VINGTIÈME LEÇON

Sommaire. — 5° Des indications thérapeutiques qui se rapportent aux altérations qui se produisent dans le péricarde pendant la durée et après la terminaison de l'inflammation.— A. quelles périodes de la maladie s'applique la curaiion déduite des indications fournies par les altérations analomiques. — La thérapeutique rationnelle de la péricardite décroissante ou terminée se rapporte à deux stades qui correspondent aux modifications que subissent les altérations anatomiques' du péricarde. — De la nécessité de subordonner les moyens propres à déterminer la résorption de l'épanchement péricardiaque à la cessation de l'inflammation de la membrane séreuse. — De la nécessité de s'écarter de la médecine débilitante à mesure qu'on s'éloigne de la fin de l'inflammation. — Des indications déduites des idiosyncrasies des malades pour déterminer la médication à laquelle il faut les soumettre. — Des indications déduites de maladies antécédentes terminées ou persistantes pour guérir l'épanchement péricardiaque. — Des indications à remplir pour la curaiion de l'épanchement péricardiaque chez les sujets œdémaliés. • — Effets de la digitale pourprée et des différents diurétiques sur la guérison des épamhements péricardiaques. — De l'utilité des hydragogues pour la curaiion des hydropéricai dites. — Principe de thérapeutique générale applicable à la curaiion des épanchemenls séreux chroniques. — Nature des accidents provoqués par la présence des pseudo-membranes endopéricardiaques, et par le travail organique qu'elles nécessitent; indications thérapeutiques qui en résultent. —Comment on satisfait à ces indications. — Nécessité de tenir compte des circonstances physiologiques et pathologiques qui influent sur le travail plastique péricardiaque. — Comment on déduit l'indication de moyens thérapeutiques différents de l'appréciation de ces circonstances. — De la curation rationnelle dans les cas où les désordres péricardiaques persistent après l'inflammation du péricarde sans tendre à disparaître.

5° Des indications thérapeutiques qui se rapportent aux altérations qui se produisent dans le péricarde pendant la durée et après la terminaison de l'inflammation.

Les indications thérapeutiques qui se rapportent aux désordres anatomiques que produit l'inflamma-

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tion autour du cœur servent à régler la curation de la péricardite à sa période de déclin ; les conséquences qu'on tire des modifications que subissent les lésions péricardiaques, quand la maladie se termine, servent à régler la curation convenable à la convalescence.

Pendant toute la durée de l'inflammation de la séreuse péricardiaque , la sécrétion anomale qu'elle entretient continue à déposer dans la cavité périphérique du cœur des produits séreux et plastiques. La présence de ces produits survit à l'inflammation, et ne peut disparaître que par un travail organique secondaire qui marque la période intermédiaire à la cessation de l'inflammation et au retour du péricarde à un état qui lui permet d'accomplir ses fonctions. Ce n'est donc pas assez faire pour le malade que de réprimer l'inflammation, il faut ensuite favoriser la disparition progressive de ses produits et débarrasser ainsi le cœur de l'influence nuisible qu'ils ont sur ses fonctions.

Dans les péricardites aiguës qui n'ont que peu d'intensité, et surtout dans celles qui doivent à leur cause spéciale un caractère comme fugace , telles , par exemple , que les péricardites rhumatismales , l'inflammation est à peine terminée , que l'on reconnaît à l'exploration méthodique de la région précordiale que la masse de liquide déposée dans le péricarde disparaît de jour en jour , et laisse bientôt comme seul résidu des matières plastiques organisées en pseudo-membranes adhérentes à la surface séreuse. Après les péricardites qui ont eu une grande intensité , et surtout après celles qui ont persisté pendant

un certain temps , et principalement après celles qui ont eu une marche chronique, la résorption du liquide ne s'accomplit qu'avec lenteur; l'organisation des matières plastiques , et ensuite le travail de condensation et d'élimination des pseudo-membranes sont encore plus lents.

Pour diriger rationnellement la thérapeutique qu'il convient d'adopter à cette période de cessation progressive des désordres inflammatoires intra-péricardiaques , il faut la rapporter à deux stades qui correspondent l'un et l'autre à des actes organiques qui sont simultanés pendant un certain temps, mais dont les uns persistent nécessairement après les autres. Le premier de ces stades est celui de la résorption du liquide épanché; le second est celui de la conversion en pseudo-membranes celluleuses de la matière plastique épanchée, et ensuite de la disparition de ces pseudo-membranes.

Avant de s'arrêter à l'indication principale de favoriser la résorption du fluide épanché dans le péricarde , le médecin doit d'abord considérer si l'inflammation a complètement cessé et si elle tend à se reproduire. Aussi long-temps que l'on peut présumer que l'état inflammatoire persiste, et à quelque faible degré qu'il soit réduit , il faut redouter ses recrudescences, et il faut insister sur les moyens antiphlogistiques principalement dirigés sur la région précordiale et sur les moyens de régime qui sont propres à le faire cesser. Parmi ces moyens, les exutoires précordiaux, soit temporaires et plus ou moins fréquemment renouvelés, soit permanents, sont ceux qui méritent le plus de confiance; ils favorisent en même

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temps la cessation des accidents inflammatoires et la résorption de l'épanchement. Ces moyens antiphlogistiques sont aussi propres à resserrer la turgescence vasculaire de la membrane séreuse, qui est liée au travail d'organisation des pseudo-membranes, dans des limites assez restreintes pour qu'elle n'arrive pas jusqu'à produire la récidive de l'inflammation ou au moins une sorte de subinflammation chronique du péricarde qui entretient l'épanchement. On seconde l'effet utile de ces exutoires en donnant une certaine activité aux fonctions de la peau et des excréteurs urinaires par l'administration de boissons diurétiques et par les bains alcalins et sulfureux. On augmente progressivement Faction de tous ces moyens thérapeutiques à mesure qu'on s'éloigne de la fin des accidents inflammatoires péricardiaques proprement dits.

Si la maladie a été chronique , ou si , quoique aiguë , elle a marché avec lenteur et d'une manière en quelque sorte languissante, ou s'il est survenu plusieurs récidives de l'inflammation , si enfin l'on a à traiter un sujet d'une constitution molle, lymphatique , ou un homme affaibli par des maladies antécédentes , il ne faut pas compter sur un effet rapide des moyens thérapeutiques. Pour faire disparaître les derniers vestiges de l'inflammation et déterminer la résorption de l'épanchement, il faut que la médication soit chronique , parce que la résorption ne s'accomplit dans ces cas qu'avec la lenteur qui correspond au peu d'activité des fonctions organiques; c'est surtont dans ces cas qu'on retire une grande utilité des exutoires profonds à la région précordiale.

La médication débilitante, et particulièrement le régime rigoureux qui lui appartient, devient à la fin des péricardites, lorsque la maladie a été grave et prolongée , un véritable obstacle à la résorption de l'épanchement et à la guérison , car l'épanchement péricardiaque ne commence à diminuer que lorsque les forces se relèvent, et par conséquent, qu'après qu'on a rendu aux fonctions organiques une certaine activité. Ayez donc grand soin de vous écarter de la routine des médecins empiriques , qui insistent sur la médication antiphlogistique et dérivative tant qu'ils trouvent de l'épanchement dans le péricarde, dans la vue de faire cesser une inflammation qui n'existe plus et de déterminer la résorption d'un épanche nient dont la permanence n'est plus que le résultat de l'état de faiblesse des fonctions organiques. Il faut, dans ces cas-là, nourrir le malade et même favoriser les fonctions de l'estomac et l'assimilation par l'administration des boissons amères et alcalines, par la prescription de frictions sèches et stimulantes, par l'insolation, par l'exercice musculaire pris dans une certaine mesure, etc., etc. Dès que l'effet immédiat de cette médication se produit, c'est-à-dire dès que le pouls reprend du développement, dès que la décoloration s'efface, dès que la faiblesse générale diminue, la résorption de l'épanchement se manifeste.

Dans quelques cas , qui sont cependant les plus rarement observés , l'épanchement dans le péricarde est entretenu par un état général véritablement angiosténique de l'organisme. Ces cas, qui ne se ren-

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contrent guère que chez les jeunes sujets pléthoriques ou dont l'appareil vasculaire fonctionne avec une grande activité, exigent qu'on insiste sur la médication antiphlogistique,lors même que l'on n'observe plus les signes immédiats de l'inflammation du péricarde.La saignée faite et réitérée avec mesure est alors le moyen qui mérite la préférence. Le régime doit conserver une partie de la sévérité de celui qu'on a dû suivre pendant l'intensité de l'inflammation du péricarde. La prescription de cette médication à cette période doit néanmoins se faire avec prudence; en insistant trop sur les moyens qu'elle comprend, on préparerait une débilité des fonctions organiques qui deviendrait une cause secondaire de la persistance de l'épanchement. La meilleure règle à suivre dans ces cas est de n'insister sur les moyens antiphlogistiques qu'avec une lenteur de plus en plus grande, de manière à suivre pas à pas les progrès de la diminution de lépanchement et à passer progressivement à un régime analeptique, non stimulant , propre à réparer les forces et à déterminer définitivement la convalescence.

La résorption des épanchements séreux d'origine inflammatoire , qu'ils occupent le péricarde ou toute autre cavité séreuse, est subordonnée à des idiosyncrasies qu'il faut étudier. Chez certains sujets , cette résorption se fait avec rapidité , tandis que , chez d'autres , elle n'arrive qu'avec lenteur. Cette idiosyncrasie est la même qui fait varier dans de si larges limites, chez les différents sujets, la rapidité de la formation des cicatrices et de la résolution des

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indurations. Le médecin tire , sous ce rapport , d'utiles indications de l'appréciation du tempérament et de la constitution du malade, et aussi de l'histoire commémorative des affections morbides qu'il peut avoir éprouvées. S'il s'agit d'un sujet lymphatique,, à chairs molles, à constitution languissante, chez lequel les fonctions de la peau se font habituellement mal, la médication qui favorisera le plus efficacement la résolution de l'épanchement sera celle qui donnera de l'activité à la circulation capillaire, à la nutrition et aux sécrétions : ainsi l'administration faite avec mesure des médicaments stimulants et toniques , la prescription des bains excitants , comme les bains sulfureux et alcalins, détermineront la résolution des derniers désordres morbides, qui resteraient stationnaires si l'on insistait sur la médication débilitante. Si l'on a, au contraire , à donner des soins à une personne d'un tempérament sanguin, d'une vigoureuse constitution , prédisposée immédiatement par ces conditions idiosyncrasiques aux congestions inflammatoires et aux phlegmasies internes ou externes, la médication antiphlogistique, continuée avec modération , rendue plus active par intervalles par de petites évacuations sanguines , est la seule indiquée pour faire disparaître les derniers désordres morbides, et pour prévenir leur accroissement qui serait l'effet des retours plus ou moins prononcés de l'inflammation du péricarde.

L'appréciation du caractère des maladies que les sujets affectés de lésions péricardiaques ont éprouvées antérieurement donne la mesure des efforts et la di-

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rection des moyens par lesquels on doit poursuivre la résolution de l'affection du péricarde.

11 est des personnes constituées de telle manière, que toutes les inflammations qu'elles peuvent éprouver ont une marche chronique et se montrent réfractaires à un degré insolite. La curation ne s'obtient chez ces sujets que par l'usage prolongé des moyens qui augmentent l'activité de la circulation capillaire et des organes sécréteurs. Il faut même le plus souvent donner à ces moyens une action stimulante très vive sur toutes les fonctions organiques pour substituer une sorte d'affection aiguë à la maladie chronique du péricarde. On retire dans ces caslà des effets utiles de l'établissement permanent d'exutoires profonds, et de l'usage interne des toniques amers ou aromatiques secondé par un régime analeptique.

Quand la péricardite s'est développée chez des personnes œdématiées par suite de maladies chroniques antécédentes , et surtout , comme il arrive fréquemment, par suite de maladies organiques du cœur,l'épanchement péricardiaque persiste sous l'influence de la diathèse séreuse. Il en est de même lorsque la péricardite a eu beaucoup d'intensité, et surtout lorsqu'elle s'est prolongée sous la forme chronique et qu'on a été forcé, pour faire céder les accidents inflammatoires intenses et réfractaires, d'insister sur une médication antiphlogistique active. Dans ces cas, ce n'est qu'en agissant sur l'état général de débilité et d'imperfection des fonctions nutritives qu'on peut être utile au malade. La médication alors indiquée

consiste dans l'usage et l'association des médicaments diurétiques , toniques et purgatifs ; les effets immédiats de ces médicaments doivent être étudiés avec soin comme source d'indications à juvahtibus et lœdentibus.

La prescription de la digitale pourprée est dans ces cas la première qui se présente à l'esprit; elle paraît à la fois indiquée par l'effet sédatif qu'on en attend pour calmer les palpitations et modérer l'énergie des battements du cœur, et pour arrêter les progrès de l'anasarque par l'action diurétique puissante qu'elle exerce. Lorsqu'il ne s'est encore écoulé que peu de temps depuis la cessation des symptômes inflammatoires, lorsque le malade éprouve encore, avec les accidents immédiatement liés à la présence de l'hydro-péricardite, des palpitations plus ou moins intenses et des douleurs à la région précordiale , la digitale est en effet le médicament qui mérite la préférence. On en retire les plus grands avantages pourvu qu'on ait soin de ne le donner qu'à de faibles doses pour ne pas détériorer d'abord les fonctions digestives, dont l'accomplissement normal est une condition indispensable du succès. C'est par ces fonctions que commence et que s'entretient la réparation des forces , et dès que ces fonctions sont dérangées , la diathèse séreuse ne devient que plus intense, et toutes les sécrétions sont interverties ou au moins imoarfaites.

Les diurétiques toniques , tels que les préparations d'aimée, de scille, de trèfle d'eau, d'absinthe, sont souvent alors préférables à la digitale, ou doivent le plus ordinairement lui être associés; ces médicaments , par

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leur action tonique, qui s'exerce en même temps qu'ils stimulent la sécrétion rénale , tendent à augmenter l'activité des fonctions nutritives par laquelle seule on peut modifier utilement l'état général du malade, et à déterminer la résorption du liquide épanché dans le péricarde. Ils pourraient avoir une action trop stimulante, et par cela même nuisible, si le péricarde conservait encore un certain degré d'inflammation , mais ils n'ont plus cet inconvénient à une époque plus avancée de la maladie et lorsque la présence de l'épanchement est surtout entretenue par l'état général de cachexie séreuse.

Quelques médicaments réunissent, à une action stimulante énergique sur la sécrétion rénale, une action purgative puissante, d'où résultent des excrétions anomales par la muqueuse du tube digestif qui ont une grande influence sur la résorption de l'épanchement séreux péricardiaque. La double action de ces médicaments sur des sécrétions opérées par des organes différents, montre ce qu'il faut penser de cette doctrine des physiologistes qui prétendent que l'action d'un organe sécréteur ne s'exerce qu'au détriment des autres sécrétions. L'utilité de ces médicaments , que les anciens réunissaient sous le nom d'hydragogues , qui comprennent les préparations de kahinça, de coloquinte , de colchique , de seconde écorce de sureau , etc., ne peut être assurée que lorsqu'on les administre avec toute la prudence nécessaire pour ménager le tube digestif, et avec la mesure indispensable pour ne pas fatiguer l'organisme par les sécrétions et les excrétions mor-

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bides qu'ils déterminent avec énergie. Il ne faut pas perdre de vue que, dans cet état avancé de la maladie où Ton observe à la fois un épanchement dans une cavité séreuse et un état d'anasarque, c'est l'état général cachectique, qui s'est secondairement établi, qui paralyse par la débilité organique inhérente à sa présence la résorption de l'épanchement péricardiaque. Si l'on dépasse le but que l'on doit se proposer, d'activer seulement les excrétions et de favoriser ainsi le rétablissement de l'absorption, jusqu'au point de détériorer plus profondément par l'effet même des médicaments les fonctions organiques, l'on aggravera la maladie bien loin de préparer la guérison.

Pour la curation des épanchements inflammatoires chroniques du péricarde , comme pour la curation des épanchements pleuraux chroniques , nous dirons bien plus , pour la curation de toutes les affections chroniques des tissus, liées à un état de cachexie, c'est l'état général qui nous préoccupe toujours d'abord et davantage que la lésion locale. C'est pourquoi nous n'insistons qu'avec une extrême réserve sur les diurétiques et sur les hydragogues, tandis que nous mettons en œuvre les moyens les plus puissants pour donner de l'activité à toutes les fonctions de la vie organique , tels que les frictions sèches et stimulantes sur tout le corps, les bains stimulants sulfureux et alcalins, l'insolation, l'administration d'aliments analeptiques et même toniques, de boissons et d'extraits amers et excitants préparés avec la gentiane, la cascariHe , l'absinthe, le houblon , etc. Dès que nous parvenons ainsi à

DKS PJÉHICARDITES. fc^

rendre les digestions plus faciles, à donner à la circulation capillaire plus d'énergie , toutes les sécrétions deviennent plus actives, les forces se relèvent , la pâleur et l'aspect de flétrissure générale des téguments disparaissent, l'œdème s'il existait et surtout l'épanchement endo-péricardiaque ne tarde pas à diminuer. Lorsque cet effet général est obtenu, les diurétiques, qu'on avait souvent et inutilement administrés de prime abord , ont une efficacité évidente pour favoriser la cessation des accidents de l'anasarque et de l'épanchement intra-péricardiaque.

La médication que nous venons de vous indiquer repose sur l'application d'un principe de thérapeutique générale trop souvent méconnu de nos jours. Les médicaments n'agissent point par eux-mêmes d'une manière absolue et constante; leur action thérapeutique ne s'exerce que par l'intermédiaire des organes et des fonctions; leur énergie , leur efficacité, sont nécessairement subordonnées aux degrés et aux modes de vitalité des organes, et par conséquent à l'activité avec laquelle s'accomplissent les actes physiologiques. Comment veut-on obtenir une activité insolite de la sécrétion des reins quand la circulation capillaire est languissante, quand les actes intimes par lesquels s'accomplit l'élaboration moléculaire dans le sein de nos organes sont si imparfaits que la nutrition est affaiblie au point que tous les tissus perdent leur coloration, leur densité, leur turgescence ? etc. Quand on obtiendrait encore à un certain degré cette suractivité des organes sécréteurs de l'urine, comment pourrait-on se flatter qu'elle entraînerait !a résorption plus rapide des épanche-

ments séreux et ainsi la disparition des hydropisies locales inflammatoires ? Cette influence à distance de la sécrétion d'un organe sur les absorptions et sur le retour à la vie plastique normale dans un autre organe, n'est possible que par l'activité des fonctions de tout l'appareil circulatoire et de tous les organes de la nutrition coordonnés les uns avec les autres. Cette activité est languisante, incomplète dans l'état de cachexie des maladies chroniques , comme celle dont la curaîion nous occupe; c'est donc sur elle qu'il faut d'abord agir pour la relever si l'on veut rétablir l'équilibre préalable nécessaire de tous les actes de la vie organique.

Lors donc que vous serez appelés à donner des soins à des malades affectés d epanchements dans le péricarde , ou même en général lorsque vous aurez à combattre une maladie chronique dont l'absorption doit être le moyen immédiat de guérison ; si votre malade est cachectique , s'il est épuisé par la longueur et la gravité de la maladie, si surtout on l'a fatigué par l'administration inutile de diurétiques de toute espèce ou par toute autre médication évacuante , ne comptez sur un résultat possible qu'après avoir relevé les fonctions organiques générales : que ce soit votre première préoccupation. Repoussez sans hésitation toutes les craintes qu'un trop grand nombre de médecins manifesteront sur le danger d'une influence fâcheuse des moyens toniques et stimulants sur la maladie locale, naguère encore tout-à-fait inflammatoire; une fâcheuse influence de ce genre est impossible , aussi impossible que l'effet utile des dérivatifs , par phlogose ou

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par diacrise, tant que l'état général des fonctions organiques restera dans la langueur. Prescrivez sans hésiter, mais cependant avec la prudence convenable pour ne pas dépasser le but, une médication tonique et excitante; si elle produit l'heureux effet de relever l'activité des fonctions organiques, vous verrez bientôt l'état du malade s'améliorer et la résolution de l'affection locale s'accomplir. Les diurétiques, qui restaient sans influence sur les reins ou dont l'effet évacuant était nul pour la guérison ; les hydragogues , les diaphoniques auront un effet d'autant plus marqué et une action curative d'autant plus sûre que la médication tonique et analeptique aura relevé plus complètement l'activité des fonctions organiques.

Si nous devions justifier ici ces principes par des faits particuliers , nous vous rapporterions des exemples d'épanchements inflammatoires chroniques du péricarde simples ou compliqués, d'épanchements pleuraux et d'indurations chroniques des poumons, dont la résolution n'a commencé que lorsque nous avons substitué aux moyens débilitants, tels que les diurétiques, les hydragogues, administrés jusque là avec activité et sans résultat , une médication tonique et même stimulante destinée à rétablir et à fortifier l'activité des fonctions nutritives générales. Vous verriez, par quelques observations cliniques que nous possédons, que la diacrise jusqu'alors inutilement sollicitée s'est établie avec facilité et au grand avantage des malades , dès que nous avons fait succéder à l'administration des toniques stimulants les moyens évacuants auxquels nous avions dû

5y6 LEÇONS DE M. GENDRJN.

d'abord renoncer, parce qu'ils étaient inertes et fatiguaient inutilement le malade.

La conversion en pseudo-membranes organisées des matières plastiques dont l'inflammation a déterminé le dépôt dans la cavité circonscrite par la membrane séreuse du cœur, est une condition indispensable au rétablissement des fonctions du péricarde. Aussi long-temps que ces concrétions plastiques, même déjà pourvues de vaisseaux, conservent une certaine épaisseur, elles gênent les mouvements du cœur. Le travail d'organisation qui s'établit en elles et qui les greffe pour ainsi dire sur l'appareil vasculaire péricardiaque et cardiaque entretient, par la turgescence vasculaire qui est son principal élément, une irritabilité plus grande et une action nutritive plus active dans ces tissus. Cette vitalité plastique exagérée, et l'excès d'action imposé aux contractions du cœur pour surmonter les obstacles mécaniques qui proviennent de la présence des pseudo-membranes et de l'épanchement séreux , entretiennent des palpitations habituelles, exposent le malade à des récidives de péricardite , au passage à l'état chronique des restes de l'inflammation, au développement d'endocardites ou de cardio-artérites ; enfin, par leur persistance , ces lésions péricardiaques consécutives occasionnent avec le temps l'hypertrophie des parois du cœur. Le médecin doit tenir compte de ces conditions morbides pour établir les indications de la curation rationnelle applicable à la période ultime des péricardites. Cette curation rationnelle est peutêtre la partie du traitement de la péricardite la plus

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difficile à diriger ; elle est négligée par la plupart des médecins empiriques qui n'ont pas approfondi la connaissance des maladies du cœur; elle exige que l'on exerce une grande influence sur le malade pour le déterminer à s'y soumettre , parce que l'atténuation des souffrances qu'il a endurées et l'accomplissement maintenant régulier au moins en apparence des principales fonctions ne lui font pas sentir la nécessité d'une médication rigoureuse et pénible.

La première indication à laquelle il failie satisfaire, celle qui suffit dans beaucoup decaspour amener un rétablissement complet, est d'atténuer l'influence nuisible que le cœur peut éprouver de la présence du travail plastique qui se continue à sa périphériependant un temps plus ou moins long; la seconde est de favoriser et d'abréger ce travail plastique , puisqu'il est la condition du rétablissement du malade, et que ce n'est qu'après sa terminaison que tout le danger des accidents ultérieurs est écarté.

Pour atténuer les inconvénients qui peuvent résulter de l'accomplissement autour du cœur du travail plastique par lequel s'organisent, se condensent , et ensuite disparaissent les pseudo-membranes , il faut maintenir le malade sous l'influence d'un régime et de moyens thérapeutiques propres à mettre le cœur et tout l'appareil circulatoire dans le plus grand calme possible. C'est dans ce but qu'il faut prescrire de garder habituellement le repos dans la position horizontale ; de ne faire de mouvements de locomotion que très lents et très peu étendus; de se

tenir avec soin à l'abri de tous les ébranlements moraux stimulants; de ne se nourrir que d'aliments légers, d'une très facile digestion, qui n'exercent sur l'appareil digestif, et par suite sur tout l'appareil circulatoire, qu'une stimulation aussi faible que possible; de s'abstenir de tous les travaux intellectuels qui excitent vivement le système nerveux et qui exigent de la contention d'esprit. Si ces moyens d'agir sont insuffisants pour mettre le malade à l'abri des palpitations, des douleurs obtuses et comme lancinantes qui viennent par intervalles à la région précordiale, il faut y joindre l'administration des sédatifs à doses modérées; parmi ces sédatifs, la digitale est celui qui se prescrit alors le plus habituellement et dont on obtient les meilleurs résultats, pourvu qu'elle soit donnée à faibles doses pour ne pas fatiguer le tube digestif, pour ne pas débiliter le malade par les déperditions urinaires qu'elle provoque , pour se ménager le moyen d'en continuer l'usage pendant long-temps.

Lorsque l'on remarque que les palpitations ou les douleurs précordiales se reproduisent pendant le travail de la digestion , ou seulement si le malade éprouve à ce moment un état général de malaise, l'administration de l'opium est préférable à celle de la digitale.

Si les digestions sont languissantes et difficiles , s'il se manifeste des douleurs cardialgiques après l'ingestion des aliments, l'influence de l'état de souffrance du tube digestif, provoqué surtout par le repos qu'on impose au malade , se fait sentir sur le cœur par les palpitations et par la douleur précordiale qu'elle

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provoque, on trouve alors une médication véritablement sédative du cœur dans celle qui rend la digestion plus facile et plus complète. Dans ce cas, qui se présente souvent, surtout chez les malades fatigués par une médication débilitante appliquée sans mesure et pendant trop long-temps , on administre aux malades des boissons alcalines , du sous-nitrate de bismuth seul ou combiné avec l'opium-, nous avons souvent obtenu une amélioration rapide en unissant , dans ce cas , l'extrait de noix vomique à petites doses, soit à la poudre de digitale, soit à l'opium.

Pendant toute la durée de cette médication , il importe de suivre les progrès des changements qui s'accomplissent autour du cœur, par la condensation d'abord et ensuite par l'atténuation des couches pseudo-membraneuses; les signes perçus par l'auscultation permettent d'arriver à ce résultat; ils indiquent au médecin dans quelle mesure il doit insister sur les moyens prescrits, et quand il convient de se relâcher de la sévérité de ces moyens.

Le travail plastique qui se fait autour du cœur après la péricardite a une activité variable suivant des circonstances qui appartiennent aux conditions physiologiques etpathologiques dans lesquelles se trouve le malade. Les mêmes conditions physiologiques qui rendent rapide chez les uns, lent et difficile chez les autres, le développement nutritif de certains organes à certains âges de la vie , ou la réparation des solutions de continuité des tissus ou la résolution des inflammations externes dans l'état de maladie, se retrouvent avec ia même diversité d'effets dans

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l'accomplissement de la condensation, et ensuite de la disparition des pseudo-membranes inflammatoires des membranes séreuses. La débilité et la perversion des fonctions organiques quirésultent de la maladieinflammatoire exercent aussi sur l'accomplissement du travail plastique qui doit se faire dans les membranes séreuses après leur inflammation , une influence nécessairement semblable à celle qu'elles exercent sur la réparation des désordres inflammatoires des maladies externes. C'est évidemment dans ces conditions diverses que se trouve l'explication des différences extrêmement tranchées que nous rencontrons dans les lésions sur les cadavres de ceux qui succombent après les maladies dans lesquelles il a existé une inflammation des membranes séreuses. Chez les uns, après quelques semaines écoulées depuis la terminaison de l'inflammation , on trouve déjà les pseudomembranes converties en un tissu celluîolamineux parfaitement organisé, tandis que chez d'autres l'organisation des pseudo-membranes n'est qu'à peine ébauchée après un temps deux fois y trois fois plus long.

Il résulte de l'appréciation de ces circonstances la nécessité de tenir compte de l'état général des fonctions organiques pour favoriser l'accomplissement du travail réparateur qui se fait dans le péricarde. C'est en agissant convenablement sur cet état général pour le modifier que l'on trouve le moyen de favoriser l'organisation des pseudo-membranes et ensuite leur disparition progressive , et le moyen de prévenir les accidents ultérieurs qui sont déterminés

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par la présence de ce travail plastique endo-péricardiaque.

Si la maladie a affecté un sujet jeune encore etd'un e bonne constitution, chez lequel l'établissement d'une phlogose locale est toujours imminente, il faut se borner à insister dans une juste mesure sur la médication antiphlogistique et sédative. Par l'influence de cette médication l'on préviendra les accidents, et l'on mettra les organes dans des conditions favorables pour revenir peu à peu à des conditions meilleures.

Mais si l'on a au contraire à diriger la curation chez un homme épuisé, cachectique, ou seulement chezun homme déjà avancé en âge, il ne faut pas rendre le régime alimentaire trop débilitant; il faut au contraire administrer des aliments analeptiques qui ne soient pas doués de propriétés toniques trop stimulantes. Il faut seconder et même activer les fonctions digestiyes par des médicaments toniques et amers, comme l'infusion et l'extrait de quinquina, ou de gentiane, etc. ; il faut agir sur les sécrétions et les excrétions tégumentaires par des topiques excitants propres à les rendre plus actives , et , en même temps , propres à donner à la circulation capillaire extérieure une activité plus grande. C'est dans ce but qu'il convient de prescrire des frictions sèches; ou l'application de liniments stimulants , de bains alcalins et sulfureux, etc. Toutefois, il importe dans la prescription de ces moyens de se tenir dans des limites déterminées avec prudence. C'est toujours l'état des mouvements du cœur fréquemment exploré qui sert de guide : si les systoles du cœur deviennent trop énergiques, si les palpitations se reproduisent, si les

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douleurs précordiales se renouvellent avec plus de fréquence et plus de force, il faut s'arrêter dans la médication stimulante, il faut la modérer. L'activité plus grande qu'on donne aux fonctions organiques doit être, pour ainsi dire, tout entière absorbée par le travail plastique endo-péricardiaque; elle ne doit pas s'élever jusqu'à provoquer une augmentation d'irritabilité du cœur.

On rencontre dans la pratique de la médecine des sujets chez lesquels, par suite d'une condition morbide générale évidente, quoique non caractérisée par des symptômes spéciaux } toutes les inflammations tendent à passer à l'état de suppuration. Il arrive même chez ces sujets que des inflammations plus ou moins intenses, qui se terminent par suppuration, se reproduisent sans cause immédiate évidente, ou à l'occasion de causes peu actives sur différentes parties dès qu'un état morbide quelconque vient altérer l'équilibre des fonctions. Ce sont des sujets placés dans ces conditions spéciales chez lesquels on voit souvent des furoncles, des abcès , des pustules d'ectyma , etc. , à l'occasion de la moindre fièvre de rhume, ou dès que le tube digestif est temporairement troublé dans ses fonctions, même au plus léger degré. Ces sortes de personnes doivent être soumises dans leurs maladies à une médication toute spéciale, surtout dans les périodes ultimes des maladies, quand la condition indispensable du rétablissement de la santé est un travail réparateur développé dans un organe quelconque ; l'influence fâcheuse de l'état de diathèse qui leur est particulier éclate chez ces sujets par

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la difficulté ou la lenteur de ce travail réparateur. Il faut tenir grand compte de ces circonstances pathologiques, quand il s'agit de la péricardite, à la fin de laquelle la durée, la difficulté de ce travail réparateur, le trouble qu'il peut éprouver par le retour même de l'inflammation dans le péricarde, sont toutes choses dangereuses, puisqu'elles ont pour effet de compromettre la nutrition du cœur, d'entretenir un certain degré de trouble dans ses fonctions, et enfin de maintenir imminente la manifestation d'inflammations endocardiaques secondaires. La médication la plus directe et la mieux indiquée dans ces cas-là se tire delà nature habituelle des accidents. L'établissement d'un exutoire à demeure , destiné à déverser sur un organe extérieur les effets de la diathèse dont le malade éprouve les effets, est le moyen le plus sûr de favoriser l'accomplissement des derniers actes organiques intra-péricardiaques, et de mettre ainsi le malade à l'abri de toutes les complications qui peuvent résulter du génie réfractaire et des complications inflammatoires que la diathèse générale peut imprimer à la maladie qui se termine autour du cœur. La médication analeptique et tonique générale, secondée dans ses effets par l'administration des bains sulfureux et alcalins, est aussi indiquée dans ces cas. Son utilité résulte de ce fait d'observation que les inflammations suppurantes épiphénoméniques ont d'autant plus d'aptitude chez ceux qui ont en eux la disposition diathésique propre à les favoriser, que ces malades se trouvent dans un plus haut degré de débilité et dans une cachexie plus marquée , surtout à la fin des maladies graves qui ont exigé qu'on ait eu recours

avec énergie à la médication spoliatrve et antiphlogistique.

Les longs détails dans lesquels nous venons d'entrer pour déterminer les indications curatives à remplir pendant le cours et à la fin des péricardites sont loin de comprendre l'indication et l'appréciation de toutes les sources d'indications spéciales dont il faut tirer les règles thérapeutiques applicables à tous les cas individuels qui peuvent se présenter. Ils suffisent pour mettre en évidence l'application à la curation de la péricardite d'un principe général de thérapeutique qui s'applique à la curation de la plupart des inflammations; à savoir, que c'est de l'état général des malades, plus encore que de l'inflammation en elle-même, qu'il faut déduire les indications de la curation rationnelle. Si vous vous pénétrez bien de ce principe, vous concevrez facilement ce qui sera indiqué de faire dans tous les cas particuliers , et vous arriverez à la conviction où nous sommes, que la considération exclusive des lésions locales , surtout dans la thérapeutique des maladies, ne conduit, dans la plupart des cas, qu'à l'impuissance d'agir, sinon à des méthodes thérapeutiques nuisibles.

Il ne reste maintenant à vous parler, pour compléter l'exposition des règles de la curation des péricardites, que de la conduite que doit tenir le médecin dans les cas où les désordres péricardiaques persistent après l'inflammation du péricarde sans tendre à disparaître. Dans ces cas surtout, l'épanchement conti-

DES PÉRICâRIMTES. 585

nue , et les pseudo-membranes persistent avec une organisation plus ou moins imparfaite dans la cavité séreuse péricardiaque.

On ne doit désespérer que lentement d'obtenir la résolution des désordres locaux, car il est des cas d'hydropéricardite d'origine inflammatoire, comme des cas d'hydrothorax , qui ont commencé par la pleurésie, où l'épanchement ne diminue qu'au bout de plusieurs mois. Toutefois , ces cas sont toujours très graves. 11 est très rare que le cœur reste sans s'hypertrophier, et même sans s'affecter dans ses valvules et à ses orifices, pendant ce long espace de temps, sous l'influence de la lésion péricardiaque si long-temps prolongée. La principale préoccupation du médecin doit être l'opportunité de ces lésions secondaires, et son premier soin d'en prévenir le développement ou de le rendre au moins aussi lent que possible. On n'y parvient qu'en insistant sur tous les moyens diététiques et thérapeutiques qui maintiennent le repos du cœur aussi grand que possible , qui répriment la violence de ses actes , et qui préviennent ou atténuent les mouvements spasmodiques de palpitations qu'il éprouve, et les accidents inflammatoires qui interviennent; tous ces accidents exaspèrent l'état du péricarde et compromettent la vitalité des membranes internes et du tissu du cœur.

586 LEÇONS DE M. ÛENDRI]*.

VINGT -UNIÈME LEÇONo

Sommaire. 4° De la curation des épanchements péricardiaques qui résistent aux agents thérapeutiques, et de l'indication des moyens chirurgicaux. — Opinions des auteurs sur la paracentèse du péricarde. — Opinion de J. Riolan fils. — Opinion de Senac. — Opinion de Van-Swieten. — Opinion de Morgagni. — Opinion de Corvisart. — Exemple de cette opération , tentée par Desault et par M. Larrey. —Opinion de Laënnec. — Discussion des avantages et des inconvénients de la paracentèse du péricarde. — Du procédé opératoire convenable. — Des effets immédiats de l'opération. — Effets possibles d'une injection irritante dans le péricarde. — Des chances de salut que peut offrir la paracentèse du péricarde , et de la valeur des indications sur lesquelles on pourrait se déterminer à la pratiquer. — De l'application de la paracentèse du péricarde aux différents cas où le péricarde devient le siège d'un épanchement. — De la difficulté de déterminer, dans beaucoup de cas, la nature de la cause de l'épa.nchement péricardiaqu^. — • Des effets de la paracentèse du péricarde sur les causes de l'épanchement. — De la paracentèse du péricarde dans l'hydro-péricardite. — Contre-indications à la paracentèse qui résultent des causes de l'hydropisie du péricarde. — Contre-indications qui résultent de la possibilité de recourir utilement aux moyens thérapeutiques. — Conclusions sur la pratique de la paracentèse du péricarde.

4° De la curation des épanchements péricardiaques qui résistent aux agents thérapeutiques , et de l'indication des moyens chirurgicaux.

Lorsque le péricarde reste distendu par un épanchement , et qu'on a eu inutilement recours pendant un temps suffisant à tous les moyens thérapeutiques convenables pour en provoquer la résolution, la

DES PÉRICA.RDITES. 687

pensée se porte naturellement sur la possibilité d'évacuer par une opération chirurgicale le liquide qui distend la poche séreuse du cœur.

Le premier auteur qui ait proposé à notre connaissance la paracentèse du péricarde est Jean Riolan fils, dans son Encheiridium anatomicum ( lib. III, cap. iv ). Voici en quels termes il s'exprime sur cette opération : « Le péricarde est souvent rempli d'une » grande quantité de liquide qui détermine la suffo- » cation et qui comprime le cœur. Si l'on ne peut » épuiser cette sérosité parles hydragogues, ne pour- » rait-on pas perforer le sternum à un pouce du car- » tilage xiphoïde ? C'est là que le péricarde se trouve » fixé. Une chance de salut douteuse vaut mieux » qu'un résultat funeste certain. »

Senac , après avoir établi qu'il ne connaît pas d'exemple qu'on ait vidé par les remèdes administrés à l'intérieur les eaux déposées dans le péricarde, n'hésite pas à conseiller l'opération indiquée par Riolan. Préoccupé surtout du danger immédiat de l'opération, Senac propose de modifier le procédé opératoire de Riolan en s'éloignant davantage de i'appendix xiphoïde pour éviter l'artère mammaire, qui est à un pouce du sternum, et afin que la pointe du cœur ne vienne pas heurter l'extrémité du trocart, dont il conseille de se servir. 11 veut qu'on plonge cet instrument dans la poitrine, à deux pouces du sternum, entre la troisième et la quatrième côte gauche, en se dirigeant obliquement vers l'insertion du cartilage xiphoïde. Senac pense que, lors même que cette opération n'aurait pas un effet curatif, elle éloigne-

rait au moins la terminaison fâcheuse de la maladie qu'il regarde comme toujours imminente.

Malgré le grand respect que nous avons pour les opinions de Senac, nous ne pouvons admettre qu'il n'y ait pas d'exemple qu'on ait vidé par les remèdes intérieurs les eaux déposées dans le péricarde. Riolan n'était pas de cet avis , puisqu'il voulait, comme condition préalable à la pratique de la paracentèse du péricarde, qu'il fût d'abord établi qu'on ne peut épuiser cette sérosité par les hydragogues, ce qui était implicitement exprimer la possibilité d'obtenir cet heureux effet. Nous professons sans hésiter que cette résorption par les moyens thérapeutiques internes s'obtient beaucoup plus souvent qu'on ne pourrait le penser. Si Sénac ne l'a pas reconnu, c'est qu'il manquait des moyens de diagnostic que nous possédons aujourd'hui , et qu'il ne pouvait, par conséquent, s'assurer de la réalité de cette résorption, fréquemment obtenue par les moyens de l'art.

Van-Swiéten a adopté sur cette opération l'opinion de Senac, dont il invoque l'autorité, sans toutefois se prononcer affirmativement comme lui sur l'impossibilité d'obtenir la résorption. Voici ce qu'on lit dans ses Commentaires sur l'aphorisme 1 21 9 de Boerhaave : «c Malgré toute la difficulté qu'on ren- » contre à reconnaître la présence de l'hydropéri- » carde, le diagnostic n'en est cependant pas tout-à-fait » impossible. Si l'on avait épuisé sans succès tous les » moyens de curation de l'hydropisie, il ne resterait » plus qu'à abandonner le malade à une mort cer- » taine , ou qu'à donner issue au liquide extravasé.

di:s PÉmcARimjis. 589

» Il n'est pas de médecin prudent qui ne reconnaisse » que tout est danger dans ces cas. Le cœur peut » être atteint d'une affection incurable qui déter- » mine la mort après l'écoulement du liquide ; il » peut exister telle condition morbide qui em- » pèche la résorption du fluide gazeux exhalé des » artères dans le péricarde; il en résulte la rapide » reproduction de l'épanchement. Le péricarde a été » trouvé distendu par du sang, du pus, de l'ichor, » de l'air. Le cœur , qui se meut perpétuellement , » peut être blessé par l'instrument perforant. Toutes » ces difficultés sont cause que cette opération n'a » peut-être jamais été pratiquée; au moins je ne me » rappelle pas avoir lu qu'elle ait été tentée. C'est ce- » pendant un axiome pratique généralement admis » qu'il vaut mieux courir les chances d'un remède » incertain que de ne rien faire quand une issue » funeste est imminente. Senac indique pour cette » opération le procédé opératoire suivant , etc. »

Van-Swiéten signale avec raison comme le plus grand obstacle au succès de l'opération , le retour probable de la maladie par la persistance de la condition morbide qui détermine l'épanchement, qui n'est pas de nature à guérir par le seul effet de la ponction du péricarde.

Morgagni , dans sa seizième lettre, rejette l'opération proposée par Riolan , uniquement à cause de l'incertitude des signes diagnostiques de l'épanchement péricardiaque. Cette objection est aujourd'hui fort affaiblie par les progrès récents du diagnostic des maladies du cœur.

5çp LEÇONS DE M. GENDRIN.

Corvisart pensait que le danger auquel on exposerait le malade par cette opération serait au-dessus des avantages qu'on pourrait en obtenir. Il est regrettable qu'il n'ait pas motivé son opinion en discutant les dangers et les avantages probables de l'opération.

Desault est peut-être le premier chirurgien qui ait tenté de pratiquer l'opération de laparacentèse du péricarde: il l'a faite dans un cas où la prudence aurait dû la faire rejeter; le diagnostic était incertain , puisque les praticiens qui examinèrent avec lui le malade étaient divisés sur le siège de l'épanchement : les uns pensaient qu'il était dans la poitrine, et les autres dans le péricarde. L'incertitude du diagnostic détermina Desault à pratiquer à la fois la paracentèse de la plèvre et celle du péricarde; il ouvrit la poitrine avec l'instrument tranchant, entre la sixième et la septième côte gauche; il porta le doigt dans la Cavité pleurale et reconnut la présence d'un sac rempli de liquide dont il fit l'ouverture : une chopinê d'eau s'en échappa avec un sifflement qui se renouvelait à chaque inspiration. On perçut ensuite avec le doigt porté dans la poitrine la présence d'un corps uni et conique qu'on prit pour le coeur dénudé. Le malade succomba le quatrième jour; l'ouverture du cadavre démontra que le coeur était enveloppé du péricarde, qui lui adhérait en grande partie et n'avait pu être ouvert. Desault n'avait ouvert qu'un foyer logé entre le coeur et le poumon gauche.

Larrey rapporte dans le t. II, et à la page 291

DES FÉR1CARD1TES. 5o, 1

de sa Clinique chirurgicale , une observation recueillie sur un militaire qui fut pris d'accidents inflammatoires de poitrine après une plaie pénétrante qui avait intéressé le péricarde. La paracentèse du sac séreux du coeur fut tentée, et le malade succomba vingt-un jours après l'opération. L'ouverture du cadavre fit reconnaître que M. Larrey n'avait aussi pénétré que dans un foyer interposé entre le cœur et le poumon.

Deux ou trois autres faits de tentatives de paracentèse péricardiaque rapportés par Romero , dans un mémoire adressé à la Société de la Faculté de médecine de Paris, et par Schielderup , dans les Actes de la Société de Hanau , pour 1818 , ne présentent point de détails assez précis pour qu'on puisse en tenir compte.

Laénnec proposait l'opération sous les formes du doute, en disant qu'il ne serait peut-être pas impossible de remédier efficacement à l'hydropéricardite par l'opération chirurgicale. 11 conseillait, si l'on se déterminait à cette opération , de la faire par la trépanation du sternum , au-dessus de l'appendice xiphoïde ; il ajoutait qu'il faudrait peut-être déterminer ensuite une péricardite par des injections irritantes pour obtenir la curation de l'hydropéricarde. Ce conseil , que Laénnec donne en hésitant, n'est, quant au procédé opératoire , que celui de Riolan, qui n'a pas conseillé , comme Senac le lui fait dire, de pénétrer dans la poitrine par une ponction à un pouce du sternum, mais bien de perforer directement le

OC)'? l.EÇQWS DE M. GENDRtff.

sternum: Licelne terebra sternum aperire, intervalle) pollicis a cartilagine xyplioïde ? Personne avant Laè'nnec n'avait proposé de provoquer, comme moyen de guérir lhydropisie du péricarde, le développement d'une péricardite par des injections irritantes. Il est vrai que cette pensée était aussi venue à Rirherand après une opération d'extirpation de cancer par laquelle il fit preuve de la plus extravagante témérité en enlevant les côtes cancérées de manière à ouvrir la cavité thoracique et à mettre à nu le sac péricardiaque.

Hope est d'avis que l'opération de la parencenlèse du péricarde doit être rejetée, parce que, indépendamment des dangers qu'elle présente par elle-même, le liquide se reproduirait probablement , comme cela arrive dans l'hydrocèle et Fascile, à moins qu'une adhérence ne pût être provoquée entre les feuillets opposés du péricarde en déterminant une péricardite.

Dans l'état actuel de la science , on voit que les principaux praticiens qui ont parlé de la paracentèse du péricarde ne l'ont indiquée qu'avec une extrême réserve, comme une opération qui a par elle-même de grands dangers , dont l'opportunité est très difficile à déterminer à cause de l'incertitude du diagnostic, et dont les avantages ne sont rien moins que certains, parce que la reproduction de l'épanchement se fait par la cause permanente qui dérange l'équilibre de l'exhalation et de l'absorption sur laquelle l'opération n'a aucune influence. Les exemples de celte opération qu'on peut citer n'ont aucune valeur, on n'y voit que l'inhabileté dans l'art du diag-

DES PÉRtCAliDiTES. 5o,3

nostic de ceux qui les ont produits, 3a conception maladroite de l'opération et une descriplion si imparfaite des circonstances du fait qu'il est difficile de s'en faire une idée nette.

La gravité des cas auxquels cette opération peut s'appliquer est si grande , l'incertitude des effets des moyens thérapeutiques indiqués dans ces circonstances est si bien établie , qu'il nous semble nécessaire de discuter ici d'une manière approfondie ce point de pratique; d'alitant que les auteurs que nous avons cités ne se sont pas prononcés d'une manière assez positive pour servir de guide aux jeunes médecins, qui ne sont toujours que trop portés à recourir aux tentatives désespérées et le plus souvent téméraires contre les maladies qui résistent aux moyens de la thérapeutique.

La paracentèse du péricarde est une opération très facile à pratiquer. On arrivera sûrement dans le péricarde, surtout s'il est distendu par un liquide, en implantant le trocart suivant une direction perpendiculaire à la paroi antérieure de la poitrine, immédiatement au fond de l'angle formé parle bord du sternum et le cartilage de la cinquième côte , à l'extrémité supérieure de la jonction synchondrosternale de la côte. On ne risque jamais de toucher en ce point l'artère épigastrique qui est en dehors à près de deux travers de doigt. On n'est point exposé à pénétrer dans la poitrine, parce que le repli interne de la plèvre sur le péricarde pour former le médiastin n'arrive qu'à un travers de doigt de l'articulation synchondro-sternale des quatrième et cin-

5g4 LEÇONS DE M. GENDRIN.

quième côtes. Dans l'état de réplétion du péricarde par un épanchement, la distension de ce sac repousse d'ailleurs la plèvre en dehors jusqu'à deux et même quelquefois trois travers de doigt du point que nous indiquons. Si l'on pratiquait la paracentèse du péricarde pendant la vacuité de cette poche , il faudrait , en pénétrant derrière le sternum , porter obliquement le trocart sous le sternum comme s'il était dirigé vers la cavité droite du thorax. Cette direction à imprimer à l'instrument suivant un plan parallèle à la surface interne et antérieure du cœur, n'est pas rigoureusementimposée quand, on opère sur le péricarde distendu par un liquide; l'extrémité du cœur est toujours alors déviée en arrière et en dehors, de telle manière que le trocart arrivant perpendiculairement au point indiqué, serait tout au plus tangent en dedans à la surface, droite de la pointe du cœur.

La ponction du péricarde au travers du sternum, suivant le conseil de Rioîan, serait difficile à pratiquer; elle intéresserait un os spongieux dont la blessure peut avoir des inconvénients.

Le procédé de Senac , qui veut qu'on opère à deux pouces du sternum, conduirait à ouvrir la plèvre gauche, dans tous les cas où la distension du péricarde par l'épanchement ne serait pas très considérable ; il arriverait ainsi qu'on établirait une communication accidentelle entre les deux sacs séreux du péricarde et de la plèvre. Si la plèvre n'était pas malade , cette opération déterminerait infailliblement le refoulement du poumon par l'air qui pénétrerait dans la poitrine à chaque inspiration ; il en résulterait toujours une pleurésie consécutive, même

DES PÉRÏCAUD1TE5. 5g5

par suite de l'épanchement de la sérosité péricardiaque dans le sac pleural.

La paracentèse du péricarde aura toujours pour résultat immédiat d'évacuer le liquide contenu dans le sac séreux, du cœur. L'épanchement endo-péricardiaque commence toujours par produire une accumulation de liquide en arrière et en bas de la cavité; cet épanchement croît ensuite de bas en haut. Il résulte de là que la cavité occupée par le liquide est toujours uniloculaire : aussi, à l'ouverture du cadavre , ne trouve-t-on jamais le péricarde rempli par un liquide divisé en loges séparées par des lames pseudo-membraneuses complètes.

Tout le liquide déposé dans le péricarde s'écoulerait par la canule du trocart , parce que le sac péricardiaque distendu reviendrait d'abord à un certain degré sur lui-même, et ensuite parce que le cœur, qui se distend à chaque diastole sous la pression expansive que le sang exerce dans ses cavités, dont les parois sont relâchées , par la double pression de la pesanteur de l'air et de la rétraction des oreillettes et des grosses veines afférentes au cœur, comprimerait le liquide de dedans en dehors. Enfin , tout le liquide s'écoulerait , parce que le sac péricardiaque est pressé de toutes parts dans la poitrine , d'un côté par la résistance des parois, et de l'autre à chaque inspiration par la pesanteur de l'air qui distend autant que possible les poumons, et à chaque expiration par l'action des muscles expiraleurs.

Les pseudo-membranes resteraient seules dans le péricarde après l'expulsion du liquide ; et comme elles constituent dans beaucoup de cas une grande

5Ç)6 LEÇONS DE M. GENBRlN.

partie de la masse des matières étrangères déposéeê dans le péricarde, le sac péricardiaque ne s'affaisserait pas au point de revenir tbût-à-fait à son volume normal. La présence de ces pseudo-membranes pourrait être un obstacle à l'écoulement facile du liquide par la juxtaposition de leurs parois sur l'extrémité de la canule du trocart; il conviendrait, pour prévenir les effets de cet obstacle, de se servir d'une canule perforée sur les côtés.

Si l'on voulait se borner à évacuer le liquide contenu dans le péricarde, il faudrait se servir d'un trocart de très petit volume, afin de diminuer la chance de pénétration de l'air dans le péricarde , pénétration qui serait au surplus assez difficile à cause du retrait immédiat des parois du sac péricardiaque à mesure que le liquide s'écoulerait.

On peut présumer que la ponction du sac péricardiaque distendu par un liquide n'aurait pas de suite fâcheuse immédiate; nous sommes au moins fondé à le penser par ce que nous savons des effets immédiats de la paracentèse thoracique contre les épanchements chroniques dans la poitrine, que nous avons plusieurs fois pratiquée, à la vérité sans grande utilité pour le malade dans les cas où il n'existait pas de fistule pleuro-bronchique. L'air ne manque jamais alors de pénétrer dans la poitrine et de venir remplacer le liquide évacué, et cependant il ne se produit pas d'inflammation plus intense dans la plèvre que celle qui préexistait à la paracentèse et dont l'épanchement était le résultat. Mais si l'on est fondé à croire qu'il ne résulterait pas d'ac-

DE? PliKICARDITTS. 5o,7

cîdent fâcheux immédiat par la lésion du péricarde et par l'évacuation du liquide, il s'en faudrait beaucoup qu'on pût rester dans la même sécurité eu égard à l'influence qu'exercerait sur l'action du cœur la soustraction rapide du liquide amoncelé peu à peu dans le péricarde. Qui pourrait être assuré que le cœur, tout d'un coup débarrassé de la pression exercée sur ses parois par le liquide accumulé, obligé de fonctionner dans d'autres conditions, ne serait pas troublé à un assez haut degré pour qu'il en résultât des syncopes qui seraient mortelles si elles se prolongeaient, et s'il en résultait des contractions imparfaites ou irrégulières qui laisseraient à l'état de repos dans les cavités du cœur une assez grande quantité de sang pour former des concrétions polypeuses dont la présence deviendrait une cause de morl ? Qui pourrait enfin affirmer qu'il ne résulterait pas comme accident secondaire de la ponction une inflammation intense qui se pro pagerait au tissu du cœur et à l'endocarde , et qui déterminerait rapidement la mort?

Invoquer, pour atténuer la crainte des accidents qui peuvent être l'effet de l'ouverture du péricarde, les exemples de plaies pénétrantes du sac péncardiaque qui n'ont pas déterminé immédiatement la mort ou qui ont pu même guérir après être restées plus ou moins long-temps fistuleuses, c'est invoquer des analogies qui ne sont qu'apparentes. Quand on ferait la ponction du péricarde rempli par un épanchement, on ne trouverait pas le sac fibro-séreux à l'état sain comme il est dans les cas de plaies pénétrantes de poitrine Le malade auquel on pratiquerait la paracentèse du péricarde pour un apostèmede cette

SgS LEÇONS f»E M. GENDRIN.

cavité serait déjà malade, l'influence delà blessure ne ie remettrait pas dans l'état de santé où il se trouvait an moment des plaies accidentelles de poitrine.

Si , après l'évacuation du liquide qui forme l'épanchement, l'on provoquait par une injection irritante l'inflammation aiguë du péricarde, comme l'ont in-» diqué Laënnec et Richerand, nous ne pouvons pas savoir quels en seraient les résultats. Ces praticiens ont supposé à priori qu'ils n'auraient que peu de gravité ; en cela ils ont dépassé les limites des inductions rationnelles . la vitalité du péricarde enflammé préalablement et tapissé de pseudo-membranes , ou même seulement altéré comme organe d'absorption et d'exhalation , est modifiée à un haut degré. Nous ne savons pas aussi quel serait l'effet de l'action topique d'un liquide irritant sur la surface séreuse péricardiaque. Nous avons vu une fois un chien dans le péricarde duquel nous avions injecté une dissolution de sel commun pour provoquer une péricardite factice, périr dans de violentes convulsions survenues immédiatement après l'injection , et qui n'ont plus cessé jusqu'à la mort de l'animal. L'assimilation du péricarde distendu par un épanchement à la tunique vaginale remplie de liquide dans i'hydrocèle, ne peut être sérieusement invoquée ; il y a des différences trop grandes , et trop peu connues pourtant, entre la vitalité des parties et l'importance des organes revêtus par les différentes membranes séreuses pour qu'on soit autorisé à croire que l'action topique d'un liquide irritant et l'inflammation qui s'ensuivrait se comporteraient de la même manière

DES PÉRICARDJTES. 699

dans des cavités séreuses différentes. L'injection d'un liquide irritant dans la tunique vaginale produit immédiatement de vives douleurs qui suivent le trajet du cordon spermatique jusque dans le ventre et à la région lombaire , et ces douleurs ont quelquefois assez de violence pour déterminer la syncope. Quelles seraient les douleurs que produirait l'injection irritante dans le péricarde? Quel serait le trouble fonctionnel qu'elles provoqueraient? Quels en seraient les résultats?...

Ce seul exposé suffit pour montrer que si la paracentèse du péricarde est une opération facile et d'un effet sûr quant à l'évacuation immédiate de l'épanchement péricardiaque, elle n'en est pas moins une opération sur les suites de laquelle on est fondé à concevoir les plus grandes inquiétudes. Il ne faudrait se déterminer à faire cette opération que comme à un moyen extrême, pouvant offrir encore quelques chances de salut quand toutes les autres seraient perdues. Voyons en quelles circonstances le médecin pourrait se trouver ainsi placé en présence de l'opportunité d'une si grave résolution.

La paracentèse du péricarde étant destinée à évacuer le liquide accumulé dans la cavité de cette poche séreuse , ne peut être appliquée qu'aux cas dans lesquels l'hydro-péricardite est la cause principale des accidents; il convient donc d'examiner d'abord quelles sont les différentes espèces d'apostèmes du péricarde,.

Le péricarde se remplit de sérosité plus ou moins limpide , plus ou moins colorée par un mélange de

600 LEÇONS DE M GENfiRîN.

matière colorante du sang contenant même quelquefois une assez grande quantité de fibrine pour la laisser déposer sous la forme de caillots fibrineux rougeâtres : cette forme d'épanchement survient avec les accidents inflammatoires de la péricardite intense , ordinairement dans la première période de la maladie. L'épanchement de sérosité rouge mélangée de sang, quelquefois au point de ressembler à un produit hémorrhagique, survient dans les violentes péricardites , ou bien dans les péricardites qui se produisent par épigénèse dans le cours de maladies graves aiguës comme dans les fièvres graves, ou chroniques comme dans les affections scorbutiques intenses. Dans tous les cas de cette espèce sur lesquels les auteurs ont conservé des observations cliniques, les symptômes inflammatoires étaient intenses , et c'est d'eux que provenait le péril.

La paracentèse du péricarde ne ferait dans tous ces cas qu'aggraver rinflamma!ion5 elle n'atteindrait pas la cause de lextravasaîion séreuse ou séro-sanguinolente dans le péricarde Personne n'a pensé . à la vérité, à considérer la ponction péricardiaque comme pouvant être proposée dans ces cas. Il serait d'autant plus imprudent d'y avoir recours que l'observation prouve que, malgré !a gravité de ces affections, les moyens thérapeutiques ne sont pas absolument impuissants pour les combattre. Les moyens dirigés contre l'inflammation sont seuls alors rationnels; s'ils produisent un heureux résultat, l'épanchement disparaît ordinairement peu de temps après la cessation des accidents inflammatoires. La paracentèse du péricarde, quelque prouvée que l'on considère

DES PEKICA.HDITKS. 60 1

son innocuité, ne ferait cesser que pour quelques instants un apostème que l'exacerbation des accidents inflammatoires qu'elle provoquerait aurait bientôt reproduit.

La péricardite aiguë ayant parcouru ses périodes, les accidents inflammatoires proprement dits ayant cessé, si le péricarde reste rempli par le liquide qui s'y est accumulé, la pensée d'évacuer ce liquide peut se présenter à l'esprit, comme on a conçu la pensée d'évacuer le liquide déposé dans la plèvre lorsqu'il persiste après que les symptômes immédiats de l'inflammation pleurale paraissent avoir cessé. On peut croire que la distension du péricarde par le liquide qui le remplit est un obstacle permanent à la liberté des mouvements du cœur qui devient grave par ses effets en rendant l'action de cet organe de plus en plus languissante et incomplète, et en rendant ainsi possible la formation de concrétions fibrineuses par stase du sang dans ses cavités. On peut considérer aussi que le poids du liquide sur le diaphragme en rendant pénible l'action de ce muscle, et sa masse en distendant le péricarde et en refoulant le poumon gauche , entretiennent une gêne des mouvements respiratoires et un accomplissement imparfait des fonctions du poumon qui épuisent le malade et amoindrissent au grand détriment de l'organisme les produits de l'hématose. Ce cas est sans doute celui qui serait le plus favorable à l'opération de la paracentèse du péricarde; l'on pourrait espérer de cette opération, sinon de guérir l'apostème péricardiaque, au moins de prolonger la vie du malade. Il serait même permis de penser que la soustraction rapide

de la cause mécanique qui rend imparfaites les fonctions du cœur et difficiles les fonctions des poumons , aurait pour résultat, en rendant aux actes de ces organes une plus grande activité, de préparer de nouvelles ressources et l'opportunité de l'usage utile de moyens thérapeutiques paralysés jusqu'alors dans leurs effets par cette grave perturbation fonctionnelle. Tels sont, sans les restreindre, les avantages qu'on pourrait se flatter d'obtenir de la paracentèse du péricarde. Nous voulons même supposer que la paracentèse du péricarde n'entraînerait par ellemême aucun danger. Ces avantages, tout bien établis qu'ils paraissent , ne soutiennent pas la discussion fondée sur la connaissance approfondie de la nature et de la marche des accidents morbides.

Les observations cliniques prouvent qu'un certain nombre de malades, qui conservent ainsi, après les symptômes inflammatoires évanouis , soit des épanchements dans le péricarde , soit des épanchements dans la plèvre , guérissent de ces épanchements par une résolution progressive qui se fait en un temps plus ou moins long. On n'est donc pas fondé à désespérer de la guérison par résolution des apostèmes péricardiaques, pas plus que des épanchements pleuraux, uniquement parce qu'ils persistent à l'é«iat stationnaire, même plusieurs mois après que les symptômes inflammatoires ont cessé. Dans la plupart des cas, l'opération serait faite avant que l'on fût fondé à abandonner la médication rationnelle par le régime et les agents thérapeutiques.

L'expérience prouve que la présence des épanchements péricardiaques ne détermine chez un cer-

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tain nombre des malades , malgré l'étendue de l'apostème , que des symptômes d'une intensité modérée et que des accidents de gêne de l'action du cœur et des poumons, qui sont loin d'être portés au point de rendre les fonctions de ces organes assez incomplètes pour que la vie soit impossible, et pour que les forces et la nutrition compromises pendant la violence des symptômes ne se relèvent pas d'une manière progressive. Lors donc que les accidents sont plus graves , on ne peut être autorisé à les rapporter à la seule présence de l'épanchement péricardiaque, d'autant plus que la plupart des lésions qui coïncident fréquemment avec les épanchements dans le péricarde , tels que la péricardite latente , les tubercules du péricarde , l'anévrysme du cœur , l'endocardite chronique , etc. , sont précisément propres à déterminer ces accidents. Ajoutez que, pour qui ne veut pas attribuer aux moyens d'investigation dé l'art plus d'importance qu'ils n'en ont, il s'en faut beaucoup que nous possédions des moyens de diagnostic assez précis pour distinguer sans crainte d'erreur toutes ces lésions, surtout quand elles sont compliquées de la présence d'un épanchement dans le péricarde.

L'appréciation faite avec sagacité des accidents de la maladie fait assez fréquemment reconnaître que la résorption de l'épanchement dans le péricarde comme dans les plèvres, suspendue pendant tin certain temps , même après la cessation des accidents aigus , a commencé à s'opérer quand l'état général du malade s'est amélioré, soit spontanément, soit par l'action des moyens thérapeu-

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tiques convenables. Les praticiens ont vu très souvent que l'épanchement ne fait que croître ou au moins reste stationnaire quand on maintient le malade dans l'état d'épuisement qui résulte de l'opiniâtreté de la médication antiphlogistique ou de l'effet obtenu sans mesure des hydragogues. C'est donc évidemment, dans ces cas , à une autre condition morbide que la présence de l'épanchement dans le péricarde que sont dus ces accidents. Si l'on en est venu à désespérer des moyens de la thérapeutique ordinaire , c'est qu'on apprécie mal l'état du malade, c'est qu'on ne tient pas compte de l'état général, c'est qu'on a contribué par une mauvaise médication à faire persister l'épanchement dans le péricarde. Que ferait la paracentèse contre cette condition morbide générale? Évidemment ses accidents , quelque légers qu'ils soient , ne feraient que s'aggraver; évidemment l'épanchement se reproduirait rapidement, si la mort précipitée du malade lui en laissait le temps. L'on a constaté par les ouvertures des cadavres , après ces cas d'épanchement opiniâtre, que, le plus souvent, la péricardite n'était qu'une affection épigénétique d'un anévrysme du cœur, d'une inflammation endocardiaque, ou d'une pneumonie chronique, ou d'une tuberculisation des poumons ; que non moins fréquemment le travail inflammatoire persiste dans le péricarde, et n'a paru cesser que parce qu'il est devenu latent, et que , par suite de ce travail inflammatoire , la cavité du péricarde se trouve plutôt remplie de couches multiples de pseudo-membranes pins ou moins solidement organisées qui étreignent et compriment

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le cœur que de -sérosité; qu'enfin quelquefois des dégénérations tuberculeuses se sont produites sur le péricarde et dans les pseudo-membranes. La paracentèse péri cardiaque ne peut avoir aucune utilité contre toutes les affections dont l'épanchement n'est que l'effet; elle n'est propre, quelque peu graves que soient ses accidents, qu'à précipiter les progrès de ces causes pathologiques de l'épanchemenl , par lesquelles la vie des malades est surtout compromise. La paracentèse du péricarde ne serait aussi d'aucun avantage si le cœur était entouré et enveloppé de toutes p;irts par des pseudo-membranes comme fibrin g uses ou albuinineuses , dont on ne peut reconnaître l'étendue, mais dont on doit toujours présumer la présence quand le péricarde est le siège d'un épanchement chronique. Quel serait aussi l'effet utile de la ponction du péricarde, si le cœur se trouvait ramolli dans son tissu, décoloré, dégénéré en tissu graisseux au milieu de ces masses concrètes pseudomembraneuses, comme il arrive souvent de le ren contrer en semblable cas?

C'est moins contre les épanchements péricardiaques inflammatoires que l'on a insinué de recourir comme moyen extrême à la paracentèse du péricarde que contre la maladie décrite sous le nom d'hjdropéricarde. Considérant cette dernière affection comme une maladie locale qui ne consiste que dans la présence d'un épanchement sans lésion de texture appréciable de la membrane séreuse, Ion n'a plus vu en elle qu'une affection analogue à l'hydrocèle. Cette manière de voir repose sur une erreur

relative à là nature de cette hyclropisie locale , et le conseil qui s'en est suivi nous fait bien voir l'influence fâcheuse qu'une mauvaise pathologie peut avoir sur la thérapeutique.

Le péricarde devient en effet dans quelques cas le siège d'épanchements séreux , tout Comme la plèvre, tout comme le péritoine, tout comme les cellules du tissu cellulaire des membres, sans aucune lésion de texture; mais ce n'est toujours là qu'une affection secondaire à un état général de diathèse séreuse dont une maladie organique, et surtout une maladie organique du cœur, est souvent le point de départ. Dans tous ces cas, rétendue même de l'épanchément, son siège simultané dans plusieurs membranes séreuses et surtout dans les sacs pleuraux, en même temps que dans le sac péricardiaque, indiquent suffisamment qu'un moyen de Irailement qui n'aurait d'autre résultat que d'évacuer le liquide péricardiaque, quand bien même il ne serait pas de nature à occasionner la complication toujours alors très grave d'une véritable péricardite, n'atteindrait qu'un accident secondaire delà maladie, et l'atteindrait sans aucune utilité, puisque, la cause générale persistant, l'épanchement te reproduirait immédiatement.

L'observation clinique apprend que ces hydropéricardes secondaires sont souvent combattues avec avantage par une médication rationnelle qui s'adresse à la cause qui les détermine. Il n'est pas de médecin, ayant acquis quelque expérience dans la curation des maladies hydropiques et surtout des maladies du cœur, qui ne sache que, lorsque la maladie n'est point arrivée à sa dernière période

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voisine de la terminaison funeste , l'on parvient souvent à faire disparaître les épanehemeuts dans les cavités séreuses par l'administration des diurétiques et des hydragogues. On arrive ensuite à prévenir ou au moins à retarder leur retour par une médication tonique ou analeptique dirigée de manière à retarder les progrès de la cachexie séreuse. Nous n avons jamais vu que les hydropéricardes réelles fussent plus difficiles à dissiper dans ces cas que les hydrothorax, les ascites et les œdèmes des extrémités. L'observation prouve, àla vérité, que cette disparition s'obtient d'autant plus difficilement et ne s'obtient que pour un temps d'autant plus court, que la maladie séreuse s'est déjà reproduite un plus grand nombre de fois; c'est, que les hydropisies ne sont que des effets de l'état cachectique général, et qu'elles deviennent d'autant pins réfractaires que cet état général devient plus profond. Cette considération à la fois empirique et rationnelle, bien loin de motiver comme dernier moyen la tentative de ia paracentèse du péricarde, la contre-indique formellement comme un meven placé à côté du mal , et qui ne serait propre qu'à compromettre le médecin ; comme une témérité injustifiable , au dernier degré où la maladie est arrivée.

L'hydropéricardite se manifeste quelquefois isolément pendant le cours des maladies organiques qui provoquent la production de l'anasarque , et spécialement pendant le cours des maladies du cœur. Il arrive même parfois que cette affection isolée se pro-* duit et persiste, quoique les symptômes d'anasarque

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n'aient encore paru que d'une man;ère fugace , et même, ce qui est pourlan! 1res rare, quoiqu'ils n'aient pas encore été évidents. Dans ces cas, ihydropéricardile est très rebelle , et l'on pourrai! être amené à la pensée qu'elle serait avantageusement combattue par la paracentèse. L'observa- ion attentive des malades fait presque toujours alors reconnaître, avec les signes de la présence de Fliydropisie, des signes d'inflammation réelle , quoique très peu prononcée, du' péricarde. Ainsi, le malade a une douleur obtuse à la région précordiale; ainsi, !a pression sur cette région est la cause immédiate d'une douleur plus ou moins obscure; ainsi, la région précordiale e*t le siège d'une chaleur insolite trouvée par le médecin et ressentie par le malade; ainsi, il se manifeste un mouvement fibrile erratique le soir, etc. Les symptômes dyspnéiques, les palpitations {dus ou moins \ives, les signes immédiats tle l'œdème des poumons, de la pneumonie ou de la pleurésie chronique, les bruits anomaux qui indiquent les lésions des orifices du cœur, font facilement reconnaître au praticien exercé que la maladie péricardiaque n'est qu'une affection symptomatique. C'est que, pendant le cours des maladies organiques, et spécialement des maladies organiques du cœur, la séreuse du péricarde, comme la séreuse de la poitrine, devient facilement le siège d'une inflammation obtuse et latente qui détermine et entrelient la présence d'un épancheraient ; c'est que par suite de l'influence primitive delà maladie organique, ces inflammations épigéné iques des membranes séreuses produisent et entretiennent l'épanchement à un plus

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haut degré que ne le ferait penser leur faible intensité; c'est que ces épanehements , quoique d'origine inflammatoire , une lois produits d;sns ces cas, ne disparaissent plus et persistent comme un phénomène de maladie organique, et deviennent le premier accident local de l'état de diatbèse séreuse générale qui se manifestera pins tard sous la forme de l'anasarque. Ces résultats des observations cliniques, qui montrent que les hydropisies locales, et spécialement ies hydropéricardes, qui surviennent pendant le cours et comme épigénèses des maladies organiques et surtout des maladies du cœur, ne sont que des phlegmasies latentes, sont complètement confirmés par les ouvertures des cadavres , dans lesquelles on découvre toujours" autour de répancbement ies traces évidentes d'une inflammation delà membrane séreuse La paracentèse péricardiaque ne ferait qu'aggraver l'inflammation de la séreuse du cœur dont répancbement a été le résultat immédiat; elle serait dangereuse en ajoutant ses accidents, quelque légers qu'on les suppose, aux effets immédiats d«* la maladie organique ; elle le serait par l'influence de ces accidents sur l'organisme en entier, en donnant plus d'activité au développement de la cachexie séreuse déjà développée ou au moins déjà imminente par suite de la maladie organique. Ajoutons que, dans ces cas, toujoursd'un grave prognostic, les moyens de la thérapeutique ne sont pas sans utilité : il arrive quelquefois qu'on parvient, en y ayant recours, à guérir ces péricardites épigénétiques et à débarrasser le malade de la complication fâcheuse qu'elles joignent à la maladie organique primitive. Parmi ces moyens, ceux qui

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méritent la préférence en ces circonstances sont les épispastiques, et même les exutoires profonds sur ta région précordiale associés à l'administration des diurétiques.

Vous voyez que nous sommes conduit, par l'appréciation des différentes conditions morbides auxquelles les épauchements endo-périeardiaques se rattachent, à rejeter comme inutile* et le plus souvent comme téméraire, la pratique de la paracentèse du péricarde. Quand même on n'adopterait pas l'opinion que nous venons d'exprimer sur cette opération, on ne trouverait presque aucune, et peut-être même aucune occasion d'y avoir recours , à cause de l'incertitude du diagnostic exact de l'état réel des lésions péricardiaques, qui est bien grande encore dans beaucoup de cas, malgré les progrès réels que la science doit sur ce point aux observations d'Avenbrugger et de Laënnec.

Pour qu'on fût autorisé à pratiquer la paracentèse du péricarde, il faudrait qu'on pût. acquérir la certitude que la lésion locale est réduite à un épanchement séreux dans le péricarde., et que la séreuse péricardiaque est saine, ou au moins ne présente plus pour lésion que la présence de couches pseudomembraneuses déjà organisées ou facilement organisâmes en pseudo-membranes destinées à oblitérer par adhérence la caviié de la membrane séreuse. Or, le diagnostic ne fournit la certitude de cet état des parties que lorsqu'il s'agit de l'hydropéricardite symptomatique, contre laquelle la para-

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centèse n'aurait qu'un effet très passager, puisque la cause première de la lésion subsistant, 1 epanchement serait bientôt reproduit. Hors ces cas, qui sont des hydropisies réelles du péricarde, dans lesquels on suit les progrès de lhydropéricardite par les signes déduits de la percussion et de l'auscultation médiate et l'on constate la mobilité constante du liquide épanché par les changements de position du malade, ce qui exclut la probabilité de la présence des pseudo-membranes, il esi impossible de savoir si la réplétion du sac péricardiaque est o"ue uniquement à la présenced'un epanchement séreux ou à la présence simulianée des pseudo- membranes et des matières plastiques stratifiées et du liquide extravasé quelquefois en très petite quantité. Il est enfin impossible d'affirmer si la lésion qui cause la matité précordiale n'est due qu'à la présence de l'épanchement intrapéricardiaque ou en même temps à celle d'un apostème .circonscrit par des pseudo-membranes dans la plèvre le long du médiastin antérieur à la face interne et au devant du bord antérieur du poumon gauche, comme cela existait chez les malades opérés par Desault et Larrey. Dans cette incertitude, qui oserait pratiquer une opération qui ne pourrait jamais avoir d'utilité que si tout le danger de la maladie provenait uniquement de l'épanchement, et n'était en rien l'effet d'autres conditions pathologiques contre lesquelles la paracentèse du péricarde est non seulement sans utilité, mais qu'elle ne peut que rendre plus périlleuses?

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