XXXIII», XXXIV» ET XXXV» LEÇONS

Vous voyez d’après ce rapide aperçu historique que les relations des spasmes du larynx avec certaines affections centrales sont aujourd’hui suffisamment démontrées et admises par les cliniciens pour mériter une description spéciale.

11 résulte nettement des intéressantes recherches de M. Krause à l’hôpital de la Charité de Berlin, que les spasmes des muscles du larynx peuvent s’observer dans un certain nombre d’affections des centres nerveux ; c’est ainsi que sur deux cents malades divers examinés par cet auteur, il a noté des troubles fonctionnels du larynx dans les affections qu’il range sous les noms de syphilis spinale, tumeurs ou hémorragies cérébrales, paralysies saturnines, épilepsie, paralysie pseudo-bulbaire, paralysie progressive, sclérose en plaque, railway spine, paralysie bulbaire, tabes. Dans la plupart des cas, il existait ou des troubles de la sensibilité, des paralysies des muscles du larynx, ou des contractions permanentes; et dans l’ataxie locomotrice seulement, Krause a vu se produire de vérilables crises spasmodiques. Nous ne pouvons, en effet, comprendre sous cette dénomination le tremblement des cordes observé par cet auteur dans un cas de paralysie saturnine. C’est donc bien en effet exclusivement dans le tabes que surviennent les crises laryngées que je vais vous décrire.

Je ne saurais, sans trop m’éloigner de notre sujet, vous parler de l’étiologie spéciale de cette névrose, que vous trouverez du reste parfaitement décrite dans vos traités classiques.

Symptômes. — Avec MM. Krishaber et Cherchewsky, nous admettrons trois formes de spasmes basées sur l’intensité des symptômes observés. Ce seront :

1» Les accès de toux spasmodique ;

2“ Les accès de suffocation allant jusqu’à la perte de connais-

CENTRALÈ

3” La forme sidérante, apopleotiforme, avec imminence d’asphyxie.

Nous laissons ainsi de. côté le deuxième type créé par M. Fournier et adopté par M. Munschina dans son travail inaugural, sous le nom de spasme aphonique, car il nous paraît être la conséquence obligée du rapprochement et de l’écartement brusque des cordes vocales et par conséquent rentrer dans le premier groupe.

1" Accès de toux spasmodique. — 11 constitue la forme la plus ' légère de l’attaque. Le malade éprouve à l’arrière-gorge, à l’entrée des voies aériennes, une sorte de chatouillement, d’irritation ou de cuisson qui provoque un accès de toux quinteuse, convulsive, de courte durée, avec inspiration sifflante. Après quelques secondes, la face se cyanose, le malade devient anxieux, s’agite et brusquement la crise s’arrête d'elle-même pour reparaître ensuite trois, quatre, cinq fois par jour; Althaus dit même avoir vu ces accès revenir jusqu’à quarante et cinquante fois dans la même journée. C’est la petite crise qui, dans un cas observé par M. Guinon et publié par M. Munschina, a été accompagnée d’éructations et de troubles cardiaques (asystolie, sans lésion appréciable du cœur).

2” Spasme sulfocant. — Dans une deuxième période, la crise laryngée se dessine plus nettement, le spasme devient assez violent pour amener la perte absolue de connaissance, avec ou sans mouvements épileptiformes. La sensation initiale de brûlure à la gorge ou de resserrement ouvre la scène; puis brusquement les cordes se contractent, la respiration devient striduleuse, le faciès est pâle, bleuâtre (Krishaber) dans quelques cas, ou vultueux et violacé dans la plupart, et le malade tombe sans connaissance, ayant eu généralement le temps de s’affaisser doucement. Cet état se prolonge

,1a respiration se rétablit, le malade reprend connaissance et tout rentre dans l’ordre jusqu’à l’apparition d’une nouvelle crise. Ces dernières se produisent sous l’inlluence de causes variables, pendant l’acte de déglutition chez quelques malades, mais on les a vues aussi (Krishaber) survenir pendant le

3“ Spasme apoplectique. — Enfin le troisième groupe com-

vention chirurgicale. Ici le malade est pris tout à coup d’une strangulation véritable, il tombe absolument sidéré, avec tous

SPASMES d’origine CENTRALE 367

L'examen lanjnejoscopique, pratiqué dans l’intervalle, fournit ondes résultats négatifs, ou bien il démontre l’existence d’une paralysie, ou contracture, de l’un des rubans vocaux, babituellement place en. position phonatrice, c’est-à-dire sur la ligne médiane.

Marche. — Durée. ^ Les manifestations laryngées que nous venons d’étudier peuvent apparaître soit à lu période prémonitoire du tabes, période dite pré-ataxique, soit lorsque cette affection est nettement confirmée. C’est ainsi que sur les dix-huit cas rapportés par M. Clierchewsky, neuf fois les phénomènes laryngés étaient survenus de un à treize ans, avant les symptômes classiques de l’affection centrale. Ce

prodromique.

Habituellement les crises sont légères au début, passant même presque inaperçues jusqu’au jour où elles ont acquis une importance capitale qui appelle l’attention du malade et du médecin de ce côté. Les accidents ne marchent pas

passent brusquement de la première a la troisième forme que nous venons d’étudier. Les accès peuvent se répéter plusieurs fois dans les vingt-qnatre heures, ou laisser le malade tranquille pendant plusieurs |Ours, plusieurs mois même, pour reparaître ensuite tout à cou[) sous une influence la plus légère en apparence.

Pronostic. — Les crises laryngées constituent par elles-

LEÇONS

rares, et M.’ Munschina, dans sa thèse, parue en 188S, en comptait déjà sept (cas de Jean, de Hanot, d’Estorc, de Duolos, d’Oppenheim, de Fournier et Leroy de Méricourt, et celui de M. Lizé).

C’est pour un spasme de cette nature que M. Krishabcr dut pratiquer la laryngotomie inter-orico-thyroïdienne, sauvant ainsi son malade d’une asphyxie presque certaine.

Même dans les cas hénins en apparence, l’existence de crises laryngées au cours du tahcs assombrira encore le pronostic d’une aifection déjà si grave par elle-même.

Anatomie pathologique. — Wesphal, Domange et Kakler, dans des cas de tabes avec crises laryngées, ont trouvé à l’autopsie une sclérose ou une inflammation de l’épendyrae du quatrième ventricule ayant, selon toute vraisemblance, atteint le noyau du pneumo-gastrique, d’où l’explication des symptômes observés pendant la vie du malade.

Cruveilhier a trouvé les cordons médians postérieurs gris et indurés, dans toute la longueur de la moelle, s’enfonçant dans les corps restiformes et pénétrant jusqu’au cervelet. MM. Jean, Estore, Démange et Hanot ont noté une atrophie des pyramides postérieures, avec un petit foyer de ramollissement du corps restiforme gauche. En résumé, lésions bulbaires, centrales, et lésions des racines du pneumo-gastrique et du spinal ou des troncs nerveux eux-mêmes que l’on a trouvés réduits à des filaments très grêles. M. Gieson, dans un travail tout récent sur la question (Société de névrologie de New-York, décembre 1889), attribue les crises laryngées, plutôt aux altérations (névrites) des troncs nerveux eux-mêmes qu’aux lésions centrales constatées à l’autopsie.

Nous laisserons de côté les modifications pathologiques (atrophie) des muscles du larynx, qui immobilisent telle ou telle partie de l’organe vocal.

L’affection décrite par Charcot sous Je nom de vertige laryngien me semble presque former le corollaire des troubles que nous venons d’étudier et c’est à ce titre que j’ai cru devoir vous en exposer les symptômes à la suite des spasmes d’origine centrale. Signalé d’abord par M. Charcot qui en fit une entité morbide parfaitement nette, assimilable au vertige de Méniëre, au vertige stomacal ou autres troubles analogues, l’ictus laryngé a été ensuite étudié par MM. Krishaber, Berbès, Garel, Knigtit qui en J886 en réunit quatorze observations, Cartaz, et surtout par M. le D' Weill, de Lyon, qui à propos d’un cas rapporté par lui dans la Province

vertige laryngé un étourdissement, avec perte de connaissance plus ou moins complète, survenant, soit à l’occasion d’un état de souffrance particulier du larynx, soit à l’état sain.

VERTIOE LARYNGÉ 371

ÉTIOLOGIE. — Le vertige laryngé a été observé chez des malades atteints d’affection des voies respiratoires, et en particulier de bronchites spasmodiques, ‘ d’asthme ou de polypes du larynx (Sommerhrodt) dont l’ablation supprima les accidents. On l’a également signalé dans le tabes, car il ressemble du reste singulièrement, comme vous allez le voir, à la deuxième forme que nous venons d’étudier. EnBn, il apparaît en pleine santé, constituant alors une sorte de véritable entité morbide. Les causes susceptibles de faire naître ce symptôme sont encore très obscures. Tout au plus peut-on incriminer l’impression du froid, le passage subit d’une température élevée à une plus froide, les émotions,

être le symptôme essentiel, caractéristic(ue, de raffection qui nous occupe, comme la sensation de culbute ou de tournoiement sert à reconnaître le vertige de Ménicre.

La pathogênie de ces troubles me semble difflcile à établir, et je me bornerai, à cet égard, îi vous citer l’opinion de M. Weill, qui paraît très plausible. Après avoir rappelé les expériences de Rosenthal et de Frank sur le laryngé supérieur, celles de Brown-Sequard sur l’influence de l’acide carbonique sur le larynx, cet auteur conclut « que l’organe vocal est le pointée départ d’une série d’irradiations pouvant atteindre jusqu’aux portions les plus importantes du système nerveux central, et frappant par son intermédiaire, les organes les plus indispensables è la vie. De ces actions à distance, les unes sont suspensives de l’activité cérébro-spinale; en d’autres termes, elles sont inhibitoires; les autres, au contraire, renforcent cette activité et sont dynamogènes. C’est ainsi qu’une excitation du larynx (attouchement) peut produire un spasme allant jusqu’à la perte de connaissance ».

Mabciie. — DunÉE. — Pbonostic. — La marche du vertige laryngé est essentiellement variable, puisqu’elle dépend de l’affection qui lui a donné naissance. Tantôt il alterne avec des crises d’asthme et à des intervalles plus ou moins éloignés, et tantôt au contraire, les crises sont fréquentes et se répètent plusieurs fois par jour. Leur durée est généralement assez courte, quelquefois même le malade a un simple étourdissement, une perte de connaissance passagère qui l’oblige à s’arrêter quelques instants s'il est dans la rue, ou même à s’appuyer contre un support solide. La chute par terre s’observe quelquefois, surtout dans les formes tabétiques que nous avons déjà décrites.

Quant au pronostic, il se modilie avec la cause deTaffection; si l’ictus est associé à une indammation des bronches, à des

Tbaitemest. — Quoi qu’il en soit et pour terminer, rappelezvous que votre premier soin sera de calmer l’hyper-exoitabilité de la muqueuse laryngée, soit par des moyens directs, soit en modifiant celle des centres nerveux. Les solutions bromurées ou polybromurées b hautes doses, préconisées par Cbarcot, nous permettront d’atteindre ce dernier but. Des révulsifs b la nuque (pointes de feu) pourront aussi aider au soulagement du malade.

crises, soit préventivement. L’addition de bromure ou d’hydrate de chloral h la solution sera également un bon moyen d’arriver au but que voua vous proposez. En cas de lésions irritatives de la muqueuse vocale, rappelez-vous que les applications locales, de nitrate d’argent ou de chlorure de zinc en solution au i/60, au 1/SO et au 1/30 produisent d’excellents résultats.

Sous le nom de spasmes réflexes, nous étudierons les troubles spasmodiques des muscles du larynx, consécutifs à des lésions d’organes plus ou moins éloignés.

ÉTIOLOGIE. — Ces sortes de contractures passagères sont loin d’ôtre aussi rares que vous pourriez le supposer tout d’abord, car depuis ces dernières années, un nombre déjà considérable d’observations de ce genre ont été publiées et sont éparses dans la littérature médicale. Vous rencontrerez ces réflexes dans les cas d’irritations ou de lésions portant sur l’oreille, l’estomac, l’utérus et principalement sur les fosses nasales. C’est à MM. John Mackenzie, Hack (de Fribourg), Joal, Longuet et A. Ruault que l’on doit les travaux les

plus importants publiés sur cette dernière série de troubles laryngiens (1).

Le réflexe d’origine utérine, connu et décrit par Aran, Nonat, Courty, Pozzi, Martineau, Cazeaux, Tarnier et Budin, a été bien étudié par M. Muller, dans son travail inaugural (1887) qui rapporte et les opinions des auteurs et des observations concluantes it cet égard.

La toux génitale ou utérine, toux sèche ou spasmodique, s’observe dans les cas de rapports sexuels , pratiqués avec ou sans excès, ou bien à la période menstruelle, sans que l’on puisse constater de lésion de l’utérus. La ligature du pédicule dans l’bystérectomie a pu déterminer de violents spasmes laryngés. De même les différentes affections du col ou de l’organe gestateur et en particulier les positions vicieuses que ce dernier est susceptible de prendre (antéver-

tibles de produire le trouble qui nous occupe en ce moment.

11 faut ajouter cependant que ce symptôme apparaît ordinairement sous l’influence d’excitations psychiques plus ou moins violentes, et chez des sujets prédisposés ; le sexé féminin est particulièrement atteint, sans que les hommes soient à l’abri de cette névrose, qui se manifeste chez eux à la suite d’excitations vénériennes et. surtout après le coït.

Enfin vous connaissez tous tes quintes de toux spasmodiques, et même les véritables accès de suffocation qui accompagnent l’introduction du spéculum auris, ou l’attouchement du conduit auditif de quelques sujets.

Pour ce qui concerne les fosses nasales, le spasme survient.

dans la grande généralité des cas, à la suite du coryza hypertrophique, avec ou sans déviation de la cloison, formant éperon et s 'enfonçant plus ou moins dans la muqueuse hypertrophiée; on l’observe aussi comme conséquence de lésions de la cavité naso-pharyngienne ; enOn, on l’a vu se produire à la suite.de polypes muqueux dont l’ablation faisait cesser le trouble laryngé, qui reparaissait, sachez-le bien, aussitôt qu’un nouveau polype se développait (cas de Bering). La question des spasmes laryngés d’origine glottique est aujourd’hui parfaitement établie, et vous avez pu voir des exemples de ce genre à la clinique.

Quelques auteurs vont même plus loin et pensent que si l’estomac, les troubles intestinaux (Secchi), les affections utérines, l’irritation génitale, etc., produisent de la toux ou du spasme réflexe, c’est par l’intermédiaire des fosses nasales.

C’est ainsi que dans son intéressant mémoire sur ce sujet, M. le D' Ruault rappelle que M. le professeur Bouchard a signalé la fréquence des coryzas chez les malades atteints de dilatation de l’estomac ; et l’examen des fosses nasales révèle habituellement, dans ces cas, une hypertrophie plus ou moins notabledelarauqueusepituitaire.De même, MM. JohnMackenzie, Joal et d’autres ont attiré l’attention sur les congestions nasales qui accompagnent les différentes lésions de l’utérus et de scs annexesou lesexcitationsgénitales. La membrane de Schneider joue en effet un rôle considérable dans la production des réflexes qui nous occupent aujourd’hui, et je ne saurais trop insister sur l’importance de l’examen de ces cavités, lorsque vous aurez à traiter un malade atteint de troubles spasmodiques laryngés. Laissez-moi ajouter que ces phénomènes apparaissent surtout chez les sujets offrant, à un degré variable, les apanages de ce que l’on est convenu d’appeler un tempérament nerveux ou facilement excitable; l’hystérie constitue de ce chef une prédisposition toute naturelle à cette affection.