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leurs met le malade dans un état d'anxiété quelquefois assez intense, et qui se trouve encore augmenté par un sentiment de çonstriction à la base de la poitrine à droite , et surtout à gauche de l'appendice xiphoïde le long des attaches du diaphragme. L'anxiété devient plus grande encore lorsque les palpitations se joignent à ces accidents comme épiphénomène, ce qui arrive assez ordinairement dans cette forme de la maladie.

Nous n'avons jamais vu cette maladie se terminer par la mort; elle diminue le plus souvent d'une manière progressive : les douleurs deviennent moins vives et ne se montrent plus que par intervalles, principalement dans la matinée, quand les malades quittent le lit, et lorsqu'ils marchent ou qu'ils exécutent des efforts musculaires. Pendant toute la durée de cette maladie, lors même que les douleurs spontanées sont très rares et très obtuses, la région xiphoïdienne peut être comprimée sans provoquer de la douleur; mais il en résulte quelquefois immédiatement un état de gêne de la respiration.

La forme chronique de la fibro-péricardite réunit tous les accidents qui se montrent h la fin de cette maladie à l'état aigu ; c'est une douleur obtuse précordiale , qui se fait surtout sentir vers la pointe du cœur, qui augmente dans les mouvements musculaires , ou qui même ne se produit que par ces moijyemenis,ou parla çonstriction des vêtements serrés et surtout du corset chez les femmes. La présence de cette douleur, l'anxiété qui s'y joint, et qui résulte de la nécessité des efforts d'inspiration

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plus étendus pour faire arriver l'air jusqu'au fond des poumons , ont des intermissions irrégulières. Plusieurs malades signalent un rapport entre l'état de l'atmosphère et la manifestation des accidents. C'est surtout dans les temps froids et humides, ou quand l'atmosphère est chargée d'électricité, que ces symptômes surviennent.

Dans aucun des cas de cette maladie que nous avons eu occasion de rencontrer, la gêne de la respiration n'a été telle que les malades soient dans l'impossibilité de garder la position horizontale; tous respirent plus facilement dans cette position , et éprouvent moins de douleur que dans la station ou pendant la marche.

Dans tous les cas où nous avons rencontré ces symptômes , que nous rapportons à la fib ro-péri cardite , l'examen le plus attentif des phénomènes delà circulation , les auscultations réitérées , ne nous ont fait reconnaître aucun symptôme d'épanchement dans le péricarde, ni d'endocardite, ni de cardite. Les bruits systoliques et diastoliques du cœur sont à l'état normal. Il ne se manifeste pas même de bruit de frottement périphérique dans les mouvements du cœur ordinaires; tout au plus perçoit-on, pendant les palpitations, qui sont d'ailleurs modérées, le vestige du frottement périphérique que nous observons par suite des battements tumultueux du cœur, même lorsqu'ils sont déterminés par quelque ébranlement moral.

Nous avons vu se produire les accidents précor-

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diaux que nous venons de décrire comme phénomènes du rhumatisme aigu, de la même manière que l'on voit quelquefois se produire dans cette maladie des douleurs sur les aponévroses lombaires et crurales. Nous les avons plus souvent observés chez des personnes affectées de rhumatisme chronique, où ils alternent quelquefois avec les affections rhumatismales de différentes autres régions, et particulièrement des cuisses, des lombes ou des jointures. Nous avons vu aussi ces accidents chez des goutteux, comme prodromes ou comme symptômes d'attaques de goutte.

Nous avons observé deux malades chez lesquels ces douleurs précordiales ont succédé à de violents efforts musculaires et à un travail pénible auquel ils n'étaient pas accoutumés. Un de ces malades était un tailleur qui, n'ayant point d'occupation dans son état, s'était mis à travailler à la terre.

Une dame surprise par un orage pendant les chaleurs de l'été de i838 , en fut affectée d'une manière aiguë avec une très grande intensité.

Si l'on considère le siège de ces douleurs sur la région prëcordiale , leur plus vive intensité sur la partie inférieure, à l'insertion du péricarde au diaphragme , l'exacerbation des douleurs par les mouvements de la respiration et les battements du cœur , qui retentissent nécessairement sur le sac péricardiaque à ses insertions , la manifestation de cette affection pour les mêmes causes et dans les mêmes circonstances que celles qui provoquent les maladies des autres organes fibreux; l'association

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de cette affection avec celle des aponévroses des lombes , des membres et des articulations; il ne nous paraît pas possible d'élever de doute que son siège ne soit dans le sac fibreux du péricarde. D'un autre côté , l'absence complète de toute apparence de lésion de la séreuse du péricarde, des tissus du cœur, de l'endocarde ou des grosses artères, ne permet pas de placer le siège delà maladie dans ces organes.

L'oppression, particulièrement caractérisée parla gène et la difficulté de l'inspiration , et par la douleur qu'elle provoque dans cette maladie , s'explique par les rapports anatomiques du sac péricardiaque avec je centre phrénique. La contraction du diaphragme, agent principal de l'inspiration , ne peut se faire qu'en 'déterminant unç traction sur le centre phrénique, et par suite sur la lame fibreuse du péricarde. Cette traction est pénible et douloureuse, puisqu'elle agit sur une membrane fibreuse enflammée; elle n'e^t possible que jusqu'à un certain degré, au-delà duquel elle se limite comme par la vivacité de la douleur, de même que les mouvements d'inspiration et d'expiration dans les pleurodynies et les pleurésies : c'est pourquoi tous les actes physiologiques qui enr traînent une plus grande activité des mouvements respiratoires, tels que la marche, les efforts musculaires, les grands mouvements du corps, déterminent les douleurs et ainsi la difficulté du mouvement du diaphragme, parce qu'ils ont une influence rnécanique plus prononcée sur la membrane fibreuse affectée; lorsque ces mouvements sont plus limités et moins énergiques , ils se font régulièrement et sarçs

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gêne, comme lorsque le malade reste en repos, ou rie se livre qu'à des mouvements et à des efforts musculaires très limités.

Le diagnostic des fibro-péricardites s'établit par la considération dit siège particulier des douleurs sponîanées à la région précordiale et vers le centre phrénique, par la douleur que la pression détermine sur l'appendice xiphoïde et vers la pointe du cœur, par le mode particulier de dyspnée qu'elle occasionne , qui consiste dans la difficulté des mouvements d'inspiration et dans la douleur qu'ils provoquent et qui cesse lorsque le malade garde la position horizontale, et s'exaspère ou se manifeste par la marche et les efforts musculaires.

La manifestation des accidents préçordiaux pendant le cours des maladies qui affectent particulièrement les tissus fibreux, la condition d'alterner avec des affections des aponévroses ou des capsules articulaires, sont des circonstances qui ne suffisent pas pour établir sans crainte d'erreur que le siège de la maladie est limité aux tissus fibreux du péricarde, mais elles le rendent au moins très probable et concourent ainsi à établir le diagnostic de la maladie.

L'exploraiion de la région précordiale par la percussion et par l'auscultation ne permet d'attribuer ces accidents ni à la péricardite proprement dite, ni à la cardite, ni à l'endocardite. L'absence complète de tous les signes qui proviennent des altérations physiques que. déterminent constamment ces dernières affections inflammatoires des organes de la circulation , suffit pour exclure leur présence et pour

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autoriser en même temps à rapporter les accidents à l'affection de la lame fibreuse du péricarde.

Parmi les maladies avec lesquelles on pourrait confondre la fibro-péricardite , nous n'en connaissons qu'une seule dont les symptômes offrent quelque similitude avec les siens : c'est l'angine de poitrine. Il importe d'autant plus de la distinguer, que c'est une des maladies les plus graves et les plus souvent mortelles ; tandis que la fibro-péricardite se guérit souvent sans les moyens de l'art, ou cède au moins, dans la plupart des cas, avec facilité à leur administration méthodique. Dans les cas les plus graves , elle n'expose pas le malade à un péril imminent, elle n'a même peut-être jamais déterminé d'accidents mortels. La nécessité d'apporter beaucoup d'attention à distinguer l'angine de poitrine de la fibro-péricardite ressort aussi de cette particularité, que dans l'une comme dans l'autre de ces maladies on n'obtient aucun signe diagnostique direct des investigations pratiquées parla percussion et par l'auscultation médiate.

Dans l'angine de poitrine comme dans la fibropéricardite le malade éprouve une douleur précordiale ou plutôt sous-sternale plus ou moins vive, survenant d'une manière spontanée et sans l'intervention d'aucune cause directe appréciable. Mais la douleur de l'angine de poitrine ne survient d'abord que pendant la marche ou à l'occasion des efforts musculaires , tandis que celle de la fibro-péricardite est tout-à-fait spontanée. Si elle est plus vive et plus fréquente par suite des efforts musculaires et

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de la marche, elle se manifeste, le plus souvent airmoins, d'une manière obtuse dans l'état de repos; c'est ce qui n'arrive jamais dans l'angine de poitrine, à moins qu'elle ne soit parvenue à un très haut degré d'intensité et encore dans la forme la plus rare de cette maladie, peu de jours et quelquefois même peu d'heures seulement avant sa terminaison funeste. Pendant toute la première période de cette maladie, qui dure souvent pendant des mois et quelquefois pendant des années, la douleur est absolument nulle dans l'état de repos, et même ' n'arrive- 1 elle encore que par intervalles plus ou moins longs quand le malade se livre à la marche et aux efforts musculaires. La douleur de la fibro-péricardite n'est pas ainsi subordonnée à toutes ces circonstances, et lorsqu'elle subit des interruptions elle se prolonge au moins pendant plusieurs jours chaque fois qu'elle revient. La douleur fibro-péricardiaque est quelquefois exaspérée, l'oppression et l'anxiété précordiale le sont toujours quand on comprime la partie inférieure de la région précordiale. Jamais cette manœuvre ne réveille et n'exaspère la douleur de l'angine de poitrine ni ne provoque la dyspnée ou l'angoisse précordiale des accès de cette maladie.

La douleur gravative et même la douleur térébrante des vives fibro-péricardites est toujours limitée à la région précordiale , tandis que celle de l'angine de poitrine remonte toujours vers le sommet du thorax, et le plus souvent irradie jusque dans les bras ou au moins dans le bras gauche , où le malade éprouve un sentiment d'engourdissement qui persiste souvent dans les intervalles des attaques de douleur.

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Les malades affectés d'angine de poitrine éprouvent souvent des dérangements des fonctions de l'estomac, qui se marquent par une lenteur des digestions , par un sentiment de pression épigastri- . que après lé repas suivi parfois de vomissements de liquide muqueux. La fibro - péricardite ne provoque jamais de semblables accidents, a moins de complications assez rares. Les fonctions digestives ne sont nullement modifiées dans cette maladie; les malades signalent eux-mêmes l'accomplissement facile des fonctions gastro-intestinales.

L'anxiété épigastrique et la dyspnée marquées par la difficulté des inspirations se manifestent dans la fibro-péricardite d'une manière continue à un léger degré, et d'une manière plus intense quand les douleurs précordiales s'exaspèrent; elles se prolongent souvent sans intermission pendant plusieurs jours. La dyspnée et l'anxiété précordiales extrêmement vives de l'angine de poitrine arrivent instantanément sans prodromes pendant la marche et les efforts musculaires, en même temps que les douleurs de l'angine. Ces accidents sont passagers comme les douleurs angineuses elles-mêmes, ils se dissipent en quelques minutes par le repos du malade.

Les angines de poitrine se manifestent souvent chez des personnes qui ont eu des affections rhumatismales aiguës ou chroniques. Si cette circonstance a pu faire présumer à des médecins que l'angine de poitrine ne serait qu'une forme des accidents rhumatismaux, il n'existe au moins pas de faits dans lesquels on ait vu les accidents réels de cette maladie alterner avec des affections douloureuses des aponé-

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vroses ou des articulations; rien n'est au contraire plus commun que cette association d'accidents locaux dans la fibro-péricardite.

La médication rationnelle de la fibro-péricardite consiste à recourir d'.ibord aux moyens qui peuvent être indiqués par l'état général du malade Pour la curation de cette maladie, comme pour celle de la péricardite et même en général pour la curation de toute maladie dans laquelle une affection locale est prédominante, nous subordonnons toujours la médication à ce principe que l'affection locale n'est le plus souvent que le phénomène d'un état morbide qui n'a pas dans l'organisme de siège limité , dont elle peut même être le seul phénomène saisissabie. Dans les cas mêmes où l'affection locale se développe par des causes qui la produisent immédiatement, indépendamment de tout état général , il suffit qu'il se manifeste des accidents généraux pour que la curation de l'affection locale ne soit possible qu'après qu'on les aura immédiatement combattus.

Lors donc que nous avons à prescrire la curation d'une fibro-péricardite, nous satisfaisons d'abord aux indications fournies par l'état général du malade. S'il existe un état de pléthore, ou lors même que le malade ne serait pas pléthorique , si les diastoles artérielles sont pleines et peu dépressibles et les battements du cœur énergiques, nous faisons d'abord pratiquer des émissions sanguines générales. On obtient rarement par ces saignées la disparition rapide de la maladie , mais il est rare qu'elles ne déterminent pas dans ces cas une diminution immédiate de l'intensité des douleurs et de la dyspnée

qui les accompagne. Ce résultat utile n'est point obtenu si l'on a recours à la phlébotomie pour des malades qui ne sont point dans les conditions de surcharge ou de suractivité prononcées de l'appareil circulatoire; le plus souvent les douleurs, l'anxiété précordiale et la dyspnée sont plutôt augmentées que diminuées par les saignées. Nous avons été assez souvent dans le cas de faire cette remarque, car la plupart des médecins qui ont peu d'habitude d'observer les maladies du cœur ont recours aux saignées sur la seule présence des symptômes de la fibropéricardite, lors même que l'état général du malade ne fournit aucune indication de saigner , ou même quelquefois contre-indique les pertes de sang.

Lorsque la fibro-péricardite se manifeste comme symptôme du rhumatisme aigu , il n'y a pas plus de raison de diriger contre cette affection locale une médication directe,qu'il n'est indiqué de le fairepour une péricardite ou pour les douleurs articulaires inflammatoires symptomatiques du rhumatisme. Toutefois il peut arriver dans ces cas que pour soulager le malade qui est vivement tourmenté de la douleur précordiale et de l'anxiété précordiale dyspnéique qui l'accompagne , il soit rationnel d'avoir recours à des moyens directs. Les émissions sanguines locales modérées , faites par l'application de sangsues ou de ventouses scarifiées sur la région précordiale et surtout au bord de l'hypochondre à côté de l'appendice xiphoïde , sont souvent alors suivies d'un bon résultat. Nous avons aussi dans ces cas recours aux vésicatoires volants ou aux frictions irritantes avec

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l'huile de croton-tiglium ou avec un liniment ammoniacal. L'effet utile de ces moyens est plus sûr et presque toujours plus durable que celui qu'on obtient des saignées locales. L'application de ces topiques irritants est toujours indiquée lorsque l'affection locale persiste après les émissions sanguines.

Lorsque la fibro-péricardite , qu'elle se manifeste d'une manière idiopathique ou comme symptôme d'une affection rhumatismale , présente par la lenteur de sa marche et même parle peu d'intensité et en même temps par le caractère réfractaire de ses symptômes locaux une aptitude à la chronicité, les épispastiques précordiaux sont plus spécialement indiqués; il devient même dans ces cas indispensable d'insister davantage sur ces moyens, qu'il n'est utile de le faire dans les cas ordinaires de maladie récente. La répétition des épispastiques nous a toujours suffi ; toutefois nous concevons des cas de cette maladie passée à l'état chronique et évidemment liée aux changements profonds de texture qui se produisent dans la fibreuse péricardiaque , dans lesquels il serait nécessaire d'agir avec plus d'activité , et surtout de donner aux dérivatifs une action plus fixe et plus profonde. Nous n'hésiterions pas alors à établir un exutoire profond, tel qu'une fontanelle ou un séton à la région précordiale. Il importe dans ces cas de fibro-péricardite chronique de ne pas perdre de vue qu'on ne peut obtenir une guérison rapide; elle n'est possible que par la résolution des désordres que l'inflammation a introduits dans la texture de la membrane fibreuse; cette résolution

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ne peut se faire qu'avec lenteur et qu'avec beaucoup de temps, d'abord par la nature même des changements que le tissu de la membrane fibreuse a subis , que la nutrition ramenée à ses conditions normales peut seule faite disparaître, et ensuite parce que l'action plastique s'accomplit normalement avec lenteur dans les tissus fibreux.

La médication rationnelle des fibro - péricardites ne doit pas consister que dans la prescription des moyens locaux ; il faut y associer la médication générale par laquelle on favorise l'action régulière de l'appareil circulatoire, la disparition des accidents inflammatoires locaux, et l'accomplissement et même l'activité augmentée de toutes les sécrétions et excrétions , si nécessaires à la disparition des maladies qui tendent à la chronicité. Il importe même encore, pour la fibro-péricardite, d'insister sur les moyens généraux plus que pour toute autre maladie, puisqu'il est certain que cette affection, comme toutes celles qui affectent des organes fibreux , n'est le plus souvent que le phénomène d'une condition morbide générale.

Le régime qui convient aux malades affectés de fibro-péricardite se déduit à la fois des phénomènes généraux de la maladie et des accidents locaux et fonctionnels qu'elle détermine.

Si la maladie est aiguë et si elle a des caractères inflammatoires prononcés , indiqués non seulement par ses symptômes locaux, mais aussi par la présence simultanée d'un état phlogistique général plus

JQES FIBRO-^ÉRI CARIATES.

ou moins prpnoncé, il faifj; soumettre le malade à un régime aq'qucissant , qui consiste à diminuer Ja quantité de ses aliments, et à ne donner que des, aliments aussi peu stimulants que possible, à administrer des boissons émollien{.es 7 à tenir Je malade dans l'état <Je repos, à favoriser l'activité des sécrétions et pies excrétions, tout en di.t|inuant l'actipn de l'appareil circulatoire par des boissons tièdes et émol- . lientes i par des bains locaux el généraux , pa^r le séjour dans une atmosphère sèche el chaude , etc.

Lorsque la périoded'acuité de la maladie est passée, lprsqu'iln'ya plus à combattre qu'une douleur obtuse avec pne dyspnée modérée, et qui ne présente que des recrudescences rares et peu intenses ? la sévérité du régime ne doit plus être aussi grande ; l'utilité des boissons adoucissantes aptiphlogistiques n'existe plus : on doit nourrir )e malade sans le stimuler; il faut prescrire ajprs avec mesure des boissons diaphoniques pour favoriser les fonctions de la peau et des reins; il faut agir sur la surface tégumentaire externe par des topiques stimulants, rendus de plus en plus énergiques, tels que les bains alcalins ou sulfureux, les frictions sèches et stimulantes sur une grande (étendue du corps.

Jjut\\ité de |a médication dont npus venons d'inr diquerles moyens ne se borne pasàfajre disparaître les accidents de la fibro-péricardite, elle n'est pas moins grande pour prévenir les récidives fréquentes de cette maladie ; elle devient ainsi la médication convenable dans la convalescence; c'est à elle que se rapportent l'administration continuée, pendant plus ou

moins long-temps , des boissons stimulantes diaphorétiques, comme les eaux minérales sulfureuses et alcalines , ou des infusions et des décoctions des plantes diaphorétiques, toniques et amères, telles que la décoction de douce-amère, de trèfle d'eau, d'aulnée, de cala m us aromaticus , de salsepareille , etc. C'est aussi à cette médication que se rapporte la prescription des bains et des douches sur le corps et sur les membres , préparés avec les eaux minérales sulfureuses naturelles et factices. C'est au régime qui appartient à cette médication qu'il faut rapporter le conseil de passer l'hiver dans les pays chauds , et de porter des vêtements de laine sur la peau; d'éviter avec le plus grand soin de s'exposer au froid et à l'humidité; de se soumettre à une alimentation habituelle non stimulante et cependant analeptique, pour donner une certaine activité à la nutrition. C'est en prolongeant l'usage de ces moyens qu'on rend permanente et plus fixe une certaine activité des fonctions organiques, et principalement des fonctions des organes des sécrétions et des excrétions , et qu'on débarrasse les malades de la prédisposition aux affections des membranes fibreuses. Les récidives de la fibro-péricardite, comme celles de toutes les affections des autres membranes fibreuses, se produisent par les moindres causes occasionnelles sous l'influence de cette prédisposition.

FIN nC TOME PREMIER.