Des fîbro-péricardites

Sommwre. — La fibro-péricardite n'a point été décrite par les auteurs. — Motifs généiaux pour admettre l'existence de cette maladie. — Observations cliniques sur des cas de fibro-péricardiles aiguës — Caractères ana'ouiiuues et séméiologiques qui démontrent la présence de l'inflammation. — Observations des auteurs Sir des indurations en lilajiino-osseuscs 'lu sac fibreux du cœur évidemment dues à l'inflammation. — Observation clinique sur un cas de fibro-péricardite chronique. — Symp ômes de la libro-périeardite eu général. — Forrn s diverses de la fibio périeardite. — Dus fibro péricanlites aiguës ou chroniques, et de leur marche — Rapports des symptômes de la maladie à la lésion locale. — Du diagnostic des libro-péricard'lcs. — Différences de la fibro péiicardite et de l'angine de poitrine. — Piincipe général de thérapeutique appliqué à ia curation des fibro-péricardiles. — Médical ion indiquée par l'état général du malade. — Médication applicable à la fibro péricardite rhumatismale. — Curation de la fibro-péricardite chronique. — Du régime convenable à la curation de la fibro-uéricardite.

La fibro-péricardite ou l'inflammation de la tunique fibreuse du péricarde n'a point été décrite jusqu'ici, du moins à notre connaissance; cette membrane du péricarde est cependant exposée aux mêmes lésions que les autres membranes fibreuses. Tontes les maladies dans lesquelles les tissus fibreux sont exposés à s'enflammer, et surtout celles qui portent spécialement leur action sur ces tissus,

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se manifestent parfois avec des symptômes primordiaux qui ne peuvent se rapporter qu'à l'affection inflammatoire de la tunique fibreuse du péricarde. L'appréciation de ces symptômes serait déjà suffisante dans ces cas pour établir la réalité de cette inflammation; les résultats des ouvertures de cadavres ne laissent pas de doute sur son existence.

Nous n'avons point un assez grand nombre d'observations, ( t nous n'avons pas trouvé l'occasion de faire des recherches assez multipliées sur 1 inflammation fibro -péricardiaque. pour en donner une histoire complète; Nous nous bornons donc à rapporter ici des faits d'anatomie pathologique qui prouvent l'existence de cette affection et les résultats de quelques observations cliniques qui fout connaître les accidents qu'eile provoque. Nous espérons que le temps en multipliant l*js occasions de l'observer, et que les recherches que nous inspirerons peut être le désir de faire à d'autr s médecins, mettront plus tard dans le cas de décrire exactement tous les phénomènes de cette maladie.

Le seul fait complet d'anatomie pathologique qui ait été publié jusqu'ici sur l'inflammation aiguë de la tunique fibreuse du péricarde appartient à Broussais; il est consigné dans le tome 1er, à la page 209 des Bulletins de la Société médicale d'émulation. Nous l'avons rapporté textuellement dans le tome 1er, à la page 34 i de notre Histoire anatomique des inflammations', en voici l'analyse.

Un militaire âgé de vingt-deux ans, tomba malade

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dans les chaleurs de l'été de 1806, a près un mois de travail pénible aux fortifications de Palma-Nova. Il avait de la fièvre continue; le pouls était vif et fort, la face était rouge, les traits grippés. Il éprouvait un sentiment de constriction à la base de la poitrine avec menace de suffocation, et un malaise plus considérable du côté droit que du côté gauche de la poitrine. Deux ou trois jours après il fut pris d'ictère; la face était grippée d'une manière hideuse ; le corps était courbé en avant; les menaces de suffocation se renouvelaient à chaque instant; la douleur occupait toute la base de la poitrine et la région du coeur, où elle était si vive qu'elle empêchait la respiration. Il y avait une douleur à la pression à la région du foie; le pouls était dur. Trois jours après, cet homme avait éprouvé une sensible amélioration ; la dyspnée et le malaise avaient beaucoup diminué; une pression modérée au-dessous des fausses côtes et à l'épigastre soulageait le malade, mais la pression sur l'hypochondre droit était toujours douloureuse; la jaunisse diminuait. Le douzième jour, il se manifesta une douleur intolérable dans tout l'abdomen; des tiraillements douloureux se faisaient sentir au moindre mouvement dans l'hypochondre droit et dans les régions iliaque et lombaire droites; les douleurs se prolongeaient dans l'hypochondre gauche; le pouls était petit, fréquent, et la respiration était arrêtée par la violence des douleurs. Cet homme expira dans la journée. A l'ouverture du cadavre, on trouva le poumon gauche rétréci , d'un rouge noir à l'extérieur. La plèvre pulmonaire était épaissie, injectée et tapissée d'une couche de caillots très solides qu'elle avait laissés

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exsuder. La cavité thoracique de ce côté contenait au moins deux pintes d'un liquide séreux et sanguinolent. Quelques caillots analogues à ceux qui revêtaient la plèvre pulmonaire étaient déposés sur le diaphragme. Le tissu fibreux du péricarde était rouge, épaissi dans toute son étendue , et surtout dans les parties qui se trouvent en contact avec la plèvre, mais la membrane séreuse était saine. La membrane muqueuse du tube digestif était le siège de taches de phlogose disséminées. Il y avait trois vers lombrics dans l'estomac et une douzaine dans les intestins. Le canal hépatique contenait un ver lombric depuis le point où ce canal se confond avec le canal cystique jusque dans le foie ; plus avant dans ce viscère et dans la grosse branche du canal hépatique il y avait un ver lombric encore vivant. Le canal cystique paraissait obstrué par une adhérence de ses parois. La membrane interne de ce canal était rouge et épaissie.

L'inflammation du sac fibreux du péricarde coïncidait dans ce cas avec la pleurésie gauche, et la membrane séreuse du péricarde était saine. Il importe de remarquer que i inflammation de la fibreuse péricardiaque ne se rencontra ici que dans un cas semblable à bien d'autres qu'on observe souvent de pleurésie gauche; le plus souvent dans ces cas-là la tunique séreuse péricardiaque est enflammée avec la plèvre : ici la membrane séreuse du cœur n'était point affectée. Quoi qu'il en soit, à cause de la présence de la pleurésie et de l'affection au foie, on ne pourrait sans crainte d'erreur tirer de ce fait des conséquences sur les symptômes de la fibrô-péri-

6l6 LEÇONS DE M. GEiYDRiN.

cnrdite. Cependant , le sentiment de compression que cet homme éprouvait à la ba^e de la poitrine avec menace de suffocation, la douleur à la base de la poitrine et à la région du cœur, où elle était si vive qu'elle empêchait la respiration, sont des symptômes qu'on n'observe pas ordinairement dans la pleurésie et même dans la pleurésie compliquée d'hépatite. Il faut donc conserver le souvenir de ces symptômes; il est permis de penser que l'inflammation du sac fibreux du péricarde a pu correspondre avec leur production.

Nous avons trouvé en iS32 , sur le cadavre d'un homme qui succomba à une pneumonie du sommet du poumon gauche, à laquelle était jointe une vive douleur sôus-sternale qui s'étendait jusqu'à l'éph gasire et qui déterminait une grande anxiété précoidiale et l'impossibilité de respirer dans la position horizontale , le feuillet fibreux du péricarde rougi par plaques irrégulières, avec une infiltration de sang et de sérosité disséminée sur les deux faces de cette membrane fibreuse, entre le feuillet fibreux et la plèvre, et entre le feuillet séreux et la tunique ifibreuse du péricarde. Une suffusion sanguine, formant une tache d'au moins un pouce de diamètre, se trouvait à la commissure de l'insertion du péricarde au diaphragme à droite; celte tache portait1 moitié sur Je péricarde et moitié sur le diaphragme, hors des limites de l'insertion du péricarde.

Nous n'avons malheureusement pas recueilli l'histoire clinique de cette maladie; nous avous seulement noté comme phénomènes dignes d'être remarques la

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douleur vive sous Je sternum jusqu'à lépigastre, la grande anxiété précordiale qui y était jointe , et l'imposs bilité de se tenir couché dans une position horizontale. Ces phénomènes ne sont point le résultat d'une pneumonie du sommet des poumons; il ne nous semble pas douteux qu'ils n'aient un rapport direct a^ec l'affection âi\ sac fibreux du péricarde et peutëlre du centre phrénique. Nous constatons aussi comme une circonstance remarquable l'absence d'affection de la membrane séreuse du péricarde. Nous n'avons jamais rencontré depuis de lésion semblable de la membrane fibreuse péricardinque ; nous n'hésitons pas à la rapporter à une inflammation de cette memb ane fibreuse. Les taches rouges qu'elle présentait, la congestion de ses vaisseaux qui les rendait apparents, sont des caractères réels d'inflammation. La présence et la nature de cette affection se manifestaient par les douleurs éprouvées pendant la vie et par le tiouble fonctionnel qui se rapportait à un^ gène ou à un obstacle dans les mouvements du diaphragme, qui exercent une action mécanique sur le péricarde qui constitue une sorte de ligament inséré au centre de ce muscle.

L'inflammation des membranes fibreuses a pour résultat immédiat de multiplier dans leur tissu les vaisseaux capillaires rouges; elle rend ces vaisseaux apparents dans des membranes qui n'en reçoivent pas dans l'état sain. La continuité de l'inflammation et des altérations de la circulation capillaire qu'elle provoque, détermine l'épaississement des membranes affectées, et produit en elles le développement de

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paillettes ostéo-cartilagineuses, et ensuite de plaques osseuses plus ou moins étendues. Nous avons mis hors de doute la production de ces altérations successives , comme effet de la persistance de l'inflammation dans les membranes fibreuses , clans notre Histoire anatomique des inflammations tu 1826; toutes nos observations anatomiques, depuis cette époque, n'ont apporté aucun changement à ce résultat de nos premiers travaux sur l'anatomie pathologique ; les dissections de périostoses chroniques, des inflammations anciennes des capsules articulaires, des tuniques fibr; u.^es des viscères, de la dure-mère, des membranes fibreuses des valvules du cœur, etc., montrent que le développement progressif de l'ossification est le résultat constant de l'inflammation des tissus fibreux. Sans méconnaître que certaines circonstances inhérentes à l'âge , à la constitution du malade, et même à la nature des maladies, exercent une influence incontestable sur la plus ou moins rapide production des indurations cartiiaginoosseuses par l'inflammation , on n'en est pas moins fondé à admettre que ces indurations constituent un caractère réel des altérations inflammatoires chroniques des tissus fibreux. Nous considérons donc comme des faits qui prouvent la réalité de la présence de l'inflammation chronique pendant la vie , les cas dans lesquels on a trouvé sur les cadavres des indurations cartilagino-osseuses ou osseuses de la tunique fibreuse du péricarde. Les auteurs n'ont conservé que peu d'exemples de ces altérations, soit parce qu'elles sont assez rares, soit plus probablement parce qu'oja omet d'ordinaire dans les ouver-

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tures des cadavres, d'examiner l'état de la membrane fibreuse du cœur, et qu'on n'a guère conservé que les cas dans lesquels l'altération s'est trouvée exister à un très haut degré.

Lower, dans son Traité du cœur, rapporte qu'il a trouvé les membranes du péricarde calleuses et épaissies , sans altération coïncidente dans les liquida s versés dans la cavité du sac péricardiaque.

Scroèkius rapporte qu'il a trouvé un épaississement et une induration cartilagineuses des membranes du péricarde, sans aucun dérangement, et sans aucun vice des parties voisines du cœur et du liquide contenu dans le péricarde.

Harthmann a observé un épaississement des membranes du péricarde, qui étaient très solidement fixées et adhérentes au sternum, chez un jeune homme qui était asthmatique, sans épanchement dans le sac péricardiaque.

Malpighi trouva sur le cadavre d'un enfant les membranes du péricarde ayant un doigt d'épaisseur en haut et un demi-pouce en bas; il ajoute qu'elles avaient perdu leur forme et leur usage, et que les vaisseaux sanguins passaient à travers leur tissu épaissi sans y envoyer de fluide. Cette dernière remarque donne lieu de douter si c'était bien un épaississement réel du péricarde, ou un épaississement occasionné par des couches pseudo membraneuses endo-péricardiaques que cet anatomiste a observé.

Senac rapporte qu'il a présenté à l'Académie des Sciences, en 1728, un péricarde dont la partie supérieure et antérieure formait un os fort large , qui avait un demi-pouce d'épaisseur. Comme il n'avait

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pas suivi la maladie, il ne savait pas quels symptômes ont pu correspondre à cette altération.

Nous avons rencontré, dans les amphithéâtres, trois cas dans lesquels des plaques osseuses s'étaient formées dans le tissu fibreux du péricarde , à la surface desquelles il était facile de reconnaître la l unique séreuse interne et la tunique séreuse du médiastin. Elles avaient donc bien évidemment leur siège dans la membrane fibreuse, ce dont il était d'ail eurs facile de s'assurer, parce que l'on pouvait suivre le tissu fibreux jusque dans l'épaisseur de ces plaques. Durs deux de ces cas, nous n'avons eu aucun renseignement sur les malades; le troisième était celui d'un vieillard qui avait été apporté à l'hôpital après une attaque d'apoplexie, et dans un état comateux qui dura jusqu'à la mort. Os trois sujets étaient des vieillards. Les cartilages des côtes étaient ossifiés.

Nous ne possédons qu'une observation complétée par l'ouverture du cadavre, dans laquelle nous ayons observédessymptômesqui peuvent se rapportera l'inflammation chronique de la fibreuse péricardiaque.

Un ancien militaire , âgé de soixante-quatre ans , était affecté d'un catarrhe, avec emphysème pulmonaire chronique qui déterminait de temps en temps des accidents dyspnéiques des plus intenses. Cet homme, malgré son âge déjà avancé, se livrait sans mesure à la débauche. Il avait eu plusieurs affections syphilitiques qui n'avaient pas é:é toujours mélhodiquement traitées. Il nous consulta en i834, pour une douleur qui occupait la région précordiale du sommet à la base. Cette douleur n'était pas con-

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tinue , elle avait les nié m es phases d'apparition que les attaques d'une affection rhumatismale chronique dont le malade était atteint, et qai se montrait, tantôt sur les extrémités inférieures , tantôt dans les bras. M. Lagneau, que le malade avait consulté, avait regardé cette douleur comme se rattachant à la syphilis , et lui avait prescrit un traitement mercuriel qui nefut pas méthodiquement suivi. Nous auscultâmes plusieurs fois la poitrine , et surtout les bruits du cœur, sans rencontrer de phénomènes qui pussent nous rendre compte de cette douleur, qui avait fini par se fixer d'une manière permanente sur le côté de l'appendice xiphoïde, s'exaspérant toujours du reste à chaque attaque de rhumatisme. Nonobstant la présence de cette lésion et de l'emphysèmepulmonaire, la nutrition s'accomplissait bien , le malade faisait tous les jours de longues promenades sans se sentir incommodé. Il était sourd depuis longues années , et avait un écoulement chronique par l'oreille gauche; une tumeur périostique existait sur le tibia droit , où le malade sentait de temps en temps des douleurs ostéocopes. Considérant ces accidents comme vénériens, nous prescrivîmes un traitement mercuriel et l'usage de la tisane de Feltz. Le malade commença ce traitement et l'interrompit au bout de deux ou trois semaines. Pendant les trois ou quatre aimées suivantes cet homme eut recours à différents traitements antisyphilitiques par des remèdes secrets. En i838, des accidents de catarrhe vésical survinrent; depuis plusieurs mois les facultés intellectuelles s'étaient fort affaiblies ; la surdité n'avait pas fait de progrès; l'écoulement continuait par l'oreille; quand le malade marchait,

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il avait des palpitations et éprouvait une assez vive douleur à la région précordiale. La toux était habituelle; une expectoration muqueuse très pénible se faisait en abondance chaque rhatin , la respiration était jointe à un râle sibilant très intense; le malade ne pouvait la modérer, ce qui nous empêcha d'ausculter avec soin la région du cœur : nous ne pûmes que conslater qu'il n'y avait aucun déplacement dans la pointe de cet organe , dont l'impulsion systolique était obscure et faible. Les accidents cérébraux firent de rapides progrès; le malade tomba dans le coma et périt, Les parents désirèrent qu'il fût ouvert. Nous trouvâmes la paroi antérieure et externe de la poche péricardiaque parsemée de paillettes osseuses, entremêlées de plaques qui n'étaient encore qu'à l'état cartilagineux ; dans leurs intervalles, il existait un système vasculaire très riche. La surface d'insertion du péricarde au centre phrénique présentait une plaque cartilagino - osseuse. Il y en avait deux autres sur la surface du cœur, l'une au niveau du point d'insertion de l'oreillette droite au ventricule droit, l'autre à la surface de la convexité du ventricule gauche. Le rocher et une partie de la fosse temporale étaient cariés, la pulpe cérébrale était abcédée au point correspondant, sur une profondeur d'un centimètre; l'arachnoïde de la convexité de l'hémisphère gauche et de la base du cerveau étaient parsemées de plaques laiteuses, épaisses; dures et comme fibreuses. La prostate était indurée et d'un volume au moins double de son volume normal. La muqueuse vésicale était brunâtre par plaques et fort épaissie.

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Pour les médecins qui ne forment leur conviction sur la réalité d'une affection interne que d'après les résultats des ouvertures de corps , les faits que nous venons de vous rapporter ne peuvent laisser de doute que l'inflammation ne puisse affecter, à l'état aigu et à l'état chronique , le sac fibreux du cœur. Les altérations qu'elle y déiermine sonl, pour fêtât aigu , la rougeur et ï'épaississement de la membrane fibreuse, et l'extravasation du sang dans le tissu cellulaire qui h sépare en dehors de la plèvre, et en dedans du feuillet séreux du péricarde. Les altérations de l'inflammation chronique sont : Ï'épaississement de la membrane fibreuse, le développement et l'injection extraordinaire de ses vaisseaux capillaires, et l'induration de son tissu , qui se convertit en fîbro-cartilage, et s'ossifie par plaques plus ou moins étendues.

L'appréciation rationnelle des phénomènes morbides précordiaux , que l'on a assez souvent l'occasion de rencontrer en pratique, par -laquelle on est amené à reconnaître l'origine et la nature inflammatoire de la cause immédiate de ces phénomènes , et son siège dans les enveloppes du cœur, sans la présence des désordres qui se rapportent nécessairement à la maladie du cœur ou de la séreuse du péricarde, nous paraît mettre hors de doute que la fibro-péricardite n'est point une affection rare. On voit ainsi que si l'on ne peut que rarement constater les désordres qui s'y rapportent , c'est que cette maladie ne se termine presque jamais d'une manière funeste, ou même persiste rarement à l'état chroni-

que sur des personnes affectées de maladies mortelles, par suite desquelles on soit à même de se livrer aux recherches d'anatomie pathologique.

Nous avons été assez souvent consulté par des malades, et nous avons eu quelquefois à l'hôpital des personnes qui éprouvent les accidents suivants :

Une douleur fixe, tantôt lancinante, parfois gravative, occupe la région précordiale depuis la troisième ou quatrième côte jusqu'au bord des fausses côtes, et à la région xiphoïdienne. Cette douleur s'exaspère quelquefois par la pression sur le bord de l'hypochondre, et sur l'appendice xiphoïde; elle devient plus vive quand les malades marchent ou font des efforts musculaires; elle s'exaspère souvent pendant la nuit. La présence de cette douleur coïncide souvent avec un sentiment d'oppression précordiale assez prononcée , et avec la nécessité d'efforts d'inspiration douloureux pour faire arriver l'air dans les poumons à chaque inspiration. Chez quelques uns de ces malades, il se manifeste par intervalles, surtout la nuit, pendant qu'ils sont couchés horizontalement , des palpitations qui déterminent comme des élancements à la région précordiale vers la pointe du cœur. Nous avons constaté deux ou trois fois un mouvement fébrile peu intense, coïncidant avec ces accidents précordiaux.

Dans le plus grand nombre des cas, ces symptômes morbides sont aigus ; ils ne se prolongent guère pendant un temps plus long qu'un à deux septénaires. Lorsqu'ils sont chroniques , ils sont beaucoup moins intenses, et ne constituent qu'une gêne douloureuse