DIX -SEPTIÈME LEÇON

Sommaire. — § S. Du diagnostic de la péricardite. — Des signes assignés par les auteurs antérieurs à notre temps à la présence de la péricardite. — Des signes indiqués par Galien. — Du diagnostic établi par Lancisi. — Description seméiologique donnée par P. Barrère. — Discussion des signes indiqués par Senac. — Des signes établis par Portai. — Des signes indiqués par Avenbrugger. — De la matité de la région précordiale comme signe de la péricardite à ses diverses périodes. — Différence de cette matité dans la péricardite et dans d'autres maladies thoraciques. — De la tuméfaction épigastrique et précordiale comme signe de la péricardite. — De la disparition possible de celte tuméfaction et de l'affaissement consécutif de la région précordiale. — De la dyspnée et de l'attitude du malade considérées comme signes de la péricardite. — Des syncopes et des lipothymies considérées comme signes de la péricardite. — De la valeur diagnostique des irrégularités du pouls et des palpitations dans ja péricardite. — De la douleur spontanée et provoquée à la région du cœur comme signes de la péricardite et des autres maladies inflammatoires circonvoisines. — Des signes fournis par la douleur aux diverses périodes de la péricardite. — " De l'obscurcissement des battements du cœur et de la perception des mouvements ondulatoires isochrones aux systoles du cœur sur la région précordiale , comme signes de la péricardite. — Des bruits de frottement périphérique déterminés par la péricardite. — Des bruits de frottement artériels secs et soufflants qui surviennent secondairement pendant le cours de la péricardite.

§ 5. Du diagnostic de la péricardite.

Le diagnostic de îa péricardite peut être établi aujourd'hui avec une assez grande certitude pour qu'on puisse affirmer que ta présence c[e cette maladie n'échappe que rarement aux investigations attentives des médecins. Il n'en était pas de même avant la

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découverte des moyens d'exploration dus à Avenbrugger et à Laènnec ; toutefois , les signes que l'on assignait alors à cette maladie avaient une grande valeur, et parce que nous en possédons aujourd'hui de plus certains , ils ne doivent pas être mis en oubli. Laènnec, en disant qu'on en était réduit à deviner l'existence de cette maladie, a exagéré l'incertitude du diagnostic de ses prédécesseurs. Il nous suffira, pour vous en convaincre, de vous rappeler les signes assignés à la présence de la maladie qui nous occupe, avant les médecins qui ont précédé immédiatement Laènnec Cette exposition , qui vous mettra à même de suivre les ^progrès de la séniéiologie de la péricardite jusqu'à nos jours, nous permettra d'ailleurs d'apprécier l'importance des phénomènes principaux de cette maladie.

Il importe d'abord de vous faire remarquer que la présence d'un épanchement dans le péricarde est constamment liée à l'inflammation de la membrane séreuse. Cet épanchement était la lésion qui frappait le plus vivement l'attention des anciens médecins. C'est au diagnostic de l'épanchement péricardiaque qu'ils rapportaient les signes de la maladie, qu'ils déduisaient d'observations dans la plupart desquelles. on remarque l'altération de la séreuse péricardiaque désignée sous le nom d'érosion superficielle, de rugosités , d'épaississement des tuniques du cœur ou du sac péricardiaque.

Galien a indiqué l'un des signes principaux de l'épanchement endo-péricardiaque avec une exactitude qui surprend quand on remarque qu'il paraît

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n'être arrivé à cette description que par une induction déduite à priori de l'influence nécessaire de la présence d'un épanchement sur l'accomplissement du jeu des organes. « Les palpitations du cœur, dit-il » uans le chapitre 2 de son livre de Locis affectis , » arrivent ou par elles-mêmes, ou comme un phéno- » mène qui indique que le coeur se meut dans un li- » quide. Il ne doit point en effet paraître étonnant, » lorsqu'une si grande quantité de liquide peut s'ac- » cumuler dans la cavité de la membrane qui enve- » ioppe le cœur , que cet organe en soit gêné dans » ses mouvements d'élévation ; d'où l'on peut tirer la » conjecture qu'il est très vraisemblable que les » hommes peuvent aussi être atteints de semblables » affections. » C'est après avoir constaté la présence d'un épanchement séreux endo-péricardiaque sur un singe et sur un coq, que le médecin de Pergame s'exprimait comme nous venons de le rapporter.

Les palpitations que vous remarquerez dans toutes les descriptions de péricardite et d'hyclropéricardite que vous trouverez dans les auteurs , et dont nous allons vous faire connaître les principales, ont été, comme vous le voyez, indiquées par Galien. Vous remarquerez de plus qu'il n'en a pas fait un signe pathognomonique des hydropéricardites, puisqu'il a distingué ces mouvements convulsifs du cœur en ceux qui surviennent par eux-mêmes , et en ceux qui sont déterminés par la gène qiréprouvent les mouvements du cœur par la présence d'un épanchement dans le péricarde.

Lancisi a cherché à établir un diagnostic précis

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des maladies du péricarde qui déterminent un épanchement dans sa cavité. Voici ses propres paroles, que vous pouvez lire dans ia scholie de la proposition 23 de son ouvrage de Motu cordis et anevrysmatibus. «Les urines sont peu abondantes , rouges, » épaisses, et se putréfient rapidement. Le malade a » en même temps un poids , un tremblement , une » douleur gravative au cœur, la respiration difficile , » de l'anxiété aux précœurs ; les jambes deviennent «ensuite tuméfiées et œdémateuses, et l'on observe » les autres signes qui précèdent et accompagnent » d'habitude l'hydropisie de poitrine. Enfin , il sur- » vient le symptôme particulier qui appartient aussi » au prolapsus du cœur, c'est-à-dire que les malades «ne peuvent se tenir en place, et lorsque dans le » commencement de la maladie ils ne peuvent respi- » rer que hors du lit, ils sont forcés de rester dans le » décubitus aux approches de la mort. » Lancisi attribue le changement qu'il signale dans îa position différente que prend le malade, au commencement et à la fin de la maladie, à la nécessité de soulager le diaphragme du poids du liquide qui agit mécaniquement sur lui, quand la quantité de ce liquide est devenue considérable.

Il faut convenir qu'il serait, dans la plupart des cas, impossible de diagnostiquer sûrement une péri cardite, même avec un épanchernent considérable, par les seuls signes donnés par Lancisi. Ces signes appartiennent même plutôt à l'hydrothorax compliqué de l'hydropéricardite qu'à l'épancheraént isolé dans le péricarde. Lancisi l'a même indiqué implicitement en indiquant d'abord les signes généraux de î'hydro

pisie de poitrine; toutefois, il comprend parmi ces signes des phénomènes séméiologiques qui appartiennent exclusivement aux maladies du cœur, tels que la douleur gravative et les tremblements du cœur : aussi allons-nous voir* ces phénomènes conservés par les médecins qui ont succédé à Lancisi dans les descriptions plus précises qu'ils ont tracées des signes diagnostiques des épanchements endopéricardiaques.

Le changement signalé par Lancisi dans l'attitude des malades aux différentes périodes de la maladie, quand l'épanchement endo-péricardiaque est considérable, doit être conservé ; ii se produit en effet moins par suite de la nécessité de soulager le diaphragme du poids du liquide qui l'oppresse, que par suite de l'adynamie dans laquelle se trouve le malade au plus haut degré de la maladie.

Dans un ouvrage publié par P. Barrère, à Perpignan, en 1763, intitulé: Observations anatomiques tirées d'un grand nombre de cadavres , nous trouvons une description des signes de l'épanchement péricardiaque que les faits invoqués montrent avoir été déduite d'ouvertures de corps de sujets qui avaient réellement des péricardites. Ces signes sont ainsi indiqués : « Une pression et un sentiment d'angoisse à la partie antérieure du thorax qui répond au péricarde ; la respiration rendue pins difficile par suite de la tuméfaction du péricarde; la toux, le plus souvent sèche et pénible ; le trouble des mouvements du cœur ; les palpitations ; la syncope , que la suffocation précède quelquefois; l'œdème des

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pieds; la pâleur de la face; le pouls petit et vite, souvent inégal; le décubitus au lit difficile, et entraînant la crainte de la suffocation.»

On ne trouve plus dans cette description séméiologique , au moins au même degré que dans les descriptions les plus anciennes, la confusion des signes de l'hydrothorax avec ceux de l'épanchement dans le péricarde ; les signes principaux sont déduits du trouble réel des fonctions du cœur, tel qu'il se rencontre en effet dans la péricardite ; toute l'incertitude du diagnostic ne pouvait plus alors porter que sur la distinction des épanchements séreux ou séro- purulents du péricarde et des maladies organiques du cœur. C'était déjà un progrès réel qui ne pouvait être complété que par la découverte des moyens d'investigation dus à Avenbrugger et à Laè'nnec. Toutefois, il faut convenir que , même avec cette insuffisance de diagnostic , on pourrait avec quelque sagacité arriver assez souvent, en pratique, à reconnaître les épanchements péricardiaques inflammatoires par les signes indiqués par Barrère. Ainsi, le sentiment de pression ou d'angoisse à la région précordiaie , les palpitations et les syncopes, !a vitesse du pouls et la faiblesse des diastoles artérielles , l'impossibilité de se tenir couché sans imminence de suffocation, sont des signes évidemment inhérents à la présence d'un épancheraient inflammatoire dans le péricarde. La manifestation de ces signes sous une forme aiguë et après les phénomènes pyrétiques , avec les palpitations et les douleurs précordiales de la première période des péricardites, ne permettaient pas de rap-

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porter ces phénomènes à la seule présence d'une maladie organique du cœur, qui se développe toujours lentement et d'une manière progressive, et qui ne revêt guère d'ailleurs cette forme seméiologique que par l'explosion d'une péricardite secondaire à la maladie du coeur.

Senac assignait pour signes à la péricardite la violence de la fièvre , la soif brûlante , la dureté du pouls, l'oppression, les défaillances et les palpitations. Il faisait remarquer que la plupart de ces signes appartiennent également à la péricardite et à la pleurésie; il réservait, comme propres à l'inflammation du péricarde, les défaillances, les palpitations du cœur ou ses tremblements, et le siège de la douleur à la région précordiale. En réunissant à ces signes ceux que Senac attribuait à i'hydropisie du péricarde j on ne peut s'empêcher de reconnaître que les signes établis par ce grand praticien ne fussent souvent suffisants pour faire reconnaître la présence de la péricardite. Les signes de l'épanchement dans le péricarde établis par Senac étaient la dureté du pouls, les palpitations, l'oppression, la perception d'un poids sur la région du cœur, les défaillances, la difficulté de respirer, et enfin la présence d'un mouvement d'ondulation entre la troisième, la quatrième et la cinquième côte, coïncidant avec les palpitations.

Tous les signes rassemblés par Senac s'observent dans la péricardite; mais ils ne sont presque jamais tous réunis; ils n'appartiennent pas tous aux mêmes périodes de la maladie; les uns, tels que la fièvre, la

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soif brûlante, la dureté du pouls, appartiennent à la première période , ou à la période inflammatoire et ascensionnelle de la péricardite; les autres appartiennent à la dernière période où prédominent les phénomènes de Fépanchement endo-péricardiaque. Les signes indiqués par Senac n'acquièrent donc de valeur que par l'appréciation des lésions organiques et des altérations fonctionnelles qu'ils représentent; c'est là d'ailleurs la condition essentielle de toute description seméiologique , qui n'est suffisante en pratique que quand le médecin l'applique avec sagacité.

La violence de la fièvre se manifeste comme symptôme de plusieurs maladies aiguës, et particulièrement des phlegmasies des viscères thoraciques ; elle n'est pas par conséquent un symptôme particulier à la péricardite. Considérée comme signe de cette maladie, la violence de la fièvre n'appartient qu'aux formes très aiguës de cette maladie, et encore, dans ce cas-là, ne peut-elle se ranger parmi les signes diagnostiques que lorsqu'on ne reconnaît point en même temps de symptômes d'autre affection morbide qui puisse concourir à la déterminer. Dans les péricardites aiguës d'une intensité modérée, la fièvre est souvent peu considérable; dans les péricardites chroniques, elle manque fréquemment , ou elle ne se montre que par paroxysmes , qui se reproduisent surtout le soir ou dans la nuit.

La soif brûlante se rattache ordinairement à l'intensité de l'état fébrile, et ne peut, dans aucun cas, indiquer la présence d'une péricardite. Elle se rencontre dans cette maladie quand la fréquence du

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pouls et par suite la fréquence des mouvements respiratoires sont excessives.

La dureté du pouls s'observe à un degré très prononcé dans certains cas d'inflammation du péricarde. C'est ordinairement au début et pendant la période d'accroissement de la péricardite aiguë que l'on observe ce symptôme; nous l'avons vu plusieurs fois dans la péricardite rhumatismale. Quandilse montre tout d'un coup avec les palpitations et surtout avec la douleur précordiale, on peut diagnostiquer presque à coup sûr l'invasion de la péricardite; mais ce symptôme a peu de durée, il cesse dès le deuxième jour pour faire place à l'irrégularité des diastoles artérielles qui représentent , par l'irrégularité de leur force et des intervalles qui les séparent, les irrégularités tumultueuses des systoles du cœur. Quand l'intensité de la péricardite est extrême, les systoles du cœur et les diastoles artérielles sont inégales , faibles et très accélérées. Les auteurs ont aussi signalé cet état de la circulation comme signe de la péricardite ; il n'appartient guère qu'à la maladie arrivée à un haut degré d'intensité.

Les palpitations se manifestent dans tous les cas de péricardite. Elles ont été indiquées par tous les anciens et par la plupart des modernes. On ne peut, à la vérité, par leur seule présence admettre la réalité de l'existence de Finflamation du péricarde, puisque ce symptôme appartient à presque toutes les affections du cœur, et même à celles qui ne consistent pas dans une altération des tissus de cet organe et de ses annexes. G'est cependant une

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grande présomption de l'existence d'une péricardite quand on voit survenir tout d'un coup des palpitations avec un état fébrile plus ou moins intense et avec une douleur plus ou moins vive à la région précordiale.

Les palpitations appartiennent à toutes les périodes de la péricardite. Lorsque cette maladie atteint un haut degré d'intensité , ou lorsque par suite de sa présence le péricarde se remplit de sérosité, les palpitations ne sont plus appréciées à l'exploration du thorax par la main du médecin , le malade ne se plaint même plus de les éprouver; les mouvements du cœur ne se font plus qu'avec difficulté et incomplètement au milieu de la masse de liquide qui distend le péricarde comme cela avait lieu chez un Anglais sur lequel Diémerbroeck avait noté l'absence des palpitations, et dans le péricarde duquel il trouva ensuite deux livres de liquide. Dans cet état de distension du péricarde les palpitations se changent en cet état de tremblement signalé par Lancisi et par Senac, habituellement joint à des défaillances. Sous cette forme, elles constituent un symptôme presque pathognomonique de la péricardite; les seules maladies qui peuvent le présenter sont les cardites qui touchent au terme de leur terminaison fatale , tandis que dans les péricardites ce symptôme peut se manifester pendant plusieurs jours sans que pour ceia la maladie soit arrivée à une telle gravité qu'elle ne puisse se terminer heureusement.

La douleur à la région précordiale est un symptôme constant dans la péricardite aiguë, et très fréquent dans la péricardite chronique. Cette douleur varie beaucoup par son intensité et par ses carac-

tères, depuis la faible douleur facilement supportable et ne produisant qu'un sentiment de gêne à la région précordiale , jusqu'à la douleur vive aiguë qui fait pousser des cris aux malades ; depuis la douleur gravative obscure, fréquente dans les péricardites rhumatismales , jusqu'à la douleur aiguë térébrante , qui brise les forces et jette le malade dans un état de défaillance presque continu.

Le mouvement d'ondulation signalé par Senac à la région précordiale, par suite de la présence d'un épanchement endo-péricardiaque , est le plus haut degré du tremblement du cœur indiqué par Lancisi; ce signe est loin d'être assez prononcé pour se reconnaître dans tous les cas. Ce mouvement n'est pas seulement produit quand le péricarde contient une grande quantité de liquide; nous l'avons observé dans des cas où l'épanchement était peu considérable. Ce mouvement d'ondulation n'est que le résultat d'une contraction spasmodique provoquée dans les muscles intercostaux par l'action mécanique exagérée que les systoles du cœur, s'accomplissant avec une énergie insolite dans les palpitations, exercent sur la surface interne des parois du thorax. On provoque quelquefois un phénomène analogue lorsqu'on percute la région précordiale. Ce symptôme considéré isolément n'est donc rien moins que pathognomonique de la péricardite ; nous l'avons rencontré dans des cas de palpitations violentes qui se manifestent dans l'hypertrophie du cœur, sans péricardite et sans épanchement endo-péricardiaque. Van-Swiéten pensait que les ondulations signalées par Senac ne doivent plus se percevoir quand le péricarde est dis-

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tendu par le liquide; c'est une erreur que l'observation démontre; nous avons reconnu ce mouvement ondulatoire plus distinctement quand le péricarde est distendu par le liquide que lorsque le fluide extravasé est en petite quantité.

On ne peut, comme on le voit, diagnostiquer sans de grandes chances d'erreur la présence d'une péricardite par les seuls symptômes indiqués par Senac, isolément considérés; toutefois , il n'en est pas moins vrai que l'ensemble de ces symptômes ne permet guère de conserver de doutes sur la présence de cette maladie. C'est ainsi qu'on peut considérer comme presque certain que l'on a à combattre une péricardite quand un malade a une douleur précordiale plus ou moins vive, avec des palpitations, de la fièvre et une fréquence et une dureté remarquables du pouls, ou un état de faiblesse avec des irrégularités des systoles du cœur et des diastoles artérielles. Toute l'incertitude qui reste sur le diagnostic dans ces cas porte sur la détermination de la péricardite simple et de la péricardite compliquée de pleurésie. Mais cette incertitude peut être en grande partie dissipée parla considération de l'absence des symptômes propres à la pleurésie. C'est ce que pensait Portai, qui formulait ainsi le diagnostic de la péricardite : « L'in- » flammation du péricarde est annoncée par une » fièvre aiguë , avec dureté, serrement et irrégularité » dans le pouls, avec plus ou moins de difficulté de » respirer, qui permet aux malades, du moins ordi- » nairement, de se coucher sur l'un et l'autre côté, » avec une toux sèche ; ils se plaignent d'une douleur » vers le sternum ; ils éprouvent une grande soif ,

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» une chaleur brûlante dans la poitrine , avec des fai- » blesses et des syncopes, dss palpitations violentes » du cœur, qui sont ordinairement mortelles en trois » à quatre jours. »

Ce diagnostic, que nous trouvons dans YAnat. mècl. de Portai, ne s'appliquait évidemment qu'aux casdepéricardite très aiguë, puisquePortal y joignait l'expression d'un prognostic fâcheux devant se réaliser en trois ou quatre jours. Il n'est point applicable à la péricardite moins intense, et dont la marche est beaucoup moins rapide et la terminaison funeste beaucoup moins à redouter. Dans cette énumération des signes de la péricardite, Portai consacrait la différence de la péricardite simple et de la péricardite compliquée de pleurésie, dans laquelle le malade ne peut rester couché que sur le côté où se trouve l'inflammation de la plèvre. Cette distinction, établie sur les signes delà pleurésie et de la péricardite , n'est pas exempte d'erreur : quand la douleur péricardiaque est très intense, lors même qu'il existe une complication de pleurésie, le malade ne peut se coucher sur le côté où se trouve la pleurésie sans qu'il en résulte une exacerbation de la douleur précordiale qui le force d'abandonner cette position. L'impossibilité de se coucher sur le côté affecté existe même fréquemment dans la pleurésie simple , surtout dans la première période de celte maladie où la douleur de côté est très vive.

La découverte des signes fournis par l'exploration du thorax a donné au diagnostic de la péricardite une précision et une certitude que l'on ne pouvait