RAPPORTS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

redoutables. Il n’est pas rare qu’elle se termine par la guérison ; les cas de Barth et de Frerichs(obs. GLU) nous en fournissent la preuve. Quelquefois, d’ailleurs, le travail ulcératif ne va pas au-delà d’une simple abrasion par suite de laquelle les plis et les alvéoles disparaissent çà et là (1).

Quoi qu’il en soit, dans un grand nombre de cas, l’ulcération de la vésicule aboutit à la formation de fistules soit bimuqueuses, soit cutanées, dont nous devons actuellement entreprendre l’étude parce qu’elle forme un des chapitres les plus intéressants de la pathologie des voies biliaires.

Pour bien comprendre le mécanisme suivant lequel se produisent ces fistules, il importe de se remettre en mémoire les rapports de contiguïté qui, dans l’état normal, existent entre la vésicule et les parties voisines. Vous trouverez ce sujet traité avecun grand soin dans l’ouvrage de M. Sappey(2). Je profite de la circonstance pour signaler à votre attention un procédé fort simple et qui met bien en lumière ces rapports : Il s’agit de noter, à l’autopsie, les parties qui, par l’action de la transsudation cadavérique du liquide biliaire sont teintées en jaune.

Chez certains individus, le fond de la vésicule est caché sous les fausses côtes ; très fréquemment, il les déborde et est alors en rapport avec la paroi abdominale antérieure, au niveau du bord externe du muscle droit. Sa face inférieure, dans les conditions vulgaires, est en rapport : 1° avec l’extrémité supérieure de la deuxième partie du duodénum et 2° avec la partie correspondante du côlon transverse.

Si la vésicule est portée en dedans de la ligne médiane, et c’est là une position qu’elle prend quelquefois, elle se met en rapport avec la première portion du duodénum et même avec l’extrémité pylorique de l’estomac.

Si, au contraire, elle se porte en dehors, se rapprochant par conséquent du flanc droit, elle entre en contact avec l’extrémité supérieure du côlon ascendant ou le commence-

(1) Ogle. — Saint-Georges Hosp. Reports, t. ni, 1861, p. 178.

(2) Traité d'anatomie descriptive, t. iv, p 342.

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ment du côlon transverse et aussi avec le rein droit. — C’est seulement quand la vésicule descend très bas qu’elle entre en rapport avec l’extrémité supérieure du jéjunum.

Vous voyez, en somme, que, pour la vésicule, nous avons à signaler des rapports communs, vulgaires, et des rapports exceptionnels. La considération de ces notions d’anatomie normale fait comprendre pourquoi certaines fistules cystiques calculeuses sont en quelque sorte vulgaires, tandis que d’autres figurent parmi les cas rares.

Vous prévoyez d’après cela, Messieurs, que de toutes ces fistules, les duodénales sont celles qui se rencontrent le plus fréquemment. Les fistules cystico-coliques viennent en deuxième ligne.

Cette différence tient sans doute à ce que le côlon est beaucoup plus mobile dans l’abdomen que ne l’est le duodénum et se soustrait beaucoup plus facilement aux adhérences. Les fistules gastriques ne viennent qu’au troisième rang. Les fistules externes sont celles qu’on trouve le plus souvent signalées dans les casuistiques. Cette prédominance des fistules externes sur les autres dans les statistiques peut être expliquée, en partie, par ce fait que les fistules de ce genre, contrairement à ce qui a lieu parfois pour celles qui se produisent à l’intérieur, ne sauraient passer inaperçues.

J’emprunte à M. Murcliison une statistique — la plus récente et la plus complète de toutes celles qui existent — qui est bien propre à mettre en relief la fréquence des diverses espèces de fistules. M. Murchison a recueilli dans les auteurs ou dans sa pratique personnelle 28 exemples de fistules duodénales : 7 de fistules coliques, 4 de fistules gastriques et 70 de fistules cutanées.

Je dois maintenant vous donner quelques renseignements sur chacune de ces variétés de fistules cystiques calculeuses. Je commencerai par les fistules intestinales, choisissant parmi celles-ci les plus fréquentes de toutes, à savoir les duodénales.

A. Je signalerai au préalable un caractère commun à toutes

FISTULES CYSTICO-DUODÉNALES.

ces fistules: tantôt elles sont directes, tantôtelles ne mettent en rapport les deux cavités voisines que par l’intermédiaire d’une espèce de cloaque. Un autre trait commun à mentionner, c’est que, dans la majorité des cas, ces trajets fîstuleux se produisent sourdement sans que rien durant la vie n’en annonce la formation ou tout au moins celle-ci ne se décèlet-elle que par des symptômes très vagues. Rarement, il y a de la jaunisse, plus rarement encore des douleurs hépatiques, très rarement enfin de l’hématémèse ou du mélæna (Frerichs).

a) Examinons donc les fistules cystico-duodénales . C’est le fond de la vésicule ou une partie voisine qui, dans la règle, se met en communication avec l’organe voisin. Par cette voie, des calculs très volumineux peuvent être éliminés, et cette élimination s’effectue, en quelque sorte, sans bruit ; aussi a-t-on pu dire que les calculs volumineux étaient plus facilement rejetés que les petits.

Presque tous les calculs très volumineux qui sont rendus par les garde-robes ont dû passer par des fistules cysticointestinales. Nous savons pourtant que des calculs volumineux, après avoir traversé le canal cholédoque et avoir déterminé les symptômes de l’hépatalgie calculeuse peuvent parvenir dans l’intestin par la voie des fistules duodénocholédoques.

La formation d’une fistule duodénale étant achevée, la question n’est pas toujours, pour cela, définitivement résolue. Deux circonstances se présentent quelquefois : 1° le calcul, trop gros pour l’orifice ou les orifices, est retenu dans la vésicule ; cette particularité est indiquée dans une observation communiquée à la Société anatomique parM. Després (mai 1876) •et dont je vous ai montré les pièces à l’un des cours pratiques; 2° d’autres fois, le calcul après être tombé dans l’intestin s’y enclave et détermine les graves accidents de l'iléus. L’histoire de cet enclavement intestinal des calculs biliaires mérite d’être tracée à part.

La majorité des cas de fistules cystico-duodénales, observés par M. Murchison, ont occasionné ces accidents ; la mort, tant