TRAITEMENT DES TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX

mains habituées aux manœuvres laryngoscopiques, donnent également de bons résultats, surtout lorsque les productions morbides sont sessiles et d’une structure un peu ferme. (Voir flg. 41.)

L’extirpation des polypes avec les pinces ou instruments analogues, est aujourd’hui singulièrement facilitée, ainsi que je viens de vous le dire, par l’introduction de la cocaïne dans la thérapeutique.

Jadis, en effet, les Allemands, et parmi eux Stœrck et Schrcetter, et nous-même, pour éviter les spasmes laryngés et pharyngés, pratiquions une série de manœuvres très fatigantes pour le patient. On cherchait tout d’abord à habituer le larynx au contact des instruments par l’introduction fréquente de sondes laryngiennes, pendant un temps plus ou moins long avant de tenter l’ablation de la tumeur. Ces manœuvres préliminaires duraient, suivant les malades, de huit jours à un mois environ. De plus, la veille du jour où devait être pratiquée l’opération, on faisait alternativement, sur le larynx, des badigeonnages chloroformés et morphinés, toutes les heures. On arrivait ainsi à produire, pour le lendemain, l’anesthésie du larynx. Cette conduite, comme vous devez le penser, était loin d’être exempte de tous dangers. En effet, trop fréquemment, on voyait survenir de l’œdème ; d’autres fois la morphine absorbée occasionnait une intoxication et le malade se ressentait pendant assez longtemps de ces tentatives un peu brutales et rejetées en France par la plupart des opérateurs.

QUARANTIÈME LEÇON

mors étroits, ou des instruments de Stôrck modifiés qui me paraissent être d’un maniement très facile et qu’il est possible d’adapter b peu près à toutes les formes de néoplasmes et à leurs diverses insertions.

Dans les cas trop difficiles et quand la tumeur ne peut être saisie entre les mors de la pince, vous pouvez faire usage de la guillotine de Storck perfectionnée. Si vous avez affaire à des saillies trop peu volumineuses pour être enlevées, vous pourrez pratiquer ce qu’en laryngologie on est convenu d’appeler le raclage, procédé récemment remis en honneur par M. Labus (de Milan), Il se fait soit à l’aide d’une pince analogue à celle présentée au dernier Congrès de laryngologie par M. Garel, soit à l’aide d’une lime construite sur le modèle de celle présentée au Congrès de Prague par M, Czarda (I).

Le raclage est un mode de traitement employé pour les petits polypes et dans les cas où l’on se trouve en présence de tumeurs mùriformes. Rappelez-vous toutefois que, faute de point d’appui suffisant, cette opération n’est pas aussi facile à exécuter qu’il, le semblerait tout d’abord, et que bien souvent l’arrachement donne de meilleurs résultats que cette manœuvre, réservée surtout aux infiaramations rebelles des cordes vocales.

Laissez-moi encore ajouter, avant de terminer ce qui a trait è l’arrachement des polypes du larynx, que suivant les cas, l’ablation sera faite soit pendant la phonation (émission de la voyelle ê), soit au contraire pendant l’inspiration, alors que les cordes seront écartées de la ligne médiane. S’agit-il, en efi'et, d’un néoplasme presque sessile, de petit volume, inséré un peu au-dessus du ruban vocal, il est évident que pendant l’écartement des cordes, vous l’apercevrez lemieux et

d’une simple incision faite soit au bistouri caché, soit au couteau galvanique; mais d’une façon générale vous devrez recourir au broiement de la poche.

Ce genre' d’intervention, le plus souvent préférable à l’arrachement fait avec violence, a ses indications assez bien déterminées ; c’est ainsi qu’on doit y recourir dans les petits néoplasmes très durs, où l’on cherche, par une forte pression souvent répétée, à amener la mortilication des tissus. L’écrasement se pratique, en général, au moyen de pinces dont les mors sont aplatis et rugueux au lieu d’être creusés en forme de cuiller.

On peut aussi, suivant le précepte de Voltolini, faire un véritable ramonage du larynx à l’aide d’une éponge assez dure. Ce procédé, rarement employé en France, ne me semble guère recommandable et j’avoue, quant à moi, ne l’avoir jamais utilisé.

Les incisions, sections ou perforations des polypes sont pratiquées au moyen de couteaux, de ciseaux, de pinces tranchantes, etc... Tandis que Morell-Mackenzie recommande surtout pour les incisions la pince tranchante, Gottstein

illumettes suédoises, o’( couleur rouge sombre que vous connaissez bien. A cet état, vous la portez sur la muqueuse vocale où elle pénètre rapidement dans l’intérieur de la tumeur qu’elle déshydrate et détruit sur place assez promptement.

L’acide chromique, autrefois très employé par le regretté D' Isarabert, a malheureusement l’inconvénient de produire des accès de spasme glottique assez graves pour en avoir fait rejeter l’usage; mais M. Hering, auquel je faisais un jour

(fibromes), difiioiles à prendre entre les mors des diverses pinces, qu’il vous faudra songer au galvano-cautère. Rappelezvous que cette pratique, peu aisée, exige une main très habituée pour bien localiser au point voulu la cautérisation.

L’électrolyse est d’une application si difficile et nécessite une séance d’une durée telle, que je me bornerai simplement à vous la signaler comme possible si les polypes siègent en dehors du larynx.

encore si celui-ci a pour siège l’épiglotte, l’écoulement sera facilement arrêté et l’hémorragie tout à fait insignifiante.

442 QUARANTIÈME LEÇON

que les malades la recouvrent immédiatement après une intervention couronnée de succès. Les suites opératoires sont toujours des plus simples, ce qui n’est pas constant avec les procédés dits extra-laryngés dont je vais vous entretenir dans un instant. Les récidives, ainsi qu’en font foi, du reste, les statistiques de Bruns, ne sont pas plus à, redouter qu’avec la méthode extra-laryngée.

Je ne voudrais pas. Messieurs, qu’acceptant sans réserves tout ce que je viens de vous dire h propos de la méthode, vous rejetiez de parti pris l’opération par la voie externe. Celle-ci peut, en effet, trouver une utile application dans quelques cas déterminés, par exemple chez des enfants en bas âge, quand il s’agit de tumeurs volumineuses mettant leur existence en danger, et lorsque l’opération par les voies naturelles sera reconnue impossible même après chloroformisation comme l’a pratiquée M. le D' Schnitzler. Vous emploierez encore ce procédé quand vous serez arrêtés par des difformités de la langue ou l’ankylose des mâchoires, la conformation de certains malades, le volume du polype, coïncidant avec un point d’implantation très diffus. Certains papillomes en choux-fleurs sont de ce fait une contre-indication à l’intervention par la bouche.

Les enchondromes et quelques tumeurs de la trachée, méritent de vous être signalés à ce même point de vue. Toutefois, rappelez-vous bien cette sorte d’axiome laryngoscopique : Avant de décider l’extirpation par la méthode extra-laryngée, il faudra qu’un praticien expérimenté ait reconnue l’opération impraticable par les voies naturelles. Vous devez, en effet, savoir que l’ouverture des voies aériennes n’est pas toujours exempte de dangers, et malheureusement trop nombreux sont les malades ayant succombé de la sorte, pour ne pas vous faire hésiter à intervenir dans les cas où la guérison est possible autrement.

C’esl ainsi que l’on a vu pratiquer la thyrotomie pour des polypes de la grosseur d’un grain de chènevis et occasionner la mort de sujets qu’il eût mieux valu certainement laisser en repos, ces petites tumeurs ne déterminant aucune gêne et ne menaçant point l’existence.

Quoi qu’il en soit, si l’opération externe est indispensable, si elle est décidée, voici la manière dont il vous faudra agir.

Cette méthode comprend trois grands procédés ^i sont :

1» La division sur la ligne médiane du cartilage thyroïde, ou thyrotomie;

2“ La laryngotomie sous-hyoïdienne ou division de la membrane thyro-hyoïdienne;

3“ La laryngotomie sous-thyroïdienne ou division de la membrane crico-thyroïdienne.

A, — Thyrotomie.

On s’est demandé si la thyrotomie devait ou non être précédée de la trachéotomie; Paul Bruns et avec lui M. Morell- Mackenzie pensent que la trachéotomie n’est pas nécessitée par la nature de l’opération, mais parfois par la dyspnée ou d’autres symptômes. Je ne saurais partager cette manière de voir et, avec M. le D’ L. Labbé, j’estime qu’il est au contraire préférable de placer une canule trachéale et même celle de Trendelenburg, avant d’inciser le cartilage thyroïde. L’ouverture faite seule, est en effet accompagnée d’un écoulement sanguin susceptible de compromettre l’opération, et presque toujours elle est suivie d’un œdème aigu de la muqueuse vocale capable, dans certains cas, d’emporter rapidement le malade. La trachéotomie préliminaire me paraît donc commandée par les circonstances et devra être pratiquée soit quelques jours avant la thyrotomie, soit au moment de l’ouverture de ce cartilage, suivant les indications.

IRANTIÊME LEÇON

On recommande dans la division du cartilage thyroïde qui devra toujours être faite sur la ligne médiane avec un bistouri eourt, fort et pointu quand il n’y aura pas d’ossification, et, dans le cas contraire, avec une scie circulaire, convexe ou de forts ciseaux, on recommande, dis-je, de laisser intacte l’extrémité supérieure de l’angle rentrant du cartilage thyroïde. Cette remarque a son importance ; en effet, la division complète ÿ cartilage en ce point, pourrait détruire les rapports des cordes vocales et par suite occasionner du côté de la voix, après l’opération, d’irréparables désordres. L’incision faite, on maintient ouvertes les deux valves du thyroïde à l’aide de petits écarteurs appropriés. Toutefois, si le jour donné par cette incision était insuffisant, fine faudrait pas hésiter à, sectionner le cartilage dans toute sa hauteur, sur la ligne médiane, c’est-h-dire entre l’insertion antérieure des deux ligaments thyro-aryténoïdiens. Les troubles vocaux consécutifs ne seront souvent pas très appréciables et ils résulteront peut-être plutôt de l’intervention intra-laryngée proprement dite, que de la division du cartilage. Si le champ opératoire n’était pas encore assez il découvert, on pourrait l’agrandir en coupant la membrane crico-thyroïdienne d’un seul ou même des deux côtés, et si cela ne suffisait pas encore, on agirait de même sur la membrane thyro-hyoïdienne. Toutefois on ne doit recourir à la section de ces deux membranes qu’à la dernière extrémité et lorsqu’il sera impossible autrement de mener l’opération à bonne fin.

Lorsque le cartilage thyroïde est ouvert, on projette à l’intérieur de l’organe vocal une forte lumière, soit avec un miroir frontal ordinaire, soit à l’aide d’une lampe électrique. Après s’être rendu un compte exact de la situation du néoplasme , on en pratique l’ablation avec des ciseaux, un bistouri ou le couteau galvanique. Le point d’implantation

QUARANTIÈME LEÇON

Les statistiques démontrent que la mortalité consécutive à la thyrotomie s’élèverait de 23 à 31 p. "/oi ee serait donc une opération en elle-même grave, qu’il faudrait réserver exclusivement aux cas où la vie des malades est mise en danger par la suffocation ou la dysphagie. Je ne serai pas tout k fait aussi pessimiste, car j’estime que, bien faite, la division du cartilage thyroïde n’est pas extrêmement grave , mais constitue dans tous les cas un traumatisme autrement sérieux que l’intervention endo-laryngée.

D’après la statistique de Bruns, il est surabondamment démontré que la récidive était beaucoup plus fréquente après la thyrotomie qu’après l’extirpation par les voies naturelles.

B. — Laryngotomie sous-hyoïdienne.

Préconisée par Malgaigne, cette opération a été pratiquée la première fois en 18§9, pour l’extirpation d’un néoplasme du larynx, par Prat, chirurgien de la marine. Elle consiste à inciser transversalement la membrane thyro-hyoïdienne le long du bord inférieur de l’os hyoïde et parallèlement à cet os. Dans un cas, Follin pratiqua l’incision un peu plus bas, le long du bord supérieur du cartilage thyroïde. On doit toujours éviter de prolonger l’incision trop en dessous, ce qui pourrait avoir pour conséquence la blessure de vaisseaux importants.

L’incision faite, on saisit la tumeur avec une'pince, on l'attire au dehors et on en pratique l’excision.

Nous n’insisterons pas sur ce procédé, qui a beaucoup perdu de sa valeur depuis l’invention du laryngoscope. Il s’adressait en effet à une variété de néoplasmes qui, de tous, sont, en général, les plus accessibles par les voies naturelles et sous l’éclairage réfléchi,