IS MALIGNES

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qu’on en a reconnu l’existence dans la période antélaryngoscopique, mais c’est h peine si on a pu en citer quelques cas, rencontrés à l’autopsie de sujets morts de cette affection. La première observation signalée dans la science est due à Morgagni; car op ne saurait accorder qu’un médiocre intérêt à celles rapportées avant cet auteur. Trousseau, également, a pu, chez un malade, soupçonner un cancer du larynx, mais le diagnostic véritable ne fut réellement établi qu’après la mort. Néanmoins, et en se fondant sur ce cas, avec le haut esprit clinique dont il était doué, il donna de cette affection une fort belle description. Barth a rapporté aussi quelques exemples de cancer du larynx, mais on peut dire que tous les faits antérieurs à l’année 1858 n’ont absolument qu’une simple valeur historique.

B. — Période laryngoseopique. — Au contraire, depuis la découverte du laryngoscope, le nombre d’observations de cancers du larynx est devenu considérable, et se chiffre maintenant par centaines. 11 me suffira, en effet, de vous citer parmi les auteurs qui en ont signalé des exemples, les noms de Gibb, de Stœrk, de MandI, d’Isambert, de Krishaber, de Semon, de Fanvel, de Blanc (de Lyon), qui publia en 1872, sur ce sujet, une excellente thèse.

Dans son traité des maladies du larynx, M. Fauvel rapporte trente-sept cas de tumeurs malignes de cet organe. Tous les auteurs classiques ont consacré des articles à l’étude de cette affection. C’est ainsi que Tobold, Solis-Cohen, Bosworth, Lennox-Browne, Massei, Morell-Mackenzie, Gottstein, et presque tous les spécialistes du même genre en ont tour à tour fourni une description plus ou moins détaillée. Plus récemment, M. Schwartz a réuni dans son travail, sur les tumeurs du larynx, la plus grande partie des observations publiées jusqu’à celte époque, et je ne puis mieux faire que de conseiller à ceux que les détails de ces observations intéresseraient d’une

façon particulière la lecture de ce consciencieux travail qui porte sur un total de 22S observations soigneusement recueil¬

li ne faudrait cependant pas s’exagérer outre mesure la fréquence du cancer laryngé. Tels auteurs, en effet, ayant une grande pratique des maladies des premières voies respiratoires, n’ont pu en constater qu’un nombre relativement restreint, tandis que d’autres fois, c’est par véritables séries que l’on rencontre les tumeurs malignes. C’est ainsi que pendant la maladie d’un personnage resté célèbre dans les annales de la laryngologie nous avons tous pu en observer des cas nombreux, et j’ai eu k cette époque jusqu’à six luxquels je donnais mes soins en même temps.

Toutefois, je me crois suffisamment fondé pour avancer que le cancer laryngé, surtout en tant qu’affection primitive, est, jusqu’à un certain point, peu fréquent.

Classification. — En 1875, Isambert, dans ses Lefons cliniques, n’admettait qu’une seule classe de tumeurs malignes basée sur leur nature et sur leur marche. Aujourd’hui, elles ont été divisées en deux groupes principaux qui comprennent : 1“ les tumeurs intra-laryngées ; 2“ les tumeurs extra-laryngées.

Ces deux sortes de néoplasmes offrent en effet une symptomatologie tellement différente qu’il a paru utile d’établir entre elles une ligne de démarcation, d’en faire une description séparée.

Vakiétés. — Parmi les formes le plus fréquemment observées, il faut en première ligne citer : a, Tépithélioma; i>, l’encéphalolde, et c, le squirrhe qui constitue une véritable exception dans l’organe vocal.

Si maintenant on se demandait comment se répartissent ces

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néoplasmes au point do vue de leur localisation, on pourrait dire que l’épithélioma est surtout une affection intra-laryngée, tandis qu’au contraire les tumeurs malignes extra-laryngées sont quelquefois constituées par des* encéphaloïdes.

Il faudrait cependant bien se garder d’un exclusivisme trop absolu, car l’épithélioraa n’est point rare sur l’épiglotte, ni à l’entrée des voies digestives et respiratoires.

ÉTIOLOGIE. ^ Le cancer, du larynx, d’après les relevés statistiques des auteurs, serait l’apanage presque exclusif de l’âge adulte. Son maximum de fréquence s’observerait de quarante à soixante ans. Mais il existe des exceptions nombreuses â cette règle; Reld en aurait constaté un chez un enfant de trois ans ; Causit en a aussi trouvé chez les enfants. Ziemssen, qui a publié un tableau de 70 cas pris dans différents auteurs, a trouvé que trois fois l’affection était apparue, chez des enfants âgés de moins de neuf ans, et trois autres fois entre dix et dix-neuf ans. Mais il n’est que juste de dire que ce sont là des faits absolument exceptionnels et qui ne viennent en rien inlirmer la règle générale.

Une remarque déjà faite par Fauvel et dont j’ai été moi-même frappé, c’est que le cancer laryngien se rencontre fréquemment chez des sujets en apparence très vigoureux.

Les hommes y semblent plus exposés que les femmes ; sur un total de 179 cas en effet, on ne trouve que 26 femmes pour 153 hommes atteints. Faudrait-il voir là pour le sexe masculin une conséquence fâcheuse, comme on l’a avancé, de l’abus du tabac, de l’alcool, des efforts vocaux ; la chose est fort difficile à élucider. Chez les femmes tout au moins, la plupart de ces causes pourraient être révoquées en doute. C’est ainsi que j’ai eu l’occasion d’en observer un exemple chez une demoiselle de trente-deux ans, chez laquelle aucune cause bien plausible ne pouvaitêtre invoquée pour expliquer l’apparition d’une tumeur

vocal. Toutefois je ne saurais refuser toute action irritante locale à l’abus du tabac; c’est là un facteur étiologique que vous pourrez assez souvent invoquer, à défaut d’autres, pour expliquer l’apparition de la tumeur. On a voulu faire jouer, daus.l’étiologie du cancer du larynx, un certain rôle aux diathèses. Bien que Krishaber seul en ait rapporté quatre cas, cette hypothèse serait peut-être admissible dans une certaine

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VOUS citer le cas d’un sujet, opéré en 1875 par Krishaber lui-méme, pour une tumeur alors qualifiée bénigne du larynx. Or l’année dernière, il m’a été donné de revoir ce même malade atteint du côté opposé d’une production maligne ayant nécessité l’extirpation de l’organe vocal. C’est du reste cet opéré que M. le professeur Démons a présenté récemment au Congrès de chirurgie (1889) de Paris, parfaitement guéri de son opération. Il pouvait encore se faire entendre à une certaine distance, quoique privé de son larynx. J’ai appris depuis qu’il venait de succomber, emporté par une hémorragie cérébrale.

Quant au fait de Virchow, de pachydermie verruqueuse, sur lequel cet auteur a de nouveau insisté, h propos du malade tristement célèbre auquel j’ai déjà fait allusion, il pourrait bien nous fournir, dans le débat, certaines explications. On comprend, en effet, que s’il existe des tumeurs mixtes, de véritables verrues du larynx, analogues à cette graine de

Les symptômes fonctionnels, mal définis au début, sont varia-

blés suivant le siège du néoplasme, par rapport k l’organe vocal. Tout d’abord, nous envisagerons les tumeurs intralaryngées qui se manifestent par de l’enrouement uniforme et constant. Cette altération de la voix, premier symptôme de la maladie, s’observe longtemps avant que l’attention ne soit attirée du côté du larynx. C’est ainsi qu’on a pu voir des cancers se développer chez des malades enroués depuis trois, quatre et même cinq ans et davantage.

Krishaber a même, dans un cas, observé une perte complète de la voix ayant précédé de vingt ans l’apparition du cancer. Toutefois, il est il croire qu’il ne s’agissait pas là d’une aphonie prodromique, à proprement parler, mais bien d’un trouble lié à une autre affection chronique de la muqueuse.

C’est là, du reste, un fait exceptionnel auquel il ne convient pas d’accorder une importance exagérée.

La voix devient généralement rauque, inégale, et cette raucité ressemble bien souvent à la rauceâo syphilitka de Diday, dont je vous faisais naguère la description en traitant de la laryngite syphilitique. Enfin vous comprendrez aisément que, suivant le siège et le volume du néoplasme, la voix sera successivement enrouée, bitonale, rauque, voilée ou aphone.

La tumeur est-elle au contraire extra-laryngée, il faudra alors la présence de symptômes graves pour en trahir l’existence. Tels sont, par exemple, la gêne de la déglutition, l’empàtement du cou, la raideur, quelques petites hémorragies, ou encore la compression des récurrents.

La toux n’existe pas au début, c’est plutôt un besoin de débarrasser sa gorge qu’éprouve le malade, qu’une véritable

L’expectoration dans le principe est absolument nulle; plus tard, de muqueuse elle peut devenir muco -purulente, ou

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même complètement purulente avec stries sanguinolentes ; elle est, dans ces derniers cas, très abondante, et si ia tumeur est extra-laryngée, la salivation devient un symptôme qui attire fatalement l’attention du malade et du médecin.

Les troubles respiratoires, peu marqués au début, varient avec la nature et le siège de' la tumeur. En effet si cette dernière se trouve située dans les sinus pyriformes, la respiration demeurera presque toujours intacte. Il en sera tout autrement si la production morbide est développée sur les cordes vocales; elle déterminera alors une dyspnée considérable, nécessitant, presque dès le' début, la trachéotomie. Les véritables obstacles au passage de l’air sont dus à de la périchondrite et à des troubles articulaires de l’organe vocal.

En effet, les articulations finissent par s’ankyloser et les cordes vocales ne pouvant presque plus s’écarter de la ligne médiane, il en résulte d’une part, que la saillie de la tumeur, et son gonflement périphérique, et d’autre part, la raideur articulaire occasionnent de la rudesse respiratoire, analogue b celle que M. Fauvel a désignée sous le nom très exact de « ligneuse ».

D’autres fois, la respiration est bruyante, sèche, analogue à celle des syphilitiques. Souvent il se produit des accès de suffocation dus à des causes très minimes ; la vie du malade est en danger à chaque instant.

Ces diverses altérations, légères tout d’abord, augmentent graduellement d’intensité avec la lésion dont elies dépendent.

Les troubles de la déglutition font souvent défaut, ils n’apparaissent que dans la dernière période de la maladie ou période de cachexie, lorsque la tumeur est intra-laryngée ; ils sont alors le résultat de l’extension du néoplasme au dehors.

Dans les cas de cancers extra-laryngés, ces troubles priment au contraire tous les autres et attirent bien vite l’attention. Si la production morbide est située à la partie pos-

térieure du larynx, dès qu’elle aura acquis un certain volume, elle viendra former obstacle à la partie supérieure du conduit alimentaire et par là, rendra difficile la déglutition qui parfois même deviendra tout à fait impossible.

Les douleurs, nulles au début, s’accentuent par la suite. Elles sont parfois lancinantes, spontanées, et ce dernier caractère serait même particulier au cancer de l’organe

Elles peuvent être exagérées par les mouvements de déglutition et par les attouchements du larynx. Elles siègent ordinairement dans l’organe lui-même ou dans la profondeur du pharynx. Souvent aussi on observe des irradiations pénibles vers l’oreille du côté atteint, ou m&ne des deux côtés ; c’est encore vers la nuque que se fait la répercussion douloureuse dont se plaint le malade.

Lorsqu’il s’agit de tumeurs situées dans les replis aryépiglottiques, les douleurs auriculaires sont alors très prononcées. Ces sensations peuvent ressembler à des névralgies comme l’a très bien fait ressortir Bayer dans un cas rapporté par lui. C’est là un fait d’une importance considérable et souvent, à lui seul, il pourra faire songer à l’existence d’une tumeur maligne de l’organe vocal. Pour mon propre compte, il m’a été donné d’observer quelques exemples de ce genre et chaque fois j’ai été frappé du caractère particulier de la douleur accusée par le malade. Ce symptôme peut faire défaut ou bien encore se rattacher à une affection ulcéreuse du larynx d’un tout autre genre; aussi ne saurait-on le considérer comme absolument pathognomonique malgré toute l’importance qu’il faut lui accorder.

La salivation, dans les cas de tumeurs extra-laryngées, est très abondante d’ordinaire, et cela par suite de la gêne de la déglutition et de la sécrétion exagérée des glandes salivaires. Les caractères de cette dernière sont variables, c’est-à-

indiscutable que possible. Ce moyen, Messieurs, vous l’avez deviné, c’est Vexamen laryngoscopique.

Ce procédé pourra trouver ses indications dès le début, è une époque où le diagnostic de tumeur maligne serait à peu près complètement impossible. Tout au plus en effet existera-t-il è ce moment, et dans certains cas, un peu de congestion et de tuméfaction localisées de la muqueuse vocale, symptômes dont la véritable signification pathologique ne sera pas toujours facile à établir. Mais un peu plus tard vous constaterez du gonflement avec rougeur vineuse, lés tissus auront une couleur jambonnée et vous observerez un léger oedème de voisinage, surtout s’il s’agit de la partie postérieure du larynx ou des bandes ventriculaires.

Chez quelques sujets, les plus âgés en particulier (au-dessus de cinquante ans), vous trouverez au début une simple tumeur grisâtre d’aspect villeux, papillaire, occupant l’un des rubans vocaux, sur lequel elle sera insérée par une large surface dont les bords ne sont pas toujours bien nets. Venez-vous à entamer ce néoplasme, souvent assez dur, presque corné, vous voyez une surface rosée, inégale, qui au lieu de se cicatriser, repullule rapidement et reprend en quelques jours un volume plus considérable qu’avant la tentative d’extraction. C’est là. Messieurs, un signe â peu près certain d’une tumeur maligne.

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I. — Êfithélioma. — Dans l’épithélioma vous conslaterez une tumeur rougeâtre, mamelonnée, anfractueuse, dont les bords granuleux s’ulcèrent eux-mêmes en produisant des bourgeons en ohoux-lleurs d’un rouge sanieux. Quelquefois vous verrez de simples infiltrations cancéreuses avec aspect rugueux et déterminant dans l’intérieur du larynx de petites saillies assez nettes pour un œil expérimenté. Si tous ces signes existent, vous pourrez établir un diagnostic certain et ne pas craindre d’affirmer.

II. — EncéfhaUule. — S’agit-ild’un encéphaloïde, vousaurez sous les yeux un gonflement presque uniforme, légèrement mamelonné, avec bourgeons sanieux grisâtres, presque incolores même. La tumeur est mûriforme, globuleuse et a généralement pour siège les replis ary-épiglottiques ou les sinus pyriformes. De plus l’ encéphaloïde est sujet â pousser eu dehors des proliférations. La tumeur s’ulcère de bonne heure et dès ce moment apparaissent des granulations qui prennent naissance â sa surface et non dans la muqueuse environnante, laquelle, parfois, n’est envahie que très tardiveinent. ■

III. — Sarcome. — Le sarcome est plus rare et revêtu d’une sorte de casque; il s’ulcère à la période terminale. Le plus souvent, il est largement inséré; la surface en est tantôt lisse et unie, tantôt verruqueuse, quelquefois lobulée. La coloration en est rouge vif ou sombre, tandis que d’autres fois la masse a un aspect jaunâtre.

IV. — Tumeurs mélaniques, — Les tumeurs mélaniques sont excessivement rares. Tout au plus s’il en existe un ou deux exemples dus à Fauvel et â Morell-Mackenzie. Elles ont une coloration noirâtre, suffisamment caractéristique pour qu’il me paraisse inutile d’y insister.

Siège, — Les auteurs ont cherché à déterminer le siège

exact du cancer du larynx. Vous devez tout d’abord savoir que la chose n’est pas toujours très aisée; souvent en elfet les malades se présentent à votre examen à une période avancée et alors que l’envahissement des dilférentes parties de l’organe vous mettra dans l’impossibilité presque absolue de déterminer nettement le point de départ de la néoplasie. Néanmoins les statistiques nous apprennent que, d’après M. Mackenzie, dans 56,7 pour 100 des cas, les bandes ventriculaires ont été affectées les premières. Sur 37 sujets, Fauvel a constaté que 26 fois la tumeur se trouvait à gauche et 16 fois elle débuta par la bande ventriculaire. Dans les cas de cancer intra-laryngé, ce sont, en effet, les cordes ou les rubans vocaux eux-mêmes qui sont le plus souvent atteints, tandis que si le néoplasme est extra-laryngé, l’épiglotte et l’entrée des voies digestives sont les poillts les plus exposés.

J’ai omis à dessein de vous parler de l’aspect extérieur du malade qui demeure le même jusqu’à la période cachectique. Le gonflement de l’organe, sa déformation et l’engorgement ganglionnaire, n’apparaissent guère qu’au dernier terme de l’affection'. C’est seulement lorsque la tumeur est ulcérée que l’on observe tout le cortège symptomatique de l’affection. Le cartilage thyroïde s’hypertrophie et se transforme en une véritable carapace (Isambert). La région atteinte se modifie profondément, le patient commence à souffrir de troubles de la déglutition , et de la sténose respiratoire qui peu à peu apparaissent. A ce moment le doute n’est [plus permis; car, saohez-le bien, l’engorgement ganglionnaire ne s’observe que lorsque le néoplasme a complètement envahi le larynx. Aussi ce symptôme pour ainsi dire ultime n’a-t-il qu’une valeur tout à fait relative.

Anatomie pathologique. — L’épithélioma est, de toutes les productions malignes, la plus fréquemment observée dans l’organe vocal; M. Morcll-Mackenzie en a trouvé 45 sur

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S3 cas; il n’y avait que 2 squirrhes et 6 enoéphaloïdes. Sur 68 observations réunies par Ziemssen, on comptait 57 épithéliomas, 9 enoéphaloïdes et 2 tumeurs villeuses. Au contraire, Fauvel aurait constaté sur 39 cas, 19 enoéphaloïdes, 16 épithéliomas et 2 cas douteux; Schrcetter, sur 20 cas, 17 épithéliomas et 3 enoéphaloïdes.

Morell-Mackenzie sur 32 autopsies a trouvé 10 fois de la nécrose des cartilages. Dans tous les cas terminés par la mort, il a trouvé de l’oedème et 11 fois sur 21 il en a même constaté pendant la vie.

Ma pratique particulière me porte A considérer l’épithélioma comme étant de beaucoup la forme maligne la plus fréquente.

Marche. — On peut distinguer à la maladie deux périodes dans sa marche. La première lente, dure des années et le médecin n’y assiste que rarement. Quand, au contraire, la tumeur a commencé à se développer soit sous l’influence d’une irritation locale, soit pour des causes souvent difficiles è déterminer, et à plus forte raison lorsque l’ulcération

l’intervention. Lorsque commence à apparaître la périchondrite thyroïdienne ou l’engorgement ganglionnaire, c’est que révolution va être rapide et que quelques mois à peine vous séparent de l’issue mortelle.

Terminaison. — Pronostic. — Le cancer du larynx est, en eflfet, une affection très grave, dont on ne guérit guère si le mal est abandonné aux seuls efforts de la nature. La terminaison est toujours néfaste et le malade meurt épuisé par la cachexie ou bien emporté par l’asphyxie. Cette der-

Le cancéreux meurt alors suffoquant, malgré l’existence de la canule trachéale, et malgré le libre accès de l’air dans la trachée que les bourgeons cancéreux n’ont pas encore envahie.

Songez aussi que l’infiltration des ganglions péri-trachéaux pourra devenir une cause de sténose respiratoire profonde par la compression que produiront les glandes lymphathiques hypertrophiées sur la trachée ou les premières bron-

pièces qui ont été montrées à la Société anatomique de Bordeaux , viennent augmenter encore le dossier déjà si intéressant du cancer du larynx.

Les tumeurs carcinomateuses paraissent être celles dont le pronostic est le plus sombre; dans le sarcome, au contraire, on a cité certains cas de guérison après extirpation pratiquée par la bouche (Mackenzie, Navratil, Türck, Gottstein), ou après thyrotomie (Balatta), ou enfin après extirpation du

Complications. — La complication habituelle, c’est l’cedème, qui accompagne forcément les productions malignes de l’organe vocal : œdème ronge, dur, formant plutôt une infiltration de voisinage qu’un véritable œdème. D’autres complications

dre infiltration périphérique devrait tenir votre esprit en éveil et vous faire songer à un cancer.

corde; et assez fréquemment, il existe, du côté des poumons ou d’autres organes, des symptômes concomitants. C’est là du reste un diagnostic différentiel qui ne mérite pas de nous arrêter longtemps. L’examen histologique des crachats ou des sécrétions laryngées lèverait du reste vos derniers scrupules, si vous pouviez en avoir après l’examen de l’organe.

Le lupus du larynx a une prédilection marquée pour l’épiglotte; en général, il engendre des granulations rosées, pâles; il détruit les tissus sous-jacents et ne saurait par conséquent être confondu avec une tumeur maligne.

La syphilis dans ses manifestations secondaires n’offre aucune analogie avec l’affection qui nous occupe, mais à . la période tertiaire, le diagnostic différentiel sera parfois plus difficile à établir. S’agit-il d’une gomme, ce sera habituellement l’épiglotte ou l’une des bandes ventriculaires, la région sous-glottique ou aryténoïdienne qui seront successivement atteintes ; mais en dehors des anamnestiques qui pourront vous être d’un secours précieux, rappelez-vous que la gomme évolue plus rapidement que le cancer; en l’espace d’un mois ou deux, quelquefois en un laps de temps plus court, le malade vous dit être arrivé à l’état dans lequel vous le trouvez. Le cancer, à la période d’infiltration, est déjàrouge, mamelonné, grisâtre par places; la sécrétion est peu abondante; il peut

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serez autorisés, dans les cas douteux, à établir définitivement à l’aide du traitement spéoiBque (sirop bi-ioduré, frictions mercurielles, iodure de potassium).

Traitement. — Quelle ligne de conduite faudra-t-il tenir en cas de cancer du larynx ? La question est loin d’être tranchée. Certains auteurs, en effet, proscrivent toute intervention comme inutile et peut-être dangereuse ; quelques-uns recommandent simplement de parer à l’asphyxie par l’ouverture des voies aériennes, essayant ainsi de prolonger l’existence du malade; tandis que d’autres enfin plus hardis et plus téméraires, ne craignent pas de proposer l’ouverture du cartilage thyroïde (thyrotomie), ou même l’extirpation de l’organe vocal en partie ou en totalité,- suivant les besoins de la cause.

Je ne vous parle pas, en effet, de la possibilité de détruire ou d’extraire les tumeurs malignes par la voie buccale ; c’est là on procédé beaucoup trop incomplet pour mériter autre chose qu’une simple mention . Tout au plus pourrait-il vous servir au début pour poser les bases du diagnostic en vous permettant d’examiner sous le microscope des fragments du néoplasme douteux.

Je laisse également de côté le traitement médical et même les attouchements directs de la tumeur avec la teinture de tuya, récemment préconisée pour guérir le cancer en général et celui du larynx en particulier; ce serait perdre un temps précieux et rendre votre intervention ultérieure hasardeuse, au cas où vous auriez l’intention d’agir plus énergiquement, car régulièrement appliqué eti administré à l’intérieur, ce remède n’a malheureusement pas été curatif.

Trachéotomie. — La trachéotomie, dont Solis-Cohen a été Tun des partisans les plus chauds et les plus autorisés, n’est évidemment qu’un moyen de prolonger les jours du malade en parant aux dangers d’asphyxie qui le menacent par suite de

t du néoplasme. C’est le traitement palliatif d’un

séries d’opérés d’une manière radicale étaient dans des conditions de survie bien défavorables et par conséquent devaient rendre les statistiques d’alors peut-être un peu plus sombres qu’elles ne le seront plus tard.

Toutefois, comme l’ouverture des voies aériennes sera, dans

la généralité des cas, la première opération que vous aurez è pratiquer chez les cancéreux du larynx, il est bon que vous ayez quelques notions sur la manière dont il vous faudra procéder en pareille occurrence. Et d’abord vous repousserez d’emblée la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne qui constituerait une mauvaise intervention. En effet, ainsi que l’a fait observer M. Verneuil, il vous est difficile, pour ne pas dire impossible, de préciser les limites exactes du mal ; aussi, en ouvrant la trachée au niveau de l’espace crico-thyroïdien, courez-vous les risques ou de tomber sur la tumeur et de ne pouvoir introduire votre canule, ou de voir les bourgeons charnus gagner la partie inférieure du tube trachéal et venir en rétrécir ou en combler la lumière. Il est donc important pour ces deux raisons, d’opérer aussi bas que possible, à quelques centimètres au-dessus de la fourchette sternale. Cette manière de faire aura encore l’avantage, si vous désirez agir plus activement, de vôus laisser au-dessus de la canule un espace suffisant pour manœuvrer tout à votre aise.

Vous agirez suivant les règles habituelles, c’est-à-dire lentement, couche par couche, en liant les artères ou les veines, avec du catgut, avant de pratiquer l’ouverture du conduit aérien. N’oubliez pas, en effet, que la trachéotomie inférieure, chez l’adulte, est une opération bien différente de celle que vous voyez faire presque journellement chez les

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enfants. Ici les vaisseaux sont peu volumineux, l’hémorragie s’arrête une fois le conduit de l’air ouvert; il est loin d’en être ainsi chez l’adulte. D’une part la trachée est à ce niveau profondément située, vous avez à sectionner des veines et souvent des artères d’un calibre assez gros pour occasionner une hémorragie véritable, ou des accidents septiques du côté des poumons; en outre, vous opérez souvent à, un âge où les cartilages sont ossifiés ou envahis par le processus morbide. Ces motifs suffisent pour vous inspirer le désir de vous donner du jour .à l’aide d’une longue incision, et ensuite de n’ouvrir la trachée que lorsqu’elle est bien mise à nu et que l'hémostase est complète. Ce sont là des principes dont il ne faudra pas vous départir si vous ne voulez pas avoir dans la pratique des ennuis sérieux.

Aussitôt l’incision faite avec le bistouri droit, court et bien affilé, vous placez l’index gauche dans la plaie et vous introduisez la canule guidée par le mandrin de Péan qui a l’avantage, très appréciable à mon sens, de supprimer le dilatateur. Ce dernier, en eff'et, dans les mains de chirurgiens émus, a causé bien des catastrophes eu faisant perdre la boutonnière trachéale que n’abandonne jamais l’index dans le procédé que je viens de vous indiquer. Si vous étiez privés de cet instrument, je vous conseillerais alors de faire tenir béantes les lèvres de a plaie profonde, à l’aide de simples écarteurs (deux épingles à cheveux recourbées en crochet peuvent au besoin être utilisées dans ce sens) et d’introduire tranquillement votre tube dans l’ouverture, toujours guidé par l’index gauche placé sur la lèvre droite de l’incision trachéale. Pendant toutes ces manœuvres, vous vous garderez bien de modifier la position de votre opéré pour ne pas changer les rapports anatomiques de la région. La canule placée, le malade, est alors assis sur son lit, pendant la quinte de toux qui accompagne cqtte introduction, et vous appliquez ensuite le pansement Qpdinairo ; prpteotive sqr la plaie, gaee oq tarlatane simple et

sèche au-devant du cou, etc.) . Si la traohéoiomie a été pratiquée comme opération préliminaire, c’est-à-dire avant la période asphyxique, vous ne devrez pas, à moins de contreindication spéciale (alcoolisme, maladie de cœur, etc.), priver votre malade des bienfaits du chloroforme ; au contraire, il faudra repousser l’emploi de cet anesthésique si l’oriflce par lequel s’effectue la respiration est très petit et susceptible de s’obstruer pendant la chloroformisation.

Lorsque l’ouverture de la trachée a été faite d’assez bonne heure pour que vous puissiez songer à une intervention d’un autre genre, vous disposez alors comme traitement curatif des deux méthodes dont je vous ai parlé plus haut, la thyrotomie et l’extirpation partielle ou totale du larynx.

k. — Thyrotomie. — Préconisée autrefois par Desault et pratiquée, pour la première fois, en 1788 par Pelletan, la thyrotomie eonsiste, comme son nom l’indique, dans l’ouverture médiane du cartilage thyroïde. C’est, je vous l’ai déjà dit à propos du traitement des polypes, une opération relativement bénigne, sur la technique de laquelle j’ai suffisamment insisté dans mes précédentes leçons (Voir p. 443), pour qu’il soit inutile d’y revenir ici. Je me bornerai seulement à vous en formuler les indications.

Vous n’avez pas oublié que le cancer de l’organe vocal reste longtemps localisé, et que, durant toute cette période, il est possible de l’atteindre et de le détruire radicalement. C’est particulièrement dans le cas où le néoplasme débutera par les rubans vocaux et y sera resté confiné, que la thyrotomie offrira quelques chances de succès; c’est aussi dans ces saillies cornées, assez fréquentes chez les vieillards (au-dessus de soixante ans), sans altération de la muqueuse voisine, que vous pourrez, par l’ouverture du thyroïde, arriver jusqu’à la partie malade, tailler même dans les tissus sains et cautériser au thermo ou au galvano-cautère le point

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d’implantation de la tumeur pour en détruire plus sûrement les germes. Ce procédé pourra alors, mais alors seulement, vous donner quelques succès. M. Solis-Colien en a rapporté un exemple frappant ; j’ai également par devers moi un succès de ce genre chez un malade opéré depuis quatre ans et toujours en parfaite santé. Sachez seulement qoe, même dans les conditions les plus favorables en apparence, la thyrotomie ne met pas toujours à l’abri des récidives. Deux malades, chez lesquels je suis intervenu dans l’année 1888, et qui tous les deux étaient porteurs de petits néoplasmes des cordes vocales, parfaitement limités, mais de nature épithéliale, m’ont fourni deux insuccès; l’un d’eux, âgé de soixante ans, opéré le 2S juillet 1888, a succombé lè 11 juin 1889, de récidive, sans réouverture de la plaie thyroïdienne qui s’était parfaitement cicatrisée. Le deuxième, âgé de quarante-cinq ans, opéré en mars 1888, est encore vivant deux ans après; mais, guéri en apparence jusqu’au mois de novembre 1889, c’est-à-dire pendant vingt et un mois, et débarrassé de sa canule trachéale à cette époque, il a vu, peu de temps après, survenir une nouvelle gêne respiratoire qni m’a contraint à faire une deuxième trachéotomie. Depuis ce moment, j’assiste à une récidive de la tumeur contre laquelle le malade refuse de lutter. Je vous cite ces deux exemples parce qu’ils rentrent bien dans la catégorie des cas auxquels la thyrotomie est applicable; et cependant, vous le voyez, le succès n’a pas couronné mes efforts, puisque deux fois j’ai eu une récidive, à des intervalles bien différents, mais que l’âge des malades me semble de nature à expliquer.

Ai-je besoin d’ajouter que faite plus tardivement, et quand la tumeur est en plein développement, la thyrotomie est contre-indiquée. Vous avez, en effet, à cette période, à redouter l’issue du cancer par la fente thyroïdienne non cicatrisée et la production au dehors d’une plaie hideuse et fétide qui

empêchera ensuite d’intervenir par la thyrotomie peut-être pendant des mois, et rendra alors cette dernière infructueuse ou impossible à cause de l’accroissement de la tumeur. C’est encore là un fait basé sur l’observation. J’eus, en effet, dans cette même année 1888, l’occasion de trachéotomiser un homme de soixante-onze ans, mais bien conservé et très vigoureux. 11 était atteint d’épithélioma de la corde vocale droite ; cette opération produisit de tels désordres, que lorsque l’étatdu sujet m’aurait permis d’ouvrirle larynx, la tumeur était devenue inopérable par cette voie, à cause du volume considérable qu’elle avait acquis dans l’espace de quelques mois.

Rappelez-vous enfin que la trachéotomie et la thyrotomie devront toujours, à moins de contre-indications spéciales, être faites sous le chloroforme ; en effet, le volume de la tumeur est encore, au moment où vous intervenez, trop petit pour gêner la respiration laryngée, et par conséquent empêcher le malade de bénéficier de l’anesthésie.

Je ne vous parlerai que pour mémoire de la laryngotomie sus et sous-thyroïdienne ; elles ne fournissent pas un jour

Suivant que tout le larynx est envahi ou que l’une des parties de l’organe est saine, l’extirpation est totale ou partielle. Pratiquée pour la première fois par Billroth, de Vienne, le 31 décembre 1873, l’ablation totale a été depuis cette époque répétée un grand nombre de fois, et dans son dernier travail d’ensemble sur ce sujet, M. le D' Baratoux a pu réunir jusqu’à la fin de l’année 1889, un total de 205 opérations de ce genre qui se divisent en :

est évidemment insuffisant, puisque vous avez vu le premier opéré de M. Démons, atteint de récidive un an après l’intervention partielle , ne succomber que tout récemment, c’està-dire plus de vingt mois après l’action chirurgicale. (Voir flg. 42.)

Vous voyez que s’il faut s’appuyer sur les résultats obtenus jusqu’à ce jour, les chances de guérison véritable sont assez minimes, pour que plusieurs chirurgiens se soient élevés avec force contre une pareille intervention. C’est ainsi que MM. Tillaux, Verneuil et Richet, en France, n’ont pas craint de repousser cette manière d’agir comme trop problématique, lui préférant la simple trachéotomie. Toutefois, si Ton songe, comme je vous Tai déjà dit plusieurs fois, d’une part, aux .mauvaises conditions dans lesquelles on a opéré jusqu’à ces dernières années (période cachectique, ganglionnaire), et d’une autre, à la terminaison fatale, irrémédiable, qui attend le malade, il me semble que l’opération s’imposera davantage, n’offrît-elle qu’une seule chance de succès sur quatre-vingt-dixneuf de mort possible aussitôt après l’intervention, ou dans un avenir plus ou moins rapproché. Abandonné à lui-même, le cancer du larynx est une affection grave, même terrible, puisque le malade, plein de connaissance jusqu’au terme fatal, succombe d’asphyxie et d’inanition en répandant autour de lui un air septique, qui l’empoisonne lui-même et hâte le dénouement. Intervenir en pareil cas, c’est tenter une chance suprême qui hâtera peut-être la terminaison, épargnant alors au patient bien des souffrances, ou qui le sauvera d’une mort certaine, tout en lui laissant, sachez-lebien, une existence triste et pénible. En effet, respirant par une canule, il sera encore plus que tout autre, exposé à succomber à une affection pulmonaire; c’est ainsi qu’ont fini .la plupart des malades guéris de leur larynx.

Quoi qu’il en soit, une fois votre parti arrêté, l'ouverture de la trachée ayant été faite quelques jours à l’avance, ou au

par celle de Trendelenburg. Cette dernière, vous le savez, se compose d’une simple canule munie à son extrémité inférieure d’un manchon en caoutchouc, communiquant avec l’extérieur par un petit tuhe par lequel vous insufflez de l’air

caoutchouc qui se moule alors sur la paroi interne de la trachée et empêche le sang venant de la plaie supérieure, de tomber dans les voies aériennes.

Cette précaution préliminaire étant prise, vous faites au' devant du larynx une incision en T dont la barre verticale part de la partie médiane de l’os hyoïde pour venir rejoindre la partie supérieure de l’incision trachéale; la deuxième incision suit le bord inférieur de l’os hyoïde. 'Vous disséquez alors les cartilages thyroïde et cricoïde que vous suivez exactement, comme le conseille M. L. Cabbé, en supposant que ce cartilage représente une tumeur è énucléer ; chemin faisant vous pincez les vaisseaux qui fournissent du sang et vous gagnez ainsi de chaque côté la partie postérieure. Sectionnant alors la trachée au-dessous du cricoïde, vous introduisez l’index dans le larynx par en bas, pendant qu’avec l’autre main vous séparez la partie postérieure de l’organe vocal, de l’œsophage.

Arrivés à la portion supérieure, vous avez encore àdétacher l’épiglotte de la base de la langue, ce que vous faites à

petits co«

agissant ainsi, vous avez évité les organes importants situés sur les côtés du larynx et votre opération s’est heureusement, et je puis dire, rapidement effectuée.

Je n’ai pas besoin d’ajouter que le chloroforme a été administré par la canule avec un tube de caoutchouc, ce qui permet à l’aide de se tenir à une certaine distance de l’opérateur. La canule-tampon a été regonflée de temps à autre et vous vous êtes assurés de son bon fonctionnement en laissant par intervalles revenir la sensibilité trachéale; de la sorte, le

trachée et l’œsophage avec l’aiguille de Cooper. Insuccès de cette manœuvre.

Les différents temps de cette opération sont exécutés sans qu’il y ait eu écoulement de sang. lia été facile de mettre une pince sur la plus grosse artère sectionnée ; la laryngée supérieure.

En un seul coup, section du conduit laryngo-trachéal entre le premier anneau de la trachée et le cartilage cricoïde. Immédiatement la trachée est tirée en avant et on introduit dans sa cavité une canule conique. Celle-ci est fixée à la trachée h l’aide du fil qui avait été passé auparavant è, travers les parois de la trachée, de façon à faciliter le mouvement de traction imprimé au conduit trachéal, dès que le larynx fut séparé. On administre le chloroforme, en mettant la compresse au-devant de l’orifice externe de la canule.

La dissection du larynx est faite rapidement. Le décollement en est facile lorsqu’il ne tient plus qu’à la paroi muqueuse du pharynx. L’opération est achevée par la résection de , la grande corne de l’os hyoïde et par , la section transversale de l’épiglotte.

La trachée est suturée à la partie intérieure de la plaie, (Terrier), de telle sorte que la peau entoure complètement ce conduit.

Cette nouvelle méthode est-elle supérieure à l’ancienne? Il est peut-être permis d’en douter. Non seulement, comme l’a fait observer M. Schwartz à cette séance de la Société, la trachéotomie préalable habitue le malade à la respiration par cette nouvelle voie, mais l’extirpation d’emblée peut avoir des conséquences grqyes au cours de l’opération; elle expose, en outre, la trachée à des traumatismes violents et réitérés (tiraillements, excoriations de la muqueuse, etc.). Aussi pour ces différents motifs devons-nous avec MM. L. Labbé, Le Dentu, Lucas-Championnière, etc., donner la préférence au procédé ancien qui consiste à pratiquer l’ouverture

des voies aériennes quelques jours avant d’extirper le larynx

Quelle que soit la méthode employée, il faudra toujours laisser une canule à demeure, même les bords de la trachée étant suturés à la peau, parce que le gonflement post-opératoire le malade à une asphyxie rapide, comme le fait s’est produit chez un malade de M. Terrier.

Le larynx enlevé, vous placez une sonde œsophagienne introduite par l’une des narines, par la bouche ou par la plaie ; vous bourrez celle-ci de gaze iodoformée et vous faites un pansement antiseptique. Vous pourriez encore essayer de suturer la paroi antérieure de l’œsophage à la partie inférieure de la membrane thyro-hyoïdienne, ou si l’os hyoïde avait été enlevé h la lèvre inférieure de la plaie faite à la base de la langue, comme le conseille le D'’ Lande (1), de manière k avoir une réunion immédiate,- par première intention. Ce dernier procédé ofi're le seul inconvénient d’empêcher la prothèse laryngienne essayée par quelques auteurs. Dans tous les cas, le traitement antiseptique rigoureux sera de règle jusqu’à guérison complète.

On a essayé, après cicatrisation de la plaie, de rendre la voix au malade au moyen d’appareils prothétiques variés, dont le larynx artificiel de Gussenbauer est un des types les plus connus.

Malheureusement, non seulement la pose de ces appareils est délicate et difficile, mais encore ils deviennent souvent une cause d’irritation locale, et les résultats qu’ils fournissent sont si peu encourageants que vous ne pourrez guère en conseiller l’emploi constant à vos malades. Ces derniers, quoique privés du larynx, arrivent encore à parler relativement assez bien ,

comme le faisait l’opéré de M. Péan, soit en l'emmagasinant dans leur cavité buccale. Ils arrivent ainsi à se faire un langage compréhensible, par un procédé analogue à celui de quelques trachéotomisés dont l’organe vocal est devenu imperméable.

Songez, du reste, qu’au moment de la cicatrisation, le bourgeonnement de la plaie est excessif, et c’est avec peine que vous pourrez maintenir la libre communication de la cavité buccale avec la partie supérieure de la canule. Si vos tentatives étaient couronnées de succès, vous dilateriez ensuite cette ouverture par les procédés habituels dont je vous ai déjà parlé à propos des rétrécissements syphilitiques. (Voir p. 260.)

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de la guerre de sécession, soit par les Allemands dans leurs rapports de la guerre franco-allemande.

ÉTIOLOGIE. — Ces lésipns du larynx peuvent être faites intentionnellement ou bien être occasionnées par des accidents; de là, deux grandes divisions ; 1“ les plaies chirurgicales, et 2“ accidentelles.

A. — Plaies chirurgicales. — Les raisons qui peuvent amener le chirurgien à ouvrir le larynx sont relativement assez rares, surtout depuis l’invention du laryngoscope qui autorise maintenant per vias imturales la plupart des manœuvres nécessitant autrefois l’ouverture de l’organe vocal. Cependant, on est encore obligé parfois d’y avoir recours; ainsi dans les cas de laryngotomie inter-criooïdienne quand il s’agit de livrer une •voie à l’air ou de faoiliter l’expulsion d’un corps étranger. La laryngotomie peut être encore décidée pour l’extirpation de néoplasmes trop volumineux ou largement sessiles qui ne sauraient être enlevés à l’aide du miroir.

Je vous citerai aussi les traumatismes occasionnés par des tentatives d’exploration malheureuses ou maladroites; ces derniers sont en général d’assez peu d’importance, et ne méritent guère qu’on s’y arrête longuement.