DIX-HUITIÈME LEÇON

Sommaire. — § 6. Du prognostic des péricar dites. —Erreur des anciens sur le prognostic de la péricardite. — Expression générale du prognostic des péricardites. — Des terminaisonsde la péricardite suraiguë et des signes qui les font prévoir. — Du prognostic de la péricardite chronique. — Du danger qui résulte des lésions intrapéricardiaques qui persistent après la péricardite. — Règles générales pour établir le prognostic des cas particuliers de péricardite. — Du prognostic de la péricardite déduit de l'importance de l'organe affecté. — Du prognostic de la péricardite déduit du trouble fonctionnel de la circulation qu'elle produit. — Du prognostic de la péricardite déduit des altérations organiques qu'elle occasionne. — De l'influence exercée sur la maladie parla présence des épanéhementset des pseudo-membranes inlrapéricardiaques pendant la durée et après la terminaison des péricardites. — Des effets de la propagation de rinflammation périoardiaque à l'endocarde considérés comme motifs de prognostic. — De l'appréciation comme moyen de prognostic des symptômes et des épiphénomènes dominants de la péricardite. — De la valeur et de l'importance des accidents et de la forme de la fièvre pour le prognostic. — De l'importance pour le prognostic des accidents initiaux dé la péri cardite. — De la distinction à établir pour juger de la gravité de la maladie entre les péricardites qui surviennent pendant le cours ou avant le début du rhumatisme aigu. — Du prognostic déduit de la présence et de l'intensité de certains phénomènes de la maladie et de la simultanéité d'affection des tuniques du cœur et des organes thoraciques.

§ 6. Du p7Vgnostic des péricardites.

A ne tenir compte que des conséquences générales des faits, sans rechercher les circonstances qui font varier et qui déterminent les formes, l'intensité et

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l'issue de la maladie, on peut dire que le prognostic de la péricardite est toujours grave; il l'est beaucoup moins cependant que ne le pensaient les anciens, qui considéraient cette maladie comme presque toujours mortelle. Comme ils étaient privés des moyens de diagnostic que nous possédons aujourd'hui, les cas de guérison de cette maladie échappaient à leur observation ; ils ne constataien t le plus souvent l'existence de la péricardite que par l'ouverture des cadavres, et encore même, après les résultats nécroscopiques , les péricardiîes chroniques, dans lesquelles l'épanchement péricardiaque est la lésion dominante, étaient-elles considérées par eux comme des hydropéricardites et rapportées à une hydropisie limitée. Aujourd'hui que l'on peut reconnaître assez facilement la péricardite sur le vivant, et que Ton ne peut plus confondre avec les simples épanchements dans la cavité d'une membrane séreuse des maladies dans lesquelles on trouve réunies à l'épanchement des productions pseudo-membraneuses que l'inflammation seule peut déterminer, l'on sait très bien que cette maladie n'est rien moins que rare et qu'elle peut exister chez un grand nombre de sujets sans déterminer la mort. La fréquence des pseudo-membranes organisées depuis un temps plus ou moins long, et trouvées dans le péricarde après la mort occasionnée par les maladies les plus diverses, démontre d'ailleurs que l'inflammation de la membrane séreuse du cœur se termine souvent d'une manière heureuse.

Quand la péricardite débute avec une extrême violence , lorsqu'elle est suraiguë , la mort peut survenir

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avec une très grande rapidité; quelques malades périssent dès le deuxième jour, un plus grand nombre le troisième, rarement la terminaison funeste se fait attendre jusqu'à la fin du cinquième jour de l'invasion des accidents réactionnels , toujours plus intenses dans cette forme de la maladie. C'est à cette forme suraiguë de la maladie que se rapporte le prognostic funeste que Portai attribuait sans distinction à la péricardite, qu'il considérait comme mortelle dans les trois jours. Mais il importe de remarquer que ces maladies d'une extrême acuité affectent le plus souvent à la fois le péricarde, les plèvres et les poumons.

Dans le plus grand nombre des cas, la péricardite aiguë, exempte de complication , ne devient funeste que du cinquième au septième jour; et malgré la gravité de cette maladie , on obtient encore des terminaisons heureuses. A Rocroy, Trecourt observait que la guérison était presque certaine si le malade passait le cinquième ou le septième jour, mais que si on laissait passer le deuxième jour sans recourir à des moyens théi^apeutiques convenables, la mort arrivait le cinquième, le sixième ou le septième jour au plus tard. Quelquefois aussi la maladie passe à l'état chronique, quoique ce soit la terminaison la moins fréquente de la péricardite aiguë.

La rapidité de la mort, par suite de la péricardite suraiguë, ne peut s'expliquer pari'épanchement intrapéricarcliaque, non plus que par l'intensité des phénomènes réactionnels généraux. Ces phénomènes , même dans la péricardite suraiguë , ont souvent, mais

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non toujours, une grande violence ; elles ne s'en terminent pas moins dans beaucoup cle cas d'une manière/ funeste ; ïa mort survient par la débilité progressivement croissante de la circulation. La faiblesse de plus en plus grande des diastoles artérielles , nonobstant la violence des battements de cœur, la stase du sang dans les veines et dans les vaisseaux capillaires des extrémités , la dyspnée , effet de la gêne de la circulation pulmonaire , sont les phénomènes de cette débilité circulatoire qui indiquent la marche fâcheuse et prochainement funeste de la maladie. C'est par la paralysie des couches musculaires du cœur que la mort arrive; dès que les phénomènes de la débilité circulatoire qui l'annoncent se manifestent, on peut prévoir que les ventricules du cœur ne se vident qu'imparfaitement au moment de h| systole, que le sang se coagule dans ces cavités et qu'on pourra constater à l'autopsie du cadavre qu'elles seront remplies par des concrétions sanguines fibrineuses décolorées , ayant une consistance poly^ peuse qui annonce qu'elles se sont formées un certain temps avant la cessation de la vie.

Quand la péricardite aiguë n'a pas une extrême intensité, on parvient souvent à la guérir. On peut espérer cet heureux résultat si les symptômes d'affaiblissement et de perturbation de la circulation sont modérés, quoique la dyspnée soit considérable et lors même que la douleur précordiale est très vive , lors même que les palpitations sont intenses et fréquentes, lors même que les symptômes réactionnels sont violents. On peut, en général, compter sur

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cette heureuse issue lorsque, en présence des plus graves de ces symptômes, les extrémités restent chaudes, la peau halitueuse et conservant sa teinte rosée, et sa turgescence normale sur les membres et à la face.

Si la péricardite aiguë est peu intense, lorsqu'elle ne produit que -des accidents fébriles très modérés, et surtout quand elle n'occasionne que peu de dérangement dans la circulation, on peut en général compter sur la guérison; ce prognostic favorable ne peut être affaibli que par la crainte du passage de la maladie à l'état chronique. Cette crainte est surtout fondée quand la péricardite affecte des hommes d'une faible constitution, d'un tempérament lymphatique, ou des 6ujets déjà avancés en âge ou débilités par des maladies antérieures.

Quand la phlegmasie s'est propagée de la plèvre au péricarde , et qu'elle ne produit que des accidents modérés, la guérison est fréquente ; la péricardite disparaît ordinairement la première, avant que l'épanchement pleurétique ait commencé à se résorber.

La péricardite aiguë qui se montre comme phénomène et pendant le cours du rhumatisme aigu est la moins grave de toutes les péricardites aiguës : elle participe du caractère fugace des inflammations rhumatismales, à tel point qu'elle cesse souvent en quelques jours, ne laissant après elle dans le péricarde que des pseudo-membranes et des épanchements peu considérables.

La péricardite chronique est toujours beaucoup

plus grave que la péricardite aiguë : l'épanchement qui l'accompagne devient souvent très grand et ne se résorbe qu'avec difficulté, surtout chez les sujets qui sont sous l'influence dune diatbèse séreuse , ou qui éîalent déjà atteints antérieurement d'une affection des parois du cœur.

La péricardite chronique est souvent aggravée par les lésions qui l'accompagnent. L'une des plus graves, que nous avons assez souvent observée, quoique les auteurs ne l'aient pas notée, est la pneumonie chronique, qui affecte ordinairement la base et le bord antérieur du poumon gauche.

Si les poumons sont affectés de tubercules avant la péricardite ou s'affectent pendant son cours, la maladie du péricarde persiste à l'état chronique et ne guérit pas; souvent , dans ce cas, les pseudo-membranes déposées autour du cœur en couches stratifiées, plus ou moins épaisses, s'infiltrent de matière tuberculeuse.

La persistance inévitable, après la disparition de l'inflammation, d'adhérences entre les pseudo membranes qui recouvrent les deux feuillets du péricarde, gêne toujours les mouvements du cœur; elle entretient une habitude de palpitations et de douleurs péricardiaques plus ou moins vives qui se prolongent après la péricardite, comme un symptôme habituel toujours très pénible. Enfin elle entraîne le développement d'hypertrophies consécutives du cœur. En général , ces adhérences sont d'autant moins redoutables dans leurs effets que la phlegmasie a duré moins long-temps. Du reste, on ne doit jamais oublier

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qu'il faut toujours un certain temps pour que les pseudo-membranes disparaissent. C'est pourquoi, si vous ne tenez pas les malades soumis à un traitement convenable, suivi pendant long-temps après la péricardite heureusement terminée, même lorsque la péricardite a été peu intense et a cessé facilement , vous aurez fréquemment des accidents consécutifs.

La péricardite qui survient intercurremmentà une lésion des orifices du cœur, jointe à l'hypertrophie de cet organe, est souvent mortelle; cette terminaison fâcheuse se prévoit et s'explique par la perturbation toujours extrême que cette maladie occasionne dans la circulation. La complication de la péricardite avec l'anévrysme du cœur ou seulement avec l'endocardite dispose d'une manière remarquable l'inflammation intercurrente du péricarde à passer à l'état chronique, qui amène insensiblement la mort par l'affaiblissement graduel des forces.

Le prognostic de la péricardite établi comme nous venons de le faire d'une manière générale n'est point applicable à tous les cas particuliers; il ne peut le devenir que par l'appréciation des différentes ch> constances qui influent sur la forme, sur la gravité et sur le mode de production et de succession des phénomènes morbides.

Pour faire cette appréciation , il faut établir la gravité de la péricardite par l'importance de l'organe qu'elle affecte, par la facilité avec laquelle elle peut s'étendre aux organes contigus , par la gravité des désordres fonctionnels qu'elle détermine, et par le

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danger qui peut résulter de la présence des altérations organiques qu'elle produit et qu'elle laisse après elle, même dans les cas les plus heureux.

Le péricarde est destiné à favoriser les mouvements du cœur et à protéger l'isolement et la liberté d'action de cet organe au milieu des organes thoraciques environnants qui le pressent de toutes parts; c'est de cette destination physiologique toute passive que le péricarde tire son importance.

La vitalité du péricarde est siétroitement liée à celle du coeur que cet organe ressent immédiatement toutes les modifications qu'elle subit. Ainsi, dès le plus léger degré de l'inflammation de la séreuse péricardiaque, la souffrance synergique du cœur se manifeste-t-el!e parle trouble de ses battements exprimé par les palpitations ; la péricardite acquiert-elle une certaine intensité, le cœur, tout en éprouvant par suite de sa présence une plus grande vitesse et une activité insolites dans ses mouvements, perd de sa puissance contractile, au point que les diastoles artérielles ne se trouvent plus en rapport de force avec les systoles du cœur, et qu'il arrive même que la circulation s'affaiblit et devient imparfaite à la périphérie du système vasculaire. La gravité des effets de l'inflammation donne ainsi à la maladie un caractère de gravité tout particulier, lors même que par sa nature, par la structure de l'organe affecté, par l'étendue de la surface membraneuse compromise, elle ne serait pas déjà par elle-même une maladie qu'on ne saurait considérer comme peu grave.

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La propagation si facile de l'inflammation du péricarde à la plèvre gauche, la complication si fréquente de la pleurésie, et même de la pleuro-pneumonie aiguë ou chronique avec la péricardite, sont des circonstances qui ajoutent à la gravité de cette maladie tout le danger qui résulte pour le malade du trouble des fonctions de l'hématose et des lésions organiques qui se produisent par les inflammations concomitantes.

La fonction à l'accomplissement de laquelle le péricarde concourt est une de celles dont les désordres ne peuvent dépasser certaines limites et persister quelque temps sans qu'il en résulte un grand et grave dérangement dans l'organisme. Nous venons de signaler comme effet de ce dérangement l'imperfection des fonctions circulatoires, appréciée par le désaccord de l'action impulsive du cœur avec, la violence et la rapidité de ses mouvements. Cette imperfection se décèle bien avant que la maladie soit arrivée à ce degré , par les symptômes de dérangement de toutes les fonctions organiques qui s'accomplissent sous l'influence de l'incitation circulatoire : ainsi l'anxiété et l'angoisse qu'éprouvent les malades et qui se rapportent à l'accomplissement pénible des mouvements des muscles de la respiration et surtout du diaphragme; ainsi la dyspnée qui provient des mêmes causes et du trouble de la circulation pulmonaire, sont des symptômes de péricardite, même d'une intensité modérée , par lesquels on peut se représenter le danger que cette maladie détermine.

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Les altérations organiques que fait naître la péricardite sont toujours, ,mèrae au plus faible degré de cette maladie, la production d'un épanchement dans le sac séreux du cœur, le dépôt de matière plastique sur ses parois : ces produits de l'inflammation ne peuvent disparaître que par une résorption graduelle; ces pseudo-membranes doivent passer par tous les degrés d'une organisation temporaire avant que les parois de la cavité péricardiaque reviennent à leurs conditions normales nécessaires pour la liberté des mouvements du cœur. On ne peut méconnaître que, même dans l'état récent, ces désordres organiques n'aient une grande influence directe sur la liberié et le facile accomplissement des fonctions du cœur, et indirecte sur l'expansion des poumons, que gêne le volume augmenté du sac péricardiaque distendu par l'épanchement.

Nous considérons comme une erreur importante à signaler l'opinion des médecins qui regardent les épanchements et les pseudo-membranes qui persistent dans le péricarde après les péricardilé's comme des altérations qui n'ont que peu d'inconvénient et de danger. Cette opinion repose sur une appréciation imparfaite des accidents de la péncardite; elle ne peut ni être appuyée ni être infirmée par les observations déposées dans les recueils scientifiques. Ces observations semblent n'avoir été recueillies que pour signaler les lésions que la maladie laisse après elle. On y chercherait en vain dans la plupart des cas des détails assez précis sur la forme et l'importance des symptômes, des descriptions des désordres assez com-

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plètes pour y puiser les éléments d'une appréciation bien exacte de toutes les conditions de l'état morbide à ses différentes périodes.

Pendant que l'inflammation persiste dans le péricarde, on ne peut attribuer tous les accidents que cette maladie détermine à la seule présence de l'épanchement séreux ou des matières plastiques qui s'organisent dans le sac séreux ; ainsi les douleurs précordiales, la fièvre plus ou moins vive, l'anxiété du malade, les mouvements tumultueux du cœur, soit continus, soit reproduits comme par paroxysmes, le trouble et l'affaiblissement de la circulation périphérique; tous ces symptômes, qui servent de mesure à la gravité de la maladie, sont évidemment dus à l'inflammation elle-même plutôt qu'aux produits liquides ou solides qu'elle fait naître, et leur gravité se déduit de la persistance et de l'intensité de l'inflammation. Lorsque, dans cetétat de la maladie, l'épanchement intrapéricardiaque devient considérable, les accidents ne sont plus uniquement déterminés par l'inflammation : les produits inflammatoires concourent à leur production. On ne peut rapporter, en effet, qu'à la grande masse de liquide qui remplit le péricarde la dyspnée qui devient extrême , la nécessité où se trouve le malade de rester assis sur le lit pour respirer plus facilement; ce qui le prouve, c'est que ces symptômes se montrent au même degré dans les épanchements séreux qui peuvent se faire indépendamment de toute inflammation dans le péricarde, chez les hydropiques par exemple; ces symptômes diminuent d'ailleurs si l'épanchement vient à

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diminuer. Ainsi la considération des faits mêmes dans lesquels les principaux accidents de la maladie sont dus à l'inflammation et persistent par sa présence, démontre que les produits inflammatoires contribuent par eux-mêmes à l'aggravation de ces accidents et même à la production de quelques uns d'entre eux.

Si la péricardite passe à l'état chronique , les produits inflammatoires persistent dans la cavité du péricarde; la fièvre continue au moins par paroxysmes, la douleur précordiale ne cesse pas, quoique devenant plus obtuse , les palpitations se reproduisent toujours par accès plus faibles et moins fréquents peut-être, mais cependant constants. Tout cet ensemble de symptômes qui montre que l'inflammation reste permanente dans le péricarde est d'un prognostic fâcheux par sa durée plutôt encore que par Pintensité des accidents qu'il provoque. C'est que cette durée, indiquant nécessairement Une cause immédiate de la maladie plus réfractaire , devient un motif de présumer une plus difficile guérison ; c'est que la persistance de l'inflammation augmente de jour en jour la quantité, ou maintient au moins la persistance des produits inflammatoires, et ajoute aux accidents de la maladie ceux qui résultent de la présence même de ces produits. Ces accidents, qui peuvent se rapporter spécialement aux produits inflammatoires intrapéricardiaques, sont, pour l'état de péricardite chronique, de même nature et tout aussi faciles à reconnaître que dans la péricardite aiguë. On les voit croître ou décroître parallèlement à l'accroissement ou au décroissement de l'épanchement intrapéricar-

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diaque, apprécié par l'étendue de la matité précordiale, par l'obscurcissement des bruits du cœur, par le déplacement du bord antérieur du poumon gauche. On ne peut donc douter, pour peu qu'on ait suivi avec attention la marche successive des accidents des péricardites chroniques, que la mort, qui est l'issue la plus fréquente de ces maladies , ne soit plus encore le résultat de la gêne qu'apportent mécaniquement à l'action des organes les produits inflammatoires intrapéricardiaques, que l'effet des seuls accidents inflammatoires proprement dits. Ainsi la nécessité de garder péniblement la position verticale, la privation de sommeil provoquée par cette position, dans laquelle le corps est continuellement entraîné en avant dès que le malade veut s'endormir, les efforts continus qu'exige la respiration, épuisent les forces des malades, pendant que l'imperfection de la respiration et ensuite la faiblesse croissante des contractions du cœur rendent de plus en plus incomplètes les principales fonctions organiques qui régissent toutes les autres , et amènent ainsi la détérioration de l'organisme , et enfin progressivement la mort du malade.

Tous les accidents des péricardites chroniques, que nous venons de rapporter en grande partie à la présence de produits inflammatoires dans le péricarde, se montrent de la même manière dans les épanchèments séreux péricardiaques étrangers à l'inflammation : seulement dans ces cas, l'absence de la fièvre , des douleurs aiguës ? et même l'absence des palpitations, excluent le caractère inflammatoire de la maladie , et démontrent en même temps la réalité et la

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gravité des effets fâcheux dus à la présence des* produits inflammatoires dans le péricarde.

Lorsque la péricardite se termine heureusement, les produits inflammatoires endopéricardiaques diminuent de quantité et se modifient. L'influence qu'ils exercent par eux-mêmes sur le cœur et les parties voisines ne reste plus la même, et ne motive plus un prognostic aussi grave que pendant la durée de la maladie; toutefois nous ne saurions admettre que la présence de ces produits n'entraîne aucun accident par sa prolongation et ne soit pas la source d'états morbides consécutifs qui doivent faire la matière d'un prognostic spécial.

Après la terminaison de la péricardite, le malade conserve des accidents consécutifs qui peuvent se présenter sous trois formes :

i° Chez les sujets faibles , lymphatiques , épuisés par des maladies antérieures , et quelquefois même par la péricardite elle-même et par les moyens thérapeutiques qu'on lui a opposés, le péricarde reste distendu par un épanch^ment qui ne disparaît qu'avec une extrême lenteur. Il arrive dans ces cas , par rapport au péricarde qui a été enflammé, exactement ce qu'on observe à l'égard de la plèvre , lorsqu'elle a été le siège d'une inflammation : le sac du cœur conserve l'épanchement , comme la plèvre conserve la sérosité qui la remplit durant un temps plus ou moins long. Pendant tout le temps que le malade se trouve ainsi sous l'influence d'une hyclropéricardite consécutive, il reste avec delà dyspnée, portée souvent au point qu'il ne peut respirer dans la position

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horizontale, avec un sentiment de douleur gravative et. constrictive à la base de la poitrine qui le fatigue continuellement, avec une nécessité de faire des efforts plus soutenus et plus pénibles pour respirer qui contribuent à l'affaiblir. Pendant tout ce temps aussi, il a des palpitations qui se renouvellent à des intervalles plus ou moins courts, un état général de faiblesse et d'angoisse qui retentit sur toutes les fonctions organiques. La continuité ou la répétition de ces accidents suffit pour détériorer progressivement les forces du malade au point qu'il succombe quelquefois à cette hydropéricardite consécutive, après laquelle ©n ne reconnaît plus sur le cadavre que les produits d'une inflammation terminée.

C'est donc un phénomène de fâcheux prognostic qui peut faire prévoir au moins une convalescence longue et difficile , et même une terminaison funeste chez des sujets d'un âge avancé ou d'une constitution détériorée, que la persistance de l'épanchement dans le péricarde après que les accidents immédiats de l'inflammation ont cessé de se montrer.

2° Si l'épanchement péricardiaque diminue rapidement de volume après que les symptômes d'inflammation du péricarde ont cessé ; si la douleur précordiale perd en même temps son intensité et ne se reproduit que par moments ; si les palpitations de plus en plus éloignées ne se montrent plus qu'en s'affaiblissant et à de rares intervalles ; si le bruit de frottement périphérique devient de plus en plus sec et de moins en moins prononcé; si la sonorité de la région précordiale se rétablit, on peut considérer les

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désordres péricardiaques consécutifs à l'inflammation comme tendant à s'effacer. Dans ces cas, qui sont les plus heureux , le prognostic perd de sa gravité de jour en jour; c'est alors qu'on peut espérer que les suites de la péricardite n'entraîneront aucun accident ultérieur.

C'est après ces péricardites heureusement terminées, quand les malades ont succombé à d'autres maladies, que l'on trouve sur la séreuse des pseudomembranes peu considérables, converties en tissu cellulaire plus ou moins serré et même en plaques cellulo-fibreuses qui ne gênent pas d'une manière marquée les mouvements du cœur. C'est là le cas de ces péricardites heureusement finies, dont les traces sont assez communes sur les cadavres.

Dans ces cas heureux, l'observation clinique met ordinairement à même de reconnaître encore l'influence exercée sur le cœur par le travail qui s'accomplit autour de lui pour l'organisation des pseudomembranes et ia résorption des fluides séreux épanchés dans le péricarde. Les palpitations, la dyspnée, la douleur précordiale, diminuent à mesure qu'on reconnaît par les signes obtenus de la percussion et de l'auscultation que les désordres inflammatoires s'évanouissent, en sorte que le décroissement de ces désordres et des restes de la maladie prouve que les produits de l'inflammation dans le péricarde continuent à déterminer des accidents pendant tout le temps qu'ils persistent, même après que l'inflammation péricardiaque a cessé.

3° La disparition , sinon complète, au moins près-

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que complète de l'épanchement endo-péricardiaque n'est pas toujours suivie de la cessation de tous les symptômes fonctionnels de la maladie. Un certain nombre de personnes ressentent pendant long-temps après la péricardite, et lorsque les signes d'épanchements séreux dans le péricarde n'existent plus, des palpitations, de la dyspnée et des douleurs plus ou moins vives à la région précordiale. Ces douleurs se renouvellent surtout lorsque les palpitations surviennent par suite des actes de locomotion étendus ou accomplis avec une rapidité insolite.

Ces accidents consécutifs à la péricardite ne peuvent être attribués qu'à la présence des pseudo-membranes endo-péricardiaques , et au travail d'organisation qui continue aprèsTinflammation pour convertir successivement les matières plastiques déposées dans le sac séreux en lames et en réseaux de tissu cellulaire. Nous observons encore dans ces cas pour la péricardite les mêmes phénomènes qui se produisent après la pleurésie terminée. On sait, en effet, que ceux qui ont été affectés de cette dernière maladie conservent pendant un temps plus ou moins long, surtout quand la pleurésie a eu une certaine gravité et a déterminé un épanchement considérable, une douleur aiguë qui se reproduit au côté, surtout lorsque le malade marche avec rapidité ou se livre à des mouvements brusques , une toux sèche et un sentiment d'oppression plus ou moins prononcé. Ces accidents consécutifs à la pleurésie s'atténuent de jour en jour, et disparaissent enfin avec le temps, à mesure que le travail d'organisation et de condensation des pseudo-membranes s'accomplit. Les phénomènes de

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l'auscultation, surtout le frottement pleural, permettent de suivre les progrès des changements successifs qui se produisent dans les pseudo-membranes pleurales et de prognostiquer le terme de ces accidents par l'achèvement de ce travail plastique.

Les accidents consécutifs à l'inflammation que nous venons de signaler dans le péricarde ont une bien plus grande importance que ceux qui se produisent dans la cavité thoracique après la pleurésie. La répétition des palpitations indique évidemment que l'orgasme vital qui accompagne nécessairement le travail organique qui consolide le tissu pseudomembraneux entretient une irritabilité insolite de l'organe central de la circulation. Ce travail organique dont l'appareil vasculaire propre du cœur est l'instrument doit entretenir aussi une nutrition plus active du tissu du cœur. La présence des pseudo-membranes endo-péricardiaques plus ou moins pénétrées de sérosité gêne nécessairement à un certain degré les mouvements du cœur, et entraîne pour cet organe la nécessité de mouvements plus énergiques pour surmonter cet obstacle continu. C'est par l'influence simultanée de ces différentes causes immédiates, qui ne sont elles-mêmes que l'effet des désordres péricardiaques , que le cœur se trouve prédisposé à l'hypertrophie à laquelle il arrive peu à peu. C'est ainsi que cette anomalotrophie du cœur se produit après la péricardite, et doit entrer dans la prévision du prognostic toutes les fois que la péricardite a été intense, et a laissé après elle la nécessité d'un travail prolongé d'organisation plastique autour du cœur.

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On se rend compte ainsi delà fréquence des adhérences du péricarde au cœur par des pseudo-membranes qu'on trouve si souvent autour des cœurs hypertrophiés; c'est enfin ainsi qu'on conçoit que parmi les renseignements commémoratifs que l'on recueille sur ceux qui ont des hypertrophies du cœur plus ou moins avancées, l'on trouve si souvent la relation d'accidents thoraciques aigus qui par leurs formes ne peuvent se rapporter qu'à des péricardites. Les observations cliniques qu'on peut quelquefois recueillir à toutes les périodes de la maladie justifient également les conséquences qui résultent des faits que nous venons de signaler. Nous possédons des observations prises sur des malades chez lesquels il n'existait pas d'apparence de maladie du cœur avant des péricardites que nous avons constatées , et chez lesquels nous avons suivi le développement progressif de l'hypertrophie des parois du cœur après la terminaison de la péricardite pendant le travail plastique de formation des pseudo-membranes consécutif à cette dernière maladie.

La facilité a veclaquelle l'inflammation du péricarde se propage à la membrane interne du cœur et aux valvules de cet organe et des grosses artères, fournit un élément de prognostic important pour prévoir les suites de cette maladie. Les inflammations endocardiaques sont les causes fréquentes des hypertrophies consécutives du cœur et du trouble de la circulation déterminé par le dérangement du jeu des valvules et par les modifications du diamètre des orifices. Dans les cas de cette espèce, qui sont assez

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fréquents après les péricardites , le travail plastique qui s'accomplit sur les produits pseudo-membraneux du péricarde , la présence des obstacles endo-péricardiaques à la liberté et à la facilité des mouvements du coeur ne sont plus la seule cause des hypertrophies de ses parois. Les accidents immédiatement occasionnés par le jeu des valvules altéré et par les obstacles au libre passage du sang aux orifices, concourent peut-être d'une manière plus directe encore à les produire; toutefois il n'est pas douteux que l'activité circulatoire insolite que nécessite le travail plastique intra-péricardiaque ne concoure à entretenir l'inflammation de la membrane interne du cœur, des valvules , des orifices et de l'origine des grosses artères, tout comme elle a pour effet d'entretenir une activité nutritive insolite du tissu musculaire du cœur. Le prognostic doit prévoir la possibilité de ces diverses lésions et les suites qui peuvent en résulter, d'autant plus qu'on peut les reconnaître par des signes le plus souvent pathognomoniques. L'enchaînement de ces différents états morbides successifs serait évident dans un fait comme celui-ci, dont l'exposition n'est que l'abrégé des observations cliniques que nous avons plusieurs fois recueillies. Un individu contracte une péricardite; elle se termine au moins quant à ses accidents essentiels , etl'on retrouve après elle les signes des derniers désordres péricardiaques de l'inflammation et de plus les symptômes d'une endocardite ou d'une cardio-artérite. On peut d'abord affirmer que cette dernière affection persistera au moins pendant tout le temps que durera le travail plastique endo-péricardiaque consécutif à la péricar-

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dite. On peut ensuite prédire que l'hypertrophie du cœur se développera progressivement sous la double influence du travail plastique endo-péricardiaque, ou plutôt de l'état d'irritabilité ou d'activité nutritive insolite du cœur, qu'il entretient, et de l'inflammation secondaire endo-cardiaque, ou plutôt de la gêne que cette inflammation apporte successivement au jeu des valvules et à la perméabilité des orifices; 11 faut cependant reconnaître que cette succession d'accidents n'est pas tellement inévitable qu'elle ne puisse être arrêtée ou prévenue par une médication convenable; mais sans cette médication, elle s'accomplit presque infailliblement, et souvent encore elle arrive malgré le traitement le mieux conçu.

Maintenant que vous connaissez les accidents successifs qui peuvent se produire dans les péricardites, et que vous pouvez les prévoir et apprécier leur gravité, nous n'avons plus, pour vous mettre à même de porter un prognostic sur les cas particuliers de cette maladie, qu'à signaler l'importance des symptômes et des épiphénomènes dominants comme signes précurseurs des accidents qui peuvent survenir par les progrès de la maladie.

Les premiers phénomènes morbides que vous devez apprécier sous le point de vue du prognostic de la péricardite sont les symptômes initiaux. Ces symptômes, pour celte maladie comme pour la plupart des maladies inflammatoires, sont plutôt le résultat de l'impression de la cause immédiate de la maladie sur l'organisme que de l'inflammation dont le

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développement se fait dans le péricarde : considérés sous ce point de vue, ils donnent la mesure de l'action de cette cause et le moyen de préciser quels sont ses effets.

Si vous observez comme accident initial une réaction fébrile très vive, vous devez prévoir quela péricarditequi se manifeste aura une grande violence. Si cet état fébrile initial marche en augmentant d'intensité, la prévision de la gravité de la maladie du péricarde devient de plus en plus fondée; s'il se prolonge ou au moins s'il conserve un haut degré au-delà de deux ou trois jours, lors même que les symptômes immédiats de la péricardite ne seraient pas très violents, soyez assuré que la maladie se montrera réfractaire, et ne se terminera que difficilement d'une manière heureuse. Presque toujours dans ces cas, quand bien même elle ne se montrerait pas de prime abord, la complication de la péricardite par la pleurésie et la pneumonie gauche se manifeste.

La forme des accidents fébriles de la première période de la péricardite est d'une grande importance pour le prognostic.

Lorsque l'état fébrile initial a une forme franchement angiosténique, même avec un haut degré d'intensité, on peut espérer que la maladie sera amenée à une gravité modérée par la médication appropriée à cet état morbide général réaclionnel; mais on ne peut guère espérer un aussi heureux résultat si la fièvre initiale a pour symptômes prédominants une adynamie prononcée, caractérisée surtout par l'affaissement des traits de la face, par une faiblesse ex-

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trême des diastoles artérielles , par le froid des extrémités et par une respiration haute , accélérée et anxieuse : avec cette forme adynamique prononcée de la fièvre initiale, on peut presque toujours porter, sans crainte d'erreur, un prognostic funeste qui se réalisera en peu de jours.

Les épiphénomènes nerveux de la fièvre d'invasion indiquent toujours une grande intensité de la maladie et motivent la gravité du prognostic ; parmi ces phénomènes, les plus graves sont les mouvements spasmodiques des membres , joints à des douleurs comme névralgiques sur le trajet des gros cordons nerveux. Nous avons plusieurs faits sur la présence de cet épiphénomène de la fièvre d'invasion de la péricardite aiguë; dans tous , il est vrai de dire que la maladie était compliquée de pneumonie; dans tous, la mort est survenue en cinq ou six jours. Les mouvements spasmodiques du diaphragme sous la forme de hoquet font beaucoup souffrir les malades , ajoutent beaucoup à l'angoisse et contribuent à briser les forces, mais ne motivent pas un prognostic fâcheux , au moins d'une manière absolue. Les spasmes pharyngo-œsophagiens, qui donnent à la maladie la forme hydrophobique, ont été prononcés dans l'épidémie de Rocroy décrite par Trécourt; le prognostic de la maladie était très grave. Trécourt n'a cependant pas mentionné que tous ceux qui ont présenté ce symptôme aient succombé; il résulte même implicitement de son récit qu'un certain nombre de ces malades ont été guéris. Les symptômes de délire qui se montrent pendant l'intensité du mouvement fébrile initial ne nous parais-

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sent pas ajouter de gravité au prognostic de la maladie.

La forme paroxystique de la fièvre initiale, ordinairement jointe aux symptômes d'embarras gastrointestinal, n'est pas ordinairement d'un fâcheux prognostic. En consultant les faits rapportés par les auteurs et ceux de Stoll en particulier, et aussi par nos propres observations, nous voyons que la maladie, quand elle a ce caractère dyspepsique, est assez facilement amenée à une intensité ordinaire et même à l'état de maladie décroissante, pourvu qu'on ne se méprenne pas sur la médication spécialement indiquée dans ces cas , et surtout pourvu qu'on n'ait pas recours exclusivement à la médication antiphlogistique, qui peut suffire pour convertir en une maladie d'un grand danger une maladie de facile guérison.

Lorsque la fièvre initiale de la péricardite n'est qu'un symptôme du rhumatisme aigu, quelque intensité qu'elle acquière, dès que les accidents articulaires lui assignent son caractère spécial , on est autorisé à espérer que l'inflammation du péricarde aura le caractère propre des inflammations rhumatismales aiguës, c'est-à-dire qu'elle n'atteindra pas une extrême intensité, et qu'elle se terminera par résolution avec la rapidité et la facilité que mettent à disparaître les inflammations articulaires du rhumatisme aigu. Dans ces cas aussi l'on est fondé à penser que les produits plastiques endo-péiïcardiaques seront peu considérables , et que le malade ne restera pas exposé aux suites fâcheuses de la péricardite qui sont le résultat du travail d'organisation des

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pseudo-membranes et de la présence des palpitations qu'il entretient.

Le prognostic des péricardites aiguës rhumatismales n'est aussi favorable que nous venons de le dire que pour les inflammations de la séreuse du cœur qui surviennent pendant le cours du rhumatisme aigu , comme les inflammations articulaires , et en même temps que ces inflammations alternant avec elles. On se tromperait en confondant avec ces cas et en portant par conséquent un prognostic heureux fondé sur le caractère fugace des inflammations qui se produisent pendant la fièvre arthritique, les cas dans lesquels le péricarde s'enflamme de prime abord sous l'influence des causes initiales de la maladie ? en même temps, ou même avant que les accidents articulaires soient développés. Ces dernières péricardites sont peut-être celles qui passent le plus souvent à l'état chronique; elles se prolongent au moins pendant tout le cours du rhumatisme articulaire aigu, qui cesse rarement avant deux ou trois semaines et quelquefois cinq à six semaines de durée. Ces péricardites initiales du rhumatisme aigu sont le plus souvent rendues aussi plus graves par la simultanéité d'inflammation de la séreuse du coeur et de l'endocarde.

Quand les douleurs thoraciques du début de la péricardite ont une grande intensité , et surtout dans les cas où elles prennent la forme épiphénoménique de vives douleurs, comme térébrantes, qui traversent la poitrine d'avant en arrière, et qui acquièrent une intensité telle qu'elles vont jusqu'à déterminer des défaillances et une extrême dyspnée,

le prognostic de la maladie nous paraît très grave. Les forces du malade s'épuisent avec rapidité par les angoisses de douleur et par les mouvements dyspnéiques de la poitrine. Cette intensité excessive des premiers accidents de la maladie ne s'est présentée à nous que dans des cas où la mort est arrivée très rapidement. Nous l'avons observée aussi dans les péricardites compliquées de pleurésie et de pneumonie, qui sont les plus graves entre les formes les plus intenses de ces maladies.

La rapidité avec laquelle se forme l'épanchement endo-péricardiaque est toujours un fâcheux symptôme; la plupart des péricardiles dans lesquelles nous avons vu l'épanchement endo-péricardiaque distendre le péricarde , et forcer les limites de ce sac membraneux dès le deuxième ou troisième jour de la maladie , se sont terminées d'une manière fâcheuse, soit à l'état aigu, soit en passant à l'état chronique.

La manifestation de l'œdème du col et du bras gauche , lorsqu'elle arrive dans la péricardite , est un signe funeste ; nous ne connaissons pas d'exemple de guérison après que cet accident est survenu; nous l'avons observé clans la péricardite aiguë, lors même que l'épanchement endo-péricardiaque n'avait pas distendu outre mesure la cavité du péricarde , et lors même que les accidents de la maladie étaient modérés. Nous l'avons vu se manifester quatre à cinq jours avant la mort dans des cas de péricardite chronique dont les accidents avaient eu jusque là une

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intensité assez modérée pour qu'on pût espérer de conserver encore les malades , sinon par une guérison , au moins par une assez longue prolongation de la maladie.

L'anxiété dyspnéique, jointe à l'impossibilité absolue de garder la position horizontale et à l'insomnie , est un symptôme des plus fâcheux de la péricardite. Si ces accidents persistent plus de trois ou quatre jours, la terminaison funeste est imminente; le brisement des forces est tel, et marche si rapidement dans ces cas , qu'il nous semble presque impossible que le malade se rétablisse quand il est parvenu au degré où nous l'avons toujours vu arriver en deux ou trois jours par ces accidents.

La fièvre symptomatique de la péricardite est ordinairement modérée après que les accidents réaclionnels de l'invasion ont cessé. Dans les péricardites d'une intensité modérée , la fièvre cesse d'ordinaire ou au moins diminue à un haut degré dès le troisième ouïe quatrième jour. Lorsqu'elle persiste, même en ne se montrant que sous la forme de paroxysmes peu intenses qui viennent le soir ou pendant la nuit5 on peut craindre le passage de la maladie à l'état chronique , ou sa complication avec une endocardite ou une pneumonie.

Le désaccord entre la force apparente des battements du coeur et la force et l'étendue des diastoles artérielles est un des symptômes les plus fâcheux de la péricardite. Dès que ce désaccord est évident, la

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terminaison funeste de la maladie est imminente; elle est prochaine quand , indépendamment de ce désaccord , apprécié par la force comparative du soulèvement systolique de la région précordiale et des diastoles artérielles, on observe la stase du sang dans les veines et les capillaires des extrémités. Ainsi le froid des pieds et des mains , la teinte violâtre des téguments des doigts et des orteils , la corrugation de la peau de ces parties , le gonflement des veines des membres , indiquent une mort prochaine.

La manifestation intercurrente d'accidents de péricardite aiguë pendant le cours de la péricardite chronique indique une aggravation de la maladie, et doit faire considérer comme probable une terminaison funeste. Ces accidents aigus qui se montrent ainsi dans la péricardite chronique consistent dans un état fébrile plus intense qui se montre par paroxysmes ou qui devient continu, lorsque le malade n'avait depuis un certain temps que quelques mouvements fébriles irréguliers , dans la manifestation d'une douleur précordiale vive , au lieu de la douleur obtuse que le malade éprouvait, et surtout dans la production fréquente de palpitations plus ou moins vives.

La tension rénitente de l'abdomen , l'anorexie, le sentiment d'une douleur gravative obtuse dans le ventre, et des coliques sourdes, sont des symptômes de fâcheux prognostic dans la péricardite. On ne les observe guère dans la péricardite aiguë; ils surviennent d'ordinaire dans la péricardite chronique quand la maladie est arrivée à un degré d'intensité auquel