POLYPES

Siégé. — Au point de vue de leur insertion, les tumeurs bénignes du larynx semblent avoir une prédilection pour les cordes vocales inférieures. Ainsi Bruns, sur 1,100 cas, les a trouvées insérées 836 fois à ce niveau, et sur 300, Fauvel a constaté que 250 fois elles étaient intra-glottiques. On les rencontre aussi quelquefois à l'angle rentrant du cartilage thyroïde, au niveau du point oii les replis thyro-aryténoïdiens prennent insertion sur ce cartilage. C’est là une remarque signalée parM. Fauvel.

Si je m’en rapportais à mes propres observations, bien que ma statistique soit encore moins étendpe que celle des auteurs qui précèdent, je me rangerais à l’opinion de mes prédécesseurs. En effet, sur plus de 100 cas qu’il m’a été donné d’observer, trois ou quatre fois seulement j’ai vu les polypes avoir pour point d’origine l’angle rentrant du thyroïde, tandis qu’elles étaient, dans presque tous les autres cas, attachées aux replis thyro-aryténoïdiens.

Les insertions dans les ventricules sont relativement très rares. Ce n’est que d’une façon tout à fait exceptionnelle qu’on en rencontre au niveau des aryténoïdes ou de la région inter-aryténoïdienne, et les polypes ne semblent pas avoir de préférence marquée pour l’un ou l’autre côté de l’organe.

Les tumeurs sous-glottiques, comparées à celles de la muqueuse laryngée, sont encore très rares, et parmi les faits typiques rapportés dans la science, je vous citerai l’observation publiée par M. Labus, dans laquelle le néoplasme prenait son insertion au niveau du cinquième ou du sixième anneau trachéal et fut opéré par les voies naturelles.

Mais avant d’aller plus loin, il convient d’établir une classification des différentes variétés de productions pathologiques, que nous diviserons, d’après leur fréquence, en :

t“ Papillomes; 2” kystes; 3” fibromes; 4“ myxomes; 5» adénomes ; 6” lipomes ; 7» angiomes ; 8“ enchondromes.

406 XXXVI*, XXXVII*, XXXVIII* et xxxix* leçons

Tout ce que nous venons de dire de l’étiologie et de là symptomatologie des polypes du larynx, s’applique à ces productions morbides en général; nous allons maintenant étudier successivement les particularités inhérentes à chacune des néoplasies, en suivant l’ordre que je vais vous indiquer et en déerivant en détail, pour chacune d’elles, les diverses modifications qu’elles impriment aux fonctions de l’organe

I. — Papiilomes. — Je les placés en première ligne , parce que de toutes les tumeurs bénignes ce sont les plus communes.

11 me suffira, en effet, de vous citer quelques-unes des principales statistiques pour vous convaincre de la véracité de cette assertion et vous édifier amplement sur cette fréquence. C’est ainsi que sur l.lfX) cas de tumeurs du larynx, Bruns aurait rencontré 602 papiilomes; Fanvel dit qu’on les trouve dans une proportion de 54 “/o; Masse! en a observé 94 sur 200 cas; Morell-Mackenzic 67 “/o; enfin Krishaber estime qu’ils constituent la moitié des néoplasmes de cet organe. C’est aussi l’opinion à laquelle se range Elsberg, et d’une façon générale, on peut dire qu’elle est exacte.

Siège. — Les papiilomes sont ordinairement situés sur les cordes vocales dans toute leur longueur, et principalement au niveau de leur tiers antérieur et parfois à la partie moyenne. Ils sont sessiles ou pédiculés, limités et uniques en général ; mais voiis pourrez, chez quelques malades, observer plusieurs tumeurs distinctes.

D’ordinaire symétriques, les papiilomes ont un aspect gris rosé, lisse et uni ; ils deviennent légèrement rougeâtres après les efforts de toux ou les tentatives d’ablation non suivies de succès. De forme arrondie, ils peuvent atteindre comme volume la grosseur d’un pois ou d’une lentille; d’autres

néoplasmes, ils comprennent une partie centrale saillante de laquelle partent, en dilfusant, des granulations de plus en plus petites, qui les font ressembler à une mûre ou une framboise, auxquelles on les a comparés.

Les papillomes se rencontrent, vous ai-je déjà dit, au niveau des cordes inférieures; on en trouve aussi sur les bandes ventriculaires, sur les ligaments ary-épiglottiques, sur la surface postérieure de l’épiglotte et parfois même dans la région sous-glottique.

L’examen révèle un état papilloraateux assez analogue à la tuberculose vocale, avec cette différence toutefois, qu’ici le bourgeonnement est plus considérable et qu’on a affaire non pas à de simples villosités, mais bien k une véritable tumeur d’aspect plus grisûtre, plus terne, et surtout plus saillante et plus mamelonnée.

Les papilloraes ont une consistance mollasse, peu résistante, ils sont en battant de cloche et flottent au gré des mouvements respiratoires. D’autres fois, comme dans un cas cité par Jurasz (de Heidelberg), ils ont une consistance cornée; mais c’est là un fait rare qui doit être rangé au nombre des exceptions. J’ajouterai même que lorsque vous observerez ces sortes de néoplasmes, vous -pourrez avoir quelques doutes sur leur bénignité absolue.

Leur structure est celle des papillomes en général, c’està-dire qu’à l’examen microscopique vous constaterez une hypertrophie des papilles avec toutes ses conséquences; il existe des proliférations de tissu conjonctif, avec de nombreux entrelacements de capillaires dont les parois très minces sont constituées par un revêtement épithélial stratifié,

II. — Kystes. — Jusque vers 1880, ces sortes de tumeurs avaient été considérées comme très rares ; c’est ce qui m’engagea à cette époque à faire sur le sujet une communication au Congrès de Milan. En même temps et sans avoir réciproquement connaissance de nos recherches, un travail analogue fut publié et communiqué au même Congrès par le D' Cervesato.

Nous avions, mon confrère italien et moi , rassemblé dans nos deux mémoires un total de plus de 100 cas de tumeurs kystiques, sur lesquels nous avions basé notre étude. Après de minutieuses recherches sur cette intéressante question, je pus me convaincre que le premier cas authentique avait été

pant l’épiglotte; et Virchow le premier avait rapporté, la même année, un cas de kyste intra-laryngien. Après ces auteurs MM. lurck. Johnson. Merckel. Gerhardt. Rauehfuss, Schrœtter, Gibb, Morcll-Mackenzie, Sommerbrodt, Bruns, Tobold, Edis, Fauvel, Labus, Seraon, Cervesato, etc., et moi-même, en avons signalé de nouveaux exemples. Postérieurement à la publication de mon deuxième article (1882) sur ce

sujet dans lequel le total des tumeurs observées était de H7, M. le D' Schwartz put, dans son travail inaugural, en réunir 138 cas. C’est vous dire que le nombre s’en était conitte époque la pathologie s’est ts qu’il serait fastidieux de

semblables que l’on a parfois l’oeeasion de vi

Les kystes peuvent se reneontrer soit à l’intérieur, soit à l’extérieur du larynx; mais ceux de la première eatégorie sont les plus fréquents et c’est peut-être pour cette raison

que souvent on les confond avec les papillomes. Ils s’en distinguent en ce qu’ils n’ont jamais ou presque jamais de pédicule ; leur volume est variable ; ils peuvent atteindre la grosseur d’une tête d’épingle jusqu’à celle d’un pois, d’un haricot, d’une noisette et même au delà. Le volume moyen est le plus habituel.

Les kystes extra-laryngés occupent l’épiglotte et la base de la langue; ce sont, en général, les plus considérables, puisqu’ils atteignent le volume d’une amande ou d’un beau grain de raisin. Ils sont lisses, unis à leur surface, représentant assez bien une demi-sphère transparente avec un réseau vasculaire arborisé à leur surface.

athéromateux (Blanc) . Dans ce dernier cas on a pu les confondre avec des kystes dermoïdes. Quand on les saisit entre les mors de la pince, il s’éconle en général un peu de sang, après quoi la poche s’affaisse.

A. l’examen laryngoscopique, vous constatez assez nettement qu’ils ressemblent à une poche tendue, remplie de liquide

et devenant rosée ou même rouge après les tentatives d’extraction.

La structure de la poche ne diffère en rien de celles des autres tumeurs kystiques, ainsi que j’ai pu m’en convaincre par l’examen d’une parcelle enlevée à l'un des malades dont j’ai rapporté l’observation dans mon mémoire sur ce sujet.

Au point de vue pathogénique, il semble juste de les considérer comme des tumeurs par rétention, formées à l’intérieur des glandes. Celles-ci peuvent, en effet, subir une dilatation considérable, surtout au niveau de certains points comme dans les ventricules de Morgagni ou A la surface de l’épiglotte. La cavité se forme dans ces cas soit aux dépens du cul-de-sac glandulaire, soit par dilatation du canal excréteur dont l’orifice est obstrué par compression extérieure, par gonflement des parois ou par un bouchon de mucus desséché. Les symptômes fonctionnels occasionnés par les kystes de l’organe vocal, ne diffèrent point de ceux que je vous ai déjA décrits A propos des tumeurs bénignes en général; je ne crois pas devoir y revenir en ce moment.

III. — Fibromes. — DéjA moins communs que les papillomcs et les kystes, les fibromes vrais, constituent cependant la troisième catégorie de néoplasmes du larynx.

D’après Krishaber, ils formeraient environ le quart des

412 xxxvf, XXXVII', XXXVIII' et xxxrx' leçons

de ce genre qui paraissait être infiltré dans l’épaisseur du tissu muqueux et peut-être même du tissu musculaire de la

Ces néoplasmes sont ordinairement uniques et presque jamais pédiculés. Leur volume, dit Massei, peut varier entre celui d’un grain de moutarde et d’un haricot. On trouve quelquefois sur les cordes vocales de petites saillies de la grosseur d’une tête d’épingle, ou un peu plus, situées sur le bord libre il la partie moyenne, d’une façon presque régulière. Quand les deux cordes sont affectées, elles occupent une position symétrique et s’observent principalement chez les chanteurs, d’oh l’expression « nodules des chanteurs », par laquelle on les désigne; je ne crois cependant pas que l’on puisse les faire rentrer dans la catégorie des fibromes; ce sont généralement de petits papillomes ou de petits kystes, parfois même de simples portions de la muqueuse distendue.

Les productions fibreuses sont formées aux dépens du tissu sous-muqueux et constituées par des fibres connectives entremêlées de fibres élastiques. Elles peuvent aussi prendre naissance aux dépens du périchondre. Assez souvent, elles renferment des dilatations remplies de liquide. M. Labus (de Milan) a rapporté un fait dans lequel la tumeur, ayant atteint le volume d’une noix, contenait de ces sortes de cavité;

Réguliers, unilobés, en général de forme hémisphérique, bien circonscrits, les fibromes peuvent présenter deux ou trois lobes, surtout lorsqu’ils dégénèrent et se creusent de poches

pédiculés et constituent des saillies pendantes dans le

Ils sont grisâtres et leur couleur rappelle assez bien celle des cordes vocales légèrement catarrhales. Ceux d’entre vous qui suivent la clinique ont pu en voir un bel exemple occupant le ruban gaucbe auquel il adhérait fortement. Ici le toucher avec la sonde et même avec la pince vous démontre bien la

chez le malade auquel je viens de faire allusion.

IV. — Myxomes. — Ils sout exceptionnels dans l’organe vocal, au point que leur existence a été révoquée en doute par certains auteurs. Cette opinion provient, selon toute apparence, de ce que souvent on a confondu les angiomes, fibromes et kystes, avec ces sortes de productions pathologiques.

11 est fort difficile de se procurer des parcelles de myxomes

414 XXXVI', XXXVII', XXXVIII' et xxxix' leçons

en a également publié deux observations bien nettes, dans la Revue que je dirige. J’ai pu même voir un cas dans lequel le myxome occupait toute la longueur des rubans vocaux (flg. 36) et simulait un œdème de ces replis.

Ce sont des productions mollasses, rosées, lisses et sessiles, très souvent unilobées. Parfois cependant, elles présentent , deux ou trois saillies ressemblant assez bien au tissu œdématié des replis ary-épiglottiques. Dans le seul cas observé par Morell-Mackenzie, le néoplasme prenait naissance sur la corde vocale droite et avait tout è fait l’aspect muqueux. Bruns a également vu extirper un myxome dont on pratiqua l’examen microscopique ; or, les résultats de cet examen apprirent que l’enveloppe était constituée par du tissu conjonctif flbrillaire se présentant sous la forme de gros faisceaux avec des noyaux ovalaires disséminés. Cette enveloppe était en outre recouverte d’un épithélium formé par places de grosses cellules pavimenteuses renfermant de petites granulations avec des noyaux clairement ronds et gris ; à d’autres endroits on trouvait des cellules courtes, cylindriques, et enfin des cellules lamelliformes. A l’intérieur de l’enveloppe, une masse gélatineuse ayant tous les caractères du tissu muqueux : rares cellules de forme et de grosseur différentes plongées dans une substance ambiante, homogène et claire comme du verre. La tumeur naissait du côté droit du larynx ; elle ressemblait assez vaguement b une poire, était de couleur rouge jaune, très consistante, élastique, et remplissait presque l’oriBce glottique. Je ne serais pas étonné qu’à l’avenir, lorsque des examens histologiques plus nombreux auront été pratiqués, les myxomes soient considérés comme moins rares.

V. - Adénomes. — Ils sont également très rares, puisqu’on est allé jusqu’à en nier l’existence. Il faut bien dire, du reste, que les cas rapportés par Mackenzie, Bruns et Backle ne semblent pas suffisamment probants.

Les adénomes seraient constitués par l’hypertrophie des glandes du larynx. Ils ne présentent, du reste, aucun intérêt clinique particulier nous obligeant à insister sur leur aspect ; ils ressemblent beaucoup aux myxomes ou aux kystes. J’avoue d’ailleurs n’avoir jamais eu l’occasion d’en observer.

dus à Bruns, Jones et Schrœtler.

Deux fois ils étaient situés au niveau des replis ary-épiglottiques et de la région inter-aryténoïdienne. Dans le troisième.

il s’agissait d’un lipome de l’épiglotte inséré sur son bord gaucbe. Dans le cas de Bruns, la tumeur était unie à sa surface, brillante et de couleur rouge clair ; sa consistance était

de forts tractus de tissu conjonctif fibreux et en partie remplies de vésicules de margarine cristallisée.

Peut-être pourrait-on, suivant la remarque de Schwartz, attribuer la rareté des lipomes à l’absence du tissu adipeux

416 XXXVI', xxxvn', xxxviii' et xxxix' leçons

kystes; mais ils en diffèrent en ce qu’au moment de l’opération, ils peuvent, ainsi que le fait remarquer Schwartz dans sa thèse, donner lieu k des hémorragies très inquiétantes. Morell-Mackenzie, dans sa pratique, n’en a trouvé que deux cas ; l’un et l’autre avaient la couleur, la forme et la grosseur d’un grain de cassis. Une fois, le néoplasme avait pris naissance dans la fosse hyoïde droite, et la seconde fois, sur la bande ventriculaire du même côté. Fauvel en aurait aussi observé un cas siégeant dans la fosse hyoïde droite.

Vous ne devez point confondre les angiomes vrais avec les kystes sanguins dont la fréquence est bien plus considérable et qui sont d’un rouge plus vif, donnant lieu lors de la rupture de la poche à un très léger écoulement de sang.

vm. — Enchondromes. — Vous pourrez encore rencontrer dans le larynx des tumeurs formées aux dépens de sa charpente cartilagineuse.

Les enchondromes de l’organe vocal ont été bien étudiés par M. Bertoye en 1886. Comme le dit cetauteur, la première observation de néoplasme ostéo-cartilagineux a été attribuée à Travers (1818) et il faut ensuite arriver jusqu’à l’année 1831 pour eu retrouver d’autres exemples moins nets cependant et rapportés par Mac-Ilwain, Foriep et Ryland (1835). Rokitansky et surtout Virchow consacrèrent un assez long paragraphe à ces sortes de néoplasmes. Vinrent plus tard les observations de Türok, Stœrck, Ehrendorfer, Massei, Morell-Mackenzie, Caselli, Garel, et celles de M. Bertoye.

Les enchondromes semblent être simplement dus à l’exagération ou à la déviation du travail physiologique, tandis que d’autres fois, ils ont une origine pathologique (tuberculose).

C’est généralement au moment où se fait l’ossillcation du larynx, qu’apparaîtraient ces tumeurs, si du moins l’on en juge d’après les faits publiés jusqu’à ce jour, puisque la plupart des malades étaient âgés de plus de quarante ans ; j’excepte, bien

néoplasmes; le plus souvent le microscope vous révélera la nature simple ou composée de la tumeur enlevée.

Tels sont, Messieurs, les caractères particuliers à chacune des tumeurs du larynx ; nous allons maintenant, pour éviter des redites toujours fastidieuses ou au moins mutiles, etuuier la marche habituelle classique des productions bénignes de la muqueuse vocale, leur diagnostic, pronostic et traitement, signalant au passage, lorsqu’il vous sera utile, les particularités qui distinguent chacune d’elles.

MiRCUE. — Durée, — Terminaison. — La marche des tumeurs bénignes du larynx est habituellement très lente; elles peuveni mettre dix, quinze, vingt ans et même plus à

évoluer; mais généralement elles se développent en un laps de temps plus court et, en l’espace de quelques années, elles acquièrent un volume qui varie ensuite fort peu. Certains de ces néoplasmes (papillomes, fibro-myxomes particulièrement) continuent à s’accroître et atteignent des dimensions qui compromettent l’existence des malades. Je viens de vous rapporter le fait observé par M. Ricardo Botey auquel je pourrais ajouter les cas de Bruns, etc., et ceux que j’ai obser- ' vés moi-même. Il s’agissait toujours dans ces cas, de Obromyxomes creusés de cavités kystiques.

Ce qui précède vous indique sulBsamment que la durée des tumeurs bénignes est absolument variable; quelques malades les gardent même jusqu’à leur mort, sans qu’elles aient pu contribuer, du reste, à hâter cette issue funeste, due le plus souvent à une affection intercurrente.

La marche des productions fibreuses est progressive , mais

Quant à la terminaison, elle peut se faire de façons diverses et avoir lieu par exemple par l’expulsion spontanée du néo-

qu’il n’existait plus de trace de papi même impossible, à l’examen laryng( tater l’ancien point d’implantation. I son néoplasme par expectoration.

guérison moins rare qu’on le supposerait tout d’abord et pour ne citer que quelques cas, j’ai déjà eu l’occasion de vous dire que MM. Poyet, Bayer et Charazac en avaient rapporté des exemples. Dernièrement eneore, un malade que j’ai dû trachéotoraiser pour un papillome du larynx, avait depuis assez longtemps déjà expectoré de gros morceaux de sa tumeur, sans toutefois s’en débarrasser complètement. Dn troisième patient l’avait rejetée pendant un effort d’éternuement violent.

Un autre mode de terminaison est l’accroissement du polype et l’asphyie consécutive. C’est ainsi que trop fréquemment, avant l’invention du laryngoscope, les tumeurs même bénignes ont pu avoir une issue fatale; pour être moins fréquente depuis, celle-ci se produit cependant encore trop souvent, à cause de la coupable indifférence qu’on observe à l’égard des affections laryngées en général.

A signaler aussi la terminaison par dégénérescence ou par l’apparition d'un travail ulcératif accompagné de suppuration et élimination du produit de nouvelle formation, dont M. Causit et quelques autres auteurs ont signalé des exemples; terminaison exceptionnelle du reste.

Généralement, en effet, comme j’ai déjà eu l’oeeasion de vous le dire, les papillomes du larynx n’ont aucune tendance à disparaître d’eux-mêmes et leur persistance indéfinie, avec accroissement graduel plus ou moins rapide, peut être considérée comme la règle.

Je ne puis passer sous silence une opinion récemment soulevée à propos d’un illustre malade bien connu de tous ; je veux parler de la transformation possible des papillomes en tumeurs malignes. Admise par quelques auteurs, cette opinion

des faits très rares il est vrai, mais qui semblent concluants en faveur de la transformation possible des tumeurs papillaires bénignes du larynx en tumeurs malignes.

Voici, en effet, le résumé des relevés publiés par le D' Semon qui a contrôlé et pesé chaque fait avec le soin et la compétence qu’on lui connaît :

X. — La rareté de la transformation des tumeurs bénignes en néoplasmes malins après les opérations intra-laryngées est démontrée, dit-il, par la statistique suivante ;

Ces derniers à eux seuls donnent le rappprtde... ) à .S73

B. — Les opérations intra-laryngées n’ont aucune influence sur la transformation des productions bénignes en tumeurs malignes, comme le prouve le tableau suivant ;

formation d’une tumeur bénigne en cancer est possible, c’est li un fait d’une rareté excessive et presque une exception.

Vous n’ignorez pas, du reste, qu’au début des néoplasmes malins, le diagnostic différentiel entre les deux sortes de productions est fort difficile et que l’examen microscopique luimême ne lève pas toujours tous les doutes, soit à cause de l’exigulté de la parcelle fournie à l’examen histologique, soit il cause de la rareté des éléments malins au moment où apparaît la production morbide. Il en résulte donc que certains auteurs ont pu considérer, après un examen microscopique sérieux, comme bénignes, des tumeurs qui en réalité étaient, dès le début, absolument malignes; c’est ainsi que, leur bonne foi surprise, ils ont dù admettre la transformation possible des néoplasmes du larynx. Une fois, je fus sur le point de commettre une pareille erreur chez un malade atteint d’un polype datant de six ans et soi-disant bénin, d’après des investigations microscopiques réitérées. Ce n’est que l’examen du troisième fragment enlevé qui révéla la nature épithéliale du néoplasme, lequel évolua du reste avec le cortège habituel à ces sortes d’affections. Vous comprenez donc que, sans nier d’une manière absolue, la transformation possible des papillomes en cancer, je considère le fait comme très rare et ne devant être accepté qu’avec toutes les réserves qu’il comporte dans la généralité des cas.

Diagbostic. — Le diagnostic des tumeurs bénignes du larynx est en général facile, surtout quand on pratique l’examen laryngoscopique. Chez les enfants, il est néanmoins rendu difficile à, cause de la résistance qu’ils mettent è, se laisser examiner efaussi à cause de l’abaissement de l’épiglotte. Mais ce n’est là qu’un minime inconvénient, les polypes étant peu fréquents à cet âge. Chez un enfant de cinq ans, Schnitzler, a pu après chloroformisation, voir le larynx en relevant l’épiglotte et enlever un papillome. Assez souvent, avec un peu

de patience, on arrive ii parfaitement éduquer certains enfants, à rendre ainsi possible l’examen complet de la cavité laryngienne, par conséquent à poser le diagnostic du néoplasme et même à l’opérer parles voies naturelles. Au-dessus de cinq ans, cet examen est, disons-le, presque toujours praticable.

La nature de ohaqjue tumeur ressort des caractères que je vous ai exposés successivement dans le cours des précédjentes leçons. Je ne crois point qu’il me soit nécessaire de vous rappeler les différents signes qui les distinguent, puisque j’ai déjà insisté sur leur forme, leur volume-et leur aspect; je me bornerai simplement à vous dire que le micros-

mucosités placées sur les cordes vocales pourraient croire à l’existence de petits kystes; mais si vous exécuter au malade quelques efforts, vous les verrez se

les enlèverez avec de l’ouate, un pinceau ou une éponge humide, et votre erreur ne sera pas de longue durée.

L’œdème quelquefois revêtira l’aspect des myxomes ou des tumeurs kystiques ; mais rappelez-vous que ces dernières ne sont pas accompagnées de symptômes inflammatoires et de catarrhe de voisinage, qui fatalement forment le cortège de l’œdème du larynx. La marche de la maladie vous enlèverait bientôt vos derniers doutes, s’il pouvait encore en subsister

424 xxxvi», xxxvii*, xxxvm* et xxxix' leçons

Les autres polypes se distinguent aisément des néoplasmes de mauvaise nature; aussi me semble-t-il inutile d’en indiquer les caractères distinctifs si nets et si variés.

Les végétations tuberculeuses et syphilitiques ne sauraient embarrasser que des esprits inattentifs et non prévenus. Elles s’accompagnent en effet ou ont été précédées d’un ensemble de lésions caractéristiques sur lesqueiles je crois avoir suffisamment appelé votre attention pour qu’il me paraisse inutile d’y revenir ici.

Dans la syphilis, vous pourrez bien rencontrer dans l’organe vocal certaines parties saillantes ressemblant au premier abord à des tumeurs; mais, outre les différentes altérations concomitantes de voisinage et leur marche plus rapide, vous les verrez, sous l’influence du traitement, diminuer et même disparaître complètement.

Une dernière lésion capable d’induire en erreur, est l’éversion des ventricules dont je vous parlerai à la fin de cette étude, en guise de corollaire. Sachez d’ores et déjà que ces éversions se distinguent en ce que l’on voit au pourtour de la saillie, formée par le ventricule hérnié, la muqueuse se continuer avec ies lèvres glottiques et cacher les cordes vocales inférieures, et que, de plus, on n’aperçoit pas la cavité dite de Morgagni qui tranche si nettement par une ligne foncée entre les cordes inférieures et supérieures.

PaoNosTic. — Le pronostic des tumeurs bénignes du larynx est tout à fait variable. 11 dépend d’abord de l’àge des malades. Chez les jeunes enfants, en effet, l’indocilité du sujet rend l’intervention délicate et parfois impossible. L’kroitesse de l’orifice glottique constitue également un danger lorsque les polypes arrivent à avoir un volume considérable.

Aussi, dans le premier âge, la mortalité atteint-elle une

sera autre, suivant le volume, le siège, le nombre et aussi la forme des tumeurs. Si lé volume atteint des dimensions trop considérables, le malade est exposé, je viens de vous le dire, à périr asphyxié, pour deux raisons ; d’abord parce que la respiration sera très gênée, et ensuite parce que souvent on aura songé è une tout autre affection, et que la mort surviendra sans que l’on pense même à pratiquer l’examen laryngoscopique. Quant au siège du néoplasme, vous comprendrez de suite que les dangers seront moins grands avec une production extra-laryngée qu’avec une tumeur pédiculée, située sur les bandes ventriculaires ou les replis ary-épiglottiques; dans le premier cas, la gêne déterminée est tout à fait secondaire, souvent même nulle ou passagère, è moins que la production morbide n’atteigne des dimensions extraordinaires. Ce fait est loin d’être rare précisément à cause de l’absence presque complète de symptômes locaux au début, et de l’accroissement insidieux de la tumeur.

Au point de vue du nombre, il est évident que lorsqu’il s’agit d’un seul petit polype, le pronostic est beaucoup plus favorable que lorsqu’on a affaire à de nombreuses productions néoplasiques, ces dernières pouvant en effet déterminer plus facilement l’asphyxie et augmenter la difficulté opératoire.

Il faut encore et surtout tenir compte de la nature du néoplasme. S’agit-il par exemple, d’un papillome bénin, pédiculé et de moyen volume, l’asphyxie est alors tout à fait exceptionnelle est-il au contraire mûriforme. sessile et volumineux, il occasionne des troubles respiratoires graves, et l’asphyxie est imminente.

426 XXXVI*, XXXVII*, xxxviii* ET xxxix* leçons

Les papillomes diffus en choux-fleurs, ainsi que j’ai déjà eu l’occasion de vous le dire, présentent le double inconvénient de récidiver assez facilement après les tentatives opératoires; et celui d’être beaucoup plus difficiles à enlever d’une manière complète par les voies naturelles. Le pronostic sera encore plus sombre si l’on admet que les papillomes primitivement bénins puissent dans certains cas se transformer en tumeurs malignes ; je vous ai déjà exposé la valeur qu’il fallait attacher à cette théorie niée par les . uns (Krishaber) et au contraire admise par d’autres (Bruns).

Quant aux kystes, une fois détruits, il est de règle de ne pas observer de récidives, puisque dans mon travail je n’ai pu en signaler qu’un seul cas. Ce fait paraîtra d’autant plus singulier que l’organe vocal est le seul point de l’organisme où ees sortes de tumeurs ne se reproduisent pas en général. La raison en est, selon toute probabilité, en ce que la muqueuse vocale animée de mouvements incessants ne permet pas aux parois de se souder à nouveau et par eonséquent au liquide de se reproduire dans une poche close.

Les fibromes, en tant que lésion, ont un pronostic bénin. Mais on ne doit pas oublier que ces tumeurs, habituellement petites et sessiles, sont très difficiles à extirper; aussi les malades sont-ils exposés à les garder parfois pendant toute leur vie.

Le pronostic des enchondromes est certainement moins favorable. Ceux-ci, en effet, étalés, d’un volume considérable la plupart du temps, déterminent des troubles notables de la respiration et nécessitent des opérations fort graves qui mettent en danger la vie des malades.

Les autres tumeurs du larynx sont en général très bénignes. Une exception serait à faire pour les angiomes dont l’extirpation peut quelquefois s’accompagner d’hémorragies assez

graves pour nécessiter une trachéotomie hâtive avec tamponnement de la trachée au moyen de la canule de Trendelenburg.

On s’est demandé quel danger pouvait courir la voix dans les cas de néoplasmes bénins du larynx. Or, il semblerait que le timbre vocal dût se rétablir complètement toutes les fois que l’opération est possible à l’aide du laryngoscope et qu’il s’agit d’une tumeur unique et pédiculée. Chez les chanteurs, en effet, le retour de la voix ad Me<jrum après l’extirpation des polypes des cordes vocales a une' importance considérable et le pronostic varie presque avec la nature de la tumeur, son siège, sa forme et son volume. Vous comprenez aisément qu’une petite saillie sur le bord libre de l’un des rubans chez une femme (soprano, mezzo-soprano) ou chez quelques hommes {ténors légers, ténors, barytons même), sera un obstacle sérieux à l’émission de la voix; et que d’autre part l’ablation de cette petite saillie présentera certaines difficultés opératoires qui aggraveront un peu le pronostic. Ce dernier est cependant bénin dans la généralité des cas, si le médecin traitant a acquis une habitude suffisante dans les manœuvres laryngoscopiques.

QUARANTIÈME LEÇON

petits fibromes stationnaires n’occasionnant que peu ou point d’incommodité. Parfois aussi le genre de vie du malade, ses occupations, lui feront refuser, ou au moins retarder le plus possible toute espèce d’intervention; s’il n’y a pas péril en la demeure, vous attendrez, en invitant le patient à se représenter de temps à autre à votre examen.

Au contraire, toutes les fois que la vie du malade sera mise en danger par des menaces de sufibcation, le traitement des tumeurs bénignes du larynx, suivant qu’il est ou non pré-