DES PÉR1CA.RDITES

obenir de l'appréciation et de la comparaison des synptomes morbides., au moins dans la plupart des cas, non seulement quant à l'existence de la phltgnusie , mais aussi quant à l'étendue et à l'importance des désordres inflammatoires péricardiaques. La péricardite étant toujours suivie d'unépanchement plus ou moins considérable dans la cavité du péricarde, les signes qui peuvent faire connaître la présence de cet épanchement, joints aux symptômes qui se rapportent par leur nature à la présence d'une lésion inflammatoire affectant l'organe central de la circulation , suffisent pour indiquer l'existence d'une phlegmasie intra-péricardiaque. C'est à Avenbrugger qu'appartient l'honneur d'avoir le premier indiqué d'une manière précise les signes par lesquels on peut diagnostiquer sûrement la présence d'un épanchement inflammatoire dans la cavité du sac périphérique du cœur. Après une fidèle exposition des modifications que la sonoréité normale de la région thoracique antérieure présente dans l'état de santé à la région précordiale, Avenbrugger, au § LXVI , p. 88 de son ouvrage sur la percussion du thorax , publié à Vienne en 1761, expose en ces termes les signes des épanchements endo-péricardiaques : « La sonoréité de la région du cœur, habituellement » plus obtuse que dans les autres points du tho- »rax, est éteinte au point qu'on croirait percuter » un morceau de chair. Le scrobicuie du cœur «présente une tumeur que sa rénilence fait faci- » lement distinguer de celle qui est due à la pré- » sence de l'estomac distendu par des gaz ; le malade » ne peut s'endormir qu'étant assis, le corps incliné

» en avant ; le sommeil est interrompu prestue » aussitôt que commencé, dès que le malade est m- » traîné en avant par le poids de la tête : auss la » propension au sommeil est-elle une des souffrances » les plus pénibles dont les malades se plaignent; » ils arrivent enfin à être pris de défaillances , et à » tomber dans un état d'anxiété extrême, qui les » prend dans toutes les positions. Ces défaillantes » sont d'autant plus fréquentes que le pouls devient » irrégulier dans son rhythme et dans l'intensité de ses » battements. Plusieurs ont une tuméfaction du col » quelques jours avant la mort; les yeux s'injectent »à un haut degré; l'apoplexie ou une lipothymie » vient quelquefois mettre un terme funeste plus ra- » pide à cet état de maladie. Ces signes sont cora- » muns aux hydropisies purulente et aqueuse du pé- » ricarde. » On ne peut tracer un tableau plus vrai des signes de la péricardite arrivée au point de déterminer un épanchement considérable dans le péricarde. Les deux signes principaux sont fournis par l'exploration de la région précordiale. Ces signes, sur lesquels il importe d insister avec quelques détails, sont la matité précordiale et la voussure du scrobicule du cœur.

La matité de la région précordiale indiquée par Avenbrugger est un des signes principaux de la péricardite. M. Louis insiste sur sa grande importance dans un intéressant Mémoire qu'il a publié sur cette maladie dans le numéro de janvier 1826 de la Revue médicale. Si M. Louis a omis de citer Avenbrugger, il ne s'est du moins pas attribué l'honneur d'avoir le

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premier signalé la matité de la région précordiale comme signe de la péricardite. Il a dû être aussi étonné que nous qu'un professeur de clinique , M. Chomel , qui ne peut pas ignorer les observations du praticien de "Vienne , dans ses Eléments de pathologie générale , lui en ait implicitement attribué la découverte, et plus surpris encore de lire dans l'article Péricardite , du tom. XXIII du Dictionnaire de médecine , écrit par ce même professeur, cette phrase inconcevable , que « c'est à M. Louis que la » science est redevable de ce signe précieux. »

La matité de la région précordiale se manifeste dès le début de la péricardite; elle existe au plus léger degré de l'épanchement intra-péricardiaque, même quelques heures après le début de cette maladie : seulement elle occupe une moindre étendue , et elle ne se constate qu'avec quelques précautions. Le liquide épanché dans le péricarde , lorsqu'il n'est encore qu'en petite quantité, occupe la partie inférieure du sac fibreux et sa partie externe en dehors de la pointe du cœur. Au plus léger degré, la matité due à ce liquide ne se reconnaît qu'en percutant le malade pendant qu'il est debout et même légèrement incliné en avant et à gauche. La matité occupe alors la partie inférieure de la région précordiale, c'est-à-dire qu'en ce point, qui correspond à la pointe du cœur, on trouve une matité absolue au lieu de la sonoréité imparfaite de l'état sain. Dans la plupart des cas de péricardite, même presque commençante, la quantité de liquide épanché est déjà assez grande pour que le diamètre inférieur de la région précordiale, apprécié par l'étendue de la surface mate, soit

agrandi en dehors par le déplacement du bord inférieur du poumon gauche refoulé vers le côlé gauche du thorax. La présence de ce signe, liée à la pré.sence delà douleur spontanéeéprouvée par lemalade à la région du cœur, et surtout à la douleur provoquée à la pression sur le côté gauche de l'appendice xiphoïde, et sur l'extrémité cartilagineuse des fausses côtes gauches , suffit pour indiquer sans équivoque la présence d'une péricardiîe. Acedegré de la maladie , on n'observe ni la grande anxiété précordiale, ni l'oppression extrême, ni l'impossibilité de garder la position horizontale, ni par conséquent l'obligation pour le malade de rester assis et incliné en avant, que Avenbrugger a signalées, et qui ne surviennent qu'à un degré beaucoup plus avancé de l'épanchement endopéricardiaque.

Dès que l'épanchement a atteint un degré suffisant pour que le liquide remplisse une assez grande partie du sac péricardiaque, la maîité occupe une beaucoup plus grande étendue et se perçoit plus facilement ; c'est ce qui arrive dans ie plus grand nombre des péricardites, qui ne s'offrent presque jamais à l'observation clinique dès leur invasion et lorsque le liquide épanché est en très petite quantité. Dans tous les cas de péricardite confirmée, la matité existe au plus haut degré au-dessous de la quatrième côte et sous le tiers inférieur du sternum, et s'étend en dehors de cet os jusqu'aux articulations synchondro-costales des côtes gauches et même souvent jusqu'à deux ou trois travers de doigt au-delà de ce point; plus en dehors, la sonoréité due à la présence du bord antérieur et inférieur du poumon

DES P.^RfCA.RDITëS. ^65

gauche refoulé en dehors, se retrouve. En plaçant le malade sur son séant, on n'exhausse pas ordinairement le niveau du liquide épanché et la limite supérieure de la matité précordiale. La surface devenue mate s'agrandit ensuite de bas en haut à mesure que l'épanchement augmente; dans quelques c*as de péricardite , la matité s'élève jusque sous les articulations synChondro-sternales de la deuxième côte , s'étendant en dehors jusqu'à la ligne des articulations synchondro-costales gauches. Quand la maladie est arrivée à ce degré, les symptômes indiqués par Avenbrugger sont très prononcés; le malade ne peut d'abord rester dans la supination , il est à demi assis dans son lit , le corps légèrement incliné à gauche; et au plus haut degré de l'épauchement , il est tout-à-fait assis dans son lit et même légèrement incliné en avant et à gauche. A cette période de la maladie on trouve réunis aux signes fournis par la percussion et l'auscultation , tous les phénomènes séméiologiques indiqués par Lancisi, par P. Barrère et par Senac.

Dans le plus grand nombre des cas de péricardite, la matité ne s'élève pas au-dessus du bord supérieur de la quatrième côte: ce n'est que dans les péricardites intenses, qui provoquent un épanchement très considérable, ou encore dans les péricardites qui affectent des sujets infiltrés et chez lesquels il existe une extrême aptitude à la formation des épanchements séreux,, que la matité et l'épanchement qu'elle représente arrivent jusqu'aux limites supérieures de l'insertion du sac péricardiaque sur les gros vaisseaux qui naissent du cœur.

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La matité précordiale se constate à toutes les périodes de la péricardite ; la surface de la région précordiale qu'elle occupe augmente d'étendue , de bas en haut, à mesure que l'accroissement de la maladie fait des progrès. Lorsque la péricardite est à sa période d'état, la matité reste stationnaire dans les limites qu'elle a atteintes. Ce n'est qu'après que la phlegmasie de la séreuse du cœur est terminée que la matité s'efface peu à peu pour revenir au degré normal. La matité précordiale dans la péricardite est ainsi un signe de péricardite croissante , de péricardite à la période d'état et de péricardite terminée. Pendant l'accroissement de l'inflammation péricardiaque , la matilé précordiale croît parallèlement à l'épanchement qui se fait dans le péricarde, et comme effet de la présence de cet épanchement. Pendant la période d'état de la péricardite, la matité indique la présence de l'épanchement et des pseudo-membranes autour du cœur 5 et lorsque la phlegmasie est terminée, la matité ne cesse qu'avec la résorption de l'épanchement et la condensation et la raréfaction progressive du tissu pseudo-membraneux endo-péricardiaque. Cette résorption du liquide épanché , ainsi que la condensation d'abord, et ensuite la disparition progressive des pseudo-membranes, s'accomplissent avec une rapidité variable , suivant les sujets et suivant certaines conditions de leur état de santé. Pendant toute la durée variable de ce travail organique , quoique les symptômes inflammatoires proprement dits , et surtout la douleur péricardiaque et la fièvre, aient cessé, la matité précordiale persiste; elle n'est plus que le signe des désordres qui persis-

DES PÉRICARD1TES. 4^7

tent après la phlegmasie et qu'elle a occasionnés , et non de l'inflammation elle-même. La matité précordiale disparaît peu à peu après la péricardite terminée. Elle ne se retrouve finalement au plus haut degré que vers la pointe du cœur, à la partie déclive du sac péricardiaque, au lieu où elle a commencé à se manifester.

La matité de la région précordiale dans la péricardite donne le moyen de déterminer si la maladie est simple ou compliquée de maladie thoracique. Dans les cas de pleurésie ou d'hydrothorax gauches, coïncidents dans la péricardite, la matité se trouve sur le côté gauche et à la base de la poitrine, à gauche delà région précordiale en avant, sur le côté externe gauche, surtout à la partie postérieure gauche de la base de la poitrine, tous lieux sur lesquels on ne peut attribuer sa présence à la maladie du péricarde. Jamais, quelque considérable que soit l'épanchement intra-péricardiaque, il n'est porté au point de déterminer la matité sur le côté gauche externe du thorax , non plus qu'à la partie postérieure de la poitrine.

La matité de la région précordiaîe peut être produite sans maladie du péricarde dans les affections du bord antérieur du poumon gauche , telles que les inflammations ou les tuberculisations du parenchyme pulmonaire. On distingue facilement la cause et le siège immédiat de la matité , en ayant recours à l'auscultation, qui, d'une, part, fait reconnaître les modifications respiratoires qui se rattachent aux maladies du poumon , et d'autre part l'absence des signes qui se rapportent aux maladies du cœur et du

péricarde. On n'a même pas besoin, dans la plupart des cas, de recourir à ces signes, en tenant compte de la disposition de la matité précordiale. Quand elle est due à la présence d'un épanchement dans le péricarde, cette matité s'étend sous le sternum; elle n'arrive tout au plus qu'au bord gauche de cet os quand elle appartient, à une affection du poumon.

La matité de la région précordiale existe dans les hypertrophies du cœur portées à un haut degré; elle est alors produite par le volume augmenté de l'extrémité du coeur, et surtout par l'abaissement et le déplacement, de haut en bas et de dedans en dehors, de la pointe du cœur. Cette matité n'est jamais aussi absolue que celle qui est provoquée par un épanchement péricardiaque; elle disparaît ou au moins diminue notablement sous la base du sternum , où se trouve constamment la matité de la péricardite; elle diminue notablement quand on percute le malade debout et assis , tandis que la matité péricardiaque persiste et même augmente dans cette position. Ces signes différentiels suffisent pour éviter toute erreur de diagnostic. S'il restait de l'incertitude , elle serait facilement dissipée par la présence des signes fournis par l'auscultation, par les symptômes inflammatoires douloureux et réactionnels dans la péricardite, et qui manquent dans les hypertrophies du cœur, et enfin par la présence des symptômes de perturbation de la circulation propres aux hypertrophies, et qui manquent, ou au moins qui présentent un tout autre aspect dans la péricardite.

DES PiKlCA.RIHTKS. /|6o,

La tuméfaction du scrobicule du cœur, signalée par Avenbrugger dans la péricardite, est un signe constant dans la péricardite aiguë, et qui ne manque que rarement dans la péricardite chronique. M.Louis n'a reconnu ce signe que lorsque la tuméfaction s'étend à toute la région précordiale; par conséquent, lorsque la tuméfaction qui se produit par suite de la péricardite dans les parois du thorax s'est élevée à un degré beaucoup plus prononcé que celui qu'a signalé Avenbrrugger. Ses observations sur ce point sont précises; elles auraient été plus complètes s'il eût connu celles cl' Avenbrugger. Au plus léger degré de la péricardite aiguë, avant que la matité précordiale ait acquis une certaine étendue qui permette delà constater facilement et sans équivoque ,1a partie inférieure du sternum et l'appendice xiphoïde sont soulevés, et forment la moitié supérieure d'une tuméfaction épigastrique rénitente qui descend à trois ou quatre travers de doigt sous l'appendice xiphoïde à la région épigastrique. Cette tumeur, douloureuse à la pression sur le bord des fausses côtes gauches, s'étend en dehors jusqu'au-delà des limites du muscle droit abdominal gauche, et dépasse à peine la ligne blanche à droite. A mesure que la péricardite se développe , cette tuméfaction s'étend de bas en haut, suivant la ligne verticale des articulations synchondrosternales gauches. Elle remonte rarement au-dessus de l'extrémité interne de la troisième côte, et le plus souvent même elle ne dépasse pas la quatrième côte. La tumeur ou voussure précordiale est alors formée en dedans par le sternum, dont le bord gauche est légèrement soulevé, et en dehors par les carti-

lages et les extrémités des côtes. A ce degré , elle constitue le signe le plus facile à saisir de la péricardite. On ne peut plus douter de l'existence de cette maladie quand on reconnaît ce signe en même temps que la matité précordiale, et la douleur à la pression sur l'extrémité interne des fausses côtes gauches.

La tuméfaction épigastrique et précordiale dans la péricardite a été attribuée à la présence de l'épanchement intra-péricardiaque. Cette explication n'est pas fondée , puisque cette tuméfaction existe à lepigastre et sous l'appendice xiphoïde dès le début de cette maladie , bien avant que l'épanchement soit arrivé au point de pouvoir déterminer le soulèvement mécanique des parois du thorax. Dans les péricardites très aiguës et fort intenses, la tuméfaction occupe quelquefois toute la région précordiale dès le deuxième jour, lors même que l'épanchement ne peut encore être constaté à la percussion que dans une petite étendue de la région précordiale. Cette tuméfaction est évidemment due à la paralysie de l'extrémité antérieure du diaphragme , qui permet à l'extrémité inférieure du sternum de se porter en avant, à la paralysie de l'extrémité supérieure du muscle droit gauche , qui ne réagit plus sur les viscères abdominaux adjacents. Plus tard, elle est formée par la paralysie des muscles intercostaux sur la région précordiale paralysée , qui a pour résultat d'élargir et de rendre saillants en dehors les intervalles des extrémités des côtes. Ce qui prouve que c'est à cette cause qu'est due la voussure que nous décrivons, c'est que toute l'étendue des parois

DES P^RTCARDITES. 471

splanchniques qu'elle compromet reste immobile dans les mouvements de la respiration.

La voussure thoraco -épigastrique de la région précordiale persiste pendant toute la durée de la péricardite aiguë ou chronique. Elle ne cesse qu'avec la maladie , et disparaît progressivement après qu'elle est terminée. Lorsque la maladie affecte des sujets avancés en âge , cette voussure peut rester permanente pendant le reste delà vie. Nous l'avons observée sur des sujets qui avaient été affectés de péricardite plusieurs années auparavant. Nous avons pu deux fois constater sur le cadavre, par la présence d'anciennes adhérences péricardiaques, la réalité de cette cause première de la voussure précordiale indélébile. Chez ces deux sujets , les cartilages des côtes gauches étaient entièrement ossifiés.

La tuméfaction épigastrique par laquelle commence la voussure précordiale disparaît avec l'inflammation du péricarde ; c'est au moins ce que nous avons toujours observé. Nous avons même, dans la plupart des cas , constaté la disparition de cette tuméfaction du scrobicule du cœur dès le commencement de la période décroissante de la péricardite et dans des cas où la péricardite passait à l'état chronique ou encore lorsque le péricarde restait après la péricardite distendu pendant assez long-temps par un épanchement dans sa cavité, facilement reconnu à la percussion.

Lorsque la péricardite a affecté de jeunes sujets, la disparition delà tuméfaction épigastrique d'abord, et de la voussure précordiale ensuite, est non seulement complète, mais il arrive même qu'avec le temps

47^ TjKÇONS DE M. GEJSDRlir.

la région précordiale se déprime au point de présenter une différence notable de saillie avec le côté opposé. Nous avons constaté cette disposition trois fois, deux fois chez des sujets dont l'existence de la péricardite antécédente n'a pu être établie que sur des renseignements commémoratifs, fortifiés dans un cas par les signes de la présence des pseudo-membranes intra-péricardiaqnes, et une fois chez un enfant qui a été confié à nos soins pendant la durée de la péricardite, et pendant qu'il présentait la voussure précordiale. L'affaissement de la poitrine jusqu'à la dépression à la région du cœur a été, dans ce cas, suivie par npus à tous les degrés pendant plusieurs mois. Cette dépression a ensuite diminué elle-même peu à peu sans cependant cesser tout-à-fait. Nous l'avons encore trouvée, mais à un léger degré, il y a six mois; ce jeune homme a maintenant seize ans. Il y a sept ans que la péricardite est terminée.

Il résulte de ces observations que la tuméfaction épigastrique et précordiale est à la péricardite ce que la tuméfaction du thorax est à la pleurésie. Elle se produit pendant l'inflammation de la séreuse; elle diminue avec cette inflammation ; elle persiste un certain temps après elle; elle peut ne jamais disparaître chez les sujets avancés en âge ; elle s'efface tout-à-fait chez les jeunes sujets; elle peut êire suivie, chez ces derniers , de l'affaissement de la région précordiale , qui cesse ensuite elle-même peu à peu avec les progrès de l'âge.

La tuméfaction épigastrique et précordiale est un signe diagnostique qui sert à distinguer la péricardite

DES PÉRICARDITES. !f]Z

de plusieurs autres maladies des organes thoraciques. Cette tuméfaction est limitée à gauche à la région précordiale ; son étendue transversale correspond au diamètre de la partie antérieure gauche de la poitrine, qui devient mate à la percussion.

Dans la péricardite compliquée de pleurésie gauche, quand l'épanchement pleurétique est parvenu au point de remplir la plus grande partie du thorax, la limite externe de la tuméfaction précordiale n'existe plus; le côté gauche du thorax a pris une forme légèrement arrondie, et la matité prochute en même temps par la péricardite et par la pleurésie occupe tout le segment gauche de la base du thorax jusqu'en arrière.

Dans la pneumonie du bord antérieur du poumon gauche, on observe assez souvent, surtout chez les jeunes sujets, une tuméfaction circonscrite du thorax qui correspond ausiégede l'inflammation pulmonaire. Le siège de la douleur de côté sur la partie externe de la région précordiale et au-dessous du sein , l'état d'anxiété qui accompagne souvent la pneumonie, peuvent faire attribuer au premier aperçu la maladie à une péricardite ; mais quand bien même on n'aurait pas pour éviter l'erreur les signes fournis par la toux et par l'expectoration et ceux qu'on obtient par l'auscultation médiate, on reconnaît facilement le siège immédiatdela maladie en considérant que la tuméfaction ne s'étend pas sur la base du sternum, à la région de l'appendice xiphoïde et à l'épigastre, comme cela arrive dans la péricardite. Dans les cas de complication de péricardite et de pneumonie, la tuméfaction précordiale existe ; elle est moins

limitée en dehors que dans lapéricardite simple; mais cette circonstanceest assez difficile à déterminerexactement. La percussion fournit alors un signe constant; elle donne un son mat absolu à la base de la région précordiale, et un son plus clair, quoique cependant encore mat , relativement aux autres parties du thorax, sur le bord externe du côté gauche du thorax, au siège de la partie enflammée du poumon. Dans les cas obscurs, la difficulté du diagnostic disparaît par les résultats de l'auscultation.

Parmi les signes mentionnés par Avenbrugger, la dyspnée est un de ceux auxquels il paraît attacher le plus d'importance. Ce n'est, en effet, qu'un symptôme d'extrême dyspnée que l'impossibilité pour le malade de ne pouvoir dormir qu'assis sur le lit et incliné en avant, et que le sommeil soit à chaque instant interrompu par la chute du corps entraîné par le poids de la tête. Nous avons souvent observé ce symptôme; il a été implicitement indiqué par Lancisi et de la manière la plus formelle par Barrère;ilest constant quand l'épanchement inflammatoire est porté au point de distendre le péricarde; hors ce cas , nous ne l'avons jamais observé; mais nous avons remarqué dans la plupart des péricardites, lors même que le péricarde n'est pas encore distendu par l'épanchement à un haut degré, que les malades ne reposentetne res-' pirentavecmoins de difficulté que le corps un peu élevé et dans une attitude demi-assis dans le lit, le tronc légèrement fléchi et incliné à gauche. Quand il existe simultanément une pleurésie gauche, cette attitude est constante; souvent même les malades ne peuvent

DES PÉR1CARDITES. ^S

prendre de repos qu'assis sur le lit , sil'épanchement pleurétique est considérable, quand même la quantité de liquide déposée dans le péricarde serait peu abondante. Dans ces cas, le corps du malade assis dans son lit n'est pas incliné, et l'on n'observe pas cette propension à tomber en avant dès que le sommeil survient , à moins que l'épanchement péricardiaque ne soit porté au point de distendre le péricarde.

Les syncopes , les lipothymies ne se manifestent qu'au plus haut degré de la péricardite aiguë ou chronique , lorsque la maladie est arrivée au point de tendre à une terminaison funeste. Ce sont alors des signes diagnostiques qui viennent confirmer ceux par lesquels tout médecin exercé doit avoir constaté l'existence de la maladie bien avant qu'elle soit arrivée à ce degré. Ces signes n'appartiennent point à la pleurésie et à la pleuro-pneumonie, même au plus haut degré; mais ils se rencontrent dans la péricardite compliquée de ces maladies tout comme dans la péricardite simple.

L'irrégularité du pouls, tant dans le rhythme que dans la force de ses battements, a été signalée par Avenbrugger d'une manière plus explicite que ne l'avaient fait ses prédécesseurs comme un signe proportionné par son intensité avec la manifestation des syncopes et des lipothymies. C'est encore une observation conforme à l'expérience clinique. Au plus haut degré de la péricardite, l'irrégularité extrême des diastoles artérielles, et par conséquent des

476 LEÇONS DE M. G-ËNDR1X.

systoles du cœur, tant quant à leurs intervalles que pour la force des battements, est constante. Ce signe n'a pas cependant pour le diagnostic de la péricardite toute la valeur qu'on serait tenté de lui attribuer àp riori. Il a été observé au plus haut degré de la pleurésie , et surtout de la pleuro-pneumonie. Toutefois, il est vrai de dire qu'il est ordinairement moins marqué et moins prononcé dans ces maladies simples que lorsqu'elles sont compliquées de péricardite, et même que dans les péricardites simples d'une grande acuité et d'une extrême intensité.

L'irrégularité et l'intermittence du pouls ont été constatées dans la moitié des cas de péricardite que M. Louis a mentionnés dans son Mémoire, à toutes les périodes de ces maladies. Ce signé, auquel nous réunissons les palpitations, s'est présenté fréquemment à notre observation clinique; nous l'avons noté dans onze observations sur quatorze, à tous les degrés de la maladie, nous ne l'avons jamais vu manquer dans les péricardites sur aiguës; il ne constitue pas un signe pathognomonique de la péricardite, puisqu'il se manifeste dans presque toutes les maladies du cœur, et qu'il s'observe dans des affections de l'organe central de la circulation qui ne se rattachent à aucune lésion des tissus du cœur ou de ses annexes. On observe assez souvent l'irrégularité et l'intermittence du pouls dans les pleurésies, et surtout dans les pneumonies des vieillards. On ne serait donc point autorisé à diagnostiquer une péricardite d'après ce seul symptôme ; mais il n'en a pas moins une grande valeur, et sa présence coïncidant avec la voussure et

DES PÉUICARDiTES. ^77

la matité de la région précordiale et avec la douleur à la pointe du cœur, et les symptômes pyrétiquesqui accompagnent la péricardite dans la plupart des cas, suffit pour démontrer presque sans équivoque la présence de cette maladie.

Tous les auteurs qui ont écrit jusqu'ici sur la péricardite n'ont pas décrit avec toute l'importance qu'elle mérite , et dans toutes les circonstances de sa manifestation , la douleur qui se rattache à la présence de l'inflammation de la membrane séreuse du cœur: nous n'avons pas encore rencontré un seul cas de péricardite sans douleur précordiale. Mais nous devons nous empresser de dire que nous n'attachons pas seulement à la douleur l'idée d'une sensation pénible perçue spontanément par le malade à la région; nous comprenons sous le nom de douleur, et la sensation pénible qui se produit spontanément et celle qu'on provoque par des moyens d'exploration.

Dans tous les cas de péricardite que nous avons observés , les malades ont éprouvé une douleur, le plus souvent spontanée, mais toujours au moins provoquée par la pression à gauche de l'appendice xiphoïde sur l'extrémité des fausses côtes , c'est-àdire au point où l'on peut arriver par ia pression à agir médiatemenl sur la partie inférieure du péricarde et sur le centre phrénique. Dans les péricardites même latentes, aiguës ou chroniques, cette douleur est constante; elle n'est pas toujours, elle n'est même pas le plus souvent si obtuse qu'il faille exercer la pression pour la provoquer. Lorsqu'elle se produit spontanément, cette douleur pcricardiaque

s'annonce par des élancements plus ou moins aigus, qui s'exagèrent, dans les crises, de palpitations, et souvent aussi par le sentiment pénible d'une impression gravative sur la pointe du cœur; la pression, dans ces cas , exagère ou provoque constamment la douleur.

Dans les péricardites très aiguës et intenses, la douleur n'est pas circonscrite au côté gauche de l'appendice xiphoïde , elle s'étend à une grande partie de la région précordiale ; elle remonte par élancements jusqu'au haut du sternum et vers l'épaule gauche. Dans quelques cas, elle s'étend jusqu'à la partie supérieure du bras, et quelquefois, comme cela arrivait chez les malades de l'épidémie de Rocroy , elle traverse la poitrine de devant en arrière, comme si une compression repoussait le sternum vers le rachis , ou comme si un clou traversait la poitrine.

Dans l'état physiologique, les battements du coeur ne déterminent aucune sensation. Dans la péricardite aiguë , ils sont quelquefois perçus par une sensation douloureuse qui marque chaque systole du cœur. Dans quelques cas , cette sensation pulsative , dont le siège immédiat correspond à la pointe du cœur, est d'une extrême acuité. Lorsque cette douleur pongitive de chaque systole du cœur ne se perçoit pas d'une manière continue, elle se produit dans les palpitations qui surviennent spontanément, ou lorsque le malade se livre à des mouvements dans le lit, qui ont pour effet de déterminer des mouvements plus énergiques et plus précipités du cœur.

La douleur à la pression n'est pas toujours limitée à la région voisine de l'appendice xiphoïde; elle s'é-

DES P^RICARDITES. 479

tend souvent à une grande partie, et quelquefois même à toute l'étendue de la région précordiale. Dans la plupart des cas , elle s'étend au moins jusqu'à la quatrième côte de bas en haut.

La présence de la douleur, au moins à la pression au côté gauche de l'appendice xiphoïde , est un signe d'une très grande valeur : il est presque toujours pathognomonique de la péricardite.

La douleur spontanée, surtout lorsqu'elle ne se produit que par exagération des battements du coeur, existant indépendamment de la douleur à la pression sur l'extrémité des fausses côtes gauches, n'est pas propre à la seule péricardite; elle se manifeste souvent dans les simples palpitations nerveuses intenses; elle appartient à différentes maladies du cœur, et spécialement à l'endo-cardite sans inflammation du péricarde. La douleur spontanée précordiale dans la péricardite ne peut être confondue avec la douleur pleurétique. Cette dernière n'a jamais un siège limité à la région du cœur , et surtout au bord gauche du sternum; elle est située plus en dehors; elle augmente, et même souvent elle ne se produit que parles mouvements de la respiration ou par les secousses de la toux.

La douleur spontanée ou provoquée par la pression sur l'extrémité gauche des fausses côtes peut être déterminée par l'inflammation du péritoine sushépatique et par l'hépatite elle-même. On la distingue alors de la douleur péricardiaque par son étendue à tout le bord des fausses côtes, parce qu'elle occupe l'épigastre , et parce qu'elle se propage sous le bord des fausses côtes droites.

480 LEÇONS DE M. GENDR1N.

La douleur pneumonique occupant le bord antérieur du poumon gauche est gravative; elle a son siège en dehors ou au moins sur la limite gauche de la région précordiale; elle est liée au moins par ses exacerbations aux mouvements respiratoires.

Quoiqu'il soit facile de saisir la différence de la douleur de la péricardite et des autres douleurs dues aux inflammations des parties voisines de la poche fibreuse du cœur, il est toujours utile de joindre à ce signe-là les autres signes de la péricardite. Parmi ces signes, lamatité précordiale, la tuméfaction épigastrique et précordiale, suffisent pour dissiper toute incertitude ; on a d'ailleurs, pour la douleur qui se rapporte à la pleurésie , à la pneumonie et à la péritonite sus -hépatique ou à l'hépatite elle-même, comme signes diagnostiques accessoires, les symptômes de ces maladies et les phénomènes que i'on découvre par les différents moyens d'exploration.

La douleur déterminée par la présence de la péricardite se manifeste pendant toute la durée de la maladie. Elle varie seulement de forme et d'intensité à ses différentes périodes. Pendant l'acuité de la maladie , surtout quand elle est intense , la douleur est ordinairement très vive ; elle est spontanée ou provoquée par les mouvements désordonnés du cœur; elle est produite d'une manière très prononcée par la pression , au moins à la partie inférieure de la région précordiale et sur le bord des fausses côtes, auprès de l'appendice xiphoïde. Quand la péricardite a dépassé sa période d'éiat et qu'elle décroît, ou dans la péricardite chronique, la douleur spontanée devient obtuse et gravative, et ne se manifeste plus que par intervalles

DES PÉRICABDITES. 4^1

et lorsqu'il survient des palpitations. La douleur à la pression au côté gauche de l'appendice xiphoïde, à cette période de la maladie, est aussi plus obtuse.

Quand la péricardite est terminée et que la nature travaille à résorber l'épanchement péricardiaque , la douleur spontanée continue souvent encore sous la forme d'une douleur gravative exaspérée par la pression , et par les palpitations qui persistent ordinairement à se produire par intervalles de plus en plus éloignés, et avec une intensité progressivement décroissante. La douleur provoquée par la pression au côté gauche de l'appendice xiphoïde persiste toujours à cette période de décroissement des accidents de la péricardite.

Après l'inflammation du péricarde, la présence des pseudo-membranes dans le sac séreux qui enveloppe le cœur suffit le plus souvent pour entretenir une aptitude aux palpitations, qui se reproduisent toutes les fois que le malade est exposé à des impressions morales ou lorsqu'il se livre à des mouvements brusques et étendus. Ces palpitations sont ordinairement accompagnées de douleurs spontanées obtuses, qui prennent parfois le caractère lancinant. La douleur, dans ces cas, ne peut plus être attribuée à la présence de l'inflammation endo-péricardiaque; elle est le résultat évident de la gêne des mouvements du coeur et des mouvements spasmodiques qui se produisent encore dans cet organe, soit par l'irritabilité exagérée que la maladie y a laissée après elle, soit par l'excès de vitalité qui se rattache nécessairement au travail d'élimination des pseudo-membranes qui s'accomplit avec plus ou moins de lenteur. Dans

cette période de la maladie qui marque la transition de l'inflammation terminée au rétablissement progressif de l'état normal du sac séreux péricardiaque \ la douleur à la pression sur le côté gauche de l'appendice xipboïde n'a pas encore tout-à-fait cessé , mais elle est obtuse, et exige, pour être provoquée , une pression plus forte que pendant la durée de l'inflammation endo-péricardiaque.

Le diagnostic de la péricardite peut presque toujours être établi sans équivoque par les signes qui viennent d'être indiqués; mais on peut compléter ces signes, et même les remplacer par ceux qu'on obtient par l'exploration de la région du cœur, pratiquée par le palper, par la percussion et par l'auscultation ; ces derniers sont d'une telle importance, qu'ils peuvent suffire indépendamment de tous les autres pour le diagnostic de cette maladie et des désordres qu'elle détermine dans le sac séreux péricardiaque.

Pendant la première période de la péricardite, durant laquelle l'épanchement. péricardiaque est encore peu considérable, les systoles du cœur s'accomplissent avec une force insolite qui se décèle par un soulèvement de la région précordiale , au lieu correspondant à la pointe du cœur, plus prononcé que dans l'état normal. Ce soulèvement est appréciable à la vue et au palper. Ce signe ne peut servir à indiquer sans équivoque la présence de la péricardite qu'avec l'adjonction des autres phénomènes diagnostiques déjà signalés ; c'est particulièrement, dans ce cas , la douleur précordiale et au côté gauche de l'appendice xiphoïde qui, en se joignant à ces battements plus

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énergiques du cœur que dans l'état normal , démontre la présence de la péricardite encore peu avancée dans son développement. La matité précordiale, à cette période de la maladie, est déjà évidente, mais elle est peu étendue , et ne se reconnaît que par la différence du son mat perçu à la pointe du cœur avec la sonoréité obtuse et physiologique de la région précordiale dans sa partie supérieure.

Les désordres déterminés par l'inflammation du péricarde ne tardent pas à modifier les premiers phénomènes de la maladie. L'épanchement fait des progrès, et le liquide qui le constitue devient un obstacle à la perception des battements du cœur. Ces battements deviennent obscurs et profonds , et ne peuvent plus être perçus , soit à la vue , soit au palper. Senac avait déjà remarqué ce changement dans les phénomènes physiques déterminés par les systoles du cœur. Au premier degré, la main appliquée sur la région précordiale ne perçoit plus les battements que d'une manière imparfaite, comme un mouvement profond qui se fait sentir sur une grande étendue â la partie inférieure de la région précordiale , et qui transmet à la main un sentiment comme de fluctuation et quelquefois de frémissement. A ce degré de la maladie, on ne peut plus circonscrire exactement le point où se perçoit l'impulsion systolique du cœur; toutefois , on peut, quelquefois reconnaître un véritable déplacement du siège de l'impulsion systolique du cœur, qui remonte vers la base de cet or gane. Ce déplacement est-il l'effet d'un déplacement réel de la pointe du cœur, repoussée par l'épanché» ment de bas en haut, ou n'est-il que le résultat de la

transmission à la main des ondulations provoquées dans le liquide épanché par les mouvements du cœur? Il nous semble difficile d'admettre, d'après la disposition des parties, et eu égard à ce fait que la pesanteur spécifique du cœur excède celle du liquide épanché, que la pointe du cœur soit réellement repoussée de bas en haut par l'épanchement intrapéricardiaque. Quelques observations particulièrement recueillies dans les péricardues rhumatismales, dans lesquelles nous avons reconnu des battements ondulatoires obscurs jusqu'à l'intervalle de la deuxième et de la troisième côte, toute la région précordiale étant devenue mate, nous portent à regarder comme certain que les mouvements du cœur peuvent déterminer des ondulations perçues à la main dans le fluide épanché, jusque sur un point où l'on ne peut admettre que la pointe du cœur puisse jamais arriver, quelque étendue qu'on puisse attribuer à la possibilité de son déplacement.

Quelle que soit sa cause immédiate, ce phénomène physique de la perception d'un battement obscur, et comme ondulatoire isochrone aux systoles du cœur à la région précordiale est un signe important de la présence d'un épanchement endo-p^éricardiaque. Il suffit que ce signe coïncide avec là matité précordiale et avec la douleur précorcliaie spontanée ou déterminée par la pression pour qu'on ne puisse conserver de doute sur la présence d'une péricardite.

Le mouvement ondulatoire perçu sur la région précordiale dans la péricardite n'est pas toujours seulement lié aux systoles du cœur ; quelquefois nous l'avons trouvé double et évidemment déterminé par

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les deux actes successifs du cœur, la systole et la diastole. Dans ce cas, ce n'est que sur la pointe du cœur qu'on perçoit le double mouvement ondulatoire systolique et diastolique. Les deux temps qu'il présente sont alors inégaux ; le mouvement ondulatoire diastolique est toujours moins évident que celui qui se rattache aux systoles du cœur.

L'auscultation de la région précordiale fait constamment reconnaître dans la péricardite des bruits anomaux qui méritent d'autant plus de confiance qu'ils sont tout-à-fait en rapport avec les altérations que l'inflammation détermine dans le péricarde. M. Bouillaud a fait connaître ces phénomènes avec une assez grande exactitude. ïl est juste de reconnaître que la priorité de leur indication précise lui appartient.

Dès le début de la péricardite, l'oreille appliquée sur la région précordiale fait entendre un bruit de frottement périphérique sec qui semble s'accomplir immédiatement sous la paroi thoracique. Ce bruit de frottement est double et correspond aux deux mouvements du cœur. Son premier temps précède immédiatement ie bruit de percussion systolique qui le sépare tout-à»fait du deuxième temps. Ce dernier est lui-même prédiastolique, et se termine nettement par ie bruit de percussion diastolique.

Dans la première période de la péricardite, le bruit du frottement périphérique est constant; les deux bruits de percussion du cœur sont brusques, et beaucoup plus courts que dans l'état normal , surtout le bruit de systole. A mesure que l'épanchement intra-

péricardiaque augmente, le bruit de frottement périphérique se perçoit d'une manière moins prononcée, et les deux bruits du cœur deviennent plus sourds. Quand l'épanchement est considérable, les deux bruits de percussion du coeur sont plus profonds et plus sourds, mais ils ne sont jamais tout-à-fait effacés. L'obscurcissement des bruits de systole et de diastole du cœur dans la péricardite, porté au point que ces bruits ne se perçoivent plus, n'arrive que dans la dernière période des péricardites qui vont se terminer d'une manière funeste ; les cavités du cœur sont alors comblées par des caillots fibrineux dont l'affaiblissement des contractions du cœur détermine la formation. Les battements du cœur sont arrivés au dernier degré de faiblesse, et la circulation est près de s'interrompre définitivement. La faiblesse du malade est excessive; il a les extrémités froides , le sang stagne dans lès capillaires et dans les veines ; la syncope se reproduit souvent plusieurs fois , et finit par marquer le passage de la vie à la mort.

Dans la dernière période de la péricardite , lorsque l'épanchement péricardiaque est en voie de résorption , le bruit de frottement périphérique , qui s'est interrompu pendant la durée de l'épanchement considérable, reparaît sous la forme d'un bruit sec, craquant, ayant toujours avecles bruits normaux du cœur les mêmes rapports qu'il présente dans la première période de la maladie. Les bruits de percussion du cœur , devenus plus obscurs pendant la durée de l'épanchement, reprennent eux-mêmes de l'intensité; ils sont toujours plus sourds et plus brusques

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que dans l'état normal , surtout le bruit de percussion systolique.

Le bruit de frottement périphérique qui se perçoit pendant la péricardite présente des variations nombreuses quant à son timbre et à son intensité. Tantôt c'est un bruit qui peut être comparé à celui qui résulte du bruit de frottement qu'on provoque en passant brusquement la main sur du drap: c'est là sa forme la plus habituelle à la première période de la maladie; tantôt c'est un bruit semblable à celui qu'on détermine en froissant brusquement un morceau de papier ou de parchemin : c'est la forme qu'on lui reconnaît le plus souvent à la fin de la maladie, lorsque la résorption de l'épanchement est opérée et qu'il ne reste plus dans le péricarde que des pseudo-membranes.

Le bruit de frottement périphérique persiste long-temps après la péricardite; il se retrouve encore plusieurs semaines après que la sonoréité normale de la région précordiale est rétablie. Nous l'avons constaté bien des fois comme signe des pseudo-membranes et des plaques qui restent dans la séreuse péricardiaque après des péricardites depuis longtemps terminées.

Le bruit de frottement périphérique n'occupe que la région précordiale; il s'entend à son maximum sur le bord gauche du sternum , sur le milieu de la hauteur de la région précordiale. Il ne peut être confondu avec les bruits anomaux qui peuvent se produire dans les artères et aux orifices vasculaires du cœur, d'abord parce qu'il ne se prolonge point comme eux sur le trajet des tubes artériels, et ensuite parce

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que les bruits de frottement qui proviennent des artères et des orifices artériels du cœur sont toujours périsystoliques.

Le bruit de frottement périphérique péricardiaque ne peut être confondu avec le bruit de frottement pleural , lors même que ce dernier a son siège au voisinage de la région précorcîiaie, comme cela arrive par suite de la pleurésie gauche qui complique si souvent la péricardite. Ce dernier bruit, outre qu'il a son siège hors des limites de la région précordiale, présente ce caractère qu'il est isochrone aux mouvements de la respiration, et qu'il ne se rattache jamais immédiatement aux mouvements du cœur.

Le bruit de frottement périphérique étant le résultat du froissement des feuillets opposés du péricarde, renouvelé à chaque mouvement du cœur, emprunte à sa cause prochaine une grande valeur. Il est toujours la preuve que la membrane séreuse est modifiée dans les conditions anatomiques de ses surfaces. Comme cette modification ne consiste d'ordinaire que dans la présence de désordres inflammatoires , on peut presque à coup sûr diagnostiquer que le malade est affecté ou a été affecté d'une péricardite dès qu'on trouve ce frottement périphérique. Nous ne connaissons guère que la production des tubercules péricardiaques qui déterminent ce phénomène de la même manière que l'inflammation. Mais comme ces tubercules sont très rares, c'est là une cause d'erreur qui n'a pas de grandes conséquences. On parvient d'ailleurs le plus souvent à éviter l'erreur par la considération de la coexistence ordinaire des signes delà tuberculisation clans d'autres organes, et

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aussi par cette remarque constamment répétée dans les affections tuberculeuses des membranes séreuses, que la maladie se montre dès son début sous une forme chronique et avec des symptômes inflammatoires si obtus, que la maladie a dès son origine l'aspect des simples hydropéricardites. Il faut convenir cependant que dans beaucoup de cas ces considérations sont peu probantes , puisque la péricardite simple a été assez souvent observée chez les tuberculeux , indépendamment de la présence de tubercules dans le péricarde.

Le frottement périphérique a pour cause immédiate les rapports de contact et de déplacement réciproque des surfaces séreuses péricardiaques , modifiées dans leur structure par la présence des produits plastiques inflammatoires. Cette condition, sans laquelle le bruit anomal perçu à l'auscultation n'existe pas, sert à distinguer les péricardites dans lesquelles l'épanchement n'est encore que peu considérable, ou se trouve réduit par résorption à de faibles proportions, des péricardites avec épanchement considérable et des hydropéricardites. La quantité de liquide qui distend le péricarde dans ces dernières maladies empêche le contact des surfaces , et empêche la transmission nette des impulsions du cœur sur les parois thoraciques , en même temps qu'elle rend les bruits normaux du cœur plus obtus et plus profonds. Dans les hydropéricardites qui surviennent comme phénomènes des hydropisies générales , le bruit de frottement périphérique n'existe pas par les mêmes motifs qui l'empêchent de se produire au plus haut degré des péricardites qui existent avec un épanche-

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ment considérable ; il n'existe pas non plus au début et à la fin deshydropéricardites non inflammatoires, parce que les surfaces séreuses opposées n'étant point modifiées dans leurs conditions anatomiques, leur glissement réciproque dans les mouvements du cœur s'accomplit sans production de vibrations sonores.

Les épanchements endo - péricardiaques considérables , qu'ils soient inflammatoires ou non , font naître dans quelques cas d'autres phénomènes qui peuvent accessoirement seFvir au diagnostic, et que personne n'a signalés jusqu'ici.

Lorsqu'on percute le bord externe de la région précordiale , pendant que l'oreille est appliquée sur la partie supérieure de la région précordiale , le malade étant assis et légèrement incliné en avant, le contre-coup de la percussion retentit à l'oreille comme un bruit d'ondulation sourd quelquefois vibrant.

Ce phénomène est évidemment dû à la transmission d'une ondulation fluctuante déterminée par la percussion médiatement transmise au liquide épanché. Il a pour condition que la quantité de ce liquide soit assez considérable pour distendre le péricarde; il manque rarement clans i'hydropéricardite considérable: il cesse dès que la résorption a réduit aune quantité modérée le liquide extra vase. Dans la péiïcardite qui a occasionné un épanchement considérable, ce phénomène se perçoit dans un grand nombre de cas ; pourtant il manque aussi assez souvent. Il est probable que sa production se trouve

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empêchée , clans ce dernier cas , par la présence des brides et des adhérences plus ou moins avancées dans leur organisation. Ces produits plastiques sont en effet très propres à rompre les ondulations sonores nées de la percussion. Cette interprétation reçoit une nouvelle force de cet autre fait que lors même que le phénomène s'est montré à un haut degré dans la péricardite, lorsque lepanchement est devenu considérable, il cesse ordinairement de se percevoir en quelques jours , et il cesse toujours dès que la résorption de l'épanchement arrive à un certain degré.

Lorsqu'on fait parler le malade affecté d'un épanchement considérable endo-péricardiaque , pendant qu'on a l'oreille appliquée sur la région précordiale, le malade étant assis et faiblement incliné en avant, l'on perçoit quelquefois une véritable égophonie, toujours pourtant beaucoup moins prononcée que celle qui se produit dans la pleurésie avec un épanchement pleural modéré. Ce phénomène ne peut être que le résultat de la transmission médiate des vibrations vocales par l'air et le parenchyme du poumon gauche à la masse de liquide renfermée dans le péricarde. Cette égophonie péricardiaque peut devenir la cause d'une erreur de diagnostic , en faisant attribuer à la présence d'une pleurésie un signe qui appartient à la péricardite, On évite cette erreur en tenant compte des phénomènes fournis par la percussion et par l'auscultation , qui décèlent l'absence d'un épanchement pleurétique et la présence de la perméabilité à l'air du parenchyme pulmonaire. Il faut aussi remarquer que l'égophonie pieu-

4Ç)2 LEÇONS DE M. GENDRIW.

raie manque au plus haut degré de l'épanchement pleurétique, excepté aux limites de cet épanchement, lorsqu'il ne distend pas la plèvre , et qu'elle ne se montre d'une manière très tranchée que lorsque cet épanchement n'est encore que peu considérable ou se trouve réduit par la résorption à des limites restreintes.

Hope et M. Bouillaud ont signalé et attribué à la péricardite un bruit de . frottement sec ou soufflant périsystolique. Ce bruit se produit en effet, mais non d'une manière constante; il n'est dû qu'à des circonstances accessoires, et ne peut être attribué directement à la péricardite. Quand la maladie inflammatoire du péricarde s'étend à l'endocarde et à l'origine des grosses artères, comme cela arrive dans un certain nombre de cas, ce bruit de frottement est dû à ces lésions secondaires. Alors il se prolonge toujours sur le trajet des gros vaisseaux qui proviennent du cœur : sur le trajet du tronc brachiocéphalique, sur celui des sous-clavières et même sur celui des carotides; quelquefois même il se reconnaît sur toute la longueur de l'aorte descendante jusqu'à l'épigastre. Ce qui prouve surtout que ce n'est pas directement à la péricardite qu'il faut attribuer ce bruit de frottement , c'est qu'il persiste toujours après que la péricardite est terminée. Sa propagation sur le trajet de gros vaisseaux, et par conséquent sur le trajet de la colonne de sang qui naît du cœur, est contraire à ce qui arrive pour les bruits anomaux péricardiaques proprement dits , et notamment pour le bruit de frottement péfipheri-

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que, qui ne s'entend jamais hors des limites du péricarde, et par conséquent de la région précordiale.

Indépendamment de ce bruit de frottement périsystolique endocardiaque et artériel qui se perçoit parfois pendant la durée de la péricardite, on entend quelquefois un bruit de frottement soufflant plus ou moins prononcé qui a sa plus grande intensité à l'origine des gros vaisseaux qui proviennent du cœur. Ce bruit de frottement est ordinairement sec et quelquefois sibillant; il est souvent très difficile à distinguer du bruit de frottement déterminé par la présence d'une cardio-artérite qui coïncide avec la péricardite. Le caractère le plus prononcé de ce bruit de frottement est de ne se trouver que dans les cas où l'épanchement péncardiaque est considérable et de cesser progressivement à mesure que Tépanchement diminue.

Nous considérons encore ce bruit comme le résultat d'une circonstance accessoire de la maladie • il nous paraît dû au changement de direction que subissent les artères par lesquelles le coeur est suspendu, par suite de la distension du péricarde par la matière de l'épanchement. Le déplacement que le cœur éprouve dans ces cas change les rapports de l'axe de ses ventricu-les avec les axes des gros vaisseaux artériels, et l'on sait qu'il suffit d'un changement de direction, d'une incurvation insolite des artères pour que le glissement de la colonne de sang qui entre dans leur canal devienne la cause immédiate d'un bruit de frottement plus ou moins intense. Quand l'épanchement péricardiaque diminue

le cœur revient à sa position et les artères à leur direction naturelle : les conditions physiques d'un frottement bruyant de la colonne de sang dans les artères cessent ainsi d'exister.

Le bruit de frottement soufflant dans les vaisseaux peut n'être , comme l'a démontré Marshal Hall, que le résultat des hémorrhagies accidentelles ou déterminées parles moyens de l'art, de même qu'il est souvent occasionné par les cachexies qui modifient la structure ou la composition du sang. Lors donc qu'on saigne outre mesure pour combattre la péricardite, ainsi qu'il arrive trop souvent de le faire, le bruit de frottement oligaimique peut se produire; nous sommes convaincu que dans beaucoup de cas le bruit de frottement entendu pendant le cours dé cette maladie n'a pas eu d'autre cause que l'oligaimie produite par la pratique peu mesurée des émissions sanguines. On conçoit que ce bruit de frottement ne peut alors être considéré comme un phénomène directement occasionné par la péricardite; il est le résultat d'un état général d'oligaimie accidentel. Le caractère le plus saillant de ce bruit de frottement soufflant oligaimique , c'est qu'il occupe toutes les grosses artères, et particulièrement les grosses artères supérieures et qu'il coïncide toujours avec un état de pâleur générale des téguments et de flaccidité des- veines sous-eutanéës.

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