XVII' LEÇONS

3" Période de terminaison, ou période nécrosique d’Isarabert, pouvant se terminer par carie, nécrose et la mort, ou par guérison.

Nous étudierons donc successivement les divers stades de cette terrible affection dans l’ordre que je viens de vous indiquer. Mais, tout d’abord, je dois vous dire quelques mots sur l’étiologie et la pathogénie de la maladie que nous allons apprendre à connaître.

ÉTIOLOGIE. — La cause dominante de la laryngite tuberculeuse est la diathèse tuberculeuse. Mais, chez les sujets entachés de cette diathèse, il peut exister des circonstances aggravantes que je vais vous exposer. C’est ainsi que l’âge est loin d’êtrê indifférent à l’apparition de la maladie. On la rencontre le plus fréquemment dans l’âge adulte, de vingt à trente ans, et même de vingt à quarante ans. Elle est très rare dans l’enfance et la vieillesse : Morell-Mackenzie, dans sa longue pratique, n’aurait rencontré la laryngite tuberculeuse chez l’enfant que dans quatre cas ; Heinze l’aurait aussi trouvée neuf fois; enfin Rheiner en aurait constaté un cas chez un enfant de quatre ans. J’ai eu moi-même l’occasion de traiter des vieillards de soixante-quatorze à quatre-vingts ans, atteints de tuberculose laryngée ulcéreuse accompagnée des symptômes habituels observés chez les adultes ; mais j’ai rarement vu cette complication atteindre les enfants.

Le sexe parait aussi être une cause prédisposante; c’est ainsi qu’on la trouve plus fréquemment chez l’homme que chez la femme. La proportion, d’après Heinze, serait la suivante : 33,6 hommes pour 21 ,6 femmes ; d’après Schæffer, 32,2 pour 17,7, et, en outre, les affections du larynx seraient 69,2 fois spécifiques chez les hommes, et 60,7 seulement chez les femmes.

Quelles raisons pourrait-on invoquer à cet égard? Est-ce

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parce que l’homme, par suite de ses occupations ou de ses habitudes vicieuses (surmenage de toutes sortes, inhalations de substances irritantes, etc.), est plus exposé que la femme à contracter la tuberculose ? C’est probable.

Je citerai encore, parmi les causes incriminées, l’abus de la parole et du tabac, qui ne me paraissent pas suffisants pour pouvoir seuls amener une laryngite tuberculeuse. Une dernière cause, celle-ci méritant d’être prise en considération, ce serait la prédisposition héréditaire, ou acquise, de certains sujets à contracter la tuberculose. C’est ainsi que toutes les causes susceptibles de débiliter l’organisme le rendent apte à conserver et à développer les germes de l’affection. Le bacille trouvant chez eux un terrain propre à son évolution, se cantonnerait plus spécialement sur le larynx, et provoquerait ainsi une laryngite tuberculeuse. Gottstein, qui émet une opinion analogue, admet qu’à la suite d’une érosion de la muqueuse, il y aurait pénétration bacillaire dans le tissu sousépithélial, et alors, sans que l’épithélium soit attaqué préalablement, il y aurait des altérations anatomiques dues au développement des bacilles. Cette hypothèse paraîtrait confirmée par le fait que les petits nodules tuberculeux sont surtout épais et nombreux dans la partie la plus supérieure de la muqueuse, immédiatement au-dessous de l’épithélium, et qu’ils diminuent de quantité dans les couches profondes.

Pathogénie. — Louis avait autrefois émis l’opinion que les ulcérations de la trachée et du larynx étaient dues au passage incessant des crachats et des matières purulentes dont l’âcreté irritait et enflammait la muqueuse. A cette théorie, Rheiner a ajouté les irritations et les froissements de la région qui la rendaient plus apte à s’enflammer. Friedreioh voulut faire entrer en cause l’influence du pneumogastrique sur le larynx et le poumon ; mais il faut avouer que, d’une part, les recherches de Villemin sur la contagion de la tuberculose, d’une

des lésions du larynx à la première période de la phtisie, c’est à-dire à une époque où souvent les désordres pulmonaires sont imperceptibles: et alors il ne saurait s’agir de sécrétion infectieuse.

Rheiner, comme je viens de vous le dire plus haut, a pensé que les ulcérations pourraient bien résulter du frottement de la muqueuse; il se produirait alors ce que le D' Cadier a décrit sous le nom d’auto-inoculation. Cette opinion, admissible pour les cas d’ulcérations symétriques des cordes vocales, me paraît très contestable, car souvent on les rencontre chez des malades dont les cordes vocales ne peuvent

tuberculeux, diluée dans 0,4 d’eau stérilisée. Au bout de quelque temps, amaigrissement, perte de forces; mort le vingt-deuxième jour ; on trouva au niveau du larynx : un ulcère profond, à bords irréguliers, sur la bande ventriculaire gauche; une granulation miliaire au voisinage de la commissure antérieure; quelques ulcères superliciels de la trachée avec granulations miliaires disséminées.

» L’examen microscopique décela une infiltration de cellulès arrondies, avec quelques cellules épithélioïdes; pas de cellules géantes, mais en revanche, nombreux bacilles. L’épithélium des cordes inférieures était partout épaissi, altéré. Çà et là, sous l’épithélium, dépôts allongés de cellules lymphoïdes, ébauche d’infiltration. »

J’avoue que je serais assez disposé à voir dans ce fait le résultat d’une simple coïncidence, puisque dans la plupart des essais d’inoculation faits jusqu’à ce jour, l’on a très rarement signalé l’existence de la lésion dç la muqueuse vocale, et que, d’un autre côté, je ne vois pas de raison pour que le bacille, emporté par le torrent circulatoire, revienne évoluer de préférence dans le larynx et y déterminer des lésions aussi manifestes. C’est néanmoins un fait intéressant qui vient encore à l’appui de la théorie vasculaire de l’infection tuber-

Je dois encore vous signaler la pathogénie de certaines affections observées au cours de la phtisie laryngée et qui ne sont cependant pas de nature tuberculeuse. Leur explication est très difficile et leurs rapports avec la tuberculose pulmonaire sont excessivement obscurs. Gottstein se demande si on ne pourrait pas attribuer à des troubles de nutrition les anémies de la muqueuse et les paresthésies qu’ou observe si souvent; mais il fait aussitôt remarquer que l’anémie ée montre dès le début de la phtisie, c’est-à-dire à un moment où la nutrition générale n’a pas encore été notablement altérée. Quant aux catarrhes opiniâtres du larynx si fréquents cheïles tuberculeux au début, ils témoigneraient d’une diminution dans la force de résistance de l’organe et d’une vulnérabilité plus grande.

Les parésies et les paralysies des muscles du larynx apparaissent soit dans le premier, soit dans le second stade de la phtisie. Schœffer admettait qu’il s’agissait d’une compression

du récurrent dut Gottstein croit que nombre de parésies et de paraiysies doivent être attribuées à des troubies de i’innervation consécutifs à l’anémie, aux catarrhes concomitants ou bien encore b certaines altérations anatomiques.

Symptomatologie. — La division par périodes que nous avons admise peut également servir pour l’étude de la symptomatologie. Cependant, avant de passer à la description des lésions qui pourront caractériser chacune des phases de la phtisie laryngée, je crois devoir vous indiquer rapidement les symptômes fonctionnels qu’on voit habituellement survenir dans le cours de cette affection. 11 est inutile de vous dire que ces symptômes varieront avec l'étendue des lésions,

1“ Symptômes fonctionnels. — Voix. — Au début, les malades se plaindront d’un certain degré d’enrouement qui ira très rarement jusqu’à l’aphonie ; ils aecuseront en même temps des sensations particulières dans le cou et dans le larynx. M. Morell-Mackenzie , d’après un relevé statistique portant sur SOO cas, a trouvé qu’il existait des troubles vocaux 92 fois sur 100. Le même auteur a constaté en outre que chez 100 malades atteints de phtisie pulmonaire et qui paraissaient indemnes de phtisie laryngée, il existait 37 fois un enrouement constant ou passager.

Peu marqués au début de l’affection, les troubles vocaux

lant très bien celte substitution,.

paralysie des récurrents, avec , survient quelquefois par com 1 de l’un des sommets indurés.

elle consiste plutôt en une espèce de chatouillement désagréable qui provoque la toux. J’ai vu, dans quelques cas, ce prurit laryngien atteindre une intensité exceptionnelle et devenir un objet de préoccupation constante pour les malades; vous observerez surtout ce phénomène de démangeaison laryngienne, accompagnée parfois de spasmes assez fréquents, lorsque l’un des récurrents ou des pneumogastriques sera intéressé par le processus morbide.

La douleur devient surtout intense au moment de la déglutition, lorsqu’il existe des ulcérations et que ces dernières gagnent les bords latéraux de l’épiglotte ou la région aryténoïdienne. Il est constant, en effet, que les ulcérations intralaryngiennes sont à peu près indolores. Ce fait, relevé par Trousseau et Belloc dans leur mémoire et par Andral dans ses cliniques, est toujours resté vrai.

La dysphagie a été constatée par Morell-Mackenzie dans 30 “A des cas; Krishaber et Peter disent qu’elle existe au moins chez le quart des phtisiques. Ces deux opinions se rapprochent beaucoup de la vérité. Le mouvement de déglutition est de toutes les fonctions du larynx celle qui occasionne aux malades les plus vives douleurs. Ces dernières varient beaucoup d’intensité suivant le degré, l’étendue et surtout le siège des lésions. Dans quelques cas, c’est plutôt une simple gêne, avec une sensation pénible disparaissant au cours du

que les malades se plaignent plus de cet organe que de celui qui est réellement atteint.

Habituellement, l’otalgie est plus intense d’un côté que de l’autre, étant en rapport direct avec les altérations de la muqueuse vocale.

Les douleurs locales au moment de la déglutition trouvent une explication toute naturelle dans les déplacements qu’imprime à cet organe l’accomplissement de l’acte qui consiste à avaler, et dans le passage des aliments sur des surfaces enflammées et souvent ulcérées; mais comment expliquer la propagation des phénomènes douloureux vers l’oreille située du côté où l’on constate l’œdème et les ulcérations laryngées ? M. Deel, dans sa thèse inaugurale, les rapportait à l’angine glanduleuse concomitante arrivée à son plus haut degré et provoquant une inflammation des troiqpes d’Eustache autour desquelles existe un grand nombre de glandules, explication tout à fait théorique, puisque les trompes sont généralement saines, les granulations pharyngées peu saillantes et, au contraire, souvent pâles, afl'aissées et exsangues!

Le D' Beverley Robinson, dans un article publié en 187.6, explique la connexion qui existe entre l’oreille et le larynx par la présence de la branche sensitive auriculaire fournie par le ganglion supérieur du nerf vague. « Cette branche, dit l’auteur, décrite pour la première fois par Arnold, envoie deux petits Blets au conduit auditif et un troisième filet, mentionné par M. Sappey, qui se distribue à la membrane du tympan. La sensation douloureuse, dont l’origine viendrait du larynx, serait alors réfléchie et propagée jusqu’à l’ouïe, par les filets sensitifs que renferme le pneumogastrique, i Cette dernière interprétation nous paraît expliquer d’une manière complète la transmission douloureuse dont nous venons de parler, et c’est à elle que je me suis jléjà rallié dans mon travail inaugural (1879).

La phonation peut, dans certains cas, ne pas causer de véritables douleurs aux malades, qui ont du reste une voix chuchotée plutôt que parlée; mais dans bien des cas i’action de parler devient aussi très pénible.

La toux elle-même, dans les cas où la phonation est douloureuse, cause aux patients de véritables tourments; elle détermine de telles douleurs que les malades évitent le plus possible de tousser.

La pression n’est généralement pas sensible dans la phtisie laryngée, car on peut .impunément appuyer le larynx contre la colonne vertébrale sans produire de douleur véritable, le malade éprouvant à peine un peu de gêne. Aussi sommes-nous fort étonné de voir M. Bordenave, dans sa thèse inaugurale, avancer le fait que la pression sur le larynx et sur l’os hyoïde détermine une douleur très vive et très aiguë ; dans tous les cas de phymie laryngée qu’il nous a été donné d’observer, nous n’avons pas constaté l’existence de cette sensibilité à la pression, nous avons seulement constaté parfois une simple gêne.

Toux. — D’après MM. Krishaber et Peter, la toux ne constitue pas un symptôme constant; elle est fréquente lorsque l’affection laryngée complique la tuberculose pulmonaire; mais dans la laryngite primitive, elle peut faire complètement défaut.

C’est évidemment lè une opinion trop absolue, puisque la

l’heure. L’accumulation de mucosités sur la région postér ou même sur le bord des cordes vocales, suffira pour occa ner un effort dé toux. Cette dernière suit à peu près tou caractères de la voix : c’est ainsi qu’elle est successive

Plus tard, elle devient éructante, produisant, comme !’( Trousseau et Belloc, le son d’un rot étouffé. Ce bruit s de la période terminale de la tuberculose laryngée doi attribué au défaut d’occlusion de la glotte.

La respiration est courte à cause de la désorgani pulmonaire et par rétrécissement de l’orifice du b La dyspnée peut devenir assez grave pour nécessiter

tuberculeux, ils sont rejetés beaucoup moins facilement, dans le stade avancé de la phtisie du larynx, parce que d’une part l’énergie des muscles expiratoires s’est amoindrie, et d’autre

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assez graves. Les troubles de la respiration et de la déglutition imputables à la lésion laryngée ne surviennent que pendant la deuxième et surtout la troisième période de la maladie.

Si vous voulez maintenant avoir une idée approximative de l’appareil symptomatique offert par la moyenne des sujets atteints de cette terrible affection, il vous suffira de jeter les yeux sur la tableau d’ensemble dressé par M. Morell- Mackenzie pendant la vie de SOÜ malades atteints de phtisie laryngée.

Cet auteur a constaté les symptômes qui suivent :

2. — Symptômes oijectifs. — Nous allons étudier aujourd’hui l’aspect des parties malades vues dans le miroir laryngien aux différentes étapes de l’affection.

A. — Dans la première période de la phtisie laryngée, l’examen laryngoscopique révèle l’existence d’altérations analogues à celles qu’on observe ordinairement dans la laryngite catarrhale aiguë ou dans la laryngite catarrhale chronique. Il n’est guère possible d’être fixé à cette époque d’une façon définitive sur le diagnostic et seules la marche de la maladie et sa persistance pourront vous éclairer sur sa nature ’ D’autres fois, il existe des lésions assez localisées sur la muqueuse pour faire soupçonner l'évolution de la tuberculose laryngée. C’est ainsi que vous pourrez constater de larougeur è, la partie postérieure de l’organe de la voix, sur les aryténoïdes ou sur les cordes vocales; si elle est vive, carrai-;

née, persistant pendant plusieurs semaines, les présomptions en faveur de la tuberculose sont légitimées, surtout quand le malade présentera un famés particulier et quelques-uns des symptômes généraux de la terrible diathèse.

Bien souvent, vous remarquerez des îlots de rougeur, presque ecchymotiques, disséminés dans le larynx, avec une teinte hémorragique, comme en ont signalé Isambert, Fauvel et Jaccoud. Dans d’autres cas, au contraire, vous serez frappés par la pâleur de la muqueuse, surtout manifeste du côté du voile du palais et du larynx. Isambert, et avec lui les auteurs anglais, Lennox-Browne en particulier, et les Américains, ont accordé une certaine importance è la décoloration de la muqueuse. On observe encore une sorte d’état verruqueux de la membrane inter-aryténoïdienne lui donnant l’aspect de velours d’ütrecht, appelé pour ce motif « aspect velvétique », et empêchant, comme je vous le disais plus haut, l’affrontement complet des cordes vocales. C’est de ce symptôme que M. Brébion, dans son travail inaugural, et avec lui plusieurs auteurs, ont voulu faire un signe pathognomonique de la phymie laryngée; il ne faudrait pas cependant y ajouter une valeur trop considérable quand il existe seul ; mais si vous constatez en même temps une légère infiltration des replis ary-épiglottiques et des éminences aryténoïdes, vous avez alors un excellent signe diagnostique de tuberculose laryngée. De même si cette lésion est accompagnée d’une érosion en coup d’ongle ou de lime (Isambert) de l’une des cordes vocales, ce sera alors un signe probable de tuberculose. Je crois avoir suffisamment insisté sur l’existence de ce symptôme à propos de la laryngite catarrhale chronique simple, pour n’avoir pas besoin d’y revenir autrement aujourd’hui.

Lorsque les choses sont en cet état vous assistez au passage h la deuxième période.

B. — A ce deuxième stade, les différentes parties de l’organe

de plus en plus.

Les examens laryngoscopiques pratiqués sur les malades ont permis de reconnaître que les parties infiltrées ie plus souvent et surtout atteintes, étaient par ordre de fréquence : la région inter-aryténoïdienne, les cartilages aryténoïdes, les cordes vocales, les bandes ventriculaires, les repiis ary-épiglottiques, et en dernier lieu l’épiglotte.

La tuméfaction de la région aryténoïdiennc peut apparaître très précocement, et à elle seule mettre sur la voie du diagnostic les personnes exercées. Cette opinion est partagée par la géné^ ralité dés auteurs, et même Scheoh prétend que l’infiltration

cas, déterminer des troubles de la voix, grâce à certains prolongements qui viennent s’insinuer entre les cordes vocales et en empêcher l’affrontement.

Plus tard, surviennent des érosions, puis des ulcérations qui se présentent sous forme de sillons, ou sont au contraire craté- . riformes ; elles ne sont pas toujours commodes à reconnaître, surtout quand elles s’accompagnent de bourgeons charnus qui peuvent les masquer complètement. C’est également à cette période que l’on rencontre â ce niveau, de véritables hypertrophies polypoïdes, des tumeurs verruqueuses inégales, à base d’implantation large et presque acuminées à leur sommet, occupant tout l’espace inter-aryténoïdien et faisant une saillie notable dans l’espace glottique qu’elles masquent en partie. D’autres fois vous apercevez de grosses granulations anfractueuses sur lesquelles les concrétions se déposent et se dessèchent en partie.

En même temps que la lésion précédente, on observe un

œdème plus ou moins diffus ou circonscrit des bandes ventriculaires. 11 faut dire, cependant, que ces replis sont en général atteints dans toute leur étendue et transformés chacun en une espèce de bourrelet sans limites distinctes. Le gonflement peut encore -gagner les ventricules de Morgagni, dont l’ouverture disparaît par suite de la tuméfaction de la muqueuse. 11 arrive même que la tuméfaction de cette partie est telle qu’il survient une véritable éversion du ventricule, éversion occupant toute ou une partie de la longueur de cette muqueuse. Vous reconnaîtrez aisément cette lésion, à ce que ia corde vocale correspondante disparait plus ou moins sous la membrane tuméfiée et. 4 l’absence de la ligne sombre qui caractérise la fente ventriculaire. Ces éversions ne sont pas aussi rares qu’on a pu le supposer jusqu’à ce jour, et vous comprenez facilement le mécanisme de leur production.

Lorsque l’infiltration est trop considérable, la bande ventriculaire peut cacher complètement le bord libre de la corde vocale qui est située immédiatement au-dessous d’elle; c’est dans les cas de ce dernier genre que les malades font entendre la voix de crécelle. Les fausses cordes deviennent

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dehors ; elles sont assez régulières, et recouvertes en général d’une muqueuse décolorée, ressemblant beaucoup à de la pelure d’oignon. Les petits cartilages de Wrisberg et de Santorini participent au processus et, par leur développement inusité, contribuent pour leur part h effacer la dépression ou inoisure qui existe normalement au niveau de la région inter-aryténoïdienne. Cette dernière semble pendant la phonation comme distendue et légèrement plissée.

Habituellement, les replis ary-épiglottiques participent aussi à l’inflammation, et il est fréquent devoir l’un ou les deux replis, plus ou moins tuméfiés, déformer l’aspect du larynx et le faire paraître dévié dans le miroir, surtout lorsque l’un des bords de l’épiglotte est envahi par le processus tuberculeux.

Cette tuméfaction, très importante dans certains cas, peut rester longtemps stationnaire et constituer un des principaux symptômes objectifs. Elle est également soumise à des alternatives diverses d’augmentation et de diminution, pendant lesquelles peut varier la teinte de la muqueuse qui recouvre l’infiltration, et qui de décolorée qu’elle était d’abord, devient rose on rouge lie de vin. Les ligaments ary-épiglottiques œdémateux sont déformés : ils ont un aspect pyriforme, à petite extrémité antérieure et h grosse extrémité postérieure; leurs bords entièrement effacés ne leur donnent plus aucune limite précise, et dans les cas intenses, ils se continuent sans ligne de démarcation apparente avec les bords de l’épiglotte.

L’infiltration tuberculeuse des cordes vocales se montre ordinairement, au début, d’un seul côté.

Les cordes ne sont plus nacrées comme h l’état normal, elles sont plus ou moins rouges ou paraissent même tuméfiées. Gottstein fait remarquer qu’il existe, dans certains cas, comme une rainure 3u bord libre, et qu’alors elles paraissent être dédoublées dans leur longueur.

Les ulcères des rubans vocaux siègent surtout aux apophyses vocales, mais ils peuvent aussi se présenter sur les bords, qu’ils déforment complètement, ou bien encore intéresser la face supérieure de la corde et former des fissures parallèlement aux libres élastiques. Ces dernières ulcérations sont en général bien moins profondes que celles des bords qui peuvent déterminer de très graves lésions.

Très souvent l’inflammation n’apparaît que sur l’un des rubans vocaux; et l’on voit alors ce dernier se tuméfler, devenir rouge, granuleux, inégal, prenant sur ses bords arrondis, l’aspect chassieux, ou se creusant de petites dentelures superficielles; vous avez alors sous les yeux la chordite inférieure, chordiüs vocalis inferior, souvent accompagnée d’une légère tuméfaction de la bande ventriculaire correspondante ou de la région ary-épiglottique du même côté.

Les nodosités tuberculeuses constatées au laryngoscope par certains auteurs, ont été niées par Heinze qui fait, à juste titre, remarquer qu’il est impossible de se prononcer, par ce seul examen, sur la nature des saillies granuleuses vues dans

C’est surtout dans les formes aiguës, miliaires, de la laryngite tuberculeuse, que vous rencontrerez ce semis jaunâtre, demi-transparent, analogue à de petits grains de semoule, donnant à la muqueuse un aspect chagriné et occupant toute la surface du larynx, souvent même la base de la langue, le pharynx, le voile du palais, en un mot, toute l’arrière-gorge.

Le gonflement de l’épiglotte serait plus rare que son œdème par suite d’ulcérations. Cetté infiltration peut être limitée ou généralisée. Les foyers circonscrits sont constitués par des éminences grosses, aplaties, situées soit sur les faces, soit sur les bords de f épiglotte. Le gonflement généralisé produit, en général, l’immobilité et la déformation de f opercule glottique. On le voit alors, en effet, .revêtir f aspect en phymosis

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ou en paraphymosis d’isambert, aspect que nous comparerions plus volontiers, avec Fauvel, à celui qui nous est offert par le museau de tanche de l’utérus. Quoi qu’il en soit, cet opercule peut acquérir quatre, cinq, six fois son volume ordinaire; parfois il est ulcéré. Ces ulcérations, très variables dans leur forme et dans leur nombre, peuvent siéger partout, mais on les rencontre plus particulièrement sur le bord libre et sur les parois latérales de l’épiglotte. L’opercule glottique peut être détruit en totalité ou en partie, et dans ce dernier cas, le moignon ressemble à un turban (Mackenzie) , à un fer k cheval (Capart), ou à un lambeau informe, déchiqueté sur ses bords épaissis.

Les lésions épiglottiques n’existant jamais seules, mais étant accompagnées d’altérations variables (gonflement, ulcérations) de la région postérieure, des bandes ventriculaires et des cordes vocales, il en résulte des déformations multiples de l’oriflce glottique, déformations qu’il me suflira de vous signaler, mais qui peuvent, vous le comprenez, varier à l’infini suivant le degré d’infiltration de chaque partie du larynx, la profondeur et le nombre des ulcérations qu’on y rencontre.

D’un autre côté l’inflammation est loin de reconnaître pour limites les cordes inférieures; fréquemment, en effet, il lui arrive d’étendre plus loin son action et il est également possible de constater des altérations de la muqueuse sous-gloltique. Celle-ci, tuméfiée, fait saillie sous les rubans vocaux et forme deux bourrelets contribuant encore îi obstruer l’orifice glottique. Cette région devient le siège d’un gonflement, qui détermine une sténose respiratoire due à l’étroitesse des voies aériennes, et les choses peuvent en arriver à ce point, qu’il soit nécessaire de pratiquer la trachéotomie. On peut aussi trouver, jusque sur les anneaux do la trachée, des ulcérations que Louis a le premier décrites.

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Toutes ces parties offriront un aspect variable; la muqueuse peut être rouge ou pâle, ou bien recouverte de mucosités. Une fois ces dernières enlevées, vous apercevez les lésions. Dans d’antres cas, les altérations de la muqueuse ne sont pas aussi disséminées, et vous pourrez observer une véritable héraiphymie, l’un des côtés du larynx étant sain, et l’autre atteint dans des proportions variables.

Quoique rare, le fait a cependant été constaté; aussi ne devrez-vous pas être surpris outre mesure de le rencontrer ; j’en ai. du reste rapporté un bel exemple dans mon travail inaugural, et je l’ai reproduit dans ma traduction du livre de Morell-Mackenzie (p. SIS).

Les lésions peuvent encore être articulaires et immobiliser une articulation nécessaire, à la fois, à la phonation et à la respiration. Ces arthrites, bien étudiées par Cartaz, sont assez fréquentes, et se traduisent par un gonflement périarticulaire avec immobilité inspiratoire de la corde vocale. Le ruban vocal peut encore être paralysé h la suite de la compression du récurrent, comme nous l’avons déjh dit, ou bien par une glande hypertrophiée; il Vagit le plus souvent d’une paralysie purement mécanique due à l’infiltration diffuse des

C’est aussi à cette époque que se montrent en général, dans tout leur épanouissement, ces végétations tuberculeuses qui, prenant un aspect polypoïde, peuvent arriver par leur nombre, leur volume et leur confluence, à déterminer une occlusion complète de la glotte, comme j’ai eu tout h l’heure l’occasion de vous le dire. Lorsque ces végétations occupent la région postérieure, fait assez fréquent,' elles atteignent un volume assez considérable, et reposant par une base large sur toute la longueur de la paroi postérieure de l’organe vocal, elles se terminent en tronc de cône, faisant une saillie verruqueuse gris rosé, dans l’intérieur de l’espace glottique.

ressemblant assez bien b des polypes du larynx, dont ils difïî rent par la coexistence de lésions sur la région postérieur

geonnement de la muqueuse laryngée dans le cours de la tuberculose ; ces productions pourront varier b l’infini comme siège, comme volume et par conséquent comme aspect. C’est ainsi que, dans certains cas graves, ils peuvent arriver à combler en grande partie la lumière glottique et occasionner des troubles respiratoires suffisants pour nécessiter une intervention chirurgicale (ablation des masses polypeuses, trachéotomie).

On a également rapporté des cas de papillomes vrais coïncidant avec une tuberculose de l’organe de la voix. Cette concomitance de deux lésions n’est pas absolument impossible, mais je ne saurais vous la décrire qu’b titre d’exception ou de curiosité pathologique.

C. — Troisième période. — Si l’affection continue toujours à évoluer, on arrive alors au dernier stade de la maladie,

celui-ci irréparable, terrible, correspondant à la carie et à la nécrose d’Isambert. On trouve alors, au lieu de lésions

localisées, un véritable effondrement de la région vocale.

Les cartilages aryténoïdes peuvent être expulsés, l’épiglotte mise h nu, et, par suite du gonflement, le malade ne peut ni avaler, ni respirer. C’est la période des périchondrites, consécutives aux ulcérations gagnant toujours en profondeur.

Occupant d'abord les cartilages de Wrisberg, elles envahissent ensuite les aryténoïdes, l’épiglotte, le thyroïde et le cricoïde. Dans certaines formes lentes de tuberculose vous

pourrez voir se produire de véritables ostéophytes, faisant saillie dans le larynx ou dans l’œsophage, comme M. Dignat en a publié un exemple dans la Revue de laryngologie. Ce sont

lARYNGrlTE TÜBERCtJLKUSE 173

ulcères de l’épiglolte et de la base de la langue. Tout l’organe est déformé, déchiqueté, rempli d’une secrétion grisâtre, souvent fétide, que le malade rejette avec difficulté.

Vous pourrez, à cette période, voir apparaître des abcès au niveau du thyroïde en avant ou sur les parties latérales, abcès consécutifs à la nécrose des cartilages. Ces derniers tendent même à disparaître. En un mot, les lésions sont â leur apogée. Il peut exister un état de sclérëme bien décrit par Gayet, une sténose laryngée très grave, mettant en danger les jours du malade par suite de l’asphyxie à.iaquelle elle

Je n’ai pas besoin d’ajouter que les troubles fonctionnels ont suivi la marche progressive, des lésions que je viens de vous décrire à cette période ultime.

Le malade est alors non seulement aphone, mais il a, de la peine à débarrasser son arbre aérien des mucosités purulentes qui y sont accumulées. La dysphagie devenue très intense, empêche le malheureux patient de s’alimenter, et c’est au prix des souffrances les plus vives qu’il arrive à satisfaire la soif qui ie dévore.

Vous avez vu trop souvent le triste tableau que je viens de vous esquisser, pour qu’ii soit utile d’insister davantage sur les troubles fonctionnels de cette période ; la respiration est pénible, difficile, anxieuse, tant à cause de la sténose laryngée que des progrès incessants faits par l’évolution des tubercules dans les poumons. La surface respiratoire est réduite au minimum compatible avec l’existence, et tout, dans l’état général du malade, fait prévoir le dénouement de l’affection arrivée à cette dernière étape.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Nous devons distinguer, dans la phtisie laryngée, des altérations de deux sortes : celles qui ne sont pas spécifiques, et celles qui sont véritablement tubercu-

leuses. Les premières, représentées par l'anémie, les troubles de la motilité, etc., sont en général tenues dans l’oubli, car elles passent inaperçues à l’autopsie. L’anémie de la membrane muqueuse du larynx peut persister pendant tout le cours de la phtisie, sans cbangements bien appréciables, et sans déterminer de troubles bien graves. Le catarrhe qui s’étend b tout le larynx peut se compliquer de paresthésie ou même de paralysie; il peut en outre provoquer des érosions superficielles, mais jamais de destructions profondes.

Quant à la phtisie laryngée proprement dite, elle est caractérisée, au point de vue anatomo-pathologique, par des dépôts tuberculeux avec infiltration de la membrane muqueuse; Heinze pense que le larynx est, après l’intestin, le premier atteint par ordre de fréquence dans la tuberculose; mais Willigk plaçait encore, avant cet organe, les ganglions mésentériques. Cette différence pourrait tenir peut-être à ce que les recherches de Heinze ont été faites avec plus de soin.

L’étude de la symptomatologie nous a déjà appris que' la première période était constituée par un stade d’infiltrations, localisé de préférence à certains points du larynx. L’infiltration est presque toujours accompagnée ou suivie d’œdème chronique; ainsi Morell-Mackenzie, sur SOO cas de phtisie laryngée examinés pendant la vie, dit avoir trouvé de l’çedème 165 fois. La fréquence de ce symptôme augmente avec les progrès de l’affection.

L’infiltration œdémateuse qui, d’après Heinze, se montrerait dans la moitié au moins des cas de phtisie laryngée, serait encore plus fréquente au dire de Morell-Mackenzie. Elle apparaît sur le cadavre comme un gonflement uni, tendu et résistant, recouvert d’une muqueuse pâle à surface dépolie et parsemée parfois de granulations ayant un aspect

lARYNQITE TUBERCULEUSE

Si l’on pratique l’examen microscopique des points tuméfiés, on constate une infiltration cellulaire abondante au dessous de la couche épithéliale.de la muqueuse. On trouve encore des nodosités tuberculeuses surtout abondantes au-dessous de l’épithélium alors que le tissu situé entre le dépôt et f épithélium contient quelques cellules rondes et beaucoup de vaisseaux, mais pas de tubercules, ce qui tendrait à prouver que les ulcérations se font jour de dedans en dehors. Les tubercules ne contiennent presque pas de bacilles; certains auteurs ont même dit que les lésions premières de la tuberculose laryngée n’étaient pas d’origine bacillaire, et qu’elles ne faisaient que préparer un terrain de culture favorable. Ces tubercules apparaissent aux diverses périodes de leur évolution, car ils sont quelquefois en voie de dégénérescence graisseuse, et peuvent même avoir subi une fonte purulente complète.

La plupart des éléments constitutifs de l’organe vocal participent au processus. Ainsi, les glandes peuvent être atteintes primitivement par l’inflammation, ou bien secondairement par envahissement, ainsi que l’ont démontré MM. Cornil et Ranvier, Doléris, etc., etc.; le tissu conjonctif qui les enveloppe est détruit, et finflltration tuberculeuse, pénétrant entre les acini, les comprime et bientôt les fait disparaître.

Plus tard, le cartilage lui-même est atteint. Quant aux vaisseaux, leurs tuniques sont également détruites par finfiltration tuberculeuse. U est rare que les muscles soient pénétrés par les tubercules, mais ils sont infiltrés de cellules rondes, et la substance contractile peut être transformée en une line masse moléculaire.

Le périchondre peut contenir de nombreuses cellules purulentes et le cartilage semble baigner dans le pus. Ce dernier, pénétré à son tour, se ramollit et subit finalement la transformation graisseuse, à moins qu’il ne devienne le siège d’un travail d’ossification et de nécrose.

L’épithélium est quelquefois conservé, mais plus souvent il s’infiltre et tombe, en laissant à nu des points de la muqueuse qui deviendront l’origine des ulcérations.

L’ulcère tuberculeux est caractérisé par la présence de tubercules sur les bords ou à la base de l’ulcération, mais on peut lui attribuer la même origine, lorsqu’on ne trouve que des cellules géantes formant une infiltration diffuse ou circonscrite dans la trame conjonctive.

Les ulcérations tuberculeuses varient dans leurs dimensions, suivant qu’elles succèdent b une infiltration ou bien à de simples tubercules miliaires isolés. Dans le premier cas, on observe des ulcères profonds cratériformes à bords décollés; dans le second cas, au contraire, la muqueuse criblée de petits trous présente, suivant l’expression pittoresque de Scheoh, un aspect ethraoïdal. Mais les ulcères du dernier genre sont moins profonds que les premiers, ils restent superficiels et constituent l’ulcère aphteux de corrosion ou d’infection, des auteurs. Ces ulcères apparaissent en général en des points oii la muqueuse peu adhérente se laisèe facilement distendre ; c’est ainsi qu’on les observe au niveau des bandes ventriculaires et surtout sur leur face inférieure.

Les végétations papillaires, qu’on observ'C surtout au niveau de la région inter-arytéroïdienne, font manifestement partie intégrante du processus tuberculeux, comme l’a révélé plusieurs fois l’examen microscopique. Vous ne devez cependant pas vous étonner de ne point trouver dans ces masses polypoïdes tous les caractères des lésions tuberculeuses. L’inoculation de parcelles de ces néo-formations pourra même donner un résultat négatif, sans que pour cela les végétations aient eu d’autre cause déterminante que la tuberculose. Ces transformations dermo-papillaires de la région postérieure de l’organe vocal ont été parfaitement mises en lumière par MM. Forster, Doléris, Virchow, et récemment encore notre

collègue, le docteur Luc, vient d’en rapporter un exemple au Congrès de Paris. Je ne reviendrai pas sur les caries et les nécroses qui peuvent compliquer la phtisie laryngée à sa période ultime, car elles ne présentent rien de bien particulier.

Vous comprendrez que je me borne à ces quelques remarques sur l’anatomie pathologique de la tuberculose vocale dont l’étude histologique a été parfaitement détaillée dans l’ouvrage de MM. lissier et Gouguenheim, auquel je ne puis que renvoyer ceux d’entre vous qui désireraient avoir' des notions plus complètes sur cette partie spéciale de cet inté-

Marche. — Durée. — La marche de la phtisie laryngée est essentiellement variable, et sa durée soumise à de nombreuses conditions. On peut tout d’abord affirmer que l’état des poumons influe considérableqient sur eelui du larynx, et que partant, la phtisie laryngée suivra une marche parallèle à celle de la phtisie pulmonaire. Mais si l’on a affaire à une phtisie primitive de l’organe vocal, les lésions pourront longtemps demeurer stationnaires et pour ainsi dire inoffensives. Il n’en sera plus de même quand existeront de graves désordres pulmonaires, car la marche pourra être alors précipitée et le malade brûlant les étapes arrivera rapidement au terme de son existence.

Les première et deuxième périodes seront susceptibles de durer plusieurs années, quelquefois même de rétrocéder pour reparaître ensuite, mais si pour une raison ou une autre, la maladie arrive à sa troisième période, il est certain que l’évolution sera toujours rapide et que dans l’espace, de quelques mois à. une année au maximum, elle amènera une terminaison fatale.

C’est, du reste, sur la marche plus ou moins rapide de l’affection que l’on a établi les formes de tuberculose aiguë, subaiguë et chronique.

Ce sont les deux dernières formes que j’avais principalement en vue dans l’étude que nous venons de faire, car la tuberculose aiguë, véritable phtisie galopante du larynx, offre et dans sa marche et dans sa manière d’être, quelques traits distinctifs que je vais vous faire connaître. Successivement et surtout étudiée par Isambert, Bucquoy, Féréol, Koch, Trélat, Barth, etc., la granulie du larynx se distingue de l’affection que nous venons d’étudier, en ce que l’arrièregorge, le voile du palais, les amygdales, le pharynx et la base de la langue, participent à l’infiltration de la muqueuse vocale qui est parfois secondaire. 11 existe, dans la région atteinte, un semis de granulations jaunâtres qui se ramollissent rapidement, laissant après elles de petites ulcérations cupuliformes qui bientôt se réunissent et forment de véritables cicatrices suppurantes. Cette tuberculose aiguë, vous pourrez la rencontrer limitée à l’organe vocal, lorsque par un traitement intem-

condamné à mourir d’inanition. La marche du mal est ici

extrêmement rapide, et dans l’espace de quelques mois, l’affection a parcouru ses différentes périodes.

Termisaison. — Lorsque la mort est la conséquence de l’affection qui nous occupe, elle survient en général, sauf dans les cas dont je viens de parler, par l’aggravation simultanée des lésions pulmonaires et laryngées. Ces dernières

Dans des cas plus heureux, lorsque les lésions pulmonaires sont limitées, évoluent lentement, et en général chez des tuberculeux ayant dépassé trenteàtrente-cinq ans, vous pouvez, sous l’influence d’un traitement bien dirigé, voir les lésions de la muqueuse vocale guérir peu à peu, celles des poumons se cicatriser parallèlement et la guérison, parfois temporaire, et dans d’autres cas h peu près définitive, s’opérer de cette façon ; c’est là un mode de terminaison favorable, mais trop rare, de la tuberculose. Sachez seulement que pendant des années, votre malade doit être surveillé aussi attentivement que le comporte une situation antérieure aussi sérieuse.

est toujours fatal ; dans les formes subaiguës ou chronique, il est toujours grave et très souvent mortel. La tuberculose de l’organe vocal est-^lle susceptible de guérir? Avec Gottstein, il est raisonnable d’admettre que rien ne garantit contre les poussées tuberculeuses du côté du larynx, tant que la phtisie pulmonaire ne sera pas guérie d’une façon radicale. Quant aux ulcères tuberculeux proprement dits, chacun peut affirmer qu’il arrive de les voir guérir complètement. Il est non moins certain qu’un traitement général et local bien dirigé influera favorablement sur le pronostic, alors qu’au contraire le défaut de soins pourra singulièrement le compliquer.

dans un autre point de l’organe ou de l’organisme.

11 est évident qu’aujourd’hui l’efficaoité du traitement local de cette affection tend à être reconnue par la généralité des praticiens, qui voient le pronostic un peu moins sombre qu’il avait paru à quelques pessimistes. 11 ne faudrait évidemment pas généraliser cette proposition, et croire que tous les cas de tuberculose laryngée soient susceptibles de rétrograder sous l’influence d’un traitement bien dirigé. Ce serait certainement aller au delà de ma pensée, car si d’une part je crois à la guérison possible de cette terrible affection, je considère qu’il existe malheureusement des formes de laryngite bacillaire, et c’est le plus grand nombre, qui sont au-dessus des ressources de

développement du tubercule, gros ou petit, à un moment quelconque de son évolution, et le transformer en un produit inoffensif, désormais sans action sur l’organisme, non plus que sur le tissu voisin. Ce processus consiste dans la transformation fibreuse du néoplasme ; cette transformation n’est point exceptionnelle, elle n’est pas même absolument rare; permettez que je vous rappelle, à ce sujet, l’importante déclaration de Grancher : < Ce qui (en dehors des caractères anatomiques) différencie l’évolution du tubercule de celle du cancer, c’est la tendance naturelle du tubercule à devenir fibreux. » Il s’agit donc ici d’une transformation inhérente à ia nature même de la lésion, et non point d’un travail fortuit et irrégulier. En fait, tout tubercule, quelle qu’en soit la forme, est soumis, dès sa naissance, à deux processus opposés : l’évolution caséeuse au centre, l'évolution fibreuse à la périphérie. Delà prépondérance définitive de l’une ou l’autre de ces transformations, dépend la destinée ultérieure de la néoplasie ; elle s’étend et entraîne le tissu de l’organe dans sa destruction propre, si la caséification et le ramollissement l’emportent; elle demeure stationnaire et dépourvue de toute influence nocive sur le tissu qui la renferme, si l’évolution fibreuse est

Il est évident, en effet, que lorsque les ulcérations sont nombreuses, très étendues et profondes, on aura peu d’espoir de les voir disparaître, surtout si les lésions pulmonaires sont un peu avancées.

Lorsque la nutrition générale est contrariée, lorsque le mal procède par poussées aiguës successives, la terminaison fatale devient presque la règle. Sachez aussi qu’un malade que vous aurez considéré comme guéri pendant plusieurs années, pourra, sous l’influence de causes variables, être de nouveau atteint par l’impitoyable bacille, et cette fois succomber malgré le traitement le mieux dirigé et le plus scrupuleusement suivi.

Bien qu’il soit encore impossible, dans l’état actuel de la science, de savoir à l’avance quels senties cas susceptibles de guérir, j’estime que les malades chez lesquels vous obtiendrez surtout une amélioration appréciable, ce sont ceux chez lesquels la tuberculose évolue lentement (formes chroniques), produisant des lésions locales, presque isolées, ne subissant jamais de ces poussées inflammatoires qui désorganisent, en quelques jours, la muqueuse vocale et le parenchyme pulmo-

Dans tous les cas, n’oubliez jamais que la phtisie laryngée est en elle-même une affection très grave, dans le cours de laquelle les récidives sont fréquentes et dont le pronostic peut être aggravé par certaines circonstances défavorables, comme la dysphagie, une infiltration généralisée, des productions polypoïdes, les nécroses, les caries, etc., etc.

Diagnostic. — L’ensemble des symptômes que je viens de vous énumérer constituera pour vous un guide précieux dans la voie du diagnostic; assez souvent même, vous pourrez affirmer l’existence de la tuberculose laryngée. Cependant, ce complexus symptomatologique est loin de s’observer toujours au complet, et nombreux sont les cas où est permise une légitime hésitation. A côté des malades, en effet, chez lesquels des lésions pulmonaires avancées ne laissent aucun doute sur la nature des altérations de l’organe vocal, il en est d’autres dont l’examen physique du thorax donnera des résultats douteux ou même tout à fait négatifs. C’est ce qui arrive au début de la tuberculose. En pareil cas, vous pourrez retirer le plus grand bénéfice d’un examen laryngoscopique

Je crois avoir suffisamment insisté sur l’anémie de la muqueuse vocale, sur sa persistance, sur les troubles de la motilité dont elle s’accompagne assez communément, pour

nne débilitée, constitueront une présomption en beroulose.

Les infiltrations et les épaississements persistants qui se montrent dans certains points du larynx, presque régulièrement toujours les mêmes, éveilleront sérieusement votre attention, qui devra tenir compte des moindres accidents dans la marche de l’af^ction.

Mais la difficulté ne consistera pas simplement pour vous à établir le diagnostic de la tuberculose du larynx; il y aura plus, car nombre d’affections pouvant être confondues avec cette maladie, vous devrez procéder à la différenciation. 11 est d’autant plus important de faire de bonne heure le diagnostic différeneiel que, souvent, en agissant de la sorte on peut, sinon arrêter le mal à son début, tout au moins en retarder l’évolution.

Une des premières affections avec lesquelles pourrait être confondue la tuberculose laryngée, c’est la simple inflammation de la muqueuse vocale.

Souvent, chez un tuberculeux, vous vous trouverez en présence d’une simple laryngite catarrhale. Or, cette dernière est purement transitoire et disparaît rapidement sous l’influence du traitement . De plus, à l’examen laryngoscopique, vous constaterez toutes les lésions du catarrhe simple : rougeur, aspect lisse et uni; mais pas de gonflement, ni d’ulcérations étendues au niveau de la région inter-aryténoïdienne.

Qu’il s’agisse d’une laryngite catarrhale simple ou d’une laryngite catarrhale chronique, vous pourrez, dans les deux cas, rencontrer cet aspect velvétique, dont.Türck et après lui

1S4 XIV', XY', XVI' ET XVU' LEÇOXS

Brébion ont voulu faire un signe palhognoraonique de la laryngite tuberculeuse. Vous savez que nous nous gardons bien d’être aussi affirmatif; mais nous n’hésiterons pas ii reconnaître que, dans la phitisie du larynx, les phénomènes sont plus prononcés et qu’il s’agit alors, à proprement parler, non plus d’un état velvétique, mais bien d’un véritable état papillaire.

Rappelez-vous encore que les inflammations de la muqueuse vocale évoluent toujours plus lentement chez les tuberculeux, et qu’elles peuvent devenir le point de départ d’une manifestation diathésique. Songez aussi à' cette localisation et à la rougeur persistante au niveau de la région postérieure, é cette infiltration légère du début de la tuberculosb laryngée, qu’un examen superficiel ou rapide pourrait vous empêcher de constater. Ce sont Ih, en effet, d’excellents signes de diagnostic dans la période délicate du début.

Les formes végétantes de la période ulcéreuse pourraient encore être confondues avec les polypes du larynx; mais ceux-ci, en règle générale, apparaissent chez des individus parfaitement sains d’autre part. La muqueuse sur laquelle ils se détachent et font saillie est normale, sans la moindre trace d’ulcération. Dans la laryngite tuberculeuse, vous pourrez bien remarquer des productions fongueuses, mais elles seront accompagnées de pertes de substances caractéristiques ne permettant pas le moindre doute. Je me hâte d’ajouter que dans les cas de polypes du larynx, les troubles vocaux sont à peu près les seuls symptômes dont se plaigne le malade.

La confusion avec les tumeurs malignes semblerait plus facile, car dans ces cas, les fongosités coïncident, dans certains cas, avec des altérations de la muqueuse qui peuvent en imposer pour des ulcérations tuberculeuses. Mais alors vous serez guidés dans votre diagnostic par la localisation exacte de la tumeur, son aspect caractéristique, le faciès particulier de

LARYSeiTE TUBERCULEUSE 185

votre malade, et les autres signes qui caractérisent les néoplasmes malins de cette région. (Voir Tumeurs malignes.)

Les paralysies vocales peuvent s’observer au début de la laryngite tuberculeuse, et on pourrait les confondre avec des troubles de la motilité d’un autre genre, ceux dûs par exemple à la compression des récurrents. Mais comme signes distinctifs, vous aurez dans le premier cas, une muqueuse décolorée pâle ou rouge, qui sera saine, au contraire, dans les autres cas. De plus, les paralysies par compression sont généralement unilatérales, et il sera habituellement facile, en la recherchant bien, de reconnaître leur cause. Nous avons vu, du reste, que la tuberculose était susceptible d’occasionner des troubles de cette nature; ce sera donc par l’examen attentif des organes thoraciques que vous arriverez à poser le diagnostic exact de la lésion récurrentielle.

On peut, à la fin de la phtisie, constater ce que Krishaber et Peter ont qualifié du nom de paralysies ultimes. 11 ne s’agit pas alors, à notre sens, de paralysies véritables, mais bien d’un état particulier, résultant de ce que le soufflet pulmonaire n’a plus assez de force, et de ce que les cordes vocales ne se rapprochent plus suffisamment. Et cette opinion nous parait d’autant plus juste, que cette même perte de la motilité se rencontre chez les tuberculeux qui n’ont pas eu, à proprement parler, de lésions du larynx.

Les affections que je viens de vous signaler se distinguent en général assez facilement de la tuberculose laryngée, mais il est loin d’en être ainsi pour deux laryngopathies dont il me reste maintenant à vous parler, et qui souvent peuvent être des causes d’erreur, d'autant mieux qu’il leur arrive assez fréquemment de revêtir les symptômes propres de la phtisie du larynx. Ces deux maladies sont la scrofule (lupus) et la syphilis dans leurs manifestations du côté de l’organe

Aujourd’hui, la scrofule n’aura plus besoin d’être distinguée de la tuberculose, puisque nous pouvons considérer ces deux diathèses comme étant de même nature. La scrofulose étant, d’après les recherches récentes, une forme de tuberculose à bacilles rares, c’est là ce qui donnerait aux lésions un aspect si souvent différent, mais parfois identique.

Si l’on considère, en effet, les cas de tuberculose laryngée à évolution lente, chronique, il sera facile de voir qu’ils ressemblent beaucoup aux lésions décrites sous le nom de lupus ou de scrofulides laryngées, aussi n’est-il plus nécessaire de chercher les caractères distinctifs de ces deux modalités d’une seule et même diathèse. La scrofule disparaîtra peu à peu du cadre nosologique pour faire place à la tuberculose chronique. Si maintenant il nous faut faire un diagnostic

tuberculeuse, je vous ferai remarquer que le lupus débute en général par la peau et se propage plus tard au larynx ; or les choses ne marchent pas de la même façon dans la tuberculose laryngée vulgaire.

Je dois cependant à la vérité avouer qu’il a été décrit assez récemment, par plusieurs auteurs, une variété de lupus primitif du larynx. Ce dernier caractérisé par l’existence d’ulcérations rongeantes, surtout .localisées à l’épiglotte et débutant généralement par elle. Celle-ci, réduite à la moitié ou même au tiers de son volume ordinaire, présente de petits mamelons fort nombreux et absolument indolores, que nous apprendrons à connaître dans l’une de nos prochaines leçons.

Sur les replis ary-épiglottiques, on constate, dans la tuberculose, une tuméfaction lisse, mais rouge pâle; dans le lupus, ce sont de petits mamelons rosés, ternes, mais d’aspect mûriforme; ici non plus, pas la moindre douleur, simplement un peu de gêne. Les bandes ventriculaires sont altérées dans la scrofule et présentent l’aspect déjà signalé; dans la tubercu-

lose, les lésions plus prononcées se rencontrent surtout sur les autres parties du larynx.

Les engorgements ganglionnaires sont plus fréquents dans la forme lente (scrofule) que dans la tuberculose laryngée proprement dite; mais je n’irai pas jusqu’à dire avec Fauvel qu’on ne les y rencontre jamais.

La syphilis, Messieurs, peut envahir le larynx à deux époques différentes de son évolution. A la période secondaire ; ou tertiaire. Dans la deuxième période, vous trouverez de l’érythème localisé sur le bord libre des cordes vocales. En même temps, vos malades auront la voix rauque. De plus, vous pourrez rencontrer des plaques muqueuses disséminées sur l’organe vocal avec existence de lésions analogues du côté de l’arrière-gorge. Cette constatation vous aidera considérablement à porter votre diagnostic. La plaque laryngienne offre enfin des caractères bien nets que nous étudierons plus tard.

S’agit-il de gommes syphilitiques? le diagnostic est dans certains cas plus difficile à établir. On pourra cependant y parvenir.

Les syphilitiques, en effet, même à la période tertiaire, conservent la rauoité de la voix et de la toux, comme j’ai eu fréquemment l’occasion de l’observer. Or c’est là un symptôme fonctionnel très important, que vous rencontrerez presque exclusivement chez les syphilitiques ou les cancéreux ; en outre, vous aurez à tenir compte de l’existence de la douleur qui, moins commune chez les syphilitiques, est au contraire de constatation fréquente dans la tuberculose; je ne saurais toutefois omettre de vous dire que j’ai pu me convaincre de son existence dans la syphilis.

Les lésions offrent-elles, dans les deux cas, des caractères nettement tranchés? Quelques auteurs prétendent qu’à lui seul, l’aspect des altérations syphilitiques ne suffit pas à carac-

tériser l’affection. Car s’il existe des cas types oii, d’après les lésions du pharynx et de l’arrière-gorge, il est très facile d’établir le diagnostic de syphiiis, on est obligé de reconnaître que la confusion devient faciie entre les lésions syphilitiques et tuberculeuses du larynx. On a dit que dans la tuberculose, les points infiltrés présentaient une surface mate, livide, qu’ils étaient symétriques; tandis que dans la syphilis, l’iniiltration était irrégulière, plus rouge et entourée d’une auréole inflammatoire. De plus, les ulcérations surviendraient plus vite dans l’infiltration tuberculeuse. L’opinion de Morell-Mackenzie, d’après laquelle l’infiltration localisée à. un seul côté serait symptomatique de la syphilis, semble avoir perdu de sa valeur, car la chordite unilatérale est assez fréquente au début de la tuberculose. Mais hâtons-nous d’ajouter que, dans la tuberculose, toute la moitié du larynx est atteinte, que la région postérieure est infiltrée et la corde opposée toujours un peu catarrhale. Dans la syphilis, au contraire, c’est en général une partie de la corde qui est réellement tuméfiée, tandis que le reste est simplement rouge ou érodé. Ici encore la lésion est plus locale, plus circonscrite.

La gomme infiltrée se distingue aisément des granulations tuberculeuses qui, plus petites, plus isolées, ont un aspect grisâtre, demi-transparent, assez analogue aux tubercules des méninges. Elles se détachent sur un fond plus ou moins rose; si elles sont confluentes, la sécrétion qui recouvre le larynx, les lésions concomitantes de la base de la langue et souvent de l’arrière-gorge (tuberculose miliaire d’Isambert), ne sauraient laisser de doute dans votre esprit.

Quant à la distinction qu’on a voulu établir entre les ulcères syphilitiques et tuberculeux, elle est peut-être plus théorique que pratique et peut échapper â l’examen laryngoscopique le

syphilis.

L’évolution de la maladie sera pour vous, dans ces cas, un élément précieux qu’il vous faudra savoir apprécier. En l’espace de quelques mois ou même en moins de temps, un syphilitique fait de la sténose laryngée par œdème, ulcération ou périchondrite ; la tuberculose aiguë seule marche avec cette rapidité, mais, les lésions miliaires de celles-ci sont alors tout à fait caractéristiques.

Le mode de formation des deux lésions est aussi bien distinct. Tandis, que dans la tuberculose, l’ulcération débute ordinairement par des points circonscrits, qui peu à peu se réunissent et forment un ulcère confluent avec pertes de substance plus ou moins considérables; dans la syphilis, au contraire, l’ulcère habituellement unique, plus ou moins étendu en surface, gagne ensuite en profondeur.

11 est encore un signe qui pourra vous être d’un utile secours et qui est basé sur le siège de la lésion.

Dans la tuberculose, en effet, l’envahissement de l’organe vocal est à peu près complet: dans la syphilis, au contraire, il est de règle que les lésion'! soient limitées, cantonnées, et n’atteignent pas les mêmes points que dans la tuberculose. Les lésions, situées sur l’épiglotte et la région inter-aryténoïdienne dans la syphilis, se rencontrent, dans la tuberculose, du côté des cordes vocales et de la région glotlique. On a dit, il est vrai, que la syphilis marchait de haut en bas, de l’extérieur vers l’intérieur. Mais il est aussi constant de voir la syphilis débuter dans le larynx, se limiter à une partie de cet organe ou è un point particulier. C’est ainsi qu’on trouvera des ulcérations sur le bord et la surface hyoïdienne de l’épiglotte, sur les cordes vocales inférieures, les bandes ventriculaires et la région inter-aryténoïdienne. La plleur du voile du

palais, le bourgeonnement de la région postérieure, se rencontrent dans les deux affections et ne sauraient servir de base à votre diagnostic.

L’ulcère syphilitique est, dans les cas types, de forme serpigineuse, irrégulier, avec des bords saillants, déjetés en dehors, taillés à pic, pour employer l’expression consacrée; les parties environnantes sont d’un rouge vif, toujours un peu sombre. Le cartilage est souvent dénudé et l’épiglotte quelquefois

Je ne voudrais pas terminer, Messieurs, cette question du diagnostic différentiel entre la tuberculose et la syphilis du larynx, sans vous faire ressortir toute la difficulté que vous aurez parfois à établir nettement la natnre exacte de l’affec-

Souvent vous n’aurez pour seuls guides que de l’œdème du larynx avec un aspect rouge, plus ou moins jambonné, et alors vous devrez vous fixer sur la marche de la maladie, l’ensemble des symptômes, pour en déduire sa nature. Des cicatrices qu’il vous sera quelquefois donné de constater sur le voile palatin ou le pharynx, seront des signes de probabilité en faveur de la syphilis, car elles sont rares dans la tuberculose. Dans d’autres cas plus difficiles, le diagnostic sera dû à la sagacité du médecin et aussi aux indications utiles que pourra lui fournir le malade, s’il est intelligent.

Si, malgré fenquête la plus minutieuse des antécédents . du malade, de son état actuel, de la marche des troubles fonctionnels, de l’existence ou l’absence de toux et des symptômes généraux, il vous restait encore des doutes, vous aurez unautre critérium dans les résultats fournis par l’examen des crachats et des secrétions prises dans le larynx, avec le pincean ou la curette. Dans les cas de tuberculose, elles contiendraient le bacille bien connu aujourd’hui, et dont la recherche est à peu près vulgarisée.

demander l’éclaircissement définitif de la question; chacun

de vous connaissant les bons effets du traitement spécifique et l’amélioration rapides due à son application.

Il faudrait cependant bien vous garder de l’instituer à, l’aveugie, car autant son efficacité est prouvée dans la syphilis, autant sa nocivité dans la tuberculose est indéniable.

Je n’insisterai pas, Messieurs, sur les cas hybrides de syphilis et de tuberculose, car vous comprenez facilement les difficultés presque insurmontables que vous offrira le diagnostic, dans ces cas heureusement assez rares. Sachez seulement que la diathèse tuberculeuse prend souvent la prépondérance, et que c’est avec les manifestations graves de cette dernière que les lésions ont le plus de ressem-

Tbaitement. — Nous arrivous à la dernière étape de cette longue étude d’une affection malheureusement trop commune et sur laquelle j’ai cru devoir insister davantage pour ce motif. Nous allons nous occuper, aujourd’hui, du traitement de la tuberculose laryngée; il doit être à la fois général et local. Je ne vous parlerai pas du traitement général qui n’est autre que celui de la tuberculose généralisée, et je croirais sortir du cadre que nous nous sommes traeé pour ces leçons, si j’entre-

tuberculose du larynx devront avoir beaucoup de ménagements pour leur voix. C’est ainsi que vous défendrez l’usage de la parole à ceux qui auront des ulcérations, ou tout au plus leur permeltra-t-on la voix murmurée. Il sera bon aussi de les habituer à une certaine gymnastique pulmonaire, comme, par exemple les inspirations et les expirations profondes en plein air; les promenades au dehors, etc.

Il vous faudra encore éviter l’emploi de médications irritantes, parmi lesquelles je crois pouvoir ranger les sulfureux. Si je vous déconseille l’usage des sulfureux dans la tuberculose du larynx, c’est que l’expérience m’a rendu prudent'à leur égard, et que je n’ai guère eu à me louer de leur emploi. Cette opinion du reste, est loin de m’être absolument personnelle, car de l’avis même des médecins qui ont une grande habitude des eaux sulfureuses et qui les administrent aux différentes stations thermales, elles ne sont point indiquées dans les cas de phtisie laryngée. Je ne veux point ouvrir à nouveau devant vous une polémique sur la nocivité des eaux sulfureuses

larynx, arriverait-on au résultat cherché, mais c’est là un aléa que n’encouragent guère les insuccès notoires et terribles donnés par cette médication, souvent instituée à l’aveuglette, sans examen de l’organe, de la part du praticien qui envoie les malades aux stations thermales ; de telle sorte que, au moins jusqu’à nouvel oydre, et malgré les assertions de M. Guinier, je crois devoir proscrire cette médication comme trop irritante et plus nuisible qu’utile dam la grande majorité des cas.

Vous pourrez agir indirectement sur la phtisie laryngée à l’aide de révulsifs placés à distance. C’est ainsi. Messieurs, que chez ces malades, on appliquait autrefois des vésicatoires aux bras. Cette pratique des anciens, nous devons l’avouer, a peut-être été un peu trop délaissée de nos jours. Bon nombre de médecins en usent encore avec fruit, et la meilleure preuve de l’efiicacité de ce traitement, c’est le

suivant la période de la maladie que vous aurez à traiter. Laissez-moi seulement rejeter, d’ores et déjà, l’emploi des substances solides employées sous la forme pulvérulente.

nuisibles, suivant qu’on y ajoute ou non un principe actif. Moritz, Schiffers (de Liège) et Masse! (de Naples) ont préconisé l’iodoforme en solution éthérée ; j’y reviendrai plus loin, à propos des applications topiques locales; je me bornerai, pour l’instant, à vous dire que l’odeur désagréable de ce médicament est une des causes principales pour lesquelles on en a souvent proscrit l’emploi. Cette odeur, en effet, est si pénétrante et si persistante, que souvent elle empêche les malades de prendre aucune espèce de nourriture. Aussi, Messieurs, repousserai-je l’emploi de l’iodoformesous forme pulvérulente, et pour ce motif, et parce que les poudres me paraissent peu convenir pour traiter le larynx malade.

A la première période de la maladie (période catarrhale ou d’infiltration), vous pourrez faire usage, soit d’inhalations faites avec des principes volatils, tels que : baume du Pérou, teinture d’eucalyptus, créosote, goudron, acide phénique, etc.

Les pulvérisations avec les différents pulvérisateurs à vapeurs que vous connaissez, trouveront également leur indication dans ces cas. Suivant que l’inflammation et l’état catarrhal seront plus ou moins prononcés, vous ferez usage de l’acide phénique au 1/SOO*; de bicarbonate de soude.

de la phlegmasie, pendant trois à cinq

A cette période, il sera assez souvent utile de toucher les parties de la muqueuse aiieintes, soit d’érythème, soit d’érosions, avec des solutions plus ou moins astringentes; c’est dans ces cas que le chlorure de zinc ou le nitrate d’argent au 1/20, au 1/30, au 1/SO, suivant les malades et suivant le résultat obtenu, trouvent successivement leur

Pendant ce traitement, vous surveillerez attentivement le larynx et l’effet produit par vos attouchements, pour les modifier ou même les supprimer s’ils irritaient trop la muqueuse, ce qui arrive quelquefois.

Si les lésions sont arrivées à la deuxième période, qu’il existe du gonflement inflammatoire, des- poussées œdémateuses, des ulcérations gagnant en profondeur avec ou sans

bourgeonnements polypoïdes, avec ou sans tendance à la généralisation, votre traitement devra se modifier, suivant les manières d’être que vous aurez alors sous les yeux.

Dam les formes inflammatoires, érétliiques, bornez-vous à faire un traitement palliatif et antiphlogistique: révulsifs extérieurs (vésicatoires ou pointes de feu sur les côtés du larynx), inhalations ou pulvérisations antiseptiques et. calmantes, au besoin gargarismes émollients; repos absolu de l’organe.

Si l’épiglotte et la région extra-laryngée sont le siège d’ulcérations, les gargarismes, ou plutôt les bains de gorge bien employés, trouveront un emploi tout naturel.

Je vous recommande, à cet effet, le gargarisme suivant, qui offre le double avantage d’être calmant et antiseptique :

Solution avec :

Glycérine neutre . tJO à (50 —

Une cuillerée à café de ce liquide par verre d’eau tiède, pour bain de’gorge trois ou quatre fois par jour.

Si vos malades trouvent ce goût fade, désagréable, ou si vous n’arriviez pas à un résultat appréciable par ce topique, vous pourriez encore faire usage de la formule suivante :

Une cuillerée à café par

d’eau tiède, pour garga-

Au besoin, la solution qui précède sera additionnée de 0,50 centigrammes à l gramme de chlorhydrate de cocaïne pour la rendre plus anesthésique.

Quantaux attouchements directs, il me parait préférable d’y renoncer ici , ils irritent presque toujours le larynx et sont mal supportés : tout au plus, s’il existe des troubles de la déglutition, devez-vous toucher les parties ulcérées avec une solution de chlorhydrate de cocaïne et de morphine. Si, pour quelque motif, les attouchements ne peuvent être faits, une pulvérisation calmante de deux ou trois minutes de durée, faite avec une des formules que je vous indiquerai plus tard, pourra alors trouver son indication.

Dam la forme lente de la tuberculose laryngée, s’il existe * des ulcérations, en dehors des pulvérisations ou inhalations antiseptiques et astringentes de la première période, qui pourront être encore employées ici, je vous recommanderai encore la formule de pulvérisation qui suit.

Pulvérisations avec :

Chlorhyclralo de cocaïne..; . 0 25 à 0 60 cenUgr.

A employer trois ou quatre fois par jour, pendant trois 4 cinq minutes.

Suivant les cas, vous supprimerez la cocaïne et la remplacerez par de l’acide phénique cristallisé ou de la créosote de hêtre.

Les émulsions de naphtol dissous dans le sulforicinate de soude contenant 1 ou 2 grammes de principe actif, pourront

être utilisées dans les formes tout h fait torpides de la maladie.

Vous ferez tous vos efforts pour modifier les surfaces ulcérées, tâcher de favoriser la cicatrisation et la régression des produits infiltrés. Pour arriver h ce but, les opinions sont très partagées. Les uns font beaucoup dans le larynx et d’autres fort peu; les uns emploient le nitrate d’argent, l’acide chromique (peu recommandable), la teinture d’iode, le chlorure de zinc à doses concentrées ; mais beaucoup d’auteurs ont aujourd’hui abandonné la médication caustique, qui employée un peu à tort et à travers, produit l’aggravation du mal au lieu de le guérir. Souvent en effet , on cautérise les surfaces ulcérées sans davantage se préoccuper des accidents qui peuvent survenir. Or, après cautérisations, il arrive trop souvent qu’au lieu d’une petite ulcération, on se tronve en présence d’une vaste escarre absolument tuberculeuse , parfois triplée et quadruplée de surface et s’accompagnant d'un œdème considérable.

C’est pour ce motif que je crois devoir proscrire les cautérisations en général, dans le traitement de la tuberculose laryngée ulcéreuse.

Les astringents doivent-ils être employés à cette période de la maladie, et dans cette forme lente que nous envisageons

M. le D' Ruault vient de recommander tout dernièrement (décembre 1889) l’acide suiforicinique neutralisé avec de la soude; ce produit, employé dans l’industrie (teinturiers), a l'avantage non seulement de maintenir la solution à la température ordinaire (40 % d’acide pbénique, mais aussi 10 % de naphtol et 15 Vo de salol); de plus, ce qui rend ce véhicule particulièrement précieux, dit M. Ruault, c’est qu’il communique à ces deux substances la propriété de s’émulsionner dans l’eau, comme il le fait lui-méme. Mises en contact avec l’eau, ces solutions donnent, en effet, des émulsions très suffisamment stables, dont une goutte, examinée au microscope, montre également de petits globules de diamètres différents; mais pas de cristaux. Connaissant le titre de chaque solution, il devient dès lors facile de préparer des émulsions contenant des quantités données de naphtol, de salol, etc.; par exemple, pour obtenir un litre d’émulsion .naphtolée b 1 ü suffira d’agiter convenablement

100 grammes de la solution dans la quantité d’eau nécessaire.

11 n’est pas besoin d’insister sur les avantages que présentent ces diverses préparations. Jusqu’ici, en effet, le naphtol et le salol n’avaient guère pu être utilisés, comme topiques, qu’en solution alcoolique, ou encore en solution dans le camphre.

Toutefois, Taoide suiforicinique, ou plutôt le sulforicinate de soude, ne saurait être appliqué largement sur des surfaces

usage de naphtol ou de salol, vous vous rappellerez le véhicule que je viens de vous signaler et dont M. A, Berlioz, le chimiste bien connu, a donné le mode de préparation dans le n» 6, t. Il, des Archives de laryngologie.

Si vous n’êtes pas très au courant des différentes formes de tuberculose laryngée, mieux vaudra encore faire usage de •calmants, dont l’emploi aura du moins l’avantage de n’être pas préjudiciable h votre malade.

Ici trouvera sa place l’iodoforrae en solution éthérée, qui forme une eouche protectrice, commeune sorte de vernis, k la surface de l’uloération. Conseillé par Masse! et Schiffers, ce médicament est évidemment utile pour combattre la dysphagie de la deuxième et, souvent, de la troisième période.

L’iodoforme ou l’iodol, mis en suspension dans la glycérine, est moins douloureux que le précédent et forme aussi un bon topique. La solution iodo-phéniquée, du gargarisme (p. 196), employée pure remplira aussi le même but. J’en fais très souvent usage dans la forme ulcéreuse de la tuberculose, et je n’ai jamais eu qu’à me louer de son emploi. Les solutions de naphtol ou de salol seront utilisées au 1/30, au 1/15 ou au 1/10, suivant les malades, et aussi suivant l’eB'et produit.

M. Sclmitzler a également recommandé le baume du Pérou qui formerait, au dire de cet auteur, un véritable collodionnage du larynx ; mais j’avoue que je ne saurais comprendre comment .soit le baume du Pérou, soit le collodion, pourraient, sur une muqueuse humide comme l’est celle du larynx, former la couche vernissée que l’on observe par exemple sur la peau bien sèche, lorsqu’on y applique ces topiques. Les deux surfaces ne sont pas comparables, je crois, et tout en vous signalant ce procédé je ne puis admettre qu’il agit en formant une couche vernissée sur les ulcères où on le dépose.

Traitement chirurgical. — Je ne puis terminer cette longue

énumération des topiques à employer, sans vous parler d’une médication récente, préconisée par MM. Krause (de Berlin) et Bering (de Varsovie), qui ont mené dans la presse médicale une véritable campagne en faveur de ce médicament : je veux parler de l’acide lactique, qu’ils considèrent comme un agent curatif, presque un spéciflque de la phtisie laryngée D'après ces mtem, l'acide lactique doit étre.mis en usage, après que les ulcérations ont été raclées, détergées et rendues saignantes (1), on fait alors des applications de ce topique dilué d’abord au quart, au tiers, puis à moitié et même pur. Or, comme premier effet, le malade éprouve une douleur très vive, parfois même accompagnée d’œdème. C’est pourquoi Bering conseille de faire, avant le raclage des surfaces, et l’attouchement caustique, des badigeonnages à la cocaïne ou même les injections sous-muqueuses de cet agent; injection déjà recommandée en 1888 par le D' Pieniazek pour extraire les polypes du larynx, M. Bering additionne toutefois sa solution anesthésique d’un peu d’acide phénique pour la ^ndre aseptique.

Voici la formule recommandée par lui :

Chlorhydrate de cocaïne . 0 gr. 25 cent.

Injecter deux à quatre gouttes i

méthode. En agissant ainsi, on aurait, paraît-il, de véritable cicatrices, des guérisons rapides et inespérées.

Ce traitement, repris en France par M. Gouguenheim, a été préconisé à nouveau par cet auteur, dans son Traité de la phtisie laryngée.

Malgré tout le. bruit que l’on a fait autour de cette médication, j’estime qu’êlle n’a pas donné tout à fait les résultats attendus, car bon nombre de praticiens, enthousiastes au début, ont peu à peu abandonné ce mode de traitement, au moins dans nos pays. Pour ma part, j’ai toujours douté et je doute encore de l’efficacité curative de tel ou tel médicament dans une affection aussi générale que la tuberculose. C’est la réceptivité du terrain qu’il faut modilier, plutôt que de sacrifier le malade pour tuer le bacille. Empêcher ce dernier de se reproduire, trouver les aliments qui le développent, rendre, en un mot, le sujet réfractaire b son évolution, sera l’idéal du traitement d’une diathèse qui attaque l’organisme tout entier. Prétendre, en s’attaquant à une seule manifestation, guérir la tuberculose, c’est évidemment s’exposer b bien des déboires et bien des désillusions. Ce n’eSt point que je conteste les succès rapportés par MM. Krause et Hering, mais j’estime qu’il ne faudrait pas exalter outre mesure ces résultats merveilleux qui datent à peine de quelques années, et employer b l’aventure une médication qui, faite hors de propos, peut offrir des inconvénients sérieux pour le malade.

Je dois, en effet, b la vérité de dire que M. Masini (de Naples) a publié une série d’insuccès consécutifs b l’emploi de l’acide lactique, insuccès capables de faire hésiter bien des praticiens. C’est ainsi qu'un de ses malades eut un accès de suffocation dont il faillit mourir; M. Luc dut aussi, dans un cas analogue, pratiquer une trachéotomie d’urgence, pour

LARYNGITE TUBERCÜLEÜSE

Je terminerai ce qui a trait à l’acide lactique, en vous disant que, dans son zèle, Bering est allé jusqu’à le recommander en injections interstitielles dans la muqueuse du larynx, procédé déjà employé avec succès, paraît-il, par M. le D' Major (de Montréal). C’est dans les ulcérations limitées, lenticulaires ou cratériformes de l’épiglotte non accompagnées de réaction inflammatoire que M. Bering conseille l’emploi des injections interstitielles d’acide lactique. Dans les infiltrations aryténoïdiennes limitées à un seul côté et peu douloureuses, cet auteur préfère les injections d’iodoforme en émulsion, qui ne sont pas douloureuses.

Comme l’a ditM. Bering, toujours enthousiaste d’une méthode àlaquelle il doit bon nombre de guérisons, il faut savoir choisir les cas dans lesquels ce traitement peut être employé. C’est là, malheureusement, une expérience que tout le monde ne peut pas acquérir et c’est pour vous éviter peut-être des accidents que je ne saurais vous engager dans cette voie.

Si vous êtes en présence de la forme polypoïde, bourgeonnante, qui, presque toujours, est elle aussi combinée à la forme ulcéreuse, je vous l’ai déjà dit, suivant que les bourgeons seraient plus ou moins saillants, plus ou moins volumineux, vous pourrez ou vous devrez même les enlever, soit avec la curette d’Bering, soit avec la pince emporte-

ni"- LEÇONS

M. Ruault conseille même de oocaïniser les fosses nasales, pour rendre plus libre l’aooès de l’air par ees dernières, car vous savez qu’aprës un attouchement un peu énergique de la muqueuse vocale, il est de règle de faire respirer le malade par le nez pour éviter le spasme qui se produit parfois. Cette méthode est donc à retenir, car elle peut avoir son utilité dans certains cas.

Searifieatiom profondes. — Laissez-moi encore vous signaler parmi les traitements chirurgicaux, celui de Schmidt (de Francfort), qui préconise les scariiications avec des oiseaux. La façon dont s’y prend ce spécialiste pour atteindre le but par lui recherché, me semble quelque peu audacieuse; embrassant en effet, la partie postérieure de l’organe et la paroi antérieure de l’œsophage entre les branches des oiseaux, il coupe franchement, sans se préoccuper davantage de ce qui peut en résulter. Or il aurait, prétend-il, grâce à ce procédé, obtenu de bons résultats. Qu’il me soit permis de ne pas partager cet avis, et cela pour deux raisons ; d’abord parce que, comme nous avons eu déjà l’occasion de le dire dans une précédente leçon, la structure du tissu conjonctif du larynx se prête mal après scarifications à l’écoulement du liquide contenu dans ses mailles, et en second lieu, parce qu’après une semblable section nous redouterions une poussée aiguë et des troubles de la déglutition, conséquence toute naturelle de la plaie faite sur la partie mitoyenne entre le larynx et l’œsophage.

Trachéotomie. — Quelques auteurs, et en particulier M. Beverley Robinson ont encore voulu ériger la trachéotomie en mode de traitement de la phtisie laryngée. D’après eux, on mettrait, par ce procédé, le larynx à l’abri des causes d’irritation de toutes sortes (abus de la voix, poussières, etc.) qui peuvent être des agents déterminants dans l’aggravation de la tuberculose vocale; M. Beverley Robinson ne me semble pas

LARYNGITE TUBEROÜLBUSd

avoir tenu un assez grand compte de l’état pulmonaire, au moment où on serait appelé à pratiquer la trachéotomie.

C’est qu’en effet, généralement, les lésions laryngées arrivées à cette, période sont l'indice de désordres thoraciques presque irréparables et (jui, par suite, rendent nuis les effets de la trachéotomie. Voilà pourquoi je crois devoir condamner cette opération dans la tuberculose laryngée, du moins en tant que règle générale. La trachéotomie est utile pour parer à un danger imminent, lorsqu’il faut prolonger à tout prix la vie du malade, ou lorsque l’état des organes thoraciques impose l’opération; mais elle ne saurait constituer un mode de traitement de cette affection.

La trachéotomie trouvera donc ses indications dans un certain nombre de cas, et il est même bon de ne pas l’oublier à l’occasion.

Exhrpation du larynx, — Je ne vous parlerai que pour mémoire et pour la condamner, de l’extirpation, tentée par des chirurgiens audacieux et peu soucieux de la vie de leur malade, dans le soi-disant but de guérir la tuberculose de cet organe. C’est un traumatisme trop grave pour qu’il puisse en être un seul moment question dans une affection diathésique de la nature de celle que nous venons d’étudier.

Si les différentes lésions, que vous connaissez bien maintenant, se trouvent combinées, vous devrez modifier votre traitement et l’appliquer suivant chaque cas particulier, puisque la tuberculose du larynx est une affection qui revêt les formes les plus variées, soit comme lésions, soit surtout connue marche.

Votre malade est-il arrivé à la troisième période de la maladie, avec ces altérations diffuses et profondes qui accompagnent le triste cortège symptomatique que vous savez; ici, vous devenez impuissant à guérir et vous tâcherez de calmer

LEÇONS

les douleurs intolérables qui torturent les tuberculeux du larynx. Pulvérisations calmantes bromo-morphinées ou cocaïnisées, attouchements à l’iodoforme, cocaïno-morphinés ou phéniqués; vous mettrez tout en œuvre pour adoucir les derniers moments des malheureux qui souffrent de la faim et du manque d’air.

L’une des deux formules .suivantes vous donnera parfois le résultat cherché :

Pulvérisations avec ;

A employer pendant deux à trois minutes; ne pas avaler.

Vous remplacerez, suivant les cas, l’acide phénique par 3 ou 4 grammes de bromure de potassium ou d’hydrate de chloral cristallisé.

Les pulvérisations de courte durée auront l’avantage de ne pas fatiguer le malade et de pouvoir être faites avec plus de soin, la bouche largement ouverte ; au besoin, vous pourriez recomfflahder l’emploi de petits ouvre-bouche annulaires qui éviteront au malade cette fatigue; ou bien le tube de verre qui accompagne les pulvérisateurs et qui serait alors introduit entre les dents. C’est pour ce motif que les liquides poudroyés pendant deux à cinq minutes au maximum, suivant l’état des malades et la période où en est arrivée l’affection du larynx, suffisent dans la grande généralité des

Lés attouchements pourront être faits cinq minutes avant

LARYNOITE TUBEROÜLEÜSE 207

le repas, avec un pinceau imbibé d’une solution morphinée ou cooaïnisée ;

Chlorhydrale de morphine . 0 25 à 0 50 cenligr.

Remplacer, au besoin, l’acide pbénique par idoforme ou salol aux mêmes doses.

Il sutBt ensuite de faire' rincer la bouche du malade, pour qu’il puisse avaler des aliments demi-solides, dont la déglutition est, vous le savez, plus facile.

Ces divers topiques sont généralement bien tolérés, si les malades n’avalent pas les médicaments, ce qu’ils n’ont, du reste, aucune tendance à faire, b cause de la douleur que provoque l’acte de la déglutition. Toutefois, il pourra aussi vous arriver, chez des sujets sensibles et peu tolérants pour la cocaïne, de voir survenir de l’inappétence, de la tendance aux lipothymies après une pulvérisation contenant 0 20 ou 0 23 centigr. de chlorhydrate de cocaïne; ce sont là des faits relativement rares, mais que vous devez connaître.

N’oubliez pas que si la phtisie laryngée avait été jusqu’à ces dernières années considérée "comme une affection absolu-

et juger des progrès assez souvent très manifestes qui surviennent, à la suite d’un traitement convenablement et intelligemment dirigé. En conséquence, nous nous joindrons à ceux qui regardent comme coupable l’indifférence qui consiste

le plus souvent possible chercher à guérir, il ne vous faut jamais négliger de soulager vos malades et tâcher de leur éviter les souffrances de la période ultime.

Rappelez-vous enfin, et c’est par lâ que je termine, que les médications locales douces, lentes, parfais l’abstention raisonnée, sont encore, dans bien des cas, les meilleurs moyens d’arriver au but que vous vous proposez : la guérison de la tuberculose laryngée.

LEÇONS

Lupus du larynx (Laryngite scrofuleuse).

morbide. Il n'esl pas très rare. — Aperçu historique. — Étiologie, influence diathésique, prédisposition créée par l’âge et par ie sexe. — Symptômes.

— Le début est insidieux. Caractères de la voix et de la toux ; cette dernière est rare. Troubles de la respiration et de la déglutition. — Rôle de l’épigiotte.

— Symptômes objectifs : érythème, hypertrophie. —Ulcérations, bourgeons charnus; description de ces' lésions. — Anatomie pathologique. — Le bacille de Koch existe dans le lupus du larynx. — La marche de la maladie est régulière ou intermittente, sa durée variable, la guérison est possible.

— Des cicatrices vicieuses consécutives. — Le diagnostic n’est pas toujours facile; il doit être fait avec la tuberculose miliaire, avec la syphilis et la

Messieurs,

Les expressions lupus et scrofule servent à caractériser deux affections sensiblement identiques et pouvant être com- ■ prises dans une seule et même description ; aussi ne vous étonnerez-vous pas de me voir employer alternativement et sans signification particulière, ‘les termes de « laryngite scrofuleuse ou de lupus du larynx » qui, pour nous, représentent le même ordre de lésions du côté de l’organe vocal. Vous savez que d’après les recherches histologiques de ces dernières

années, la scrofule tend de plus en plus à disparaître du cadre nosologique pour partager ses manifestations entre la tuberculose et la syphilis héréditaire. Aussi, avec la nouvelle école, devons-nous considérer le lupus comme 'ünè tuberculose à bacilles rares et par conséquent b évolution lente. C’est désormais la signification que nous attribuerons b l’expression scrofule que vous m’entendrez employer de temps b autre dans le cours de cette leçon.

Les manifestations de la scrofule sont rares du côté de

absolu que cet auteur, et nous considérerons comme suffisamment démontrés les cas rapportés par un nombre déjà considérable d’auteurs qui regardent même l’affection comme moins rare qu’on ne l’avait supposé tout d’abord. Toutefois il est bon d’ajouter que, d’une façon générale, cette diathèse se manifeste rarement, en tant qu’affection primitive, sur le larynx; mais, de Tavis d’Homolle lui-même, les membranes muqueuses peuvent, dans la scrofule, être atteintes indépendamment de la peau, et c’est pour cette raison qu’il admet deux sortes de lupus, un lupus primitif et un iupus secondaire. Ces faits. Messieurs, avaient déjb été signalés par Türck en 1859, c’est-b-dire un an après la découverte du laryngoscope, puisque dès cette époque, cet auteur publia sur le lupus du larynx, cinq observations dont trois au moins parfaitement authentiques. Je vous citerai encore les deux •

est encore bien souvent confondue avec la syphilis.

Elle constitue cependant une manifestation très nette et très caractéristique qui jusqu’à ce jour, dans les traités généraux et même spéciaux, n’a pas eu l’honneur d’une description à part. C’est ainsi que dans son Traité pratique des maladies du larynx, M. Morell-Maokenzie ne lui consacre que quelques lignes et passe même tout à fait sous silence l’angine scrofuleuse dont nous avons fait un chapitre additionnel dans la traduction que nous avons donnée, M. Bertier et moi, du livre de l’éminent spécialiste anglais.

Je dois à la vérité de dire que si l’école française admet l’existence du lupus du larynx, les Allemands et en particulier Virchow nient la scrofule de l'organe vocal. 11 s’agirait toujours, d’après eux, dans cette affection, d’une syphilis à forme scrofuleuse, c’est-à-dire de cette maladie qualifiée par Ricord du nom de i sorofulate de vérole » . Cette opinion, émise depuis un certain temps déjà, est encore à l’heure actuelle partagée par un assez grand nombre d’auteurs, mais je vous

212 DIX-HUmÊME ET DIX-NEUVIÈME LEÇONS

était destinée à disparaître, c’était pour prendre l’étiquette de tuberculose chronique, et non celle de syphilis, malgré les rapports apparents qu’elle semble offrir avec cette

Nous procéderons dans la description de cette nouvelle forme morbide comme nous l’avons déjà fait jusqu’ici dans l’étude des autres affections de l’organe vocal. Force nous sera cependant, ici, d’élargir un peu notre cadre et de signaler au passage les désordres occasionnés par la scrofule sur les muqueuses du nez, du palais et de l’arrière-gorge.

ÉTIOLOGIE. — Au point de vue étiologique, nous mettrons en première ligne l’influence diathésique du malade. Cette influence est-elle créée, comme le prétendent certains auteurs, par une syphilis héréditaire transformée, altérant profondément l’organisme et préparant un terrain propice aux manifestations dites scrofuleuses?

S’agit-il encore d’une prédisposition spéciale des individus offrant de par leur constitution une moindre résistance à la maladie?

Autant de questions difficiles à trancher. Cependant, avec M, le professeur Fournier nous admettrons que si fréquemment on a pu confondre syphilis et scrofule, il est pourtant des cas parfaitement typiques de scrofule, sans trace de syphilis, que nous décrirons à part.

D’après Homolle, c’est dans l’adolesoènce qu’apparaîtrait le plus fréquemment la scrofule et on la rencontrerait surtout de quinze à trente ans. Ainsi, d’après les statistiques de cet auteur, on l’aurait observée quatre fois avant l’àgede dix ans; six fois de dix à quinze ans ; huit de quinze à vingt ans trois de vingt à trente ans et une seule fois à quarante ans. M. Isabel arrive aux chiffres de treize cas, de onze à dix-neuf ans; douze de vingt à quarante-quatre ans, et un seul à cinquante ans.

Sur trente-trois cas examinés à oet égard par Chiari et Riehl, vingt-cinq femmes étaient atteintes et quinze d’entre elles au-dessous de vingt ans; quant aux huit hommes, il en était quatre qui n’avaient pas vingt ans; et sur vingt-six

le moins du monde de ses lésions laryngées dont elle ne soupçonnait même pas l’existence. Cette obscurité dans le début peut être considérée comme la raison principale ponr laquelle la scrofulose du larynx est observée moins communément par les laryngologistes que par les dermatologlstes qui sont

214 DIX-HUITIÈME ET DIX-NEÜTIÈME LEÇONS

sensation de gêne, mais presque toujours insuffisante pour attirer son attention d’une façon spéciale.

Vous constaterez des altérationsde la phonation, absolument variables du reste. Qu’il s’agisse d’ulcérations des cordes, et la voix sera -enrouée, rauque ou même éteinte; que ces dernières soient saines, ce qui est loin d’être rare, et la voix sera absolument normale ou è peine éraillée.

La toux n’offre, à mon avis, non plus que l’expectoration, rien de bien caractéristique. Telle était du reste l’opinion de Krishaber, quand il disait que si les lésions sont purement laryngées, les malades n’avaient ni toux, ni expectoration; opinion trop absolue comme nous l’avons vu dans les leçons précédentes. Dans l’affection qui nous occupe, la toux est rare et malgré des ulcérations très prononcées, il vous arrivera de ne pas rencontrer ce symptôme. J’espère, Messieurs, au début de notre prochaine leçon, vous montrer une malade qui ne vous laissera à cet égard aucun doute.

Il n’y a pas, disons-nous, de douleur dans la scrofule du larynx; cependant, si nous voulions nous en rapporter à la description d’Homblle qui admet l’existence de poussées aiguës, intermittentes, accompagnées alors de quelque douleur, nous décririons la forme subaiguë ou aiguë de la tuberculose laryngée avec laquelle la maladie offrirait alors de nombreux rapports tant au point de vue des troubles fonctionnels que des altérations locales. Si nous envisageons au contraire la forme lupique vraie, c’est-à-dire l’inflammation lente de la muqueuse laryngée dont nous nous occupons en ce moment, nous pourrons affirmer que la douleur est absolument nulle, même dans les cas de lésions épiglottiques avancées, destruction partielle de l’opercule glottique, ulcérations aryténoïdiennes, etc.

Du côté de la respiration, les troubles sont au début peu

mplisseraent de oet i iques dont l’épiglotte jette difformité, il ne

rqués lorsque le malade a'

in peu d

le lupus s( jme livide, d’après Homolle, Me, Mais cette lésion est très un seul cas, dû à Béringier. 1 vation, d’un érythème livide, tor , et ressemblant plutôt à de la la:

1 véritable érythème. Ce cas ai 3, comme authentique: cepend li existait, nous croyons qu’il si ptôme diagnostique.

Les replis sont décolorés, inégaux, rugueux et recouverts de mamelons qui leur donnent un aspect granuleux particulier et déforment singulièrement l’orifice glottique.

Les ulcérations que l’on constate alors ne sont pas, comme dans la tuberculose vulgaire, recouvertes d’exsudations abondantes; tout au contraire, on ne rencontre qu’une légère couche exsudative que l’on enlève difficilement à cause de l’anfractuosité des parties atteintes. Les pertes de substance seront situées sur la commissure inter-aryténoïdienne, les replis ary-épiglottiques , les bandes ventriculaires et les cordes vocales. Ces dernières sont également rouges, fongueuses, inégales et comme parsemées de petites saillies ; dans d’autres cas, les rubans vocaux sont plus ou moins complètement rongés par le processus ulcéreux.

218 DIX-HUITIÈME ET DIX-NEUVIÈME LEÇONS

D’une manière générale, l’aspect de l’organe est pâle, rosé, mûriforme et plus ou moins déformé, suivant l’étendue et l’ancienneté des lésions.

L’épiglotte était excessivement dure, et bordée de productions verruqueuses également indurées. Depuis ce niveau les tissus étaient scléreux et noueux jusqu’à la trachée. Les cartilages aryténoïdes étaient profondément ulcérés et entourés d’excroissances papillaires » .

Chiari et Riehl ont pu en réunissant leurs propres observations arriver à donner la description suivante : On verrait le lupus débuter par de petites granulations isolées d’abord, et se groupant plus tard ; des groupes d’efflorescences se formeraient par une poussée postérieure au voisinage ou sur les plaques elles-mêmes et représenteraient alors des épaississements légèrement glanduleux de la muqueuse; d’autres fois,

ils constitueraient des plaques rugueuses isolées et fortement saillantes.

Les inflltrations peuvent disparaître au bout de quelque temps ou bien suppurer; l’ulcération, d’une profondeur variable, peut gagner le périchondre et les cartilages et déterminer toute la série des désordres que vous connaissez (périchondriles, etc.).

Les parties atteintes seraient par ordre de fréquence ; l’épiglotte, les replis ary-épiglottiques, la face supérieure des cartilages aryténoïdes, rarement les cordes vocales.

Les nodules du lupus seraient constitués par du tissu granuleux, ordinairement peu vasculaire. Les proliférations cellulaires siégeraient autour des canalioules excréteurs des glandes ainsi qu’entre les lobules; on y trouverait des cellules géantes et même le bacille tuberculeux de Koch. Dans un cas observé par Gottstein, on voyait une infiltration cellulaire abondante dans le tissu conjonctif ainsi que de petits nodules renfermant des cellules géantes. Dans une préparation de Koch on remarquait même dans une cellule géante un bacille de la grosseur du bacille tuberculeux.

La cicatrisation consécutive à l’ulcération est purement apparente ; les tissus nouveaux ne jouissent en effet que d’une faible vitalité dont la résistance ii une poussée nouvelle du processus lupique est pour ainsi dire nulle. Vous voyez donc. Messieurs, que j’avais quelques raisons au début de cette leçon pour faire entrer le lupus dans le cadre de la tuber-

Cette assimilation que je viens de faire pour les manifestations dites scrofuleuses de l’organe vocal, mon chef de clinique, M. le D' Raulin, l’a faite également pour le lupus des fosses nasales, dans un long mémoire publié sur cet intéressant sujet en 1889.