L.VRYUOITE STEIDÜLEUSK

Quant à l’examen de l’organe vocal, comme il est généralement fait le lendemain de l’accès, il donne un résultat négatif. Rauchfuss afBrme cependant qu’à, l’examen laryngoscopique, il a pu constater des modilications de la muqueuse au niveau des points tuméfiés et infiltrés ; et il tient aussi grand compte de l’accumulation des sécrétions et de. l’obstruction qu’elles déterminent. Gottstein, dans tous les examens qu’il a pratiqués, pendant le jour, il est vrai, n’a jamais constaté une tuméfaction assez prononcée de la muqueuse pour l’autoriser à supposer l’existence d’une sténose inflammatoire. 11 accorde une grande importance au spasme réflexe du constricteur de la glotte qui serait une cause fréquente de dyspnée.

Il ne faut pas oublier que les accès de laryngite striduleuse sont très souvent chez les enfants le premier symptôme d’une affection plus grave des voies respiratoires (bronchite, bronchopneumonie), ce qui expliquerait dans ces cas l’existence de lésions matérielles sur la muqueuse vocale ; mais dans les cas de spasme on est convaincu que le larynx est intact, seulement un peu rouge après l’accès.

Marche. — La laryngite striduleuse a uue marche très irrégulière, car elle peut disparaître sans laisser de traces, de même qu’elle peut aussi s’accompagner de trachéite, de bronchite et même de bronchite capillaire. L’accès une fois terminé, il est de règle de voir l’enfant reprendre son sommeil, calme et tranquille jusqu’au lendemain matin, sans conserver la moindre trace de son mal. Les accès peuvent aussi se renouveler pendant plusieurs nuits de suite, en diminuant chaque fois d’intensité.

On a cependant noté dans certains cas des troubles vocaux persistants après l’accès (enrouement, aphonie même) ; mais ces faits sont assez rares pour que nous puissions les considérer comme à peu près exceptionnels. ,

TEBuraMsoN. — Pronostic. — La terminaison habituelle est la guérison. Trousseau rapporte trois cas de mort survenue à la suite de laryngite stridüleuse. Dans l’un de ces cas, celui précisément qui concerne l’enfant de treize ans dont je vous ai parlé, on trouva à l’autopsie du gonllement des cordes; aussi serais-je porté à croire qu’il s’agissait, selon toute probabilité, d’un œdème du larynx, et les alTirmations de Gottslein viennent encore à l’appui de cette opinion. .

D’autres auteurs. Milliard notamment, ont aussi cité des cas

LARYNGItE STRIDDLKOSË

pour établir votre diagnostic. On pourrait assez facilement confondre avec le. spasme de la glotte ; mais il est vrai de dire que dans la laryngite striduleuse il s’agit d’un véritable spasme musculaire.

Traitemebt. — La première précaution que vous aurez à prendre pour les enfants atteints de pseudo-croup, sera d’éviter pour eux les Causes de refroidissement de toutes sortes. A cet effet vous leur ferez garder la chambre dans laquelle on maintiendra une température constante de quinze à dix -huit degrés. Il sera préférable encore de les tenir au lit. L’écueil à éviter dans le traitement de la laryngite striduleuse, c’est l’administration de médicaments intempestifs. On prescrira un léger vomitif qui aura pour effet de décongestionner la muqueuse vocale, mais il faudra être prudent dans l’usage de cette médication. Si vous êtes présent au moment de l’accès, vous ferez placer au devant du cou une éponge Imbibée d’eau chaude ; et aux membres inférieurs des sinapismes. Si vous le pouvez, vous ferez respirer l’enfant doucement par le nez et au besoin vous tâcherez, s’il peut vous comprendre, de lui faire retenir son souffle pendant quelques secondes ; c’est là un moyen sûr et rapide de calmer la suffocation dans les cas rares où l’on peut employer. Les meilleurs résultats sera encore obtenus par les vaporisations d’eau chaude légèrement additionnée d’acide phénique. Tous les auteurs en effet recommandent à juste titre des fumigations d’eau chaude dans le lit du malade, et le soulagement produit de la sorte est vraiment surprenant.

Pendant toute la durée de la maladie vous ferez prendre , des boissons chaudes ; déplus, comme les accès ne se montrent que la nuit et à une heure qui est sensiblement la même, vous réveillerez l’enfant quelques instants auparavant pour le faire boire. Maintenant, si vous voulez bien admettre avec moi l’origine réflexe de la toux, ayant le nez pour point de départ.

HUITIÈME ET NEUVIÈME LEÇONS Laryngite œdémateuse aiguë.

Messieurs,

Bien que je n’aie nullement l’intention de vous faire l’historique complet de la laryngite œdémateuse aiguë, ce qui serait sortir du cadre habituel de nos conférences, je ne saurais cependant passer sous silence les noms de Bayle, Tuilier, Cruveilhier et surtout celui de Sestier. Ce dernier auteur, en effet, a consacré h l’angine laryngée œdémateuse, un mémoire important paru en 1852 et dont la publication marque le véritable point de départ de l’étude de la laryngite œdémateuse. Malgré la confusion qui régnait b cette époque entre la

auiTlÈME :

phtisie laryngée et l’affection qui nous occupe, on ne pourrait cependant se refuser à accorder le plus vif intérêt au travail de Sestier.

Quelques années après la publication de ce mémoire l’introduction du laryngoscope dans la pratique médicale vint modifier l’état de nos connaissances sur cette importante question, et en changer peu à peu presque toute la symptomatologie. C’est ainsi qu’il vous sera facile de voir que les symptômes de cette affection, si bien décrits par Trousseau et la plupart des auteurs classiques, sont en réalité une véritable exception dans la pratique.

L’œdème aigu du larynx est aujourd’hui une entité morbide bien connue et bien établie et que l’uu de mes anciens chefs de clinique, le D' Charazac, a longuement étudiée dans son travail inaugural (188S).

Citons encore les noms d’Isambert, Krishaber et Peter, Fauvel, Massei, Morell-Mackenzie, Ziemssen, Semon, Gouguenheim, Solis-Cohen, Schnitzler, Schiffers, etc., etc., pour ne rappeler que les plus connus de ceux qui ont apporté leur contingent à l’étude de cette affection encore peu étudiée ou bien discutée en 1881, époque oh je publiais moi-même, dans la Revue de Lmjngologie, un travail sur ce sujet.

Définition. — La laryngite œdémateuse a été décrite sous des noms divers; ainsi on en ad’abord faitl’œdèmeaigu delà glotte, opinion aujourd’hui abandonnée pour cette excellente raison que la glotte n’étant k proprement parler qu’un espace vide, il serait difficile de concevoir une maladie de cet espace. On l’a encore décrite sous les noms d’angine avec infiltration laryngée (Sestier), de laryngite phlegmoneuse (Ziemssen, Goix), méconnaissant ainsi la nature du liquide infiltré; laryngite sous-muqueuse (Cruveilhier) ; définition évidemment incomplète et prêtant h la confusion; aussi me semble-t-il préférable de la désigner simplement sous le nom de laryn-

gite œdémateuse, ayant ainsi l’avantage de ne préjuger en rien de la nature de l’œdème.

Formes. — La laryngite œdémateuse avait été, jusqu’à ces derniers temps, considérée comme symptôme secondaire et non comme affection idiopathique; mais il est aujourd’hui parfaitement établi, par des faits nombreux, que cette maladie peut exister seule, indépendamment de toute autre inflammation laryngée, et c’est ainsi que je veux vous la décrire tout d’abord. De cette sorte nous étudierons la laryngite œdémateuse aiguë en tant qu’affection primitive, et en second lieu, comme affection secondaire.

ÉTIOLOGIE. — Lu laryngite œdémateuse aiguë primitive peut être due au froid qui à lui seul pourra déterminer un mouvement fluxionnaire aigu assez intense pour amener une infiltration séreuse dans l’épaisseur de la muqueuse du larynx. C’est ainsi que vous connaissez tous le cas rapporté par M. Trousseau, d’un ivrogne endormi dans un fossé et qui , sous l’action du froid, fut atteint, en une heure ou deux, de laryngite œdémateuse. Un cas analogue, terminé par la mort, est rapporté par M. Laveran; trois autres par Lefferts (de New-York). A ces faits je pourrais ajouter un cas analogue , tiré de ma pratique personnelle.

Un second ordre de causes, ce sont les fatigues vocales. C’est ainsi qu’il n’est pas rare de rencontrer l’affection chez des musiciens jouant dans les concerts où, comme on le sait, existe une atmosphère toute spéciale. Semon (de Londres) en a constaté un exemple chez un chanteur, et M. Martel attribuait aussi un fait *œdàme de la muqueuse aryténoïdienne droite à la fatigue vocale et à l’impression du froid combinées. J’ai pu également montrer à la Clinique, il y a déjà quelques années, un chanteur de café-concert pris subitement,

après une fatigue vocale exagérée en plein air, d’un œdème aigu des replis ary-épiglottiques.

En dehors de ces causes, il faut signaler les traumatismes, qu’ils soient déterminés par des liquides bouillants, ou des caustiques portés, volontairement ou non, dans la gorge.

Les corps étrangers (os, côtes de feuilles de tabac (Zierassen), éclats de bois, etc..), pénétrant dans l’arrière-gorge, où ils ne peuvent être déglutis, et y faisant un séjour de quelque durée, seront aussi capables d’occasionner des accidents inflammatoires œdémateux rapides du côté de l’organe vocal. Je dois encore, pour tâcher d’être complet, vous signaler les suffusions séreuses observées â la suite de tentatives opératoires faites sur le larynx. C’est ainsi qu’après l’extirpation de tumeurs laryngées, j’ai vu survenir des poussées œdémateuses du côté des replis épiglottiques ou au niveau des cordes vocales après des tentatives trop souvent répétées ou longues, la muqueuse ayant été soit contusionnée, soit maladroitement déchirée par la pince.

Dans d’autres circonstances, ces mêmes accidents pourront , être le résultat de traumatismes agissant non plus à l’intérieur mais bien à l’extérieur du cou : c’est ainsi que le D'- Cbarazac rapporte dans sa thèse des observations de Gibb, Holthouse et Maolean, concluantes à cet égard. 11 est, je crois, inutile d’ajouter qu’après les opérations pratiquées sur le larynx par la voie externe, thyrotomie, cricotomie, etc., il est assez habituel de voir se produire une poussée œdémateuse suraiguë, souvent très considérable et qui asphyxierait le malade si ce dernier n’était muni d’une canule trachéale ; c’est là un fait de pratique qu’il faudra vous rappeler à l’occasion si jamais vous voulez agir sur l’organjjvocal d’un malade auquel vous n’auriez pas fait subir la trachéotomie.

La laryngite œdémateuse a aussi été observée à la suite d’injections médicamenteuses : M. Fauvel en a constaté un

LARYNaiTE ŒDÉMATEUSE AIGUE 71

cas chez un individu qui avait absorbé 0,25 cemtigrammes d’iodure de potassium. M. Huchard en a signalé un autre fait observé dans les mêmes circonstances chez un ataxique. Mais, il faut le dire, ce sont là des faits absolument spéciaux et avec lesquels vous n’aurez pas souvent à compter dans la

Enfin dernièrement on a pensé que la laryngite œdémateuse pourrait bien être une affection parasitaire.

Cette hypothèse, émise par M. Garel (de Lyon), pourrait au premier abord paraître exagérée : cependant, si l’on veut bien se rappeler que beaucoup d’auteurs attribuent aujourd’hui à l’œdème une nature érysipélateuse, on ne sera plus aussi surpris de l’opinion de M. Garel, D’autre part, comme il est démontré, par les recherches récentes, que les parties supérieures des voies aériennes sont de véritables nids à microbes et qu’en outre ceux-ci peuvent agir sous l’influence de certaines causes déterminantes, il me parait très rationnel de tenir grand compte de ces agents dans l’étiologie de la laryngite œdémateuse aiguë primitive.

Je désire vous présenter une dernière remarque relative à l’âge et au sexe des sujets. Ces deux facteurs, en effet, paraissent avoir leur inportance dans l’étiologie de l’affection qui nous occupe. Il serait rare de rencontrer la laryngite œdémateuse avant l’âge de dix-huit ans ; de même on ne l’observerait qu’accidentellement après cinquante ans. Ainsi sur 215 cas, Sestier n’aurait trouvé que 5 enfants audessous de cinq ans, dont un enfant nouveau-né, et 12 cas entre cinq et quinze ans. Il a constaté en outre que sur 187 adultes, il n’y avait eu que 56 femmes pour 131 hommes. En un mot., l’œdème aigu du larynx s’observerait surtout à l’âge moyen de la vie et chez les hommes, c’est-à-dire dans les conditions les plus propres au développement des affections

Quoiqu’il en soit, et malgré ce que nous venons de dire, il ne faudrait pas considérer cette affection comme très fré-

Certains auteurs, en effet, comme Gottstein par exemple, doutent que l’inflltration séreuse du larynx puisse se présenter généralement comme affection essentielle. A mon avis, aussi, il serait exagéré de penser que généralement les choses se passent de la sorte ; pourtant pour vous rassurer, je vous dirai qu’en 1852 déjè, Sestier affirmait avoir trouvé 36 cas d’œdème primitif sur 190 cas observés, tandis que le D' Charazac' af6rme de son côté n’avoir pu réunir en 1885 que 21 faits bien authentiques d’œdèmes aigus primitifs, ayant été obligé après examen sérieux d’éliminer de cette catégorie plusieurs cas rapportés comme tels par Sestier. J’avais été moi-même conduit à faire cette élimination dans le travail publié sur ce sujet en 1881 dans lequel je réduisais les observations de Sestier à leur véritable nombre.

A côté de l’œdème primitif, je dois vous signaler les œdèmes dits secondaires. Ceux-ci, survenant par propagation, peuvent être consécutifs soit b des lésions de voisinage, soit à l’altération d’organes plus éloignés. Ainsi vous observerez assez souvent de la laryngite œdémateuse dans les cas d’abcès rétro-pharyngiens inférieurs ou dans les abcès de la base de la langue. Elle se montre encore à la suite d'angines suraiguës, d’ulcérations tuberculeuses ou syphilitiques du larynx, de périchondrites , d’inflammations ganglionnaires du cou.

On l’a vue accompagner l’angine de Ludwig, les furoncles et les anthrax du cou et de la nuque. 11 serait aussi fréquent, au dire des auteurs, de constater de l’œdème aigu du larynx au cours de certaines inflammations de la colonne vertébrale. Enfin elle' serait encore déterminée par des altérations du médiastin qu’elles fussent aiguës ou chroniques, par des

LARYNGITE OEDÉMATEUSE AIGUE 73

anévrysmes do l’aorte et aussi peut-être par ladégénéreseenoe amyloïde des nerfs.

La laryngite oedémateuse aiguë est assez souvent liée à révolution seeondaire de maladies aiguës. Aussi, eomme nous le disions tout ii l’heure, peut-on la eonstater au eours de l’érysipèle. M. Masse! (de Naples) prétend même que oette affeotion reoonnaît toujours pour eause un érysipèle primitif. C’est une opinion qui a su rallier de nombreux partisans, parmi lesquels je vous eiterai Sestier, Türek, Semeleder, Radcliff et Semon qui sont venus apporter des observations d’érysipèle primitif du larynx. Si l’on s’aocorde à dire que le plus souvent l’érysipèle débute par le pharynx pour gagner la face, il n’est que juste cependant d’admettre que l’affection peut aussi marcher en sens contraire. •

Dans la variole il est possible d’observer une infiltration œdémateuse survenant en général vers le neuvième ou le dixième jour, à l’époque de la pustulation. Cette remarque, faite par Trousseau, a été confirmée par Krishaber qui aurait vu aussi des pustules du côté du lai7nx. Celles-ci auraient été aperçues au niveau des replis ary-épiglottiques de la base de l’épiglotte, dans la portion sous-glottique et rarement sur les cordes vocales inférieures. C’est une opinion qu’il me serait fort difficile d’appuyer ou d’infirmer, car je n’ai à cet égard aucune expérience personnelle. Sestier, dans un seul cas, aurait va de la suffusion hémorragique, ce qui s’expliquerait du reste assez facilement car il s’agissait dans cette observation particulière d’uue variole hémorragique.

Dans la scarlatine ou la rougeole les œdèmes du larynx sont rares. « La scarlatine n’aime pas le larynx i, avait dit Trousseau. Cette antipathie semble persister toujours, car il est excessivement rare que l’attention soit appelée du côté de l’organe vocal au cours de la fièvre scarlatine. On a cependant quelques exemples de laryngite œdémateuse survenue pendant

la fièvre scarlatine; il est fort probable qu’il s’agissait alors ; d’un œdème albuminurique.

La fièvre typhoïde dans certains cas à allures spéciales et à marche sérieuse peut être compliquée de laryngite œdéma- 1 teuse. Mais l’œdème séreux est très rare et presque toujours on rencontre en même temps de la nécrose. C’est qu’en pareil cas, en effet,- il s’agit de périchondrites localisées au larynx j et surtout au niveau des éminences aryténoïdes.

Les diverses articulations du larynx peuvent être prises [ séparément ou en totalité, et il devient dès lors facile de ] comprendre toute l’étendue des lésions dont l’organe vocal .< sera le siège. I

Vous trouverez des observations de ce genre rapportées par MM. Dignat et Mandillon et publiées dans les bulletins de ; la Société d’Anatomie de Bordeaux.

• Citons encore quelques affections rares oü on pourrait rencontrer la laryngite œdémateuse bien que l’examen laryngoscopique n’ait pas été pratiqué. On en aurait observé des cas dans le cours du choléra (Sestier); j’ai pu moi-même, il y a quelques années, chez un malade atteint de choléra ’ nostras, constater de la décoloration de la muqueuse avec gonflement et suffusion des replis ary-épiglottiques. Dans ce cas particulier, le malade atteint d’aphonie éprouvait, en outre, une gêne respiratoire considérable. La pathogénie des œdèmes aigus que l’on peut observer du côté du larynx dans certains cas de pyohémie, d’endocardite ulcéreuse, de septicémie, est encore entourée d’une obscurité trop épaisse pour qu’il me soit possible d’y insister ici; je me borne simplement à vous signaler ces faits pour que vous soyez avertis de leur possibilité.

SvMPTOMiTOLOGiE. — L’œdème aigu du larynx donne lieu à des symptômes divers, parmi lesquels se rangent, en première

LARYNGITE ŒDÉMATEUSE AIGUE 75

ligne, les troubles fonctionnels qui se manifestent du côté de ta voix. Celle-ci, en effet, pourra être quelquefois intacte, mais le plus souvent elle sera légèrement altérée par suite de l’œdème ou de l’état catarrhal des cordes vocales. En pareil cas, on se trouve en présence de troubles vocaux d’origine mécanique. La voix rauque, voilée, sans aucun timbre éclatant ou même éteinte souvent à cause du défaut de rapprochement des cordes vocales en arrière, pourra, dans certains cas, n’offrir aucune ou à peine quelques traces d’altération, même avec des suffusions relativement considérables.

Le symptôme le plus saillant estoonstituépar de la gêne respiratoire qui augmente parfois avec une très grande rapidité. Ce symptôme avait été noté par Trousseau qui lui avait attribué toute son importance. Cette gêne respiratoire pourra être caractérisée par une inspiration sifflante avec expirationlibre, ou bien au coutraire la gêne se manifestera aux deux temps de la respiration. On distingue encore dans certains cas du ronflement guttural. (Bayle, Tuilier, Sestier.) Des accès de suffocation surviennent quelquefois lorsque le malade est dans le décubitus dorsal ou bien exécute des mouvements. L’existence de ce phénomène indique que la suffusion séreuse est trèsabondante et qu’elle est apparue subitement. C’est en pareil cas qu’il est possible d’observer des phénomènes dyspnéiques

L’œdème rapide avec sténose ^immédiate mettant de suite la vie du malade en danger, s’observerait dans les cas de corps étrangers enclavés intimement dans le larynx, ou dans la convalescence chez des personnes très affaiblies. Gottstein qui émet cette opinion ajoute qu’il pourrait en être ainsi dans le cours de la maladie de Bright h la suite de tumeurs médiastinales et d’anévrysmes de l’aorte.

Lorsque l’œdème du larynx se sera montré subitement et aura acquis une très grande intensité, vous pourrez assister à un tableau clinique qu’il vous sera impossible d’oublier quand

une fois vous l’aurez vu. Le malade, en effet, ne tarde pas à avoir la face congestionnée, il étouffe littéralement par suite du manque d’air; il porte la main d la gorge comme pour écarter quelque chose qui l’étranglerait. Bientôt il se dresse sur son lit, les yeux hagards, le visage absolument cyanosé, donnant à sa poitrine la plus grande amplitude pour y faire pénétrer l’air qui s’obstine, et pour cause, à ne pas franchir la glotte. Dans ee cas, l’angoisse ne saurait être de longue durée, car si l’on n’intervient pas, c’est une mort prompte par asphyxie qui termine la scène.

Sans être d’une fréquence absolue, le tableau que je viens de vous décrire se présente cependant assez communément dans la terrible affection dont nous nous occupons; aussi peut-elle, à ce titre, être rangée parmi l’une des plus épouvantables. Mais je me hâte d’ajouter qu’il n’en est pas toujours ainsi, car les malades s’habituent parfois à ce manque d’air relatif.

J’ai publié l’observation d’un malade, chez lequel- on constatait, au niveau de l’orifice glottique, l’existence de deux tumeurs dont l’une grosse comme une noisette et l’autre du volume d’une amande; les replis ary-épiglottiques faisaient une saillie considérable ; l’un d’eux venait proéminer dans | l’orifice glottique, pendant que l’autre restait immobile. Le I malade n’avait ni tirage, ni cornage et était si peu incom- j modé qu’il pouvait même chanter au début. |

Ainsi, Messieurs, vous ne devez pas songer à vous trouver j toujours en présence de phénomènes classiques bien déter- ! minés et bien identiques à eux-mêmes. Il est des cas où ! les replis ary-épiglottiques faisant saillie à l’orifice de la J glotte, sont aspirés pendant l’inspiration qui de la sorte i devient sifflante, alors qu’au contraire l’expiration est abso- ! lument libre. Pendant la nuit, la suffusion séreuse augmen- ■ tant en même temps que diminuent les mouvements inspira- i toires, il en résulte une gêne croissante qui se traduit par des

accès de suffocation amenant dans certains cas déterminés la mort presque subite.

La douleur est généralement nulle, sauf peut-être dans l’œdème inflammatoire de nature érysipélateuse. Les malades accusent à la gorge une sensation de brûlure. Chaque effort de déglutition est accompagné de gêne respiratoire. Mais le phénomène constant, c’est la sensation de barre et de corps étranger. Cette sensation qui parfois constitue le symptôme initial, est d’autant plus marquée que l’œdème est situé plus haut; ce qui tendrait à le prouver, c’est ce fait que lorsque l’œdème a pour siège les cordes vocales, les malades n’accusent plus cette sensation. On observe encore dans la plupart des cas une toux sèche occasionnée par les efforts que fait le malade pour chercher à débarrasser son arrière-gorge.

Les symptômes généraux, habituellement peu marqués, se traduisent par un peu de fièvre, de la courbature, de la céphalalgie; souvent même, ils font absolument défaut.

Les autres symptômes de l’affection, symptômes objectifs, étaient fournis jadis par le toucher digital. Ce dernier permettait, dit-on, de se rendre compte de l’existence de la laryngite œdémateuse: c’est ainsi que procédaient Bayle, Sestier, Trousseau, qui portaient leur doigt sur la base de la langue pour déterminer la nature du processus morbide.

deux bords latéraux sont profondément alors deux bourrelets adossés l’un à i partie médiane de cet opercule. Si outre son bord libre et toute la surdéformation sera complète et vous e tumeur arrondie pouvant acquérir le renant masquer complètement l’oriilce du in véritable museau de tancbe utérin ulé par les bords tuméfiés et accolés de

piglottiques sont tous les deux atteints, mme deux saillies pyriformes adossées rémité. La région inter-aryténoïdienne eplis peuvent encore se juxtaposer de la alors l’aspect de deux grains énormes

LARYNGITE CEEÉMATEUSE AIGUE 79

de raisin blanc (Trousseau) ; ou, dans quelques cas, celui de deux vessies de poisson flottantes, auxquelles chaque mouvement imprime un ballottement bien net. Quelquefois l’œdème est unilatéral, un seul des replis ary-épiglottiques se trouvant intéressé; vous constatez alors l’existence d’une tumeur ovoïde, allongée d’avant en arrière, h grosse extrémité postérieure qui se détache d’autant plus nettement que l’autre repli demeure intact. Cet œdème peut rester localisé à un seul côté pendant fort longtemps ; quelquefois même l’autre repli ne participe nullement au processus. Dans tous ces cas, la muqueuse peut offrir des aspects différents : tantôt elle est grisâtre, complètement décolorée , lisse et tendue comme de la pelure d’oignon, paraissant très amincie et comme prête à éclater ; d’autres fois elle est striée de taches rougeâtres se détachant nettement sur le fond incolore; enfin elle peut offrir une teinte rouge uniforme très prononcée et d’intensité variable.

Si la suffusion est purufente, la rougeur devenue violacée peut alors présenter un aspect érysipélateux. L’œdème de la muqueuse peut gagner les bandes ventriculaires qui apparaissent alors tuméfiées au moment de l’inspiration. Il est enfin nécessaire que vous sachiez que l’œdème, dans certains cas, atteint les cordes vocales inférieures elles-mêmes. Ces faits sont rares, à la vérité, mais ils semblent devenir plus fréquents à mesure que se vulgarise davantage l’usage du laryngoscope. En effet, en dehors de l’observation de Semon è laquelle j’ai déjà fait allusion, Risch en a rapporté un cas qui se serait en peu de temps terminé par la mort; car les cordes vocales inférieures, toutes les deux œdématiées, fermaient hermétiquement le larynx; à ces faits, sont venues s’ajouter des observations nouvelles et dans leurs livres MM. Gottstein et Morell-Mackenzie disent avoir eu l’occasion d’en voir plusieurs exemples. Le premier de ces auteurs aurait surtout observé de l’œdème unilatéral et la corde affectée ressemblait

80 HÜITli;ME ET NEUVIÈME LEÇONS

alors à un petit polype muqueux; dans les deux cas rencontrés par Mackenzie, il s’agissait, il est vrai, de manifestations syphilitiques tertiaires, et je ne vous les signale qu’à titre de curiosité. J’ai également montré à quelques-uns d’entre vous un exemple de ce genre dans lequel l’œdème occupait la corde vocale gauche et était survenu à la suite d’attouchements répétés de la muqueuse vocale faits avec une solution de cocaïne (au Vio). Dans ces cas, les cordes œdématiées semblent recouvertes dans toute leur longueur, ou tout au moins

collections purulentes. Dans ces cas la durée de cette eoraplication sera aussi longue que la cause déterminante de la lésion observée.

PaososTic. — Pour Sestier, il n’était pas toujours très grave, mais il faut dire que pour cet auteur existaient des confusions regrettables entre la laryngite œdémateuse idiopathique et la laryngite œdémateuse symptomatique, entre la forme aiguë et la forme chronique. Il ne faut pas eroire non plus qu’on doive toujours redouter une terminaison fatale. Si celle-ci, en effet, survient assez régulièrement dans les cas à marche rapide, elle peut être conjurée quand le processus est assez lent pour permettre une intervention.

La gravité du pronostic semble d’autant plus grande que l’œdème a eu une marche plus rapide; et lorsque celle-ci s’est effectuée dans un espace de temps très court, il semble que,

pas soin d’intervenir très hâtivement.

C’était pour un cas de ce genre que M. le D’' Natier, alors mon chef de clinique, fut un jour, en mon absence, appelé en consultation avec mes excellents confrères et amis, MM. les D” Lande et Pousson, auprès d’un homme qui suffoquait. Le malade, âgé de quarante-cinq ans environ, avait été primitivement atteint d’une angine aiguë qui fut combattue par le médecin traitant au moyeu de caustiques liquides (nitrate d’argent, jus de citron) ; tout à coup, après deux ou trois jours,- les symptômes s’aggravèrent, et à une vive douleur, ne tarda pas à se joindre une angoisse respiratoire très pénible. M. Lande avait déjà vu le malade la veille et l’avant-veille, et rien ne lui avaitfait pressentir un danger imminent. Mais au moment de la consultation il n’en était plus ainsi ; toute l’arrière-gorge, les amygdales, la luette et l’épiglotte étaient le siège d’une tuméfaction considérable qui masquait complètement le larynx. La muqueuse était excessivement rouge; pas de trace de

fluctuation. État général très mauvais; cyanose de la face, petitesse du pouls qui était en outre très précipité, voix absolument voilée, presque éteinte, impossible de percevoir le murmure vésiculaire. D’un commun accord et sans la moindre hésitation, on songea b la trachéotomie pour conjurer un dénouement qui nous paraissait devoir être fatal à bref délai. Il s’agissait d’un malade vigoureux, pléthorique, dont le cou très court devait être un obstacle à l’opération, mais on ne pouvait guère différer plus longtemps ; la trachéotomie fut proposée au malade après avoir averti la famille du danger couru. Soit pusillanimité, soit pour d’autres raisons, cet homme refusa l’opération, ne consentant à s’y soumettre qu’autant qu on pouvait lui affirmer qu’autrement il serait mort le soir. On ne pactise pas ainsi avec la mort, et de tels engagements ne sauraient être pris avec les malades ; force fut donc de s’abstenir.

Heureusement, dans la nuit, l’œdème commença à disparaître, et le lendemain le malade pouvait être considéré comme sauvé.

J’ai tenu b vous mentionner ce fait pour vous apprendre que, même dans les cas désespérés, tout espoir ne doit pas être perdu. Vous devez aussi en retirer oet enseignement que la suffocation avec asphyxie n’indique pas toujours une mort certaine et n’est pas forcément justiciable de la trachéotomie. Cependant, et j’insiste sur ce point, en pareil cas n’hésitez pas b proposer l’opération et, si elle est refusée tout d’abord, tenez-vous armés ^our porter un prompt secours b vos malades au cas où ils viendraient ben avoir besoin.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomo-pathologiques de la laryngite œdémateuse sont caractérisées par une inllltration qui peut être simplement séreuse ou bien devenir séro-purulente.

M. Goix prétend que la maladie aboutirait toujours b la

formation d’un abcès; c’est là une opinion exagérée, car il existe manifestement des cas d’infiltration séreuse pure.

Sestier aurait constaté de l’infiltration hémorragique, mais il s’agissait alors, avons-nous dit, d’un malade atteint de variole hémorragique. L’infiltrationse produisantavecd’autant plus de facilité que le tissu cellulaire est plus lâche, les parties atteintes sont par ordre de fréquence : les replis ary-épiglottiques, les bandes ventriculaires et l’épiglotte; celle-ci sur ses faces laryngienne et linguale, rarement au niveau de son bord libre. Semon et Masse! ont encore signalé de l’œdème aigu exelusivement localisé aux cordes vocales inférieures. M. Morell-Maekenzie, dans son Traité, va plus loin encore, car dans certains cas, à la vérité très rares, on aurait pu, dit-il, suivre l’œdème le long de la trachée et même jusqu’àla bifurcation des bronches. Il est évident que l’étendue de l’œdème, son intensité et sa localisation varieront avec les causes qui lui auront donné naissance. Ainsi, l’œdème du larynx provoqué par un abcès de voisinage sera beaucoup plus limité que celui qui résultera d’une maladie du cœur, par exemple. Ces particularités s’expliquent assez d’ellesmêmes sans qu’il me soit utile d’y insister autrement.

Si Ton vient à sectionner les tissus infiltrés du larynx, il ne s’écoule en général à la coupe que très peu et parfois même pas du tout de liquide ; bien plus, par la pression on ne fait rien sortir. Partant de ce fait, certains auteurs ont voulu rejeter l’expression d’œdème du larynx, disant que c’était là un terme absolument impropre.

Mais il ne s’agit, à mon avis, que d’une simple discussion de mots, et si l’on veut bien considérer les symptômes objectifs de raflrection,ie crois qu’il est possible de conserver cette dénomination qui ne saurait préjuger de rien et qui répond à une idée généralement reçue.

Rappelez-vous aussi que l’autopsie donne habituellement

LARYNGITE ŒDÉMATEUSE ,

Chez les enfants, par suite de l’embarras qu’on éprouve i pratiquer i’examen laryngoscopique, le diagnostic entre la laryngite œdémateuse et la diphtérie sera peut-être plus diffioile à établir. Le rejet des fausses membranes caractérise, il est vrai, la diphtérie, mais cette expulsion ne se fait pas d’emblée; la marche générale de l’affection, la rareté de l’œdème primitif chez l’enfant, seront encore des éléments de diagnostic dont il vous faudra tenir compte à l’occasion. Du reste, le traitement étant le même, l’erreur serait sans conséquences graves. Dans les cas de laryngite œdémateuse accompagnant un érysipèle, vous aurez tous les symptômes de l’érysipèle ordinaire, ce que vous n’observerez pas quand il s’agira d’un œdème simple. La douleur h la déglutition, la gêne respiratoire, la marche de la maladie, la température et l’aspect local, en cas d’hésitation, suffiraient souvent pour établir le diagnostic.

Enfin quand vous vous trouverez en présence d’un œdème lié à une affection générale, votre diagnostic ne sera complet qu’autant que vous aurez reconnu la nature de la cause déterminante.

Traitement. — Si vous êtes appelés au début d’une laryngite œdémateuse consécutive à une inflammation aiguë, vous administrerez h vos maiades un laxatif salin (avec du sulfate de soude ou sel de magnésie par exemple à la dose de 18 à20 grammes). Vous pourrez encore prescrire les différentes eaux purgatives universellement connues et employées par les malades. S’il s’agit d’une personne vigoureuse, vous pourrez retirer un réei bénéfice d’une saignée locale au moyen de sangsues placées en plus ou moins grand nombre de chaque côté du larynx. Les révulsifs cutanés au devant du cou ou h la nuque, et même d’après Rühle, au thorax et aux extrémités, sont encore indiqués ainsi que les cataplasmes chauds sur le larynx. De même vos malades se trouveront bien, dans certains

cas, d’inhalations astringentes, aromatiques, antiseptiques ou calmantes, de fumigations bien faites, la tête étant complètement recouverte. On a encore conseillé la glace en application au devant du cou, et prise à l’intérieur par petits morceaux.

Enfin comme agents médicaux, je vous citerai aussi les bains de pieds excitants et les tisanes chaudes (tilleul, sureau, etc., etc.), dans le but d’activer la sécrétion de la

Je tiens également à vous apprendre que M. Gottstein, dans un cas d’œdème aigu du larynx, accompagné d’œdème des extrémités au cours d’une néphrite chronique, dit avoir vu à la suite d’une injection de pilocarpine, l’œdème du larpx disparaître complètement, tandis que les autres œdèmes ne diminuaient qu’en partie. C’est là un moyen rationnel de combattre cette affection qui pourrait être employé à l’occasion.

Je ne saurais, Messieurs, passer sous silence les scarifications recommandées par certains auteurs et pratiquées pour la première fois par Lisfranc. Je ne crois pas qu’on en doive toujours retirer les bons effets qu’elles semblent promettre.

Si l’on veut bien se rappeler que les mailles du tissu conjonctif ne communiquent pas entre elles, on comprendra que l’action des scarifications doive être toute locale et qu’elles aient pour inconvénient de ne pas laisser s’écouler librement au dehors le liquide infiltré. Toutefois, si les replis infiltrés sont très ballottants, d’aspect absolument gélatineux comme Test la luette dans quelques cas, les scarifications peuvent être utilisées et faites selon toutes les règles de fantisepsie. On se servira à cet usage du couteau ou mieux encore de la lancette cachée. D’autres fois, le galvano-oautère appliqué sous la forme de pointes ou de raies donnera encore d’excellents résultats. Ce sont malheureusement des opérations qui impliquent une certaine habitude des manœuvres

n’aurez ainsi combattu simplement qu’un symptôme, vous devrez ensuite vous adresser h la cause elle-même de l’œdème, et à cet effet user de toutes les ressources thérapeutiques qui seront en votre pouvoir. C’est ainsi que vous devrez veiller k l’hygiène du malade et instituer un régime approprié è son

existence et aussi aux notions tout à fait nulles des anciens en anatomo-pathologie. Il faut arriver en effet jusqu’au commencement du siècle actuel pour voir établie d’une façon certaine l’existence des abcès du larynx.

En 1818, en effet. Tuilier relataitdans sa tbèse l’observation d’un malade qui était mort d’asphyxie au bout de deux jours, au cours d’une convalescence, Or, l’autopsie avait démontré dans ce cas, au niveau du bord supérieur du larynx, l’existence d’une tumeur molle renfertnant une matière séro-purulente. Debourgues, en 1818, signala le premier cas de foyer purulent bien limité avec nécrose des cartilages. Chez un