VINQT-NEUVIÈME ET TRENTIÈME LEÇONS

ÉTIOLOGIE. — Les paralysies des laryngés inférieurs reconnaissent à proprement parler trois ordres de causes; elles peuvent être : 1“ d’origine centrale ; 2“ périphériques ; 3» rayopathiques. Mais comme cesdernières n’ontguère reçu jusqu’ici d’explications suffisantes, il est possible de les confondre dans une même description avec les paralysies périphériques.

Les agents de compression seront situés de l'un ou de l’autre côté de la ligne médiane; d’où, compression possible de l’un des récurrents, suivant le siège de la lésion qui l’altère. Je me hôte toutefois d’ajouter que le nerf du côté gauche est, par suite de sa situation anatomique, le plus fréquemment comprimé. Vous observerez des altérations de ce dernier dans les cas d’anévrysmes de l’aorte, et bien souvent même, c’est l’examen de l’organe vocal et l’existence de la lésion laryngée qui font découvrir l’anévrysme. A droite, ce sont les dilatations de la sous-clavière qui, le plus généralement, compriment le laryngé inférieur; il y faut aussi ajouter les indurations pleurales et pulmonaires du sommet, quelle qu’en soit du reste la nature.

pression de l’un ou de l’aiitre des récurrents, ce sont : les tumeurs de l’œsophage, celles du corps thyroïde, les goitres, les ganglions du cou etdes bronches hypertrophiés. Vous n’ignorez pas en effet, qu’il existe tout le long de la trachée une véritable pléiade ganglionnaire sur laquelle MM. Baréty, Gouguenheim et Leval-Piquechef ont ' particulièrement appelé l’attention. L’hypertrophie de ces glandes lymphatiques suffit très bien, ■ vous le comprenez, pour produire des compressions du ou des récurrents, ou encore les altérations du mouvement qui en résultent. L’étiologie, dans ces cas, n’est pas toujours facile ù établir, vu la difficulté que l’on éprouve à reconnaître, pendant la vie, l’existence de ces hypertrophies ganglionnaires.

C’est là, Messieurs, une cause fréquente de la lésion qui nous occupe, et c’est le motif qui me fait insister davantage sur cette disposition pathologique. Ainsi s’expliquent, à mon sens, bien des toux dites nerveuses de- la première enfance et certaines paralysies ou contractures laryngées de la deuxième période de la syphilis. Les pneumonies d roites, les épanchements péricardiques doivent aussi entrer en ligne de compte dans l’étiologie de ces altérations nerveuses. Baumler a, en effet, rapporté un cas d’épanchement péricardique ayant provoqué une paralysie des deux récurrents.

Je dois vous signaler également un fait de paralysie gauche survenue au cours d’un épanchement pleural carcinomateux du même cô’té. Dans ce cas qui fut suivi d’autopsie, Unverricht trouva le nerf comprimé par une nodosité cancéreuse située au niveau de l’arc qu’il décrivait autour de l’aorte. A ce propos, l’auteur allemand s’est cru autorisé à formuler le précepte suivant : i Dans un épanchement pleural faisant, pour n’importe quelle raison, soupçonner un carcinome, on peut, quand on voit une paralysie de la corde vocale accompagner l’épanchement, diagnostiquer avec assez de certitude la nature cancéreuse de l’épanchement. »

On a encore (Johnson, Baumler, etc.) cité des cas de paralysie des deux récurrents à la suite de la compression exercée sur un seul pneumo-gastriqüe. Johnson, qui les a rangées au nombre des troubles réflexes, en donne l’explication suivante : Les fibres sensibles comprimées du pneumo-gastrique transmettent l’excitation aux noyaux de l’accessoire, et comme les fibres de ces noyaux se croisent, la paralysie musculaire est bilatérale.

Gottstein admet plutôt que la continuité de l’excitation du pneumo-gastrique finit à la longue par produire des altérations centrales qui gagnent les deux accessoires.

D’autres causes, celles-ci indirectes, sont : la syphilis à

PARAIYSIES DES , NEWS. LARYNGES INFERIEURS SOS

Si eUe est double et totale, c’est-à-dire si tous les muscles du larynx, aussi bien les adducteurs que les abducteurs, sont intéressés, vous constaterez de l’altération de la voix qui sera basse, grave, parfois même complètement éteinte.

La toux est également aphone, voilée ou rauque; il se peut même que le malade soit dans l’impossibilité absolue de tousser et de cracher à cause des dimensions trop considérables de la glotte qui n’offre aucun point d’appui pour l’accomplissement

La respiration est assez facile, mais les efforts sont impossibles pour les raisons que nous venons de signaler. Dans les tentatives d’expiration forcée, il se produit ce que Zierassen a qualifié du nom de « profusion phonatorielle d’air », c’est-à-dire qu’un fort courant d’air se précipite hors de la bouchedu malade. On ne sauraitdire qu’il existe de la dyspnée, mais on constate très fréquemment une espèce d’inspiration forcée, striduleuse, due à ce fait que les différentes portions de la glotte relâchées entrent en vibration sous l’action du courant d’air et sont attirées en bas par le passage de celui qui entre dans les bronches.

A l’examen laryngoscopique, vous trouvez les cordes

vocales en position cadavérique, c’est-à-dire dans une situation intermédiaire à la phonation et à l’inspiration

tion que pendant tes essais de phonation.

S’il existe une paralysie de tous les muscles d’un seul côté du larynx, la corde atteinte demeurant complètement immobile par rapport à sa congénère, vous observerez une altération nouvelle de la voix, qui sera bitonale.

Le malade essaye-t-il d’élever sa voix ou de la forcer, elle prend aussitôt le timbre de fausset, les oscillations de la corde saine ayant un nombre de vibrations inégal.

La respiration est absolument facile ; la toux n’existe souvent pas; elle est habituellement normale, parfois cependant un peu rauque.

L’examen laryngoscopique vous montrera dans ces cas

les tenseurs, surtout le crico-aryténoïdicn latéral, exercent une action si énergique sur le cartilage aryténoïde, que l’apophyse vocale dépasse la ligne médiane et vient presque au contact de celle du côté opposé. Assez souvent, vous remarquerez que la corde paralysée présente sur son bord libre une petite concavité, laissant au moment de la phonation

un léger espace vide; mais si la suppléance est assez énergique, la voix peut encore être rendue possible.

-Si la compression du ou des récurrents n’est pas assez considérable ou assez ancienne pour annihiler complètement les fonctions de ces nerfs, vous observerez alors divers troubles musculaires sur lesquels je dois attirer votre attention d’une façon particulière. Dans ces cas, les lésions ne portent, au dire de certains auteurs, que sur un groupe musculaire ; dilatateurs ou constricteurs. Avant de passer à la discussion de ces différentes théories, laissez-moi vous exposer les symptômes qui caractérisent chacnne de ces deux sortes de troubles musculaires.

D’après le rôle dévolu à ce groupe important de muscles du larynx, vous pourrez immédiatement déduire les troubles qui découleront de leur paralysie. Pendant l’effort.

les cordes, restant complètement éloignées l’une de l’autre, donneront à l’orifice glottique l’aspect d’un triangle isocèle è base postérieure (aryténoïdienne), dont les bords latéraux seront légèrement incurvés en dedans, et par conséquent dont

quelques cas vous verrez nettement le muscle ary-aryténoïdien se contracter à moitié, faisant simplement basculer un peu l’aryténoïde du c6té paralysé, de telle sorte que ce cartilage se trouve, pendant la phonation, comme porté un peu en dedans.

J’en aurai fini avec la paralysie de ce groupe musculaire, en vous disant que si elle est bilatérale, le malade est absolument aphone; la toux produit seulement un souffle trachéal

dépourvu de sonorité, mais la respiration est normale et même très facile. Si la lésion est unilatérale, la voix et la toux sont toujours notablement altérées dans leur timbre, malgré une compensation par la corde saine, compensation toujours incomplète au début, lorsque la corde vocale est è son maximum d’écartement de la ligne médiane ; la respiration est facile dans ce cas.

Si la paralysie porte sur l’autre groupe musculaire, elle occasionne une série de troubles qui méritent de nous arrêter quelques instants.

B. — Paralysie des dilatateurs (crlco-aryténoldieus

La paralysie des muscles dilatateurs peut être décrite comme celle d’un seul muscle du larynx, puisque la fonction .d’ouvrir la glotte est dévolue aux crico-aryténoïdiens postérieurs, qui seuls permettent en se contractant le passage de l’air pendant la respiration.

Cette paralysie reconnaît la même étiologie que celle des autres muscles du larynx ; il me paraît inutile d’y revenir ici, ayant déjà insisté sur les différentes causes des troubles de la motilité des muscles vocaux au début de ces leçons, (’foir page 302.) Laissez-moi simplement vous rappeler qu’elle peut survenir consécutivement à un catarrhe aigu du larynx, et dans certains cas, elle paraît être plutôt d’origine myopathique que névropathique. On la vit, une fois, se manifester, après qu’un morceau de viande enclavé à l’entrée de l’œsophage, eut exercé, pendant vingt-quatre heures , une pression régulière sur les adducteurs.

La paralysie bilatérale des muscles dilatateurs est relativement rare, et bien que son existence ait été soupçonnée avant

sont : des troubles vocaux très prononcés (voix voilée, basse), ou très peu marqués; car certains malades sont à peine^incommodés et présentent un peu d’enrouement ou une simple altération légère du timbre vocal. La toux est rauque et toujours étouffée.

Quant aux troubles respiratoires, pour en comprendre toute l’importance, il vous suffira de songer au rôle des crico-aryténoïdiens postérieurs (muscles dilatateurs) ; s’ils ne remplissent plus leur fonction dilatatrice, il en résultera une immobilisation des cordes vocales s\ir la ligne médiane, dont la conséquence fatale sera une respiration striduleuse, avec cornage sonore. Cette respiration particulière de la paralysie des dilatateurs s’observe, du reste, dans l’inspiration et l’expiration. Le bruit produit est presque caractéristique, aucune autre affection du larynx n’occasionnant une respiration aussi bruyante ; c’est tout au plus si les malades atteints de rétrécissement de la trachée produisent un bruit è peu

une muqueuse normale, mais vous remarquerez aussi que les cordes vocales sont presque exactement en position de phonation. Elles sont, en effet, placées sur la ligne médiane dont elles s’écartent peu ou point au moment de l’inspiration.

Pendant l’effort, par suite de leur tension, les cordes vocales forment une ligne de contact assez nette pour permettre à la phonation de s’exécuter presque sans difficultés; c’est ce qui vous explique le peu de troubles voeaux observés dans ces cas. C’est ce défaut d’écartement pendant l’effort inspiratoire qui caractérise la lésion. La toute petite fente que vous constatez à l’examen laryngoseopique, se resserrant encore davantage à chaque inspiration, il en résulte une dyspnée intense (fig. 20) .

Ce rétrécissement inspiratoire a reçu diverses explications :