URINES CARDIAQUES

périence réussit, la pression tombe rapidement de 137 mm. de mercure à 23 mm., et, peu après, les urines deviennent rares et albumineuses.

On peut admettre ici que la pression augmente dans le système veineux du rein ; très certainement elle diminue dans les artères ; de telle sorte qu’on peut hésiter sur la question de savoir s’il y a, oui ou non, 4- P ou — P dans le glomérule. Les conditions diffèrent en effet, là, de ce qu’elles sont dans la phlébo-sténose sans abaissement de la valeur de la pression cardiaque. En tout cas, un élément sur lequel il ne saurait y avoir de discussion est la vitesse du sang, qui est évidemment ici diminuée ( — Y).

d ) L’état de choses créé par l’expérience d'Overbeck se retrouve assez rigoureusement réalisé dans les cas de lésions cardiaques avec asystolie, c’est-à-dire dans les cas où apparaissent ces urines roses et albumineuses qu’on appelle urines cardiaques et dont je vous parlais dans notre dernière réunion. La clinique montre, qu’en pareil cas, la quantité des urines et le taux de l’albumine sont en proportion inverse. Plus l’urine est rare, plus l’albumine y est abondante. D’un autre côté, la clinique établit aussi une relation très étroite dans l’apparition de l’albumine et la diminution de la pression artérielle. Plus la pression diminue, plus les urines sont rares et albumineuses, et inversement.

Or, quelles sont ici les conditions mécaniques de la circulation dans le glomérule ? L’autopsie démontre que les glomérules sont plus petits et affaissés. De plus, il y a lieu de croire que le reflux veineux se fait difficilement dans le glomérule en cas de stase veineuse, car les injections veineuses arrivent très malaisément jusque dans le glomérule, malgré l’absence des valvules. D’autre part, la veine afférente est placée entre deux systèmes capillaires, ce qui est une condition défavorable pour le reflux du sang veineux- Il est donc probable que la pression est diminuée dans le glomérule, malgré la stase veineuse. Mais peu importe, puisque là n’est pas la condition essentielle. Celle-ci n’est autre

ANOXHEMIE.

que la diminution de vitesse dont l’existence ne peut être contestée. La formule, en pareil cas, sera donc la suivante : 4* P — y.

Ainsi, Messieurs, dans tous ces cas de troubles de la circulation générale ou locale qui déterminent l’albuminurie, ce n’est, je le répète, ni l’augmentation ni la diminution de la pression sanguine intra-glomérulaire qu’il faut incriminer ; c’est le ralentissement du courant sanguin et partant le séjour prolongé d’un sang peu oxygéné dans les capillaires rénaux. Nous retrouvons donc ici ces conditions d 'anoxkémie des cellules épithéliales du glomérule que nous avons fait valoir, à propos de la physiologie, comme étant très défavorables à la sécrétion de l’eau urinaire. Or, ce sont les mêmes conditions qui président à la sécrétion de l’albumine, et cette circonstance explique ce fait remarquable que, dans l’albuminurie liée aux troubles de la circulation, les urines sont rares en même temps qu’elles sont albumineuses.

CINQUIÈME LEÇON

Dec conditions pathogéniques de f albuminurie. Théorie mécanique et théorie anatomique.

Sommaire. — Polyurie non albumineuse. — Contradiction apparente des phénomènes expérimentaux avec les faits cliniques. — Polyurie albumineuse dans la néphrite inslerstitie le.— Albuminurie chez les cardiaques; observations de Rosenstein. — Lésions du rein cardiaque.

Adaptation de la théorie de la diminution de vitesse aux cas d'albuminurie transitoire non accompagnés des lésions matérielles du rein. — Albuminurie dans le choléra asiatique, dans le choléra nostras, dans la grossesse, etc.

Théorie anatomique. — Insuffisance de cette théorie. — Cas où il existe des lésions profondes du parenchyme rénal sans qu’il y ait albuminurie et cas d'albuminurie sans lésions du parenchyme rénal.

Messieurs,

J’ai l’intention de terminer aujourd’hui l’examen critique des théories que Ton asuccessivement édifiées pour expliquer le passage de l’albumine à travers le filtre rénal dans les conditions pathologiques.

Je terminais la leçon dernière en vous faisant pressentir l’influence des troubles de la circulation générale sur le développement de l’albuminurie.

A. Il est facile d’établir d’abord, vous disais-je, que contrairement à un préjugé très répandu, une augmentation de la pression sanguine dans le système artériel, alors même

POLYURIE NON ALBUMINEUSE.

qu’elle est poussée à une limite extrême, n’est pas un élément suffisant pour déterminer le passage de l’albumine dans les urines. Ainsi, dans l’expérience de Gull, où il s’agit de la ligature d’un certain nombre de grosses artères, les rénales exceptées, ou plus simplement dans l’expérience de Stokvis, qui consiste à opérer la compression de l’aorte abdominale immédiatement au-dessous des artères rénales, la situation en ce qui concerne les conditions mécaniques de la circulai ion dans le glomérule, peut être représentée par la formule suivante : -f- P -|- Y ; ce qui veut dire que la pression collatérale est augmentée en même temps que la circulation est plus rapide. En pareille circonstance, suivant la théorie proposée dans la dernière leçon à propos des troubles de la circulation locale du rein, vous pouvez en quelque sorte prévoir ce qui devra survenir. En raison de l’augmentation de la pression latérale (-f- P), la sécrétion de l’eau urinaire devra s’accroître. Cela a lieu en effet ; mais l'élément capital — Y faisant défaut et étant même remplacé par -f- Y, condition incompatible avec le passage de l’albumine dans les urines, l’albuminurie devra faire défaut. Ainsi sont les choses en réalité. Donc, quand la pression du sang dans le glomérule est accrue et que la circulation y est en même temps très rapide, il y a polyurie, mais il n’y a pas albuminurie. C’est là un fait qu’ont démontré encore une fois, après bien d’autres, les expériences récentes de M. Stokvis.

B. a) La conclusion paraît être tout d’abord en opposition avec ce qu’enseigne la clinique, dans le cas de la néphrite interstitielle, par exemple, lorsqu’elle est compliquée, ainsi que cela arrive si fréquemment, avec l’hypertrophie simple du ventricule gauche du cœur. On sait qu’en pareilcas la pression est habituellement très élevée dans le système artériel et, en conséquence, les urines sont abondantes. Mais, en outre, elles sont albumineuses ; à la vérité, la proportion d’albumine n’est pas là bien considérable. Ce sont souvent de simples traces; l’albumine peut même faire défaut

NÉPHRITE INTERSTITIELLE.

à plusieurs reprises, parfois pendant une longue période, au cours de la maladie. Mais enfin l’albuminurie existe. Eh bien ! malgré tout, la contradiction n’est qu’apparente.

Nous vous ferons remarquer, en effet, que la néphrite interstitielle de ce genre, lésion chronique primitive; à évolution lente et progressive par excellence, n’attaque pas tous les glomérules du même coup et au même degré. Il y a lieu, à ce point de vue, de distinguer dans un rein atteint de cette sorte de néphrite :

1° des glomérules absolument sains, ainsi que les tubes contournés qui correspondent à ces glomérules ; dans ces glomérules les conditions mécaniques de la circulation peuvent être représentées par -f- P Y. Les glomérules, dont il s’agit, d’après la théorie sécrètent l’eau urinaire en abondance mais ne laissent pas passer l’albumine ;

2° Des glomérules plus ou moins profondément altérés, en voie de destruction. Ici, les conditions mécaniques de la circulation, particulièrement en raison du rétrécissement que subit le calibre des capillaires glomérulaires sont représentées par — P — Y. Ces glomérules fournissent une faible quantité d’eau, et, en même temps, une certaine proportion d’albumine qui se mêle à l’urine :

3° Enfin des glomérules complètement atrophiés et, en grande partie imperméables au sang. Ceux-là sont en quelque sorte hors de cause , ils ne fonctionnent plus. Mais je n’insiste pas sur ces détails, carnous allons bientôt retrouver l’occasion d’y revenir.

b) Par contraste avec les cas dans lesquels la pression s’élève dans Je système aortique, je vais maintenant considérer ceux où la pression s’abaisse dans ce système, en même temps qu’elle s’élève relativement — cela est, vous le savez, une conséquence nécessaire — dans le système vei-