DIX-NEUVIÈME LEÇON

Sommaire. — § 7. De la thérapeutique des péricardites . — Des sources principales des indications thérapeutiques des péricardites.

— 1° Des indications thérapeutiques qui se déduisent des accidents réactionnels de ces maladies. — Indications générales pour la pratique des émissions sanguines. — Appréciation de la convenance des émissions sanguines dans la péricardite commençante, si les accidents réactionnels ont peu d'intensité. — De la nécessité de faite concorder les moyens diététiques avec les émissions sanguines dans la curation de la péricardite. — Indications fournies par l'intensité des phénomènes réactionnels provoqués par des états pathologiques accessoires à la maladie du péricarde. — Indications fournies par l'adjonction d'accidents nerveux aux phénomènes réactionnels de la péricardite. — Valeur des indications déduites des

accidents réactionnels , suivant les périodes de la péricardite.

Des différents moyens thérapeutiques à adopter suivant la nature des sympiômes généraux. — 2° Des indications thérapeutiques qui se déduisent des accidents inflammatoires péricardiaques proprement dits. — Influence des moyens qui agissent d'une manière générale dans l'organisme sur la maladie locale du péricarde.

— De la doctrine sur laquelle repose la médication dirigée contre les accidents généraux pour la curation de la péricardite. — Règles pour la curation des péricardites rhumatismales. — Du moment où il convient d'opposer à la maladie les moyens dirigés directement contre l'inflammation du péricarde. — Des moyens thérapeutiques qui agissent directement sur l'inflammation du péricarde — De la nécessité de recourir de prime abord aux épispastiques, et des résultats cliniques de cette méthode dans toutes les phlegmasies. — Des cas de péricardite pour lesquels les applications réfrigérantes sont indiquées. — Des précautions qu'exige celte médication. — Des cas où il faut préférer aux épispastiques les exuloires à demeure et profonds. — Des cas et des limites dans lesquels il convient de recourir aux médicaments sédatifs du cœur, et spécialement à l'administration de la digitale et de l'opium.

— De l'utilité des purgatifs et des mercuriaux pour remédier aux accidents de la péricardite.

§ 7. De la thérapeutique des péricardites.

Les préceptes de la thérapeutique rationnelle des péricardites se déduisent de l'appréciation des conditions pathologiques qui se produisent aux différentes périodes de ces maladies. L'inflammation du péricarde constitue la lésion essentielle pendant toute la durée de la maladie; considérée en elle même, elle est le but principal de la curation; mais considérée telle qu'elle est en réalité, relativement au malade et à l'eff t de toutes les influences qui la produisent et la modifient, il s'en faut beaucoup qu'elle puisse fournir seule les indications de la thérapeutique rationnelle. Elle se présente d'abord avec différentes conditions de développement , d'état et de déclin qui modifient en les aggravant ou en les atténuant les indications qu'elle fournit, parce qu'elles modifient son importance , et surtout parce qu'elles modifient dans de larges limites la gravité, le mode et la durée de l'influence qu'elle exerce sur l'organisme. D'un autre côté, cette inflammation se produit par des causes diverses qui font varier son intensité, sa durée, ses terminaisons, et fournissent ainsi par elles-mêmes les principales indications curatives. Enfin cette inflammation doit à la nature même des causes qui la provoquent et à des causes accessoires qui la modifient, de se joindre à des épiphénomènes qui deviennent, au moins pendant une certaine partie de la maladie, les accidents prédominants et la source la plus immédiate des indications thérapeutiques.

Les indications thérapeutiques qui découlent de ces diverses circonstances se divisent: i*en celles

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qui sont fournies par les accidents réactionnels de la maladie ; i° en celles qui se rapportent aux accidents inflammatoires péricardiaques proprement dits; 3° en celles qui découlent de la présence des désordres anatomiques que produit la maladie et des modifications qu'ils subissent pendant la durée et après la terminai son de l'inflammation; 4° enfin en celles qui résulient de la persistance des altérations péricardiaques après l'inflammation pour l'adoption des moyens chirurgicaux. C'est par la prééminence des phénomènes qui proviennent de ces différentes conditions morbides que les péricardites se spécialisent , et exigent l'adoption de moyens particuliers de curation rationnelle.

1° Des indications thérapeutiques qui se déduisent des accidents réactionnels de la maladie.

Dès le début de la péricardite les symptômes réactionnt'is ont ordinairement une grande intensité ; ils ne s'expliquent pas seulement par la présence de l'inflammation péricardiaque en voie de développement, et par conséquent encore éloignée de la gravité qu'elle est destinée à atteindre, c'est à l'influence que la cause déterminante de la maladie a exercée ou exerce encore sur l'organisme qu'il faut les attribuer. La présence de ces phénomènes initiaux et surtout leur intensité donnent la mesure de la puissance des causes déterminantes de la maladie et par suite de l'activité des moyens thérapeutiques qu'il faut lui opposer de prime abord ; leur nature exprime le degré de la surexcitation de l'appareil vasculaire provoquée par l'influence des causes proealarctiques et quels sont les moyens thérapeutiques qui pruvenî

la modérer. L'effet de ces moyens doit être de déprimer l'irritabilité de l'appareil circulatoire, et d'atténuer, autant que possible, l'action excitante des stimulants normaux de la circulation.

Parmi les moyens thérapeutiques dont la prescription ressort de ces indications, il faut placer en première ligne les évacuations sanguines générales , qui diminuent à la fois la quantité du fluide excitant qui parcourt l'appareil vasculaire, et atténuent ses propriétés stimulantes en soustrayant le cruor et la fibrine. Ces moyens évacuants ont aussi pour résultat de rendre plus facile la circulation pulmonaire, dont l'activité exagérée, quand les mouvements du coeur sont précipités dans la réaction fébrile, concourt à produire la dyspnée et l'anxiété extrêmes qu'éprouvent les malades par la nécessité des mouvements respiratoires plus pressés.

Les émissions sanguines indiquées à cette période de la péricardite doivent être prescrites avec une activité appropriée à l'intensité des accidents réactionnels et à la pléthore de l'appareil vasculaire. Si la fièvre est violente, si les diastoles artérielles et les systoles du cœur sont énergiques, si les mouvements respiratoires sont très accélérés, si l'on a à traiter un sujet dans la force de l'âge, et par conséquent un malade qui se trouve dans des conditions physiologiques particulièrement caractérisées par une grande énergie de la circulation , il faut pratiquer de prime abord de larges déplétions sanguines, qu'il convient même souvent de réitérer dès que la faiblesse de la circulation qu'elles déterminent ira-

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médiatement commence à s'effacer. Si, au contraire , le malade est déjà avancé en âge ou épuisé par des maladies antérieures, s'il a les vaisseaux peu développés, si la circulation est languissante, comme on le voit par les systoles du cœur qui sont faibles et les diastoles artérielles molles et facilement dépressibles, la saignée ne doit être prescrite qu'avec réserve et quelquefois même que comme un moyen d'exploration de l'effet immédiat qui en sera le résultat. Il vaut mieux, dans ce dernier cas, ne pratiquer d'abord qu'une petite évacuation sanguine qu'on réitère ensuite avec succès au bout de quelques heures, en suivant les indications accessoires fournies par le résultat des premières saignées.

Si l'état angiosténique général est assez modéré pour qu'on n'ait pas à redouter des effets fâcheux de la fièvre concomitante , la saignée générale n'a plus que i'effet utile qu'elle peut exercer sur l'inflammation locale. Cet effet , quelque important qu'il soit, sera toujours faible dans ces cas; il ne peut s'exercer que par l'intermédiaire de l'appareil circulatoire général. Il suffit que cet appareil circulatoire ne soit pas troublé à un haut degré dans son action pour qu'on soit autorisé à en conclure que l'influence qu'on exerce immédiatement sur lui par la saignée ne retentira que faiblement sur l'organe malade. Ce n'est pas sans doute un motif pour ne pas recourir à la saignée, mais c'est un motif suffisant pour ne la pratiquer qu'avec une certaine réserve.

Si la réaction fébrile du début de la péricardite est modérée , les saignées générales n'ont qu'un ré-

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sultat utile peu inarqué; elles ne doivent être prescrites qu'avec une grande réserve, pour ne pas jeter le malade dans un état de prostration qui aggraverait immédiatement l'influence débilitante que l'inflammation péricardiaque exerce sur l'appareil circulatoire. Si le malade se trouve plu lot dans un état d'adynamie que dans un état réel de pléthore, lors même que cette adynamie ne serait que le résultat d'une rapide oppression des forces, évidemment due à la violence des premiers accidents, il faut s'abstenir des émissions sanguines générales, bien qu'il ne soit pas douteux dans ces cas qu'une inflammation réelle se manifeste dans le péricarde.

Lorsque le malade est ainsi jeté clans l'adynamie par les premiers accidents de la maladie, la saignée ne peut qu'aggraver l'état de collapsus de l'appareil circulatoire et rendre ainsi plus fâcheuse l'influence déjà si prononcée que la maladie exerce dès son début sur l'organisme. I/action que la saignée peut avoir sur l'inflammation commençante est nulle; elle ne peut s'exercer que par l'intermédiaire de l'appareil circulatoire et comme effet de la modification qu'elle apporte aux fonctions de cet appareil : or ces fondions sont débilitées outre mesure, et l'appareil circulatoire est un instrument brisé.

Si nous devions justifier par des observations cliniques ces remarques déduites de l'appréciation de l'état général de l'appareil circulatoire dans ses rapports avec l'inflammation en voie d'évolution dans le péricarde, nous rapporterions des faits assez nombreux qui conduisent tous à cette conséquence,

BÉS PÉRICARDITES. 53 i

que la saignée faite avec hardiesse et réitérée sans hésitation à de courts intervalles, a presque toujours pour résultat d'atténuer immédiatement les accidents morbides, lorsqu'il s'agit de malades jeunes, qui ont une grande activité circulatoire ou qui sont dans un état réel de pléthore, même lorsque cet état de plélhore n'est devenu manifeste, comme il arrive souvent, que par l'influence immédiate de l'inflammation qui se développe dans le péricarde; nous montrerions en même temps par des faits que ce résultat immédiat utile ne s'obtient pas, ou ne s'obtient que très imparfaitement, chez des sujets placés dans des conditions opposées, lors même que les symptômes immédiats de l'inflammation péricardiaque ont une extrême intensité. Nousfi rions voir enfin quelorsque l'adynamie de la circulation est déjà très prononcée, la saignée ne fait que la précipiter sans atténuer les accidents directs de l'inflammation péricardiaque et qu'elle n'a d'autre effet que de hâter la terminaison funeste.

Les déplétions sanguines ne seraient que des moyens thérapeutiques insuffisants pour réprimer l'intensité des phénomènes réactionnels delà péricardite, même dans les cas où il est le plus directement indiqué d'y recourir, si l'on ne faisait pas concourir avec elles les moyens diététiques les plus propres à modérer l'irritabilité de l'appareil circulatoire. La prescription de ces moyens est toujours nécessaire, même pour les cas où l'indication des émissions sanguines est moins urgente, ou même lorsqu'elle n'existe pas ; l'organisme est toujours alors sous l'influence

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d'une excitation générale angiosténique qu'il faut atténuer. Ces moyens diététiques, qu'on doit toujours prescrire , consistent dans le repos absolu imposé au malade, le soin d'éviter tous les ébranlements physiques et moraux, l'état de repos des organes digestifs obtenu par l'abstinence des aliments, ou au moins par la réduction de ces aliments à des quantités aussi faibles que possible.

L'intensité extrême des phénomènes reactionnels delà péricardite n'est pas toujours motivée par la seule influence de ses causes pathogéniques sur l'organisme, ni même par l'influence de l'inflammation locale, à laquelle un trop grand nombre de médecins , de notre temps, rapportent tous les accidents généraux des maladies inflammatoires; elle est quelquefois aussi le résultat d'états pathologiques accessoires, qui peuvent n'être eux-mêmes que des effets des causes premières qui ont provoqué la maladie.

Ges états pathologiques accessoires, ces épiphénomènes de la maladie, fournissent des indications qu'il ne faut pas méconnaître sous peine de n'obtenir aucun résultat utile des moyens directement indiqués par l'état angiosténique général. Ainsi, si au milieu des symptômes reactionnels de la péricardite , et à côté des phénomènes immédiatement liés à l'inflammation du péricarde, l'on observe un état d'embarras gastro-intestinal, il est indiqué de le combattre directement, car il suffirait pour entretenir les accidents généraux , et avec eux la péricardite elle-même. Dans ce cas spécial , dont on observe des exemples chaque année, surtout dans les constitutions estivales

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où les diacrîses gastro-intestinales sont fréquentes, l'administration des émétiqueset des éméto-cathartiques est Je .seul moyen de déprimer l'état général angiosténique et de modérer les accidents de l'inflammation du péricarde. Ces moyens évacuants des premières voies ne doivent pas sans doute faire négliger la médication antiphiogistique proprement dite, mais ils en sont les agents thérapeutiques principaux; les saignées ne sont plus alors que des moyens du second ordre, dont il faut subordonner la prescription aux effets obtenus de l'administration des évacuants des premières voies.

Parmi les épiphénomènes des accidents réactionnels de la péricardite, ceux qui motivent la prescription de moyens spéciaux, par leur nature même, sont surtout les épiphénomènes nerveux. Ces épiphénomènes, qui consistent dans la présence du délire et des accidents spasmodiques, brisent rapidement les forces du malade, et exercent sur l'organisme une influence débilitante, bien plus rapide et bien plus prononcée que celle qui résulte de la présence des symptômes angiosténiques proprement dits, même les plus intenses.

Parmi les médicaments propres à combattre directement ces accidents nerveux, nous n'en connaissons aucun qui mérite plus de confiance que le musc. Pourvu qu'on l'administre à dose élevée, comme un à deux grammes dans les vingt-quatre heures , ce médicament fait souvent cesser en un seul jour les épiphénomènes nerveux . et réduit l'état fébrile aux formes ordinaires de la fièvre inflammatoire mode-

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rée qui se montre d'habitude dans le cours de la péricardite.

Nous avons souvent obtenu aussi des effets utiles immédiats de l'administration de l'opium, en semblables circonstances; ce médicament nous semble même plus sûr dans ses effets que le musc , quand les épiphénomènes nerveux ont plutôt la forme spasmodique que la forme délirante. Nous le prescrivons habituellement à la dose de quinze à vingt et même vingt-cinq centigrammes dans les vingt-quatre heures. Nous ne partageons pas sur le danger de ce médicament, quand il existe un état fébrile intense , la crainte habituellement inspirée dans les leçons des écoles. Nous n'avons jamais vu les accidents inflammatoires de la péricardite, pas plus que ceux des pleurésies et même des méningites, exaspérés par son administration, lors même qu'on n'en obtenait pas d'effet avantageux contre les accidents spasmodiques. Nous avons l'habitude de ne pas négliger, en même temps que nous prescrivons ce moyen thérapeutique, de recourir aux émissions sanguines. Le changement subit que nous avons souvent obtenu de l'ingestion de l'opium lorsque nous avions préalablement fait pratiquer, presque sans utilité immédiate, des saignées larges ou répétées, nous porte à lui attribuer la principale part du changement rapide qui s'est produit après son administration.

Les indications des moyens thérapeutiques dirigés contre les accidents réactionnels intenses et contre les épiphénomènes qu'ils peuvent présenter, sont d'autant plus urgentes , que la maladie est plus ré-

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cente, et par conséquent que l'inflammation péricar! liaque se trouve plus rapprochée de son début. Toutefois ces indications ne cessent pas de se produire avec une grande importance pendant le cours de la maladie.

Dès que les symptômes réactionnels dépassent un certain degré, à quelque stade que soit parvenu l'état d'inflammation du péricarde, il faut déférer à ces indications ; mais on doit le faire avec plus de mesure et souvent avec plus d'hésitation qu'au début de la maladie. Lorsque, en effet, la maladie est presque tout-à-fait localisée dans le péricarde, ou à la fois dans le péricarde et la plèvre ou les poumons, la résolution ne peut plus s'accomplir qu'avec une certaine lenteur ; elle exige un travail organique indispensable pour la résorption du liquide infiltré dans la trame du tissu et extravasé dans la cavité des séreuses. Ce travail, dont les agents immédiats de la nutrition sont les seuls facteurs, est subordonné, pour son accomplissement, à l'activité de ces organes et à la puissance avec laquelle ils fonctionnent. Le médecin ne peut perdre de vue qu'en ayant recours à des médicaments propres à modérer l'activité de l'appareil circulatoire et à maintenir l'équilibre des fonctions du système nerveux, il agit nécessairement en même temps sur la vitalité et sur l'activité plastique des vaisseaux capillaires, par 1 intermédiaire desquels la résolution se fait, et la structure normale des parties affectées se rétablit. Il faut déduire de cette observation , qui découle de la nature même de la maladie , de ne pas dépasser dans les effets de la

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médication la mesure imposée par la néeessîlé de ne pas provoquer une trop grande débilité des fonctions organiques. Dans ce cas-là les émissions sanguines faites en petite quantité, et au besoin réitérées à des intervalles plus ou moins courts, rendent des services mieux assurés que des saignées larges et rapides qui conviennent davantage dans la période d'accroissement de l'inflammation péricardiaque, lorsque les phénomènes graves de la maladie consistent plus dans les symptômes réaclionnels intenses que dans les accidents immédiatement occasionnés par l'inflammation du péricarde.

Dans la période d'état de la péricardite , les symptômes généraux ont souvent une forme adynamique qui indique à la fois l'imperfection ou la débilité de toutes les fonctions organiques; il importe de bien apprécier les causes immédiates de cet état général, parce qu'il en résulte suivant leur nature des médications très différentes; l'appréciation de ces causes se fait par celle de la nature et de l'intensité des phénomènes qu'elles produisent. Si les symptômes angiosténiques sont violents, si surtout des épiphénomènes nerveux intenses les compliquent, ou bien encore si un état saburral très prononcé les accompagne et les entretient, les forces du malade fléchissent rapidement, les diastoles artérielles deviennent faibles, irrégulières et incomplètes, les capillaires des extrémités restent gorgés, l'anxiété est extrême et la respiration difficile. Il y a alors un véritable état d'oppression des forces qui résulte de la violence même des symptômes généraux , ou en d'autres ter-

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mes, l'influence perturbatrice exercée sur les grandes fonctions par la péricardite les a jetées dans un tel état de perturbation , que tous les phénomènes de l'organisme sont imparfaits et tendent à s'éteindre. Dans ce cas-là, des émissions sanguines faites avec mesure et réitérées, d'après les indications accessoires qui résultent de leurs effets immédiats, peuvent relever les forces et faire cesser cet état d'adynamie indirecte, en modérant la violence extrême de l'inflammation. C'est là une médication consacrée par l'expérience des meilleurs praticiens : on a recours à la saignée avec mesure, et l'on voit l'adynarnie par oppression des forces diminuer par ses effets.

Si la violence des phénomènes réactionnels et l'adynarnie indirecte qui en est l'effet sont particulièrement dues à la présence des accidents nerveux, on obtient le même effet de l'administration du musc ou de l'opium. L'action sédative de ces médicaments, en déprimant l'excitation extrême du système nerveux, fait cesser l'influence fâcheuse qu'elle exerce sur tout l'organisme.

S'il existe un état d'embarras des premières voies qui motive la gravité des symptômes réactionnels, les évacuants des premières voies, en faisant cesser cet état morbide qui , entre les épiphénomènes des maladies , est celui qui brise le plus rapidement les forces, peuvent diminuer immédiatement l'adynarnie indirecte et améliorer tout d'un coup l'état du malade.

Tous ces moyens de traitement n'ont plus les mêmes effets si l'adynarnie est le résultat d'un état réel

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d'épuisement arrivé par l'imperfection des fonctions organiques provoquée par l'intensité des accidents inflammatoires. Cet état d'adynamie est surtout la suite de la faiblesse de l'action impulsive du cœur, de l'épuisement qui résulte de l'anxiété excessive où sont jetés les malades, de la suppression du sommeil, de la continuité des efforts pénibles de la respiralion, et enfin des efforts musculaires qui résultent de l'impossibilité de garder la position horizontale. Dans ces cas d'adynamie réelle, qui n'arrivent qu'au plus haut degré de la péricardite , malgré la persistance des accidents intenses de l'inflammation péricardiaque, les déplétions sanguines, la sévérité du régime débilitant, les antispasmodiques, les évacuants des premières voies ne font qu'aggraver l'état d'adynamie où se trouve le malade. Il est alors indiqué de recourir à une médication opposée , et l'administration des toniques amers et même des toniques excitants est alors indiquée. Ainsi les boissons vineuses, les infusions et les décoctions de quinquina, d'arnica, de germandrée, les extraits amers et excitants de gentiane, d'absinthe, de cascarille, sont des moyens thérapeutiques propres à soutenir l'activité des fonctions organiques , à enrayer la chute des forces et la suspension et l'imperfection des actes de la vie nutritive par lesquelles la terminaison fatale de la maladie est sur le point de s'accomplir. L'application des épispastiques sur les extrémités, pour agir sur l'appareil circulatoire par la stimulation que provoque leur action topique et par l'action excitante qui résulte de l'absorption des cantharides, est encore un moyen de cette

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médication dont on obtient les meilleurs effets. La présence de l'inflammation péricardiaque, dans ces cas d'une extrême gravité , n'est point une contreindication réelle à l'administration des moyens thérapeutiques, qui ont une action excitante et tonique sur les principaux organes; car l'état de sidération dans lequel se trouvent les grandes fonctions, qui fait le principal danger de ce degré extrême de la maladie, est un obstacle réel à ce que l'organe malade ressente d'une manière nuisible l'impression stimulante des agents thérapeutiques. La principale indication n'est plus que de faire vivre le malade; l'obstacle à la gnérison et au travail de résolution de la maladie locale se trouve dans l'état général de prostration et d'imperfection des fonctions organiques, dont il faut s'occuper exclusivement. Dans cet état extrême des accidents , on conçoit facilement que la terminaison funeste est imminente, et ne* peut être le plus souvent évitée, même par une médication active adoptée et prescrite sans hésitation. C'est à la gravité des accidents plutôt qu'à l'impuissance des moyens de l'art qu'il faut attribuer ce résultat. L'expérience clinique démontre que , dans cet extrême péril, si l'on insiste sur la médication débilitante, la mort est toujours rapide, et le malade y marche par les progrès successifs et non interrompus de l'aclynamie et de l'imperfection incessamment croissante des fonctions organiques. C'est que la médication débilitante vient alors, comme une cause accessoire des accidents, joindre ses effets immédiats à l'influence de la maladie, comme pour ruiner plus rapidement les dernières

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forces du malade. La médication stimulante n'a pas, le plus souvent, il faut en convenir, dans cet état extrême de la maladie, de résultat plus heureux; mais ce qui prouve au moins qu'elle est mieux adaptée à la nature des accidents et aux indications rationnelles qui en découlent, c'est que, même lorsqu'elle ne peut conserver le malade, elle ralentit constamment la marche de l'adynamie, et l'interrompt souvent pendant des intervalles suffisants pour inspirer des espérances malheureusement trop souvent déçues, mais pourtant aussi quelquefois réalisées.

2* Des indications thérapeutiques qui se déduisent des accidents in flammatoires péricardiaques proprement dits.

Pendant toute la période ascensionnelle de la péricardite, pendant que les symptômes dominants de la maladie sont plutôt les symptômes réactionnels que les phénomènes immédiatement produits par l'affection péricardiaque, la médication sédative de l'état angiosténique général est la seule qui soit indiquée pour arrêter les progrès du mal; elle suffit ordinairement pour assurer ce résultat, sans qu'on ait besoin de recourir à des moyens qui peuvent être considérés comme agissant directement sur l'affection locale du péricarde. Les émissions sanguines locales, les épispastiques sur la région précordiale, qu'on se hâte le plus souvent de prescrire dans ces cas, sont presque toujours des moyens au moins inutiles. Faites fléchir les accidents généraux, et vous reconnaîtrez immédiatement, par les phénomènes locaux de la péricardite, que la marche croissante

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delà maladie locale sera arrêtée. Si, au contraire, vous n'y parvenez pas, si les symptômes réactionnels persistent avec intensité, quelque médication locale que vous adoptiez , la lésion inflammatoire du péricarde suivra sa marche ascendante.

Les médecins imbus des fausses doctrines de l'é cole moderne rapportent tous les accidents généraux à la lésion locale; ce qui n'est autre chose que de substituer l'effet au lieu de la cause ; d'après l'indication qui résulte de cette fausse interprétation des phénomènes morbides, leur médication ne comprend presque que des moyens qui ne peuvent agir que sur l'affection locale. En présence des phénomènes réactionne(ls intenses , cette médication est toujours sans influence sur la marche de la maladie, parce qu'elle méconnaît les conditions essentielles de l'état pathologique, et qu'elle néglige les indications cura tives qui en résultent. Les antiphlogistiques généraux , les larges saignées qu'il faut faire quand l'état angiosténique est franchement inflammatoire, les saignées rapprochées et renouvelées à de courts intervalles, qui rendaient de si grands services à Trécourt pour la curation des malades de Rocroi, en 1746, qu'il faut adopter quand on a besoin de prolonger l'action sédative des émissions sanguines sur l'appareil circulatoire, en ménageant les forces du malade; les émétiques et les émétocathartiques, indiqués quand les épiphénomènes saburraux du tube digestif sont dominants et entretiennent l'état général réactionnel ; les sédatifs du système nerveux, qu'il faut prescrire lorsque les accidents spasmodiques et délirants constituent les phénomènes les plus graves de l'état

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morbide général : tous ces moyens, s'ils agissent efficacement sur l'état général, feront perdre immédiatement son importance à la maladie locale, et suspendront sa marche; tous seront également, suivant les cas, de véritables antiphlogistiques contre l'inflammation du péricarde.

Cette doctrine thérapeutique, qui limite les indications curatives de la période ascensionnelle de la péricardite aiguë aux indications qui découlent de l'intensité et de la forme des symptômes généraux, n'est pas seulement pour nous justifiée par les résultats de l'expérience clinique ; elle découle aussi naturellement de la doctrine fondamentale que nous professons en pathologie. L'état général dans les maladies à lésions locales , inflammatoires ou congestionnelles, n'estque la forme, comme son intensité est la mesure de la réaction provoquée par l'influence des causes morbifiques; l'inflammation locale n'est qu'un des phénomènes de cette réaction, quoique ce soit le plus souvent le phénomène principal. L'état général ainsi considéré dans la première période des maladies à congestions et à inflammations locales, fournit, par la nature, et par l'intensité, et par la forme de ses accidents, les indications principales auxquelles il faut satisfaire.

C'est en nous conformant à cette doctrine que nous regardons comme inutile dans la plupart des cas d'opposer aux péricardites rhumatismales des moyens thérapeutiques destinés à combattre directement l'inflammation locale. Cette manière d'agir , dans ces cas , est d'ailleurs justifiée par cette obser-

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vation , que les péricardites, comme toutes les inflammations locales qui se produisent et se succèdent sur différentes parties dans le rhumatismeaigu, sont, pour leur production , pour leur marche et pour leur terminaison , sous l'influence de l'état pathologique général qui constitue cette maladie. Le traitement du rhumatisme aigu , surtout celui qui consiste à agir sur les émonctoires tégumentaires et rénaux par l'administration du nitrate de potasse , en dissolution dans une grande quantité de liquide, à la dose élevée de 3o à 4o grammes clans les vingt-quatre heures, détermine habituellement la cessation rapide de tous les accidents morbides locaux et généraux. Il est rare qu'il faille plus de sept à huit jours de cette médication pour faire cesser la maladie d'abord dans ses accidents généraux, et ensuite dans ses accidents locaux. Parmi ces derniers accidents, l'inflammation péricardiaque n'est pas plus rebelle que les inflammations articulaires, qui sont les phénomènes locaux ordinairement les plus prononcés de la maladie rhumatismale.

Après qu'on a satisfait aux indications fournies par l'état général pendant la période d'invasion de la péricardite , si les accidents inflammatoires locaux ne prennent pas une marche décroissante , il est indiqué d'agir immédiatement par les moyens qui peuvent mettre un terme à l'inflammation du péricarde par leur action directe. Il est aussi indiqué de le faire, même à l'exclusion de toute autre médication, lorsqu'il s'est écoulé depuis l'invasion des premiers accidents un temps suffisant pour que les phéno-

mènes morbides initiaux se soient affaiblis, ou, s'ils persistent, pour qu'on ne puisse plus les attribuer , au moins exclusivement, à l'influence immédiate des causes déterminantes de la maladie. On ne peut plus dans ces cas rapporter les principaux accidents de la maladie qu'à l'inflammation du péricarde qui fournit par elle-même les indications curatives.

Les moyens thérapeutiques qu'il faut opposer directement alors à l'inflammation de la séreuse du péricarde sont les déplétions sanguines locales, et surtout les épispastiques sur la région précordiale. Ces agents thérapeutiques favorisent et quelquefois déterminent la résolution de l'inflammation de la membrane séreuse du cœur, en diminuant directement la congestion et l'irritation inflammatoires dont elle est le siège par la d éplétion de ses vaisseaux, et en appelant dans les parties voisines et extérieures les plus immédiatement en rapport avec elle par leur appareil vasculaire , une inflammation par cause externe qui se développe au détriment de l'inflammation profonde; leur effet par rapporta l'inflammation du péricarde est dérivatif.

La médication topique dérivative des péricardites mérite une très grande confiance; nous ne l'avons jamais vue entraîner d'accidents, et nous en avons souvent obtenu les meilleurs effets avec une rapidité qui ne permettait pas de les attribuera d'autres causes qu'à l'influence des moyens thérapeutiques. Nous formulons cetie médication en prescrivant l'application sur la région précordiale d'un nombre plus ou moins considérable de sangsues ou de ventouses sca-

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rifiées toutes les fois que le pouls conserve un certain degré de développement, et que les vaisseaux capillaires ne sont pas dans un état d'oligaimie extrême, et lorsqu'il ne s'agit pas d'un malade d'un âge très avancé ou d'une trop faible constitution. Nous regardons comme important de faire pratiquer cette émission sanguine locale vers le sommet de la région précordiale sur le bord du sternum , pour nous rapprocher de l'origine des plus nombreux et des plus riches rameaux vasculaires communs au péricarde et aux parties environnantes.

Par ces seuls moyens thérapeutiques , secondés, à la vérité, dans leur action par la diète et par l'état général de repos , rigoureusement prescrits en première ligne, on parvient assez fréquemment à déterminer avec assez de rapidité la diminution des accidents de l'inflammation du péricarde, pourvu qu'on ait eu soin auparavant de réprimer la violence des accidents réactionnels généraux.

Dès que la maladie est ainsi mise en voie de décaissement, il suffit le plus souvent de l'abandonner à sa marche vers la résolution , en se bornant à la favoriser parle régime , par le repos, par la chaleur du lit et par l'administration des boissons aqueuses tièdes qui rendent plus facile l'action des sécrétions et des excrétions si nécessaire au rétablissement de l'équilibre des fonctions et si favorable à l'accom glissement delà résolution des congestions et des infiltrations sanguines, hémorrhagiques et inflammatoires.

Lorsque l'état général de l'appareil circulatoire ou la constitution du sujet ne permettent pas on ne per-

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mettent plus de recourir aux émissions sanguines locales , nous prescrivons l'application des épispastiques sur la région précordiale.

Pour les péricardites , comme pour toutes les autres inflammations thoraciques, nous agissons d'après une méthode thérapeutique que nous adoptons sans restriction , comme déduite d'une appréciation raisonnée des phénomènes des maladies inflammatoires et des phénomènes directement produits par les inflammations externes artificiellement provoquées par les moyens de l'art-, nous faisons suivre immédiatementles émissions sanguines de l'application des épispastiques,etnousavons souvent recours en même temps aux deux moyens à la fois ; quand les émissions sanguines ne sont que faiblement indiquées, nous en venons fréquemment de prime abord à l'application des épispas tiques le plus près possible du siège du mal et sur une large surface.

Nous n'admettons pas que l'état fébrile, même intense, qui peut encore subsister, soit jamais une contre-indication à la prescription des moyens topiques épispasliques ; nous n'hésitons pas à y avoir recours , malgré la présence de ces symptômes. Ces contre-indications ne sont admises que par les médecins de l'école empirique , qui ne connaissent pas et ne conçoivent même pas le mode de développement et de succession des phénomènes des maladies.

Si nous devions nous en tenir aux résultats de nos observations cliniques multipliées chaque année sur un très grand nombre de malades , ils sont tellement concluants que nous ne pourrions pas citer de fait

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clinique par lequel on puisse établir que ces applications aient apporté le moindre changement défavorable à la marche de la maladie. Les pleurésies, les pneumonies, les péricardites, les méningites, les péritonites, en un mot toutes les phlegmasies profondes, attaquées de prime abord et au plus haut degré de leur intensité par de très larges vésicatoires sur les points les plus voisins de leur siège, sont fréquemment arrêtées immédiatement dans leur marche par l'influence dérivative de phlogoses superficielles de deux ou trois décimètres carrés de la peau que nous provoquons ainsi. Quand ce résultat heureux n'est pas obtenu, la fièvre symptomatique, la vivacité des douleurs thoraciques , la dyspnée , l'anxiété du malade, sont au moins habituellement diminuées dès le lendemain et parle seul effet immédiat de l'inflammation épispastique. Le seul inconvénient de ces applications est de déterminer d'assez vives douleurs locales chez quelques malades irritables : ces douleurs provoquent une vive agitation, et parfois, quoique très rarement , un mouvement fébrile; mais tous ces accidents ne sont que passagers , ils ne sont jamais dangereux, et surtout ils ne déterminent jamais d'exaspération réelle de la maladie contre laquelle on y a eu recours.

L'application d'un seul épispastique sur toute la partie antérieure du thorax contre la péricardiie, et sur toute la partie postérieure contre la pneumonie, la pleurésie ou la bronchite au plus haut degré d'intensité des accidents, suffit souvent pour arrêter les progrès du mal, si la maladie est aiguë, pourvu que l'on ait le soin de lui donner une grande étendue.

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Toutefois, il n'est pas rare qu'on n'obtienne pas par un seul épispastique un effet assez prononcé pour que la maladie soit amenée à un état réel de décroissement et de résolution commencée. Si la maladie est intense, et surtout s'il s'agit d'une péricardite ou de toute autre inflammation intra-thoracique déjà chronique ou tendant à le devenir, il faut insister sur le même moyen de dérivation en appliquant successivement plusieurs larges vésicatoires volants sur la poitrine.

L'application des épispastiques se combine utilement dans les cas graves avec les saignées locales ou avec de petites déplétions sanguines générales, surtout lorsque l'on a à combattre la maladie d'un homme jeune encore, dont l'activité circulatoire est grande et chez lequel les réactions fébriles se reproduisent avec facilité.

L'extrême intensité des douleurs précordiales et des palpitations provoquées par la péricardite suraiguë, l'anxiété excessive du malade, principalement entretenue dans ces cas-là par la continuité autant que par la violence de ces symptômes, brisent rapidement les forces et précipitent la terminaison funeste de la maladie. Cette forme suraiguë des accidents inflammatoires péricardiaques exige l'adoption hardie d'une médication énergique. Nous prescrivons sans hésiter dans ces cas de recourir à un moyen topique dont les bons effets dans certains cas d'inflammation des membranes du cerveau nous ont paru justifier la prescription : nous voulons parler des topiques réfrigérants appliqués

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sur la région précordiale. Ces topiques sont formés avec de la giace disposée dans une vessie. L'effet direct de ces topiques est de diminuer immédiatement les douleurs locales , de calmer les battements tumultueux du cœur et l'anxiété extrême du malade; le plus souvent, l'effet topique réfrigérant a même pour résultat de déprimer en peu de temps la violence de l'état fébrile et d'abaisser la fréquence du pouls au-dessous de son rhythme normal. Ces effets énergiques des topiques réfrigérants imposent une active surveillance. L'action de ce moyen ne reste pas locale; elle ne tarde pas à déprimer toutes les grandes fonctions organiques ; son application trop prolongée deviendrait dangereuse dès qu'elle arriverait au point de déprimer l'action de l'appareil circulatoire et du système nerveux et les fonctions de la respiration jusqu'à un degré de collapsus tel que la réaction ne serait plus possible, et que le malade serait exposé à des congestions sanguines passives et à un état d'adynamie qui pourrait devenir une causeimmédiate de danger. Lors donc que vous voudrez recourir à ce moyen, par lequel vous pouvez obtenir un résultat décisif en peu de temps , vous devez ne pas perdre de vue le malade, ou laisser auprès de lui un aide qui sache interroger à chaque instant l'état du pouls et des battements du coeur et la chaleur de la peau ; car le temps nécessaire pour obtenir l'effet désirable est loin d'être le même pour tous les sujets : chez quelques uns , les battements tumultueux du coeur, les douleurs vives de la région précordiale, la fréquence du pouls sont déprimés en moins d'une heure, tandis que, chez d'autres, cet effet n'est obtenu qu'au bout

de deux ou trois heures. Dès qu'on est arrivé à ce résultat , le topique doit être enlevé ; il faut suivre ensuite les progrès de la réaction : si elle est modérée, si la fièvre ne se reproduit que len tement et si elle reste peu intense, l'application des topiques réfrigérants n'est plus nécessaire et serait même dangereuse ; mais si les accidents se reproduisent avec rapidité et avec une grande violence, il faut revenir au même moyen. Il est même quelquefoisalors indispensable, lorsqu'on a à traiter un malade dans la force de l'âge et surtout un sujet d une forte constitution , de modérer l'intensité de la réaction par une saignée générale plus ou moins considérable. Lorsque la réaction n'a pas été assez intense pour exiger ce dernier moyen , ou lorsqu'elle a trop peu d'intensité après la saignée, l'application des topiques réfrigérants ne peut plus se faire qu'avec une grande réserve. On en gradue les effets soit en interrompant et en reprenant leur application par intervalles plus ou moins rapprochés, soit en élevant leur température par la substitution de l'eau fraîche à la elace fondante dans la mesure convenable pour maintenir à un certain degré de modération tous les symptômes de douleur, de battements tumultueux du cœur et d'anxiété précordiale.

Nous n'avons jamais eu recours à ces moyens topiques sédatifs que dans des cas de péricardite aiguë dont les accidents étaient intenses ; nous ne les avons jamais appliqués lorsque l'inflammation du péricarde était compliquée de pneumonie ; mais l'existence d'une pleurésie ne nous a pas semblé les contre-indiquer ; nous n'avons pas remarqué qu'ils

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aient jamais provoqué d'accidents, et nous en avons obtenu plusieurs fois une rapidediminution dans l'intensité de la maladie; nous n'avons pas vu de cas où l'indication d'insister sur ces moyens soit prolongée au-delà d'un jour ou de deux jours au plus; nous n'avons presque jamais eu recours à ces topiques qu'après des émissions sanguines générales ou même locales. Dès que la violence des symptômes a été modifiée par l'effet immédiat de ces topiques , nous faisons habituellement appliquer de larges vésicatoires sur la région précordiale dans la vue de précipiter la résolution de la maladie.

Dans les péricardites d'une faible acuité , ou dans les péricardites qui menaçaient de passer à l'état chronique ou qui avaient déjà évidemment cette marche, l'indication des topiques sédatifs froids ne nous a jamais semblé exister ; celle des épispastiques nous a toujours alors paru plus urgente et plus sûre dans ses effets; nous avons toujours eu à nous applaudir d'y avoir déféré.

Dans les cas de péricardite déjà passée à l'état chronique ou dans les péricardites qui se produisent chez des sujets lymphatiques, ou chez des hommes déjà avancés en âge , ou encore chez des personnes affaiblies par des maladies antécédentes, on n'obtient d'effet utile et durable des épispastiques sur la région précordiale, dont l'indication est alors plus urgente, qu'en la prolongeant par des applications réitérées. Il convient même souvent dans ces cas de substituer à ces topiques des dérivatifs inflammatoires et suppurants d'une plus grande énergie , et sur-

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tout d'une action plus fixe et plus profonde. Les sétons, les fontanelles ouvertes avec l'instrument tranchant, ou avec la potasse caustique sur la région précordiale, sont alors spécialement indiqués. Il faut les prescrire sans hésiter; et dans ces cas graves , dont la curation est trop souvent au-dessus de la puissance de l'art, il faut craindre d'arriver trop tard à ces moyens, qui sont véritablement ceux sur lesquels on peut le plus compter avec quelque espoir de succès.

Parmi les moyens thérapeutiques adjuvants de la curation de la péricardite aiguë dont les symptômes ont été atténués, et dans le cours de la péricardite chronique, nous avons l'habitude de prescrire l'administration des bains sulfureux. La confiance que nous avons en l'effet de ces remèdes nous paraît justifiée par ses résultats cliniques. L'action excitante que ces bains exercent sur la surface cutanée et sur les sécrétions de la peau, provoque une dérivation puissante qui concourt efficacement à favoriser la résolution de l'inflammation du péricarde. La seule précaution importante pour prescrire ces moyens, c'est que, soit par les émissions sanguines pratiquées en temps et avec l'activité convenables, soit par l'état général du malade, l'on n'ait plus à redouter que la pression que les bains exercent sur les capillaires extérieurs et sur l'appareil vasculaire périphérique puisse favoriser la congestion sanguine sur les organes thoraciques.

Pendant qu'on a recours à ces différents moyens thérapeutiques , il importe de modérer autant que possible l'irritabilité et l'action du cœur, et laccom-

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plissement des principales sécrétions. Le repos absolu imposé au malade dans tin atmosphère sèche et d'une température douce; l'éloignement de toutes les influences excitantes physiques et morales , sont les conditions principales pour assurer un heureux résultat.

La matière médicale fournit quelques médicaments sédatifs propres à seconder l'effet de tous les autres moyens thérapeutiques par leur action sur les mouvements du cœur et sur l'irritation secondaire du système nerveux. La digitale pourprée, par l'action spéciale qu'elle exerce sur le cœur et sur la sécrétion urinaire, est le principal de ces agents thérapeutiques auxquels il faut recourir en cette occurrence. Son administration exige quelques précautions ;il faut ladonner à petites doses, pour ne pas joindre aux symptômes de la maladie l'effet topique qu'elle exerce sur l'estomac. LesnauséeSj l'anxiété épigastrique qu'elle provoque,aggravent les souffrances du malade, déterminent l'anorexie , font facilement naître un état saburral secondaire,et produisent un état de malaise qui détériore les forces déjà compromises par la maladie et par les évacuations sanguines qu'elle peut avoir nécessitées.

L'action exercée par la digitale sur la sécrétion de l'urine est utile comme déterminant un véritable effet antiphlogistique qui concourt à favoriser la résolution de l'inflammation du péricarde et à préparer la résorption de l'épanchement qu'elle a provoqué; toutefois l'utilité incontestable de ce résultat ne doit pas faire perdre de vue les inconvénients qu'il peut entraîner. Il résulte des déperditions urinaires un véritable affaiblissement qui concourt à

briser les forces du malade , et qui provoque souvent un amaigrissement quelquefois très rapide. Si cet inconvénient n'a pas de grandes conséquences pour les péricardites aiguës , arrivées à la période de déclin qu'elles doivent assez rapidement parcourir, il n'en est pas de même pour les péricardites chroniques, qui ne peuvent cesser qu'avec une certaine lenteur, et dont la disparition est toujours retardée et quelquefois arrêtée dans son cours par la faiblesse du malade et par la détérioration des forces nutritives. La considération de toutes ces conditions inhérentes à l'effet de la digitale est un motif déterminant pour en graduer l'administration avec prudence. Nous nous imposons pour règle de ne pas dépasser la faible dose de ce médicament à laquelle il ne manifeste son effet sur l'estomac qu'en rendant la digestion plus rapide et en augmentant l'appétit du malade , et ses effets sur les organes urinaires qu'en rendant la quantité des urines à peine supérieure à la quantité des boissons. Cette dose est en général pour les adultes celle de cinq à six ou huit centigrammes de poudre de feuilles fraîchement préparée , prise en deux ou trois fois chaque jour.

L'opium est un des médicaments sédatifs dont on obtient de rapides et heureux effets pour la curation de la péricardite, comme un moyen propre à modérer les accidents que cette maladie détermine immédiatement par le trouble qu'elle occasionne dans les fonctions du cœur. Lorsque la maladie affecte un sujet très irritable chez lequel les phénomènes spasmodiques sont facilement provoqués et atteignent

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rapidement une grande intensité, les palpitations et les mouvements tumultueux du cœur sont les symptômes dominants. Les douleurs qu'ils provoquent d'une manière presque continue, l'anxiété précordiale excessive qui en est le résultat , les mouvements respiratoires pressés et anxieux qui en résultent, épuisent rapidement les forces, au point que la vie du malade est immédiatement menacée par les accidents de la perturbation fonctionnelle du cœur. L'opium est alors le moyen auquel on peut avoir recours avec le plus de confiance; il n'est pas nécessaire de le donner à une dose très élevée; nous avons rarement dépassé la dose de dix à quinze centigrammes dans la journée, ou deux ou trois prises.

Nous ne partageons pas aussi , dans ces cas comme dans ceux de la plupart des phlegmasies , les craintes qu'on a ordinairement sur les effets de ce médicament, par les mêmes motifs que nous rejetons comme erronnées les contre-indications que l'on admet à l'administration des épispastiques. Notre expérience clinique , pour l'effet de ce remède, est d'accord avec la doctrine déduite de l'appréciation de son action immédiate. Nous ne l'avons jamais vu alors exaspérer les accidents morbides, et nous avons bien souvent obtenu en un ou deux jours , sinon la cessation complète , au moins la diminution très marquée de ces symptômes spasmodiques. Lorsque l'excitation nerveuse est extrême et la douleur précordiale excessive, l'opium mérite plus de confiance que la digitale; son effet est plus prompt et plus sûr.

L'administration des purgatifs a été conseillée

comme un moyen de combattre directement l'inflammation péricardiaque. On a. attribué l'utilité de cette médication à l'effet topique qu'elle exerce sur le tube digestif. Cette action topique est mixte : elle agit sur la membrane muqueuse en l'irritant; elle augmente la sécrétion des follicules qu'elle contient dans sa trame ; elle provoque une hypersécrétion des glandes annexes du tube digestif, et particulièrement du foie.

La médication purgative" par la déperdition de liquides qu'elle provoque, agit sur tout l'organisme à la manière des évacuants; elle est évidemment antiphlogistique; elle a ainsi une utilité réelle dans tous les cas où il est indiqué de diminuer l'état phlogisti^ que général; elle agit immédiatement sur l'organe malade à peu près de la même manière que les émissions sanguines.

Dans les cas de péricardite qui surviennent à des sujets cachectiques et surtout dans celles qui attaquent des sujets déjà infiltrés, les déperditions de liquides opérées par la diacrise intestinale provoquée par l'art ont un effet plus immédiatement utile que celui qu'on obtient par lés saignées; elles sont plus propres à prévenir l'augmentation de la sécrétion séreuse inflammatoire qui s'accomplit dans le péricarde. Prescrite dans ces cas et d'après ces indications , cette médication nous a quelquefois été si utile que nous n'hésitons pas à faire un précepte d'y avoir recours.

Quant à l'effet dérivatif ou révulsif delà médication purgative obtenu par l'irritation qu'elle provoque sur la muqueuse digestive, nous n'y avons point de

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confiance. Nous n'avons jamais vu l'irritation intestinale déterminée par les cathartiques et les drastiques suivie d'un bon résultat, lors même qu'elle produit des coliques, de la soif, un certain degré de rénitence des parois abdominales, en un mot tous les symptômes d'une irritation plus ou moins vive de la muqueuse du tube digestif portée même jusqu'à la phlogose. Nous ne connaissons point de faits dans lesquels cette médication irritante de la muqueuse gastro-intestinale ait été suivie d'une atténuation des accidents inflammatoires péricardiaques assez prononcée pour être incontestable.

L'action dériva tive ou plutôt révulsive par rapport à la péricardite que l'on a attribuée aux purgatifs, agissant comme irritants de la membrane muqueuse du tube digestif, n'est d'ailleurs pas conforme aux vrais principes de la thérapeutique générale : on n'obtient de dérivation et de révulsion réelles par une action irritante exercée sur une partie déterminée , que lorsqu'il existe une véritable similitude de texture entre cette partie du corps et celle où se trouve l'inflammation à combattre , ou que lorsque l'organe sur lequel on agit et celui qu'on s'efforce de débarrasser d'une affection morbide ont des fonctions identiques ou congénères. Aucun de ces rapports n'existe entre la muqueuse gastro-intestinale et la membrane séreuse du cœur; nous ne sommes donc point surpris de l'inutilité que nous avons presque toujours remarquée de l'effet des irritants opposés comme agents dérivatifs à l'inflammation aiguë ou chronique du péricarde.

Parmi les agents thérapeutiques que l'on a préconisés pour la curation des péricardites comme pour

celle des pneumonies et des pleurésies , le calomélas est employé avec une grande confiance par les médecins anglais et par quelques médecins allemands. C'est Vogel et Hamilton qui en ont les premiers recommandé l'administration contre les inflammations thoraciques à la dose habituelle de quarante à cinquante centigrammes par jour. Les praticiens qui font usage de ce médicament dans ces cas , lui attribuent une action antiphlogistique , une sorte d'action déprimante sur l'appareil artériel , à laquelle serait due son utilité contre les phlegmasies, plutôt qu'à l'effet purgatif qu'il exerce sur le tube digestif; la plupart s'efforcent même d'éviter l'action purgative du calomélas en le mélangeant avec une petite quantité d'opium.

Les observations que l'on a rapportées pour prouver l'utilité de cette médication se réduisent à des cas dans lesquels on a d'abord réprimé l'intensité des accidents inflammatoires généraux et locaux par des émissions sanguines et par une diététique sévère; l'on a ensuite administré le calomélas, et pendant ce temps-là la marche décroissante de la maladie s'est accomplie , comme nous la voyons journellement s'effectuer après les émissions sanguines sans qu'on ait recours à d'autres moyens que ceux de la médication expectante. Dans d'autres faits, on a prescrit simultanément le calomélas avec les déplétions sanguines et avec les dérivatifs sur les parois du thorax; nous ne remarquons pas encore que la marche décroissante de la maladie se soit accomplie plus rapidement et plus facilement que lorsqu'on s'abstient de cette médication. Dans tous les cas où la maladie s'est heureusement terminée ; il est

DES PÉRICARDITES. 55o,

véritablement impossible de trouver des motifs suffisants d'attribuer au médicament mercuriel une influence réelle sur la marche décroissante de la maladie. La plupart de ceux qui ont invoqué ces faits n'ont été induits en erreur que parce qu'ils n'étaient pas bien familiarisés avec les phénomènes successifs du décroissement de la maladie; ils ont été ainsi amenés à attribuer la diminution du mal au médicament administré inutilement pendant la période décroissante, souvent déterminée par la médication antiphlogistique directe préalablement ou simultanément adoptée. Lorsque la péricardite a suivi une marche fâcheuse vers la terminaison funeste ou vers l'état chronique, on ne voit pas par les observations publiées que l'administration du calomélas ait ralenti ou troublé d'une manière évidente la succession des accidents de la maladie.

Nous concluons donc des faits mêmes que l'on a rapportés sur l'utilité du calomélas pour la curation des péricardites, que ces faits ne justifient en aucune manière les corollaires qu'on en a déduits. Toutes les observations que nous avons nous-mème faites au lit du malade , soit que le médicament eût été administré par des praticiens qui le prescrivaient avec confiance , soit qu'il l'eût été par nous même pour en apprécier les effets ou pour obéir à des prescriptions arrêtées dans des consultations , n'ont pu ébranler en rien notre conviction sur l'inutilité complète du calomélas pour combattre la péricardite.

L'action du mercure considéré comme un rnoven spécial de curation des maladies inflammatoires a

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suggéré à beaucoup de médecins de prescrire contre les inflammations graves, et principalement contre celles qui ont leur siège dans la poitrine ou clans l'abdomen, les différentes préparations pharmaceutiques de ce métal introduites dans l'organisme à doses élevées et rapidement par différentes voies. C'est aussi le plus ordinairement au calomélas qu'on a eu recours dans ces circonstances; on l'a préconisé non seulement administré par les voies digestives, mais aussi administré par les absorbants en frictions et à doses élevées avec un corps gras, Le mercure, divisé dans l'axonge, a été aussi introduit par aborption cutanée dans les mêmes maladies et d'après les mêmes vues thérapeutiques.

Les observations sur l'action antiphlogistique du mercure administré à haute dose à l'intérieur ou à l'extérieur contre des inflammations profondes sont, ou des observations recueillies sur des cas funestes d'une telle gravité que tous les moyens thérapeutiques devaient échouer, ou des observations sur des péricardites qui se sont heureusement terminées par la marche spontanée des accidents réprimés ou amenés à leur période décroissante par les moyens rationnels précédemment appliqués. Pas une de ces observations ne fournit un argument incontestable sur l'action antiphlogistique du mercure, ni sur les bons effets de ce médicament contre les péricardites. Nous n'appliquons pas seulement ces remarques aux observations publiées dans les ouvrages ou les recueils périodiques , nous les appliquons aussi aux observations cliniques sur des faits dont nous avons été témoin

DES PÉRICMUMTES. 56 1

L'action antiphlogistique du mercure n'est qu'une hypothèse déduite d'une appréciation erronée des effets que ce moyen thérapeutique exerce sur l'organisme. Lorsqu'on administre à doses suffisantes les préparations mercurielies, on provoque plus ou moins rapidement un état toxique qui a tous les caractères d'une cachexie, et dans lequel certains organes (la muqueuse buccale et les glandes salivaires ) sont réellement enflammés. Mais cet état morbide n'est rien moins que contraire au développement des inflammations; il n'est pas de médecin habitué à pratiquer sur un grand nombre de malades dans les hôpitaux, qui n'ait observé des cas de phlegmasies plus ou moins graves internes ou externes, et même de phlegmasies thoraciques, survenant chez des hommes soumis à toute l'activité d'un traitement antisyphilitique par le mercure. L'état de faiblesse générale, l'amaigrissement, la décoloration des téguments, la flaccidité des chairs, l'abondance des urines, qui sont des phénomènes de l'effet exercé sur l'organisme par le mercure , ne peuvent conduire à admettre que ce médicament atténue ou prévienne le développement des inflammations. Les médecins qui tirent cette conséquence de l'effet toxique général de cette substance, ne savent pas que la langueur des grande^ fonctions organiques, bien loin de prévenir la pro duction de l'inflammation, est au contraire la condi tion la plus favorable aux stases et aux congestions sanguines par lesquelles elle est déterminée.

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