les rapports des diverses parties du cœur avec les organes environnants, il fallait chercher au dehors , sur les parois de la poitrine, des points de repaire faciles à déterminer. Nous supposons sur la partie antérieure du thorax trois lignes parallèles et verticales, l'une correspondant à l'axe du sternum , suivant la ligne médiane de la poitrine, partant du milieu de l'intervalle des insertions sternales des deux sternomasloïdiens et allant se terminer à l'appendice xiphoïde : les deux autres situées en dehors suivant les limites externes ou les bords du sternum et les extrémités internes des cartilages costaux : ce sont les deux lignes des articulations synchondro-sternales droite et gauche.

Pour fixer les points immuables sur ces lignes, de haut en bas nous avons les côtes et les intervalles qui les séparent. C'est par ces intersections linéaires , toujours faciles à constater, que nous déterminons quels sont les rapports des différentes parties du cœur et de ses annexes avec les différents points des parois de la poitrine.

Le centre de l'artère pulmonaire, c'est-à-dire le mi-