ABCÈS DU LARYNX

cricoïde est en cause, toute la portion supérieure de la glotte reste indemne dans le cas d’aboës et la sensation de corps étranger est moins marquée et moins profuse que dans les cas d’œdème. D’après Morel-Lavallée l’infiltration du voile du palais serait un signe diagnostique important de l’œdème.

Si dans les cas de cornage, on a pu songer quelquefois k un anévrysme de l’aorte, un examen attentif de cette artère dissipera tous les doutes.

La laryngite striduleuse il cause du jeune âge des sujets, des phénomènes passagers ; le croup à cause des, fausses membranes qu’on pourra rencontrer dans l’arrière-gorge ou qui seront expectorées, se différencieront assez aisément de l’abcès.

Grèce . aux anamnestiques, et, k leur défaut, par l’examen direct, vous reconnaîtrez la présence de corps étrangers.

Les tumeurs de natures diverses auront un cortège symptomatique beaucoup moins terrible et n’échapperont pas à un examen sérieusement conduit.

A un examen superficiel il pourrait y avoir confusion avec l’abcès rétro-pharyngien; il suffira d’un peu d’attention pour éviter cette erreur.

Avec le miroir, on se rendra compte du siège de la tumeur, de son volume et aussi du degré de son évolution. Nous avons dit que l’on constatait quelquefois une couleur jaunâtre par transparence A travers la muqueuse; c’est , d’après Bruns, le seul signe laryngosoopique certain.

S’il est possible, k l’aide du toucher, dans certains cas, de reconnaître la présence d’un abcès du larynx, ce moyen ne laisse cependant pas que d’être très infidèle et en outre de présenter des dangers assez graves pour mettre sur l’heure la vie du malade en danger. Je ne saurais donc le recommander, et nous réserverons toutes nos préférences pour l’examen

mt aussi été administrés; les vésicatoires .anés, les purgatifs drastiques auraient louables. Mais tous ces moyens, ainsi érapie sous ses formes les plus variées, plus aptes à combattre l’état constitu- 1 un mot la formation des abcès, plutôt fche.

et beaucoup plus expéditive nous parait

procédés antiseptiques aujourd’hui en usage,

B. Abcès intra-laryngés. — Autrefois on cherchait à faire disparaître les abcès formés à l’intérieur de la glotte au moyen des antiphlogistiques les plus variés : saignées, applications de sangsues, ventouses scarifiées, vésicatoires ; on prescrivait également les fomentations au devant du cou, les inhalations de vapeurs chaudes, les bains de pieds très chauds, les purgatifs, etc. Trousseau croyait amener une inflammation substitutive en plaçant un séton au devant du cou ; Guéneau

définition. — Décrite séparément par certains auteurs, confondue par d’autres avec la laryngite granuleuse, la laryngite chronique simple, ainsi que son noml’indique, est une inflammation chronique de la muqueuse laryngée. Krishaber, Peter et Isambert oiit cru devoir distinguer l’une de l’autre la laryngite chronique simple et la laryngite granuleuse; or, comme nous le verrons, les symptômes de ces deux affections offrant entre eux les plus grandes analogies, nous n’éprouvons aucune répugnance à les comprendre dans une même descrip-

lion. De même la laryngite hypertrophique ne nous paraît être qu’une modalité de la laryngite chronique simple; quant à la laryngite sèche, au contraire, elle nous semble mériter une description particulière à cause des symptômes spéciaux qu’elle présente; aussi en ferons-nous l’objet d’une étude spéciale.

ÉTIOLOGIE. — La laryngite chronique simple est eu général consécutive à une succession de laryngites aiguës ou même parfois hune simple laryngite aiguë. Certains sujets semblent

LAUYNGITE CHRONIQUE

toujours étrangère à la production de la laryngite chronique; mais ne serait-il pas plus rationnel d’admettre qu’à part les cas diathésiques il s’agit bien plus de conditions d’existence et de milieu pouvant être également nocives chez les membres d’une même famille ?

La laryngite chronique simple est une maladie professionnelle au premier chef, et à ce titre vous l’observerez chez les personnes qui abusent de leur voix; tels les chanteurs de profession, les maîtres d’école, les ecclésiastiques, les orateurs populaires, les maitresd’hôtel, etc. Il faut aussiprendre en très sérieuse considération le milieu dans lequel vivent les personnes qui sont exposées aux poussières de toutes sortes, à la fumée, h une atmosphère surchauffée, à des transitions de température, etc... L’alcoolisme, le tabac, l’usage immodéré des aliments épicés peuvent aussi être rangés au nombre des causes de la laryngite chronique. En pareil cas, l’étiologie de la laryngite chronique s’expliquerait d’après Gottstein de la façon suivante : les mucosités très abondantes en tombant dans le larynx, surtout pendant le sommeil, deviendraient une cause d’excitation et occasionneraient alors l’extension du catarrhe du pharynx au larynx.

L’influence nocive de l’herpétisme niée par les Anglais a été admise et à peu près démontrée par Trousseau, Chomel, Guéneau de Mussy, Horace Green, etc. La rougeole, la coqueluche et aussi le croup fibrineux pourraient avoir pour conséquence, dans certains cas, la laryngite chronique. Celle-ci en outre accompagne très fréquemment les néoplasmes divers, bénins ou malins, qui peuvent se développer au niveau de l’organe vocal. Elle s’observe aussi chez la femme dans le cours de certaines affections utérines et particulièrement à l’époque de la ménopause ; et dans les deux sexes à la suite de quelques affections de la muqueuse pituitaire. Je vous ai déjà dit qu’on la voyait se montrer dans la syphilis et la tuberculose, je n’y

LARYSGITE CHRONIQUE

troubles très légers dans le premier cas, revêtent une intensité plus grande dans la laryngite granuleuse. La voix est éraillée, rauque, cassée ou simplement enrouée le matin. Cet enrouement peut disparaître soit à la suite de l’expulsion des mucosités, soit encore par l’accélération de la circulation capillaire et le stimulus des centres nerveux : c’est là ce que les chanteurs appellent échauffer leur voix.

Dans la laryngite chronique, la voix peut changer plusieurs fois par jour ; si les malades vivent au grand air, ils pourront être enroués ou même aphones surtout le matin. Comme, à la longue, les cordes vocales finissent par subir un certain épaississement, elles entrent par cela même moins facilement en vibration et il en résulte que la voix simplement voilée dans le langage ordinaire se casse dès que le malade veut faire un effort, car les muscles des cordes ne sont plus assez souples pour répoudreA l’excitation qui leur est imprimée.

Dans certains cas, les troubles ne portent absolument que sur les nuances du timbre. C’est ainsi qu’un chanteur ne pourra Hier un son, attaquer une note et la tenir dans le médium ou la demi-teinte, car sa voix se casse facilement, et n’a plus sa pureté habituelle. Ces altérations de la voix chantée sont surtout appréciables chez les femmes, et parmi ces dernières, les soprani doivent être placées en première ligne; viennent ensuite les mezzo-soprani , puis les ténors légers dont la moindre altération du son est immédiatement perceptible pour une oreille exercée. Ce sont les modulations de la voix qui sont les premières atteintes, puis successivement, le chanteur s’enroue facilement, il n’attaque plus avec la même sûreté une note un peu élevée, il est obligé de surveiller l’émission du son et bientôt d’arriver à employer ce qu’en terme de chant on appelle vulgairement des « ficelles », c’est-à-dire des artifices qui permettent encore au chanteur de moduler certains morceaux dont l’exécution est devenue plus difficile que lorsque le larynx était sain.

rejetées varient avec la cause qui en a déterminé la formation. Quant à la sécrétion purulente observée par certains auteurs, ce serait une véritabie exagération que de la mettre sur le compte de la laryngite chronique seule. En général, on n’observe pas la moindre gêne respiratoire, et si dans quelques cas, les malades se plaignent de ce côté, c’est qu’alors on se trouve en présence d’une bronchite ou bien encore que des mucosités d’un certain volume et très adhérentes déterminent de l’obstruction au niveau de l’organe vocal.

Les symptômes physiques de la laryngite chronique se constatent au laryngoscope et se traduisent par de la rougeur, du gonflement de la muqueuse pouvant parfois passer inaperçus. Mais sivous examinez plus attentivementla gorge,

pharyngite granuleuse.

Avec le miroir laryngien vous apercevez non pas des granulations, comme le prétend à tort Krishaber et avec lui quelques auteurs, mais bien une rougeur diffuse occupant les cordes vocales inférieures, l’infundibulum laryngien, et disposée, comme on l’a dit, en coup de pinceau. Les rubans vocaux sont non seulement rosés ou ronges par places ou sur toute leur longueur, mais ils sont dépolis, légèrement tuméfiés et souvent dans les laryngites anciennes ils ont un aspect de cordes cylindriques au lieu de ressembler à de véritables rubans

muqueuse des replis ary-épiglottiques et celle qui recouvre les aryténoïdes, elle est habituellement normale.

Quelquefois il vous arrivera de rencontrer un aspect dépoli des cordes vocales inférieures; elles sont catarrhales, laiteuses, se tendant mal. L’état velvétique de la région postérieure peut empêcher, l’affrontement des cordes en arrière. Dans les cas plus anciens vous pourrez également constater l’existence d’érosions ou d’ulcérations qui siègent le plus fréquemment sur la partie moyenne du bord libre des cordes vocales ou entre les cartilages aryténoïdes et la portion cartilagineuse des cordes vocales. Les érosions qui se produisent sur la muqueuse inter-aryténoïdienne ont été désignées sous le nom de fissures parce qu’elles seraient cons-

deux petites élevures de chaque côté. Ces fissures, dans certains cas très douloureuses, déterminent du chatouillement et provoquent la toux. Ces dernières sont cependant beaucoup plus exceptionnelles dans les laryngites simples et leur présence devra éveiller en vous l’idée d’une manifestation diathésique (tuberculose ou syphilis).

Les érosions ou ulcérations de la laryngite chronique sont peu étendues, en coup d’ongle, d’aspect rosé sur les bords et plus rouges à leur centre; très faciles k reconnaître, elles sont habituellement comme taillées à l’emporte-pièce à la surface du ruban vocal, ou au niveau des apophyses vocales. Il peut en exister plusieurs, mais il faut bien dire qu’elles sont habituellement uniques, et accompagnée de peu ou pas de gonflement périphérique. Le reste du larynx offre habituellement les autres signes caractéristiques de finflammation cati -haie chronique.

Plusieurs auteurs ont même nié l’existence de simples ulcérations catarrhales des cordes vocales, mais ce fait, sur lequel MM. Isambert, Bering, Schnitzler, et beaucoup d’autres

LARYNOITE CHR0NI8ÜE SIMPLE 115

auteurs avaient depuis déjà plusieurs années appelé l’attention est aujourd’hui admis à peu près sans conteste par la plupart des laryngologistes autorisés. Vous avez pu, du reste, pn voir vous-mêmes plusieurs exemples à la Clinique.

L’œdème, l’infiltration, la périchondrite de la région interaryténoïdienne, témoigneraient au contraire, à mon sens, d’une laryngite diathésique et non d’une simple laryngite chronique.

Dans lalaryngite, dite hypertrophique, vousobserverez, il est vrai, de l’hypertrophie, mais souvent la profession du malade suffit à expliquer la lésion. Lewin avait remarqué que chez les prédicateurs on constatait surtout du gonflement des replis ary-épiglottiques, et il en donnait l’explication suivante : « Pour produire des sons pathétiques , profonds et élevés, l’épiglotte s’abaisse et les fibres musculaires qui passent dans le ligament ary-épiglottique sont alors ordinairement tendues, n Ce serait donc là une hypertrophie musculaire fonctionnelle. Avec MM. Gottstein et Morell-Mackenzie, qui n’ont, le premier, jamais vu de cas semblables, et le second très rarement, j’ajouterai que je n’ai jamais trouvé de gonflement des replis ary-épiglottiques en dehors des laryngites diathésiques.

Parfois vous trouverez de l’bypertrophie chez les crieurs publics, comme deux fois j’ai eu moi-même l’occasion de l’observer; mais dans ces cas, jamais il n’existe d’ulcérations, ni de traces de lésions quelconques sur les éminences arÿténoidps, ce qui importe beaucoup pour le diagnostic.

11 peut arriver que vous constatiez fexistence d’une paralysie des thyro-aryténoïdiens, ou même d’une véritable rupture de quelques fibres de ces muscles. M. le D' Lacoarret a rapporté dans les Annales de la Polyclinique de Bordeaux (1889) une observation de ce genre prise à la Clinique et je ne doute pas que ces faits soient plus fréquents qu’on ne le suppose. C’est ainsi que s’explique à mon avis cette lésion de la voix que l’on appelle « la voix cassée ». Le tbyro-aryténoï-

ou du crieur public. Cette altération, vous la reconnaîtrez ii une sorte d’encoche observée sur l’une des cordes vocales au moment de l’émission de la voyelle E, pendant l’examen du

Le sujet atteint de cette lésion éprouve habituellement au moment où elle se produit une vive douleur au niveau du larynx, et une aphonie à peu près complète. L’examen laryngoscopique pratiqué ù ce moment révèle l’existence d’une hémorragie laryngée au niveau du ruban vocal, sur lequel a porté le coup de fouet. La corde vocale est flasqué, détendue, comme tuméfiée par places. Peu à peu les symptômes inflammatoires du début disparaissent, et la voix garde alors ce timbre spécial, dont vous retrouvez l’analogue au cours de la laryngite aiguë ; alors persiste cette encoche spéciale de la corde, au point où s’est produite la rupture musculaire.

Ziemssen a remarqué que la paralysie était plus fréquemment unilatérale que bilatérale. Si cette paralysie est de longue durée et dans certains cas de laryngite chronique invétérée, il y a excès de travail du côté sain pour arriver ù établir une certaine suppléance; alors on constate à l’examen laryngoscopique une déviation de la glotte caractérisée par un certain ! degré d’obliquité qui peut être plus ou moins prononcé. De , cette façon la phonation est assurée.

AxiTOMiE pATHOLOGiouE. — La laryngite chronique simple est caractérisée par une inflammation de la muqueuse laryngée en tous points analogue à l’inflammation chronique des autres J muqueuses. L’examen histologique a permis à Lewin, ùRühle i

OHROXIQUE SI

caractérisées par de l’engorgement avec dilatation des vaisseaux. Si l’affection se prolonge, le tissu conjonctif s’hyperplasie et cette hyperplasie a pour point de départ le noyau des fibres de ce tissu. On peut aussi constater à la surface de la muqueuse des rugosités ou bien de petites saillies dites granuleuses produites par les glandes hypertrophiées. Enfin il y aura en outre des modifications quantitatives et qualitatives des sécrétions du larynx; souvent elles subiront une exagération notable et présenteront une densité très variable, car elles

purulentes.

Dobée. — La durée de- la laryngite chronique est presque indéfinie. L’amélioration que l’on peut obtenir est en effet absolument passagère, car les malades ne tarderont pas à s’exposer h nouveau aux causes productrices de leur lésion, soit par l’exercice de leur profession, soit qu’ils retombent avec plaisir dans un vice favori. Ce n’est guère qu’avec un traitement régulier que l’on peut compter sur une disparition . définitive de la laryngite chronique dans les cas où elle n’est pas trop invétérée.

Pronostic. — On peut dire du pronostic qu’il est bénin; la terminaison fatale ne se rencontrerait que dans les cas de laryngites liées ù une affection diathésique. C’est ainsi que pour ma part, j’ai eu, il y a- trois ou quatre ans, l’occasion d’observer chez un jeune homme un cas de chordite inférieure qui était, à cette époque, le seul symptôme précurseur d’une tuberculose rapide et généralisée dont est mort le malade l’année dernière. Cette hypothèse, ù mon sens, est beaucoup plus plausible que celle qui consiste à supposer

diverses lésions. Aussi dans aucun cas ne devrez-vous négliger

Parmi les affections avec lesquelles pourrait être confondue la laryngite chronique, on peut citer en première ligne la laryngite granuleuse ; mais je ne crois pas devoir, insister sur les signes différentiels, car ces deux affections me paraissent avoir trop de points de ressemblance pour qu’on puisse vouloir les distinguer l’une de l’autre. Toutefois, s’il fallait absolument les diviser, ce serait par l’examen du pharynx, dont la paroi postérieure sera, dans le cas de laryngite granuleuse, recouverte de granulations abondantes etvoluraineuses, que vous établirez le diagnostic différentiel. Los petits polypes des cordes vocales pourront provoquer des symptômes fonctionnels ayant une grande analogie avec ceux constatés dans la laryngite chronique. Ces symptômes sont caractérisés par de la dysphonie et de l’enrouement, mais tandis qu’ils persisteront dans le cas do polypes, ils pourront disparaître parfois dans la laryngite chronique, soit spontanément, soit sous

cas, l’enrouement et la dysphonie pourront être dus tout simplement à la présence des mucosités dans le larynx et alors ne plus persister après enlèvement de celles-ci. De plus, grèce au miroir laryngien, il sera facile de se rendre promptement un compte exact et d’éviter toute erreur.

Dans certains cas de paralysie vous pourrez encore éprouver de la difficulté à porter un diagnostic. Que si les thyroaryténoldiensétaientatteints, les cordes vocales offrant en pareil cas une teinte rosée, d’aspect catarrhal, vous devriez, pour être sûr du diagnostic, constater au laryngoscope l’existence de la paralysie et l’absence des signes habituels de la laryngite chronique; mais je me hûte d’ajouter que cette perturbation musculaire accompagne fréquemment l’inflammation chronique de la muqueuse vocale.

Une dernière série d’afl’ections pouvant prêter à la confusion avec la laryngite chronique, sont les affections diathésiques au début. L’existence d’érosions de la muqueuse ayant été niée dans les cas de laryngite chronique, leur présence doit déjà inspirer des doutes à l’observateur et il faudra suivre attentivement l’évolution du mal avant de vous prononcer déflnitivement sur sa nature; On pourrait encore confondre la laryngite chronique avec la laryngite syphilitique dans sa période secondaire à la rougeur des cordes vocales et à l’érythème qu’on observe au niveau des ventricules de Morgagni. Mais, à cette époque, la laryngite syphilitique s’accompagne presque toujours d’autres, manifestations soit du côté de la peau, soit du côté des muqueuses, qui ne permettent pas d’hésiter longtemps sur le diagnostic.

Quant aux cancers du larynx, comme ils n’offrent avec la laryngite chronique aucune espèce d’analogie, je me bornerai tout simplement à les signaler. Enfin pour être complet, votre examen ne devra pas se borner à la seule inspection du

ousser plus loin vos investigaeffet que la laryngite chronique affections ayant leur siège dans

vous si le gonflement est bien bilatéral.

Le diagnostic des ruptures musculaires sera fait par les

permettra de reconnaître cette lésion aux caractères que je vous ai indiqués plus haut.

Traitement. — Dans les cas de laryngite chronique, il faut, en premier lieu, vous adresser à l’état général et combattre l’état diathésique quand il existe; c’est ainsi que vous aurez à agir contre les manifestations herpétiques ou arthritiques.

Voudrez-vous au contraire arriver à produire une action directe sur le larynx : il faudra alors administrer à l’intérieur

Il faudra aussi, quand vous le pourrez, supprimer la cause et soustraire, par exemple, les malades à rinfluence nocive des ponssiëres au moyen de respirateurs, ou bien encore leur conseiller de s’abstenir de tabac, lorsque vous reconnaitrez la nocivité de eet agent.

Quant anx remèdes locaux, ils consistent : 1» en insnfflations médicamenteuses de poudres; procédé à peu près complètement abandonné parce qu’il contraint à l’emploi de poudres inertes comme véhicnle et qne celles-ci peuvent occasionner de la suffocation ou du spasme de la glotte; 2» en inbalations, soit sous forme de fumigations, soit au moyen d’inhalateurs. Ceux-ci peuvent être de deux sortes : le fumigateur anglais, comprenant un réservoir avec bouillotte au-dessous de laquelle est placée une lampe à alcool ; dans le réservoir sont introduites les substances à vaporiser, térébenthine, goudron, iode, etc.

Dans le deuxième genre d’appareils, pour éviter les brûlures qu’on a pu voir survenir quelquefois en employant l’appareil précédent, on a adapté un tube en caoutchouc, par l’intermédiaire duquel les malades aspirent les vapeurs qui se dégagent.

3“ Vous pourrez aussi utiliser les pulvérisations faites à l’aide de petits appareils construits sur le type du pulvérisateur de Lister; de l’eau est placée dans la bouillotte et le liquide médicamenteux dans un verre où il est puisé par aspiration.

Les pulvérisations, comme on en a tait l’expérience, permettent de porter les liquides médicamenteux jusque dans les premières bronches. Elles s’arrêtent ù la gorge, quand le malade n’ouvre pas la bouche, ou bien lorsque la langue est en dos d’ûne, on l’épiglotte très abaissée ; mais, en règle générale, chez l’adulte qui respire bien largement, il est très facile de s’assurer, si l’eau est assez finement pulvérisée et réduite en vapeurs, que ces dernières pénètrent jusque dans la trachée.

de borax au 1/30, la solution iodo-phéniquée, la glycérine phénique'e. au 1/100 ou au 1/SO, Certains auteurs réservent leurs préférences pour tels ou tels de ces agents. C’est ainsi que Gottstein, par exemple, préfère les astringents aux autres remèdes ; il se sert de solutions de nitrate d’argent dont le titre peut varier de 2 à 10 “/o • Au début, il emploie le plus souvent une solution à 4 “/o avec laquelle il pratique des badigeonnages quotidiens pendant quinze jours ; passé ce délai, les attouchements sont pratiqués tous les deux jours, et grâce à ce traitement, on voit en général la guérison survenir au bout de quatre â six semaines. Les solutions lui suffisent dans la plupart des cas, il n’a recours â la pierre elle-même que dans les cas de laryngo-flssure. Le même auteur dit n’avoir jamais obtenu de succès avec l’emploi de la teinture d’iode et de la glycérine iodée.

M. Morell-Maokenzie préfère, dans les cas ordinaires, la solution de chlorure de zinc qu’il fait dissoudre dans la glycérine, car cet agent, de consistance plus tenace, influence plus longtemps les parties malades. S’il y a eu de la laryngorrhée, le meilleur traitement consiste à faire reposer l’organe vocal; la térébenthine en applications locales pourrait aussi donner de

Plus fréquemment qu’on ne se l’imaginerait au premier abord, tous les moyens que je viens de vous indiquer demeurent inefficaces; c’est alors qu’il pourra être nécessaire d'envoyer les malades aux diverses stations thermales. Les malades justiciables de ce traitement sont ceux qui sout exposés par le fait de leur profession à des laryngites faciles et à répétitions. Les eaux des Pyrénées ou les eaux d’Amélie ou d’Aix-les-Bains conviennent en général merveilleusement à

Mont-Dore seront aussi très convenables pour les sujets délicats et surtout si vous avez quelque doute sur la nature

réelle de l’affection dont ite seront atteints. Les eaux sulfureuses donnent dans la laryngite chronique d’excellents résultats, mais elles doivent pour cela être maniées avec prudence, l’effet qu’elles produisent sur la muqueuse respiratoire mérite-t-il

On est en droit de se demander de quelle façon agit le traitement hydrothérapique. Or, d’après Gottstein, le secret de son succès qui ne saurait être mis en doute, serait dû surtout à ce que les malades sont soustraits à leurs occupations habituelles, et transportés ainsi dans un milieu où ils ne sont plus exposés à l’action des causes qui leur sont si défavorables. Aussi prétend-il qu’on ne doit jamais compter sur une guérison complète, mais bien sur une simple amélioration et que toujours le traitement local doit marcher de concert avec la cure d’eaux. Toutefois, je considère que les eaux thermales, sulfureuses en particulier, agissent d’une manière bien plus favorable dans les laryngites h forme torpide, ou pour compléter une cure, que pendant les périodes d’éréthisme

tion pourra alors être à ce point fructueuse que vous n’aurez que peu ou même pas du tout besoin de soigner le larynx luimême. Je n’ai pas à m’occuper ici du traitement que vous pourrez employer dans les fosses nasales, il sm'a variable suivant les cas. J’en dirai tout autant des pharyngites qui pourraient être liées aux laryngites chroniques.

Lorsque l’élongation de la luette ou l’hypertrophie des amygdales pourraient constituer un obstacle à la guérison définitive, il faudra en pratiquer l’excision ou la cautérisation.

Quant aux parésies secondaires musculaires qui souvent s’observent dans le cours de la laryngite chronique, elles céderont assez facilement à un traitement approprié et en