SEIZIÈME LEÇON

Sommaire. — §3. Étiologie des péricardites. — Des plaies pénétrantes de la région précordiale, considérées comme causes de la péricardite. — Des contusions de la région précordiale et de l'incertitude de leurs effets pour produire la péricardite. — De l'impression du froid , le corps étant en sueur, considérée comme cause de la péricardite. — Des conditions prédisposantes qui exposent les malades à contrater la péricardite par l'influence de l'impression du froid. — Des maladies organiques du cœur considérées comme causes prédisposantes des péricardites. — De la maladie rhumatismale comme cause prédisposante des péricardites. — Rapports de la péricardite avec les périodes des rhumatismes aigus. — Circonstances qui favorisent le développement de la péricardite dans le cours du rhumatisme aigu. — De la coïncidence des inflammations de la plèvre et du péricarde et de l'extension de l'inflammation d'une partie à l'autre. — De l'extension de l'inflammation du médiastin au péricarde. — De la péricardite survenue sans cause connue. — De la péricardite épidémique. — Description de l'épidémie de pneumo-péricardites observée à Rocroy en 1740. — § 4. Des rapports des accidents des péricardites avec les lésions constitutives de ces maladies. — Appréciation de l'importance delà fièvre symptomatique suivant la forme de la péricardite. — Des rapports de l'état fébrile avec l'action des causes et la production de la péricardite. — De l'influence de la péricardite sur les fonctions du cœur.

— Influence de la péricardite sur les poumons. — Comment est produite la dyspnée dans la péricardite. — Comment se produit la douleur dans la péricardite. — Rapport de la voussure de la région précordiale avec l'état du péricarde. — Rapport de l'étendue de la matité précordiale avec l'épanchement provoqué par la péricardite , depuis son plus léger degré jusqu'à la distension du péricarde.

— Comment s'obscurcissent progressivement les mouvements du cœur à mesure que la péricardite fait des progrès.

§ 3. Etiologie des péricardites.

Parmi les causes que l'oïi a assignées à la péricardite , on place d'ordinaire en première ligne les

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causes physiques dont l'action porte sur la région précordiale et médiatement ou immédiatement sur le cœur et ses enveloppes.

Les blessures à la poitrine qui produisent des plaies pénétrantes qui intéressent le cœur ou ses annexes, sont les seules causes physiques qui provoquent la péricardite par leur action immédiate sur l'organe affecté. M. Renauldin a rapporté le fait d'un homme qui mourut après plusieurs tentatives de suicide, sur le cadavre duquel il constata la présence d'une péricardite, occasionnée par l'introduction d'une aiguille qui traversait le ventricule droit du cœur; il ne restait pas de trace de la plaie par laquelle cette aiguille avait pénétré au travers de la paroi thoracique. Murât a observé un cas semblable sur le cadavre d'un horloger affecté d'aliénation mentale, qui s'était introduit une petite lime au travers du cœur.

Les contusions sur la poitrine peuvent produire la péricardite par la transmission médiate au cœur et a ses annexes de l'action du corps contondant. Les contusions thoraciques sont les causes physiques dont les effets devraient être le plus souvent observés en raison des occasions nombreuses dans lesquelles elles sont produites; on ne voit cependant qu'assez rarement des péricardites non plus, à la vérité, que d'autres inflammations intrathoraciques dues à ces causes. Quoi qu'il en soit , lorsqu'elles se présentent, l'action de la cause est facilement constatée , et la production immédiate de la maladie ne laisse pas de doute sur son efficacité pathogénique. Fabrice de Hilden a recueilli un exçmnlc de péri-

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cardite produite par un coup sur la poitrine , dans lequel l'ouverture du cadavre justifia le diagnostic. De Haen a rapporté un fait dans lequel la péricardite fut provoquée par la contusion de la région précordiale par le timon d'une voiture. Bertin a publié l'histoire d'une péricardite provoquée par un coup de poing sur la région précordiale. Nous avons vu deux cas de péricardite dus l'un à un coup et l'autre à une chute sur la poitrine.

L'effet des contusions sur la poitrine , nuisible pour le cœur et ses membranes , n'est rien moins que constant ; l'inflammation des poumons , quoique assez rare aussi , en est plus souvent le résultat que l'inflammation du péricarde et même de la plèvre. L'ébranlement occasionné parla contusion se communique plus facilement au poumon , à cause de l'air qui remplit et distend son parenchyme spongieux qu'à la plèvre et au péricarde , qui sont des tissus mous et minces qui ne résistent pas aux impulsions physiques et ne sont pas ainsi facilement froissés et contondus. Il faut attribuer aussi l'innocuité des contusions sur le cœur et le péricarde aux conditions anatomiques spéciales de ces parties. La voûte costo-sternale du thorax percevant les impulsions contondantes, les répartit et les dissémine suivant Taxe des côtes et du sternum, et met ainsi le cœur à l'abri d'une contusion immédiate, ou au moins cette contusion est-elle fort affaiblie ; d'une autre part, le cœur étant pressé de toute part médiatement par les poumons et les parties dures , ne peut ni ballotter ni être ébranlé par les causes physiques; l'ébranlement se perd dans les parois tho-

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raciques et dans la masse d'air qui remplit les pou-

mons.

Parmi les circonstances auxquelles on est le plus souvent dans le cas de rapporter la péricardite , le refroidissement subit, le corps étant en sueur, est celle que les malades indiquent le plus fréquemment. Cette cause de la péricardite, que presque tous les observateurs ont signalée , lui est commune avec toutes les inflammations des membranes séreuses ; ainsi la péritonite, la méningite et surtout la pleurésie se manifestent souvent sur des personnes qui ont subi la transition rapide de la chaleur au froid ; les inflammations des viscères et celles des poumons en particulier peuvent être aussi déterminées par le refroidissement subit du corps. Ces différents sièges de l'inflammation , produite par une même cause nécessairement toujours identique dans ses effets immédiats , ont été invoqués par des médecins pour nier le rapport de cette cause avec les phlegmasies qui lui succèdent. Le grand nombre des cas dans lesquels le refroidissement subit n'a été suivi d'aucun effet morbide , a servi aussi à révoquer en doute qu'on fût autorisé à rapporter l'inflammation du péricarde à l'effet de cette influence perturbatrice.

Ces conclusions différentes , déduites les unes et les autres de faits cliniques incontestables, sont trop absolues; on n'a pas tenu compte, pour les établir, de tous les éléments de la question et de toutes les circonstances des faits. Il est impossible de nier que des sujets auparavant bien portants, et chez

4î20 LEÇONS DE M. GENDR1N.

lesquels on n'observait pas de prodromes d'affection du cœur ou de ses annexes, onl été affectés de péricardite immédiatement ou peu d'heures après s'être exposés accidentellement au froid , le corps étant en sueur; nous rapporterions facilement des observations cliniques qui ne laissent pas de doute sur ce fait. Il est aussi certain que par ces mêmes circonstances d'autres personnes ont contracté des pneumonies, des pleurésies, des péritonites. Enfin on ne peut aussi révoquer en doute que le refroidissement subit contracté par des personnes qui sont en sueur ne provoque souvent aucune maladie. L'analyse attentive des circonstances concilie facilement, au moins dans la plupart des cas , ce qu'il y a de contradictoire dans ces observations.

Pour ne nous occuper ici que des péricardites , vous trouverez le plus souvent que ceux qui les ont contractées par le refroidissement étaient dans des conditions toutes spéciales , par suite desquelles les organes de la circulation étaient prédisposés à la maladie. Ainsi , qu'un ouvrier se livre à de très pénibles travaux qui exigent des efforts continus qui ont pour effet de surexciter l'action du cœur; qu'un courrier se fatigue par les secousses répétées de 1 equitation pendant un long voyage , comme cela est arrivé à l'un des sujets sur lesquels Corvisart à observé la péricardite; qu'une personne se tienne pendant plusieurs heures dans une chambre fortement chauffée, où elle se livre, soit à un exercice immodéré comme la danse , par exemple , soit à des conversations animées qui provoquent de vives et successives impressions morales ; qu'un sujet irritable ait

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subi une forte commotion morale excitante , comme un accès de colère, qui ait déterminé en même temps une activité insolite des battements du cœur et un état de chaleur générale , etc. : dans tous ces cas , l'impression subite du froid et la perturbation qu'elle provoque dans les fonctions de la peau et de la muqueuse pulmonaire , produira plus facilement la péricardite que toute autre inflammation profonde ; l'état d'hyperstimulation où se trouvait le cœur et ses annexes constituait une cause prédisposante de phlegmasie qui a fait converger l'effet du refroidissement sur ces parties plutôt que sur toute autre. Dans presque toutes les observations de péricardite provoquées par des refroidissements subits , le corps étant en sueur, que nous possédons, comme dans celles que les auteurs ont recueillies, nous trouvons cette circonstance d'une excitation préalable des organes de la circulation réunie à l'influence du refroidissement du corps.

Les maladies du cœur qui ont pour effet de donner à cet organe une activité insolite habituelle prédisposent aux péricardites, et agissent, pour les rendre imminentes, de la même manière que les causes accidentelles qui surexcitent les organes de la circulation. Ainsi , depuis dix ans que nous avons l'habitude de réunir dans notre service d'hôpital un grand nombre de personnes affectées- de maladies du cœur, nous voyons tous les ans quelques cas de péricardite développée par des causes accidentelles souvent très légères d;ms leurs effets immédiats, telles que l'impression passagère du froid sur les parois de la

poitrine, des commotions morales modérées, etc. Il faut reconnaître dans ces cas une autre cause accessoire des péricardites qui provient de la nature même de la maladie du cœur antécédente; le plus grand nombre de ces maladies ne sont, au moins dans leur origine, que les effets de phlegmasies aiguës et le plus souvent chroniques de l'endocarde et des valvules du cœur. La propagation par continuité de ces inflammations enclocardiaques au péricarde est toujours facile , tout comme la propagation de l'inflammation du péricarde lui-même aux membranes endocardiaques. C'est là, sans aucun doute, une cause puissante de la facilité avec laquelle les sujets affectés de maladies du cœur sont pris de péricardite.

La péricardite se manifeste quelquefois pendant le cours des rhumatismes aigus ; elle survient également , mais plus rarement , dans les rhumatismes chroniques. C'est là un fait d'observation clinique d'une grande importance , dont on s'est beaucoup occupé avec raison depuis quelques années.

La manifestation de la péricardite dans les rhumatismes a été signalée depuis long-temps; Corvisart l'avait remarquée dans sa sixième Observation , en rapportant un exemple de péricardite déclarée après des douleurs rhumatismales très aiguës ; il a aussi formulé le rapport des maladies rhumatismales avec l'inflammation du péricarde d'une manière précise , en attribuant les adhérences du péricarde , qui ne sont que des effets de l'inflammation , à des affections rhumatismales et goutteuses. Quelques autres

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écrivains déjà anciens ont signalé cette circonstance de l'inflammation du péricarde par suite du rhumatisme. Ainsi Baillie rapporte , dans la deuxième édition de son Analomie pathologique , qui parut en 1794» que le docteur Pitcairn l'avait indiquée dès 1788. David Dundas insistait sur la connexion des péricardites avec le rhumatisme, en 1808; Marcus de Bamberg , Odier de Genève ont aussi fait les mêmes remarques dans le même temps. Ces observations sont sans cloute importantes à conserver; mais elles n'empêchent pas que l'on ne doive attribuer à M. Bouillaud d'avoir le premier établi comme point de doctrine générale que les rhumatismes déterminent dans un très grand nombre de cas l'inflammation du péricarde. Il faut faire la part de chacun : des observations isolées, des remarques jetées au milieu de l'histoire d'une maladie , peuvent mettre sur la voie un observateur attentif; mais elles ne peuvent faire refuser à celui qui le formule nettement le premier la priorité d'un principe de doctrine, appuyé par de nombreuses observations cliniques d'une exactitude incontestable. Quoique nous n'adoptions pas la doctrine de M. Bouillaud sur les causes et la nature du rhumatisme, nous n'en devons pas moins saisir l'occasion de lui rendre la justice que Hope a eu le tort de lui refuser dans son Traité des maladies du cœur. Nous n'hésitons pas aussi à ajouter que les médecins qui rejettent les rapports établis par M. Bouillaud, sans tenir compte des faits qu'il a publiés, font preuve ou d'une grande inattention à étudier les maladies du coeur, ou d'un esprit de malveillance qui n'est rien moins qu'honorable.

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Voici , d'après nos observations , quelles sont les circonstances dans lesquelles la péricardite se manifeste dans les rhumatismes. Pendant le cours du rhumatisme aigu, le péricarde s'enflamme comme les articulations, et quelquefois comme la plèvre ou l'arachnoïde. Cette péricardite survient très rarement au début du rhumatisme articulaire aigu ; ce n'est le plus souvent qu'après que la maladie articulaire a déjà duré un certain temps qu'on la voit survenir. La manifestation de la péricardite chez les rhumatisants est subordonnée à toutes les conditions que présentent les inflammations des articulations; elle est habituellement fugace comme toutes les inflammations rhumatismales; elle se développe et disparaît quelquefois en peu de jours, ne laissant subsister après elle aucune altération péricardiaque appréciable par des signes certains.

Quand la péricardite se manifeste dès le début du rhumatisme aigu , eile n'a souvent pas le caractère fugace des phlegmasies rhumatismales; elle parcourt ses périodes comme la péricardite ordinaire indépendante de toute affection articulaire. On peut dans ce cas attribuer la phlegmasie de la séreuse du cœur à la cause qui a produit le rhumatisme lui-même ou à une cause accessoire; ainsi le refroidissement subit, le corps étant en sueur, provoque une péricardite après l'invasion de laquelle ou vers la terminaison de laquelle le rhumatisme articulaire survient avec sa forme normale. Toutefois ce mode de production de la péricardite est rare; nous nous rappelons ne l'avoir observé que trois ou quatre fois ; nous n'en avons recueilli avec soin qu'un seul exemple , dans

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lequel la péricardite n'a pas empêché le rhumatisme aigu de suivre ses périodes et n'a pas semblé modifiée par la maladie articulaire.

La manifestation de la péricardite pendant le cours du rhumatisme aigu n'empêche pas habituellement cette maladie de continuer à affecter les articulations; quelquefois , cependant , les douleurs articulaires perdent immédiatement de leur intensité et continuent à se produire successivement , mais à un degré modéré , sur les diverses articulations. On pourrait considérer ces cas comme des délitescences du rhumatisme sur le péricarde.

La péricardite se manifeste au déclin du rhumatisme plus souvent qu'à toute autre période de cette maladie; elle n'a plus alors , dans la plupart des cas , le caractère fugace des inflammations rhumatismales qui surviennent pendant la période d'état du rhumatisme aigu ; elle persiste souvent après les accidents articulaires, et elle a une propension marquée à passer à l'état chronique; dans ce dernier cas elle reste souvent comme maladie latente , et ne se reconnaît, si l'on néglige d'explorer la région du cœur, que lorsqu'elle a produit des désordres profonds et irréparables. L'observation que nous avons citée cidessus, d'après G.-L. Wolf , a été un exemple de péricardite ainsi développée après un rhumatisme. Nous regardons la manifestation de la péricardite dans ces cas comme favorisée par l'état général de débilité que le rhumatisme prolongé a introduit dans l'organisme, surtout parla prolongation de l'état fébrile qu'il entretient pendant plusieurs semaines. Ce qui nous confirme surtout dans cette opinion , c'est que

la péricardite se manifeste souvent quand le rhumatisme a été très intense, très prolongé, et quand il affecte des sujets déjà épuisés par des états morbides antécédents et par l'âge. Nous motivons aussi cette opinion sur la fréquence des péricardites dans les rhumatismes aigus traités par une méthode débilitante active.

Nous avons pendant plusieurs années combattu les rhumatismes aigus par les émissions sanguines répétées quelquefois avec peu de mesure. Nous observions alors assez souvent la péricardite ; nous pouvons même citer des faits où cette affection est survenue au plus haut degré de la débilité provoquée par les saignées. Ainsi nous avons vu cette inflammation se déclarer, après la onzième saignée , le dixseptième jour d'un rhumatisme aigu très intense, chez un jeune homme que M. Marjolin a vu avec nous en 1826. Depuis que nous avons renoncé aux émissions sanguines , au moins comme moyen de traitement principal des rhumatismes aigus , nous ne voyons plus que rarement la péricardite survenir dans cette maladie ; lorsqu'elle survient , elle n'acquiert pas ordinairement de gravité; elle a presque toujours le caractère fugace des inflammations rhumatismales aiguës des articulations; cette inflammation dans ces cas ne se montre avec le caractère réfractaire que chez des sujets lymphatiques, épuisés , qui trouvent dans leur constitution ou dans les conditions dans lesquelles ils vivent , une prédisposition évidente aux inflammations chroniques ; les observations de M . Bouillaud corroborent tout-à-fait les nôtres. Ce praticien

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traite les rhumatismes aigus par les émissions sanguines ; il a seulement l'attention de ne faire que de petites saignées qu'il réitère à des intervalles rapprochés. Cette méthode vaut mieux et est plus rationnelle que celle qui repose sur la pratique de saignées abondantes, faites tout d'un coup; ce n'en est pas moins une méthode débilitante. M. Bouillaud est conduit par les faits qu'il a recueillis à ce résultat, que sur vingt malades affectés d'un rhumatisme articulaire aigu général , accompagné d'une vive réaction fébrile, il y en a la moitié au moins qui offrent les symptômes d'une péricardite on d'une endocardite , et souvent de ces deux affections réunies. Cette proportion serait plutôt trop faible qu'exagérée , d'après les observations que nous avons recueillies sur les rhumatismes traités par les émissions sanguines; elle ne se trouve plus quand on applique à la maladie une autre méthode curative. Sur vingtneuf cas de rhumatisme articulaire aigu traité par le nitrate de potasse à haute dose, nous n'avons eu que trois cas de péricardite, et encore l'inflammation du péricarde n'a-t-elle eu de gravité et exigé de traitement spécial que dans un seul cas. La pratique de la ville nous met assez souvent à même de vérifier ces résultats des observations cliniques, en nous faisant reconnaître dans des rhumatismes aigus traités par les émissions sanguines des péricardites que nous ne voyons que rarement dans notre propre pratique , depuis que nous ne suivons plus la méthode de traitement par les saignées.

L'inflammation du péricarde coïncide très souvent

avec celle de la plèvre gauche ; c'est même là la forme de péricardite qui s'observe le plus fréquemment. Cette remarque, qu'on a donnée comme neuve il y a quelques années, appartient à Guarinoni , qui écrivait en 1600. Ce médecin, qui a publié d'importantes observations d'anatomie pathologique remarquables par leur exactitude , a écrit qu'il avait rarement trouvé des pleurésies du poumon gauche sans rencontrer en même temps le péricarde rempli d'une humeur viciée. Il résumait ses observations en principe général en posant en fait que dans la plupart de ceux qui meurent de pleurésie et de péripneumonie, on trouve une matière blanche floconneuse qui remplit la capsule du cœur. Willis, qui avait fait la même remarque, avait cherché à déterminer les signes qui indiquent la propagation de l'inflammation de la plèvre au péricarde, il signalait comme signe principal la manifestation d'une douleur gravative à la région du cœur. Enfin Senac avait aussi reconnu la réalité de l'extension fréquente de la phlegmasie de la plèvre au péricarde. «J'ai souvent vu , disait-il , après les pleu- » résies , le péricarde épaissi et rempli d'une matière »qui paraissait purulente. Dans plusieurs cadavres, x> j'ai trouvé le sac péricardiaque réuni au cœur et » ne formant qu'une masse avec le poumon. » Dans neuf des onze observations sur la péricardite que Morgagni a publiées, l'inflammation du péricarde était compliquée de pleurésie ou de pneumonie double ou simple. Dans quatre des huit exemples de péricardite recueillis par Corvisart, l'inflammation affectait à la fois le péricarde , la plèvre et les poumons. L'exactitude de ces observations est

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encore mieux établie aujourd'hui que l'on connaît les signes pathognomoniques de la péricardite, et qu'on peut ainsi recueillir tous les cas de propagation de l'inflammation de la plèvre au péricarde.

La phlegmasie peut envahir simultanément le péricarde , la plèvre gauche et le poumon gauche. Dans ce cas, qui s'observe assez fréquemment , on ne peut pas considérer l'inflammation de la plèvre comme la cause de la péricardite; cette double inflammation est l'effet d'une cause qui a agi simultanément sur toutes les parties voisines qui se trouvent ainsi compromises en même temps ; il est seulement remar^ quable que la phlegmasie , dans ces cas , affecte très rarement, peut-être même jamais, le poumon seul et le péricarde. Quand le poumon est enflammé en même temps que le péricarde, il y a toujours une pleuro-pneumonie.. Nous n'avons jamais rencontré de pneumonie droite avec la péricardite. Nous avons vu la pneumonie double coïncidant avec la péricardite. Nous avons recueilli un seul exemple, ou au moins nous n'avons conservé de noie que sur un seul cas de propagation de la pleurésie droite à la séreuse du cœur.

La péricardite peut se déclarer pendant le cours de la pleurésie ou de la pleuro-pneumonie. Les signes de la péricardite sont maintenant assez positifs pour permettre de constater sur les malades le moment où cette propagation s'accomplit; il n'est guère de praticien qui ne l'ait observée. On ne peut douter dans ces cas que la pleurésie qui a duré un certain temps avant que le péricarde s'enflamme ne soit une cause

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de cette phlegmasie qui se propage par contiguïté de la séreuse pulmonaire à la séreuse du cœur. Cette propagation de l'inflammation de la plèvre au péricarde ne s'observe habituellement que dans la pleurésie aiguë; nous ne connaissons pas de cas dans lequel elle ait été observée dans la pleurésie chronique.

Nous avons pratiqué plusieurs fois l'opération de l'empième, soit avec le trocart , soit par incision, du côté gauche du thorax pour des pleurésies chroniques , et surtout pour des pleurésies compliquées de fistules pleuro-bronchiques et de pneumo-thorax. Dans aucun cas nous n'avons observé de péricardite consécutive , quel qu'ait été le résultat de l'opération. Pourrait-on admettre que dans ces cas comme dans ceux de pleurésie chronique simple, les pseudomembranes pleurales ont opposé un obstacle à la propagation de l'inflammation au péricarde?

L'extension de l'inflammation du péricarde à la plèvre arrive, quoique plus rarement, comme celle de la plèvre au péricarde : nous en possédons deux exemples; toutefois, nous devons encore ici remarquer que l'extension de la péricardite chronique à la plèvre ne s'est jamais offerte à nos observations cliniques.

Quand l'inflammation s'est étendue de la plèvre au péricarde , elle ne suit pas nécessairement la même marche dans ces deux sièges. Dans un assez grand nombre de cas , on obtient à la fois la terminaison heureuse de l'inflammation dans les deux membranes séreuses; pourtant il est plus ordinaire de voir les accidents péricardiaques persister plus long-temps et avec plus d'intensité que les accidents pleurétiques.

DES P^RICARDITES. tfil

La péricardite peut-elle se produire par l'extension d'une inflammation développée dans le médiastin? Salius Diversus rapporte , au chapitre 6 de son livre De affectibus particularibus , qu'il trouva chez un homme qui mourut après avoir éprouvé un sentiment très pénible de serrement et de pression sous le sternum , avec une toux d'abord sèche qui devint ensuite humide , une soif brûlante, une grande chaleur dans le thorax , de la difficulté de respirer, et enfin des syncopes, une tumeur enflammée dans le médiastin qui s'étendait au péricarde. On ne peut sans doute affirmer que dans ce cas l'inflammation soit arrivée au péricarde par propagation; toutefois, ce fait démontre une communauté d'affection dont il faut conserver le souvenir. Les phlegmons du médiastin sont rares, nous sommes même porté à penser, d'après la présence des crachats rouilles observés chez le malade, qu'il avait existé une pleuro-pneumonie, c'est pourquoi nous ne rapportons cette observation qu'avec réserve.

Nous avons vu Une péricardite , qui fut constatée à l'ouverture du cadavre, se produire pendant le cours d'une affection cancéreuse qui avait envahi et confondu dans une même tumeur le médiastin avec les glandes bronchiques des deux poumons et toute la masse du poumon gauche ; il n'y avait pas de pleurésie.

La pneumonie se déclare souvent pendant le cours de la péricardite, au plus haut degré de cette maladie, surtout lorsqu'elle tend par sa grande intensité à se terminer rapidement par la mort. Sur six faits de péricardite aiguë mortelle que nous possédons,

432 LEÇONS DE M. GENDRIJN.

nous avons constaté la production de la pneumonie dans quatre, du quatrième au septième jour. L'ouverture du cadavre a justifié ce diagnostic établi sur les signes non équivoques de la maladie constatée pendant la vie.

On a assigné comme causes à la péricardite des maladies exanthématiques dont elle marque la dernière période ; nous l'avons vue une fois se déclarer à la période de desquamation de la scarlatine. Lobstein , dans son Anatomie pathologique , rapporte , d'après Robert Adams , deux cas dans lesquels la péricardite survint pendant le cours et par la métastase d'un érysipèle et détermina la mort en deux jours. Ces faits ne suffisent pas pour qu'on soit autorisé à ranger ces conditions pathogéniques parmi les causes de la péricardite. Il faudrait qu'ils fussent assez souvent observés pour qu'on ne pût admettre la possibilité de la production de cette maladie par des causes accessoires, dont on pourrait tout au plus attribuer la plus grande efficacité à l'état morbide dans lequel se trouve le malade, ou à l'état valétudinaire déterminé par la maladie antécédente.

La péricardite se manifeste souvent, sans qu'il soit possible de lui assigner de cause évidente; sous ce rapport, elle ressemble à toutes les inflammations, soit des viscères, soit des membranes séreuses. Toutefois on peut souvent dans ces cas-là tenir compte, comme cause adjuvante, des conditions physiologiques où se trouvent les sujets.

On n'observe que rarement la péricardite chez les enfants et chez les vieillards ; la plupart de ceux

DES PÉIUCARD1TES. fô3

qu'elle affecte sont des adultes d'une forte constitution. Le résumé des faits rassemblés par M. Louis, dans son Mémoire sur la péricardite , confirme cette assertion, puisqu'il montre que sur trente-six sujets affectés , dix-neuf avaient de vingt à quarante ans. Nous trouvons là une nouvelle preuve de l'influence des prédispositions physiologiques. C'est chez ceux qui ont une très grande activité de la circulation par leur âge et par leur constitution que cette maladie . est la plus fréquente; la vitalité relativement plus développée des organes circulatoires appelle plus facilement l'inflammation sur ces organes et leurs annexes. lia péricardite des vieillards est ordinairement symptomatique d'une maladie organique du cœur, ou consécutive à une endocardite chronique.

L'influence du sexe sur la production de la péricardite n'a point été établie ; les recherches statistiques qu'on a faites dans ce but sont sans valeur, parce qu'on n'a pas tenu compte des causes accessoires et déterminantes de cette maladie, qui ne peuvent être ni les mêmes ni d'une égale fréquence pour les sujets des deux sexes par la nature des conditions sociales dans lesquelles ils sont placés.

Enfin , il est un dernier ordre de causes de la péricardite , qui la provoquent sans qu'il soit possible d'expliquer ni leur origine , ni leur nature , ni leur mode d'action spécial sur le péricarde : nous voulons parler des influences épidémiques. Pourquoi telle constitution épidémique produit-elle despéricarclites, ou des pleuro-pneumonies compliquées de péricardites, tandis que telle constitution en apparence semblable a donné naissance à des pleurésies, à des pneumonies*

des bronchites, etc.? c'est ce que l'état de nos connaissances ne nous permet pas de déterminer; mais cette cause, pour être inconnue dans son essence, n'en est pas moins réelle. Trécourt a observé, en 1746, sur la garnison de Rocroy, une épidémie de péricardite bien remarquable, qui a été décrite dans le journal de Vandermonde , du mois de décembre 1 755.

La description de cette épidémie ne laisse rien à désirer sur la nature de la maladie et sur son caractère épidémique. Les symptômes qui la signalèrent étaient les suivants : la difficulté de respirer était extrême ; il y avait un long intervalle de l'expiration à l'inspiration , mais celui de l'inspiration à l'expiration était si court , qu'à peine l'air pouvait-il parvenir aux dernières divisions des bronches. Les malades avaient une soif extraordinaire, et lorsqu'ils voulaient boire , ils éprouvaient le symptôme le moins équivoque de l'hydrophobie. Tous les malades se plaignaient d'une douleur aiguë et fixe à la région du cœur, qui répondait postérieurement à la région opposée , comme celle que produirait un clou qui , traversant la poitrine , tendrait à rapprocher le sternum de l'épine du dos. Cette maladie était accompagnée de plusieurs autres symptômes, souvent de nausées continuelles , de palpitations de cœur ; le pouls était petit et concentré , les yeux abattus et larmoyants; la langue était sèche, noire et aride; le sang était couvert d'une couenne jaune, dure et épaisse. Cette épidémie dura deux mois et demi ; elle n'affecta que la garnison de la ville de Rocroy ; elle fit périr vingt personnes, dont les cadavres furent ouverts. La mort survenait en général du cinquième au

DES PÉRICARDITES. 435

septième jour ; lorsque les malades passaient le deuxième jour sans recevoir de secours, il était rare qu'ils ne succombassent pas; lorsqu'ils dépassaient le cinquième ou le septième jour, on était presque assuré de la guérison.

A l'ouverture des cadavres, on trouvait le péricarde rempli d'un pus épais et fétide , dans lequel on trouva sur un sujet une matière gélatineuse. La séreuse péricardiaque était enduite dune pseudo-membrane qui faisait paraître la surface du cœur comme ulcérée; dans quelques cas , les surfaces séreuses péricardiaques étaient adhérentes ; le ventricule gauche du coeur contenait des concrétions polypeuses. La péricardite était compliquée de pleuro-pneumonie au moins chez un certain nombre de malades, car, sur deux des trois observations que Trécourt a rapportées , on trouva , dans un cas, le lobe gauche du poumon gauche gorgé et adhérent à la plèvre, et le poumon droit très gorgé ; dans l'autre cas , le lobe droit du poumon gauche était gangrené.

Le traitement de cette épidémie fut dirigé d'une manière assez remarquable. Trécourt saignait les malades toutes les deux heures jusqu'à quatre et cinq fois; immédiatement après la dernière saignée , il les soumettait à l'administration d'une boisson émétocathartique , préparée avec l'eau de casse aiguisée avec le tartre stibié. Cette méthode de traitement par les saignées répétées à de courts intervalles est celle que suit aujourd'hui M. Bouillaud.

La propagation de cette pneumo-péricardite épidémique était évidemment due aune influence générale. L'auteur crut même y reconnaître le résultat

436 LEÇONS DE M. GRNDKIN,

d'une cause contagieuse, caria maladie se communiquait à ceux qui avaient soin des malades. Il mentionne , comme cause générale qui a pu contribuer à produire cette épidémie, la rigueur de la saison et l'habitude qu'eurent les soldats de manger beaucoup de pois , de haricots , de fèves , de viande de porc, et de boire beaucoup d'eau-de-vie.

Hubert a publié en 1817 l'histoire d'une épidémie de péricardite, qui a été observée au siège du fort de Delfzyl, en i8i4- Cette description est mentionnée à l'article Péricardite de la deuxième édition du Dictionnaire de médecine : nous nous bornons à la signaler, n'ayant pu la consulter directement.

§ 4« Des rapports des accidents de la péricardite avec les lésions constitutives de cette maladie.

La péricardite est, sans aucun doute, une inflammation de la membrane séreuse du péricarde, car les désordres qui se produisent constamment par le fait de sa présence dans le tissu de cette membrane et dans les produits de son exhalation sont absolument les mêmes que ceux qui se remarquent dans toutes membranes séreuses dont l'inflammation est la moins équivoque.

Comme inflammation d'une surface étendue, la péricardite détermine un état fébrile secondaire, proportionné surtout à la rapidité de son développement. Cette fièvre secondaire est un phénomène fonctionnel ; c'est le résultat du trouble de la circulation , déterminé par les changements constitutifs de l'inflammation qui s'accomplissent dans unepor-

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tion plus ou moins étendue de l'appareil circulatoire ; c'est la diffusion à tout le système vasculaire de la surexcitation qu'il subit dans une partie du corps étendue, et dans laquelle cet appareil a un haut degré de développement.

C'est une loi générale que la perturbation des actes qui concourent à l'accomplissement d'une fonction ait une influence d'autant plus prononcée et d'autant plus rapide sur toute cette fonction qu'elle se produit avec plus d'intensité et plus de rapidité. L'influence que l'inflammation du péricarde, qui compromet l'appareil vasculaire d'une surface étendue , exerce sur tout le système vasculaire de l'organisme , est régie par cette loi. Dans la péricardite qui survient rapidement et avec intensité, la fièvre symptomatique est considérable; dans la péricardite latente qui survient avec lenteur, la fièvre secondaire est peu marquée et quelquefois même nulle, quoique l'inflammation provoque , en définitive, dans le péricarde des désordres tout aussi prononcés que ceux que produit la péricardite aiguë et intense. La puissance générale conservatrice qui tend à annuler les effets des maladies et à les atténuer rétablit et maintient l'équilibre de la circulation dans ses limites normales, nonobstant les désordres qui se produisent dans le péricarde, dès que ces désordres ne s'introduisent que progressivement, et que la réaction vitale n'est pas rapidement troublée par la violence de la lésion locale.

Ces remarques, qui ne sont que l'application des principes de la pathologie générale à l'histoire de la

péricardite, vous font concevoir trois manières d'être différen tes de cette maladie , qu'il faut distinguer pour la traiter méthodiquement.

1° Dans la péricardite très intense et à développement rapide, l'hyperstimulation peut s'étendre si rapidement et avec une telle intensité à tout l'appareil vasculaire , que la fièvre peut atteindre un degré extrême qui entraîne rapidement en deux ou trois jours la mort du malade.

2° Dans la péricardite moins intense, l'état fébrile est plus modéré , et quand les deux ou trois premiers jours sont passés, la fièvre symptomatique décline; tout le danger provient de la maladie locale du péricarde, et ne se rapporte plus à la fièvre symptomatique.

3° Dans la péricardite latente ou chronique , la fièvre symptomatique n'est plus assez intense pour constituer par elle-même un accident sérieux qui puisse compromettre directement la vie du malade.

Le système nerveux ressent toujours l'influence des lésions locales qui provoquent de la douleur, surtout lorsqu'elles gênent en même temps des actes de myotilité plus immédiatement placés sous son empire; par ce double motif, l'inflammation du péricarde agit puissamment sur le système nerveux : c'est aux douleurs qu'elle provoque et qui s'exaspèrent à chaque mouvement du cœur, aux douleurs qui se joignent aux mouvements respiratoires, à l'anxiété qui en est la suite et aux mouvements désordonnés du cœur qui se produisent dans cette maladie , qu'il faut rapporter le trouble qu'elle occasionne dans

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l'innervation. Ce trouble est, comme l'état^ fébrile proprement dit, proportionné à l'intensité de la maladie et à la violence des symptômes de souffrance locale qu'elle provoque. Il a pour effet d'aggraver le danger de la fièvre aiguë symptomatique de la péricardite , c'est à lui qu'il faut rapporter l'adynamie , le délire , les mouvements spasmodiques dont s'accompagne souvent la fièvre symptomatique delà péricardite aiguë ; c'est à lui qu'étaient dus les symptômes spasmodiques du pharynx qui simulaient ceux de l'hydrophobie dans la péricardite épidémique de Rocroy. L'intensité beaucoup plus modérée des accidents de douleur et de trouble fonctionnel local dans la péricardite chronique explique pourquoi les accidents nerveux dans cette maladie sont aussi modérés que l'état fébrile secondaire.

L'état fébrile qui se déclare dans la péricardite aiguë n'est pas toujours uniquement symptomatique de l'inflammation péricardiaque; il arrive pour cette inflammation ce qui se produit pour toute autre phlegmasie : l'organisme ressent souvent dans son ensemble l'influence des causes déterminantes de la maladie, en même temps que cette influence se réfléchit immédiatement sur le péricarde. Cette influence générale provoque des accidents fébriles qui ne sont réellement pas symptomatiques de la lésion locale. Ainsi, qu'un homme d'un tempérament sanguin , ou d'une constitution nerveuse irritable, ressente l'influence d'une perturbation immédiate de la transpiration cutanée et pulmonaire par un refroidissement subit, ou qu'il éprouve une vive commo-

tion morale , il en résulte immédiatement un état général d'autant plus prononcé que l'organisme se trouve dans des conditions de prédisposition qui le rendent plus apte à le concevoir. Dans ces cas, que la pratique met souvent à même d'observer, vous aurez à combattre dès le début de la maladie, pendant sa période d'accroissement, et quelquefois pendant tout son cours, un état pathologique général dont vous ne devez pas rapporter l'origine à la seule inflammation du péricarde, et que vous ne devez, par conséquent, pas traiter uniquement par une médication immédiatement dirigée contre l'inflammation du péricarde. Vous retrouverez même cet état général jusque dans la dernière période de la maladie, où la résolution de l'inflammation sera gouvernée dans ses progrès, et modifiée dans son accomplissement par l'état général du malade. C'est par l'appréciation de cet état général qu'il faudra déterminer alors les principaux moyens thérapeutiques. Vous en déduirez les indications de l'état habituel de la constitution et du tempérament du sujet, de l'influence exercée par les causes prédisposantes et déterminantes delà maladie, et surtout de l'état anomal qu'elles auront pu introduire dans les grandes fonctions , et , enfin , de la nature et de l'intensité des accidents généraux qui se seront succédé chez le malade.

L'inflammation des surfaces qui revêtent des organes détermine toujours une exagération de l'irritabilité de ces organes et un trouble fonctionnel subordonné à cet excès d'irritabilité. Ce principe est surtout applicable aux inflammations des membranes

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séreuses; il l'est surtout à la péricardite, relativement à l'influence que cette maladie exerce sur l'action du coeur : c'est par lui qu'on explique les battements tumultueux de cet organe et le trouble circulatoire qui en est le résultat. Ainsi, non seulement la péricardite modifie la circulation , à cause de l'inflammation qui la constitue et qui compromet une surface étendue; c'est ajnsi qu'elle provoque la fièvre symptomatique; mais elle trouble encore plus directement la circulation en rendant les mouvements du cœur plus rapides et tumultueux. Ce trouble fonctionnel spasmodique du cœur est comparable à la toux que provoque la pleurésie par l'influence de l'inflammation de la séreuse sur le poumon qu'elle revêt, ou aux vomissements que détermine la péritonite par son influence sur l'estomac, etc.

Cette influence directe de la phlegrnasie du péricarde sur le cœur est subordonnée aussi à la rapidité du développement et à l'intensité de la maladie. Dans les péricardites aiguës , les battements tumultueux du cœur et le trouble fonctionnel qu'ils provoquent deviennent la cause d'un danger immédiat qui se montre dès le début de ces maladies. Dans les péricardites latentes et chroniques, ce danger n'est plus aussi marqué; cependant le phénomène existe toujours, quoique moins prononcé; c'est lui qui s'exprime par les palpitations qui se montrent comme accidents spasmodiques dans ces maladies.

L'un des phénomènes les plus remarquables de la péricardite intense consiste dans le désaccord qui

existe entre l'intensité et la violence des mouvements du cœur, et la faiblesse des diastoles artérielles. Ce phénomène est le premier degré de la faiblesse de la circulation, par suite de laquelle, nonobstant la violence des battements du cœur et leur plus grande fréquence, le sang stagne dans les vaisseaux capillaires des extrémités, et surtout dans les vaisseaux veineux au plus haut degré de la maladie. C'est à cette faiblesse de la circulation progressivement croissante , à mesure que la maladie s'approche de son terme fatal, qu'est due la formation des concrétions polypeuses qu'on trouve sur les cadavres dans les cavités du cœur et des gros vaisseaux, après la mort provoquée par la péricardite.

Pour se rendre compte de ce phénomène dû à l'influence de l'inflammation de la séreuse du péricarde sur le cœur qu'elle revêt, il faut distinguer la rapidité et la violence des battements du cœur de la puissance contractile des parois musculaires qui le constituent. Au début de la péricardite, lorsque l'inflammation péricardiaque n'a pas encore atteint son développement, et n'a pas encore déterminé le dépôt d'une grande quantité de produits inflammatoires dans le sac péricardiaque , la puissance des contractions correspond à leur rapidité insolite. Les diastoles artérielles sont alors larges et résistantes ; mais cet état est peu durable : on ne tarde pas à voir les diastoles artérielles s'affaiblir et devenir de plus en plus incomplètes , nonobstant la violence des battements du cœur. C'est que le cœur subit l'influence ordinaire de la continuité de l'inflammation à la surface des masses musculaires; il perd sa puissance

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contractile; il se paralyse. Cette imperfection progressivement croissante des contractions du cœur n'est pas seulement le résultat de la présence de l'inflammation elle-même, elle est aussi produite par la gêne qu'éprouve nécessairement le cœur par les produits liquides et coagulables qui s'accumulent autour de lui. Cette gène devient d'autant plus grande que les fausses membranes deviennent plus solides et plus épaisses.

L'affaiblissement de la circulation qui résulte de l'affaiblissement progressif de l'action du cœur sur le sang par les progrès de la péricardite porte sur tout l'appareil vasculaire. Il est d'autant plus prononcé dans les différents organes que l'appareil vasculaire qui entre dans leur texture est plus développé. Les poumons sont , sous ce rapport , dans des conditions toutes spéciales: outre leur texture presque entièrement vasculaire-, ils sont, par la circulation active et isolée qui se fait en eux , les organes antagonistes de toute la grande circulation. Par suite de cette disposition , tous les troubles circulatoires sont ressentis par ces organes à un plus haut degré que par tous les autres viscères. Cette circonstance est des plus évidentes dans la péricardite : au premier degré, quand les contractions du cœur sont encore énergiques, et que ses mouvements ne sont qu'accélérés et tumultueux , la respiration est accélérée et anxieuse ; au degré le plus intense de la maladie, quand, nonobstant les mouvements tumultueux du cœur, la faiblesse de sa puissance contractile se reconnaît à la faiblesse des diastoles artérielles et à la stase sanguine dans les veines et les capillaires des extrémités, la

respiration est dyspnéique: les poumons s'engouent et se trouvent déjà dans cet état de congestion où ils se rencontrent après la mort déterminée par la violence de la péricardite. Cette circonstance fait concevoir toute la gravité des péricardites compliquées de pleuro^pneumonies, qui se terminent le plus souvent d'une manière funeste ; elle fait aussi comprendre comment la pneumonie survient assez souvent pendant le cours et au dernier terme de la péricardite.

La dyspnée des malades affectés de péricardite n'est pas seulement le résultat de la perturbation apportée à la circulation par cette maladie, retentissant à un plus haut degré sur la circulation pulmonaire, elle est aussi l'effet de la douleur péricardiaque qui apporte un obstacle aux mouvements de la poitrine , et spécialement aux mouvements du diaphragme. Elle provient probablement encore de la synergie qui lie les actes du cœu^a ceux des poumons , par suite de leurs rapports fonctionnels , et probablement aussipar la connexion d'un appareil nerveux commun.

La dyspnée symptomatique de la péricardite est aussi due à une cause mécanique résultant de l'épanchement que l'inflammation provoque toujours dans le péricarde. Cet épanchement gêne mécaniquement les mouvements du diaphragme ; il a aussi pour effet de refouler les poumons. L'extensibilité plus grande que présente la paroi externe du sac péricardiaque fait que la distension de ce sac refoule toujours en dehors le bord antérieur du poumon gauche. On acquiert même la preuve de cette circonstance par

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la percussion de la région précordiale, qui s'étend surtout en largeur aux dépens de la place qu'occupait le poumon gauche.

La douleur que les malades éprouvent à la région du cœur, et spécialement vers la pointe de cet organe, dans la péricardite, s'explique facilement par les rapports anatomiques et physiologiques de l'organe affecté. Cette douleur est surtout sentie à la base de la poitrine , à gauche , près de l'appendix xiphoïde : c'est que ce point correspond à l'insertion du péricarde au centre phrénique; c'est sur ce point que se réfléchissent au plus haut degré les mouvements du cœur qui provoquent la douleur par les contacts multipliés qu'ils déterminent entre les surfaces enflammées. La pression sur cette régi©n détermine la douleur, parce que c'est le seul point du thorax correspondant au cœur, sur lequel . par suite de la flexibilité des parois thoraciques, il soit possible de transmettre médiatement à l'organe affecté l'action mécanique de la pression extérieure.

Quand la maladie est intense, la douleur péricardiaque spontanée n'est pas seulement sentie à la pointe du cœur et au point correspondant à l'insertion du péricarde au diaphragme; elle s'étend, sous la forme d'une douleur gravative, à toute la région précordiale et remonte jusque vers les épaules. Cette circonstance est en rapport avec les connexions anatomiques des parties affectées : la douleur occupe toute l'étendue de la région précordiale, parce que c'est la mesure du siège de ia maladie en avant et en arrière; elle remonte vers le sommet du thorax par

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suite de l'insertion du péricarde sur les grosses artères et par sa continuité avec le tissu cellulaire et cellulo-fibreux des gros vaisseaux et du médiastin. On peut enfin admettre que la propagation de la douleur se fait par la connexion normale des plexus cardiaques avec les nerfs thoraciques et avec les plexus pulmonaires.

La voussure de la région précordiale qui survient dans la péricardiie, même avant que le péricarde soit distendu par le liquide épanché , est un phénomène de même ordre que la distension des parois de la poitrine que l'on observe dans un côté du thorax dans les pleurésies très aiguës souvent bien avant que l'épanchement ait comblé la cavité de la poitrine; elle est le résultat du relâchement et du repos où tombent les muscles intercostaux par suite de la présence de l'inflammation adjacente. Nous trouvons encore dans ce fait facile à constater la preuve de l'influence exercée sur les couches musculaires par la présence de l'inflammation des membranes qui sont en contact même médiat avec elles ; cette influence, exprimée parla paralysie des couches musculaires, est surtout prononcée dans les inflammations qui compromettent des organes qui ont des rapports anato iniques , par le système nerveux , avec ces organes contractiles.

La matité de la région précordiale dans la péricardite se conçoit facilement par la présence de l'épanchement endo-péricardiaque. Cette matité commence par la partie inférieure, au lieu le plus déclive où s'accumule le liquide épanché dans le péricarde ;

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elle s'étend en largeur à mesure que l'épanchement augmente, à cause de l'extensibilité des parois de la cavité péricardiaque dans ce sens. Cette extensibilité étant presque nulle dans les autres sens, il en résulte que, lors rnème que l'épanchement est encore très peu considérable, sa présence se décèle au côté antérieur externe et gauche de la poitrine au lieu occupé normalement par le bord antérieur du poumon gauche, alors repoussé en dehors parla tuméfaction du sac péricardiaque. Enfin , la matité occupe toute la région précordia!e quand !a cavité du sac fibro-séreux est remplie par le liquide épanché; elle s'étend de bas en haut, et remonte jusque sous la deuxième côte, et quelquefois jusqu'à la première, quand le péricarde se distend et agrandit sa cavité aux dépens de sa portion supérieure qui se prolonge au-dessus de la racine du cœur autour des grosses artères.

A mesure que la péricardite augmente, les mouvements du cœur deviennent de plus en plus obscurs à l'exploration par la main appliquée sur le thorax; c'est là encore un effet de l'épanchemeiît qui produit une couche de liquide interposée entre le cœur et les parois de la cavité dans laquelle il est placé. Les bruits du cœur deviennent en même temps plus sourds et plus profonds , non seulement à cause de cette couche interposée, mais aussi parce que l'action du cœur sur le sang, qui est un des éléments principaux de la production de ces bruits, devient de plus en plus imparfaite.