PLAIES DU LARYNX

accidentelles. — On est généralement conter sous le nom de plaies véritables celles

beaucoup de soldats doivent mourir, d’hémorragie, par exemple, sans que l’on ait pu songer à ;se rendre compte de l’état des lésions. M. Petit, dans sa thèse inaugurale (1889), a pu arriver è un total de 64 observations de traumatismes de ce genre occasionnés par des armes à feu.

On a cité encore d’autres causes capables d’atteindre l’organe vocal. Tantôt un enfant en s’amusant fait pénétrer une aiguille dans son larynx, tantôt cet organe a été blessé

par un éclat de capsule ou traversé par une pique de fer (Legouest). Bien plus, au dire de Boerhave, Velpeau et

4,S9S suicides, il y en avait eu 121 par section du cou; la statistique établissait en outre que les hommes qui avaient attenté à leur vie en se servant d’armes tranchantes étaient aux femmes dans le rapport de 8 ii 1. Witte, en consultant les ouvrages de chirurgie militaire, n’a pu relever que 6 cas de plaies du larynx sur 10,000 blessures. Horteloup avoue dans sou travail avoir pu rassembler plus de 100 observations -de ce genre. Je viens de vous dire tout h l’heiire que M. Petit avait dans sa thèse inaugurale relaté ou résumé 64 cas de blessures de cette région par armes h feu.

Siège. — Les points intéressés sont très variables ; Durham, sur 188 malades, a remarqué qu’il y avait eu 61 fois blessures du larynx, et que 45 fois la lésion avait porté sur la membrane thyro-hvoldienne. Sur 58 faits analysés par Horteloup, le traumatisme portait 36 fois sur l’espace séparant l’os hyoïde du bord supérieur du premier anneau de la trachée. D’après Sabatier, c’était la membrane hyo-thyroïdienne qui devait être considérée comme le siège le plus fréquent des plaies transversales. Malgaigne était d’un avis contraire, et pour

brane hyo-thyroïdienne. Le même auteur admettait en outre que les jeunes gens se frappaient plus fréquemment à la partie supérieure, tandis que ohez les vieillards, au contraire, la section portait ordinairement au-dessous du cartilage criooïde. Il donnait pour raison de ce fait que les gens âgés éprouvent beaucoup de difficulté à lever la tête.

Mécanisme. — M. Horteloup ayant cherché â déterminer le mécanisme suivant lequel pouvaient être produites les plaies du larynx, a constaté que, dans presque tous les Cas, elles étaient faites de dehors en dedans. Les piqûres de cette nature seraient relativement rares, ce qu’il explique en disant que souvent, ces sortes de blessures doivent passer inaperçues, ou bien encore que celui qui cherche â se détruire transforme fréquemment en instrument tranchant la pointe dont il s’est servi pour faire la première plaie. C’est ainsi que dans une observation rapportée par Laugier, un aliéné s’enfonça tout d’abord dans le larynx l’extrémité acérée .d’un canif, qu’il porta ensuite dans tous les sens, de façon â diviser en huit parties son cartilage thyroïde.

La direction des lésions est variable; elles peuvent être, en elfet, longitudinales, transversales ou bien obliques. A la première catégorie se rattachent les plaies chirurgicales qui sont ordinairement pratiquées sur la ligne médiane de l’organe ou dans son voisinage immédiat. Quant aux

délabrements. Ainsi dans i’Amy Medical Muséum se trouvent quatre pièces offrant les particularités suivantes : dans la première, le projectile resta enclavé dans la partie supérieure du cartilage thyroïde; dans la seconde, l’épiglotte fut blessée par une balle de pistolet qui traversa le cou sans léser aucun des vaisseaux et des nerfs importants de la région ; dans la troisième, un boulet emporta la portion supérieure et antérieure du cartilage thyroïde et fracassa l’humérus; enfin, dans la quatrième, une balle fractura d’abord le maxillaire inférieur gauche, vint ensuite traverser la membrane hyo-thyroïdienne et enlever l’épiglotte.

Reynaud a rapporté un cas dans lequel l’intérêt est accru par le procédé qui fut rais en œuvre dans la tentative de suicide. Il s’agissait d’un faux-monnayeur qui après

cornes inférieures du thyroïde, la membrane crieo-thyroïdienne et toutes les parties molles situées à ce niveau .

Les plaies faites de dedans en dehors sont imputables soit à des causes physiologiques, soit à des traumatismes divers. Je vous ai déjà dit que certains auteurs considèrent la toux et les cris comme capables de déterminer des déchirures de la muqueuse dont le caractère principal serait constitué par de l’emphysème. Le fait est moins bien démontré pour l’action des traumatismes.

Symptomatologie. — Les symptômes varient suivant la dimension de la lésion et aussi suivant le point qui a été intéressé. Nous ferons donc une distinction en étudiant d’abord les symptômes offerts par les pertes de* substance étendues et ceux qui s’observent dans les cas de lésions limitées.

A. — Plaies larges. — Lorsqu’il a été pratiqué au niveau du cou une incision de dimensions considérables, on se trouve en présence d’une plaie, dont les lèvres peuvent subir un écartement très grand. Ainsi, ûuissae, cité par Horteloup, rapporte un cas où ce dernier atteignait 86 millimètres, de telle sorte qu’on aurait pu y placer la tête d’un fœtus. Deux conditions favorisent cet écartement; ce sont : les efforts respiratoires, et la position particulière de la tête; mais dans l’un et l’autre cas, la raison dominante tient à l’intégrité plus ou moins grande des muscles du cou, En effet, si les muscles situés h la partie antérieure de cette région ont été respectés par la section, il est clair que la tête n’aura guère de tendance h être entraînée en arrière, tandis qu’il en serait tout autrement dans le cas contraire.

Si vous voulez bien vous rappeler les vaisseaux nombreux et importants qui se trouvent au-devant du larynx et surtout ceux qui sont situés sur les côtés, vous comprendrez aisé-

QUARANTE-DEUXIÈME LEÇON

ment que toute plaie un peu large doive occasionner un écoulement de sang en général très abondant.

C’est en effet, des blessés de ce genre, qu’on a l’habitude de dire qu’ils ont été trouvés « baignant dans leur sang, couchés dans une mare de sang ou inondés de ce liquide». Les dangers qui résultent de la perte sanguine peuvent encore être augmentés par le fait d’une anomalie artérielle ainsi que déjà l’avait fait remarquer Laugier.

L’abondance de l’hémorragie est loin, comme on pourrait être tenté de le croire, de donner toujours lieu à une issue fatale; bien au contraire, elle détermine assez fréquemment une syncope ayant pour résultat une hémostase à laquelle

Ainsi, un écoulement de sang abondant, avec pénétration dans les bronehes, l’oblitération du larynx par des lambeaux flottants dans sa cavité, la chute des cartilages sectionnés ou bien du corps vulnérant lui-même, provoqueront parfois une suffocation instantanée.

La voix, qui parfois demeure complètement indemne, peut subir aussi de graves altérations, notamment s’il s’agit d’une section de la membrane thyro-hyoïdienne. Si les cordes ou les cartilages ont été directement intéressés, on constatera toutes les altérations vocales qu’il vous est aisé de deviner; de même, quand l’un ou l’autre des deux récurrents aura été atteint, vous verrez se produire les perturbations musculaires correspondant à ces mutilations.

Les troubles de la déglutition sont en concordanbe parfaite avec le siège et l’étendue de la lésion. Une plaie, faite à la hauteur du cartilage thyroïde, occasionnera une douleur vive pendant les mouvements du pharynx; si la membr.ane thyrohyoïdienne a été sectionnée, les aliments pénétreront dans le larynx. Enfin, ces désordres seront portés à leur summum, quand la lésion intéressera à la fois l’organe vocal et Iç pharynx .

B. — Plaies étroites. — Tout ce que je viens de vous dire se rapporte aux traumatismes de grande dimension, k ceux notamment qui sont faits à, Taide d’instruments tranchants ; quand il s’agit au contraire de plaies petites, tout autres seront les accidents observés. Vous constatez alors l’existence de deux symptômes assez caractéristiques dans ces cas, j'e veux parler de l’emphysème et des épanchements sanguins.

Déjà A. Paré avait noté qu’à la suite d’une plaie étroite du cou, on voyait survenir un emphysème considérable et cet auteur rapporte un cas où l’emphysème était généralisé à tout le corps, « comme un mouton qu’on a soufflé pour Tescorcher». 11 est vrai que si les phénomènes furent aussi accentués, c’est par la raison que les lèvres de la piqûre avaient été suturées.

QÜARANTE-DEÜXIÈME LEÇON

L’emphysème, quand il est très prononcé, pourrait peut-être quelquefois déterminer l’asphyxie. Ce symptôme est le seul pathognomonique des plaies des voies aériennes faites de dedans en dehors.

Il est rare, lorsqu’il s’agit d’une blessure petite, d’avoir affaire à une hémorragie très prononeée. En général, quand un vaisseau de quelque importance a été lésé, il se fait, h l’intérieur des tissus, un épanchement sanguin d’un volume parfois assez considérable; et cette collection sanguine se résorbe sur place, ou bien elle s’enflamme et donne lieu h de la suppuration.

L’emphysème et l’infiltration du sang dans les tissus pouvant amener un certain degré de compression du larynx, il n’y a pas lieu de s’étonner que l’asphyxie soit d’une fréquence plus grande dans les petites plaies que dans celles offrant de larges dimensions.

Quant aux troubles de la voix, ils sont en général assez peu marqués et peuvent même passer inaperçus.

J’ai négligé jusqu’ici de vous parler de l’examen laryngoscopique et des résultats qu’il pourrait vous fournir. Dans le cas de pertes de substanee larges, il indique l’état intérieur de l’organe vocal, si les cartilages ont été détachés, et dans quelle étendue la lésion a intéressé le larynx. 11 est encore possible, h l’aide du miroir, de reconnaître parfois le siège exact de la lésion quand elle a été faite de dedans en dehors. Mais il ne faut pas oublier que cette inspection pourra être rendue impossible, et que, partant, vous n’aurez aucuue indication à en retirer.

Diagnostic. — La question du diagnostic ne saurait longtemps vous arrêter. Il est trop évident, en effet, que la simple vue suffira à faire reconnaître les grandes mutilations de cette région

vous aideront à établir une certitude.

Anatomie pathologiooe. — Toutes les plaies produites de dehors en dedans sont nécessairement accompagnées de lésions des parties molles qui les recouvrent. Assez souvent, il y a correspondance à peu près directe entre les désordres constatés du côté du larynx, et ceux des parties voisines. Mais il est loind’en être toujours aiiisi, car l’organe vocal peut n’être que légèrement intéressé, alors qu’au contraire, une large section a divisé les tissus du cou; iuversement, on peut avoir

«DARANTE-DEDXIÊME LEÇON

proprement dites, elles sont très variables, s’il existe une simple perforation d’un cartilage; il peut arriver aussi, dans certains cas, qu’il se produise une désorganisation complète.

Les blessures par armes à feu offrent surtout ce dernier caractère, car elles font des fractures irrégulières du cartilage qu’elles brisent eu éclats, et souvent même arrachent tout ou partie du larynx.

Complications. — Les plaies du larynx sont loin de présenter toujours une très grande simplicité : elles peuvent se compliquer soit d’accidents immédiats, soit d’accidents ultérieurs. Qu’il me suffise de vous citer parmi les premières la pénétratration de l’air dans les veines du cou et la mort rapide qui en

La mort survient à différentes périodes : dans les premières heures qui suivent l’accident, par hémorragie foudroyante; plus tard par asphyxie, et enfin, dans la période inflammatoire, par fièvre traumatique avec septicémie où bien par le gonflement provoquant la suffoca^tion.

La guérison, avons-nous déjà dit, peut être très rapide. Horteloup a trouvé que dans 19 cas de grandes plaies, elle était survenue en moyenne dans un espace de trente-deux jours ; pour les petites, il a fallu cinquante-sept jours. La cicatrisation peut également se faire, pour ainsi dire sans phénomènes réactionnels.

Les désordres permanents sont la formation de fistules et le rétrécissement. Les fistules peuvent tenir ; 1“ à une destruction étendue du conduit; 2« à un trouble dans la circulation; 3“ à la nécessité où l’on est de les étahlir pour maintenir la

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respiration. Les rétrécissements peuvent se montrer à des niveaux différents, tantôt au-dessus, tantôt au-dessous de l’oriBoe glottique ; ils peuvent être dus à l’accotement des parois, à la soudure des replis ou des cordes vocales, à la luxation des cartilages, etc.

Pronostic. — De tout ce que je viens de vous dire, il semble résulter que le pronostic perd de sa gravité quand sont écartés les dangers immédiats pour la vie du blessé; il est moins favorable pour ce qui a trait aux troubles fonctionnels.

Horteloup a trouvé que sur 88 cas observés on avait eu 67 guérisons et 21 décès, soit 23,8 pour “/o. Sur 21 . petites plaies, 10 guérisons et 11 morts, soit S2,3 “/o. D’après le même auteur, sur 6 plaies ayant atteint des individus audessus de cinquante ans, 4 auraient été suivies de mort, soit 66,66 %; et sur 30 relevées chez des personnes au-dessous de cinquante ans, il n’y a que 8 décès ou 26,66 Vo ; ce qui tend à démontrer l’inOuence néfaste d’un ,

Traitement. — Le traitement des plaies du larynx comporte

Soins immédiats. — La première indication à remplir est d’arrêter l’hémorragie quand on est appelé assez vite et quand elle menace par son abondance de mettre en danger immédiat la vie du malade. On devra donc aller à la recherche du vaisseau sectionné et en pratiquer la ligature si une simple torsion ne suffisait pas. Il faudra lier non seulement les artères, mais aussi les veines, qui dans la région du cou, possèdent un calibre spécial et sont soumises à des lois physiologiques particulières.

L’hémorragie arrêtée, on procède è un nettoyage antiseptique sérieux de la plaie pour bien s’assurer qu’il n’existe ni fragments cartilagineux, ni morceaux d’étoffe quelconques

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QUARANTE-TROISIÈME LEÇON

Fractures du larynx.

Histomque, — Si vous voulez bien vous rappeler un instant la structure particulière de la charpente de Torgane vocal, entièrement composée de tissu cartilagineux, et si, d’autre part, vous vous représentez la situation du larynx au-devant du cou et ses moyens de fixation avec les parties environnantes, il vous sera aisé de comprendre combien rares doivent en être les fractures. Aussi ne serez-vous nullement étonnés d’apprendre que leur bistoire appartient d’une façon il peu près exclusive à la chirurgie contemporaine.

QUARANTE-TROISIÈME LEÇON

U faut, en effet, arriver aux auteurs du commencement de ce siècle pour trouver relatés dans la littérature médicale des faits du genre de ceux dont nous allons nous occuper dans cette leçon. Je dois cependant d la vérité d’avouer — et cela pour être complet — que Monteggia et Morgagni y avaient précédemment fait une simple allusion puisque ce dernier, dans sa vingt-neuvième lettre, signale d’une façon très succincte les fractures du larynx qui peuvent survenir à la suite de la pendaison.

Après ces auteurs on publia bien quelques observations de ce genre, mais elles ne constituaient que de simples faits épars dont on était redevable soit à des cbirurgiens (Landoz, Marjolin), soit à, des médecins légistes (Cazauvieilb, Devergie). Quant aux auteurs classiques, comme J.-L. Petit, Desault, Boyer, Dupuytren et Nélaton, ils ne faisaient dans leurs œuvres aucune mention des fraotures4u larynx, sur lesquelles on ne trouvait, du reste, pas plus de renseignements dans le Dictionnaire en trente volumes.

Malgaigne, dans son traité, consacra un chapitre spécial à ces sortes de lésions, mais encore n’y était-il parlé que des fractures par cause directe et par pendaison. C’était tout au plus un exposé de la question que venait de faire l’éminent chirurgien; il appartenait à ses successeurs de la résoudre.

La première monographie importante consacrée à cette étude est dueè Gavasse qui, en 1859, lit de cette question l’objet do sa thèse inaugurale. L’auteur, dans ce travail, mentionne des expériences faites sur le cadavre et rapporte quelques observations inédites.

Gurit (de Berlin) lit également sur le cadavre des expériences qui l’amenèrent A ^d’intéressantes conclusions sur le mécanisme des fractures et sur leur traitement, il consigna le fruit de ses recherches dans la deuxième partie de son Trailé des fractures, paru en 1864.

En réunissant tous les faits connus A

semble, dans cette étude, s’être tout particulièrement préoccupé des causes diverses des ruptures du larynx, de la gravité qu’elles pouvaient offrir et enfln du traitement qu’il était convenable dé leur appliquer.

Je vous signalerai encore l’article de Bœckel du dictionnaire de Baillière; les observations de Frédet, Béchade, Langlet, Koch; la thèse de Mussa (1872), dans laquelle l’auteur se déclare partisan résolu de la trachéotomie préventive; un cas de Panas publié en 1878 dans les Annales des maladies de l’oreille et du larynx, et enfln la thèse de M. Caterinopoulos â laquelle sont empruntés une grande partie des détails historiques que je viens de vous faire connaître; cette thèse, bien que parue en 1879, reste encore le travail le plus complet que nous possédions sur la question (1).

Actuellement, les affections du larynx sont beaucoup mieux connues qu’elles ne l’étaient jusqu’à ces dernières années, et partant, chaque fait est soumis à un contrôle plus sévère; cependant, la proportion des fractures de cet organe né semble pas s’être accrue d’une façon notable, ce qui permet encore de les considérer comme assez rares.

Ainsi moi-même, dans une pratique datant déjà de plusieurs années et portant sur un ensemble de faits assez considérable, je n’ai pu en rencontrer que deux ou trois cas. C’est, du reste, l’opinion des auteurs récents, ayant exprimé leur avis à cet égard dans leurs livres classiques sur les maladies du larynx.

i échappe à plusieurs second lieu, le larynx jouit au milieu du cou d’une mobilité relativement très grande; ses connexions avec les parties environnantes ont lieu par l’intermédiaire de ligaments assez lâches pour lui permettre des déplacements d’une certaine étendue. Il est surtout intimement uni â la trachée; mais comme cette dernière forme

avec lui une tige très flexible, la plupart des inconvénients qui pourraient résulter de ces rapports sont par cela même évités. Toutefois, des conditions toutes particulières peuvent favoriser la production de ces fractures ; nous en reparlerons plus loin a l’étude du mécanisme et de la pathogénie.

Les relevés statistiques des auteurs sembleraient indiquer que ces dernières s’observent assez fréquemment dans l’enfance ou pendant la jeunesse, et que dans tous les cas elles sont loin de constituer l’apanage exclusif de l’âge mûr. Gurlt nous apprend, en efl'et, que sur 16 sujets dont il a noté l’âge, 7 avaient de six à trente ans et 9 de trente â soixante-sept ans. Hénocque a trouvé sur 52 cas 16 individus dont l’âge ne dépassait pas trente ans; une fois même le

d’unecorde, queni lui ni Valsai va n’avaientrencontréde semblables lésions chez de jeunes sujets, fait qu’il attribuait à la mollesse probable des cartilages. D’autre part, Marjolin a écrit que i le cartilage thyroïde offre chez les sujets avancés.

ÏTUCTDRES

en âge une texture analogue â celle du tissu osseux et qu’il peut être fracturé ». Il était assez naturel, en effet, qu’on se préoccupât des modifications du tissu cartilagineux et qu’on les fît entrer en ligne de compte dans l’étiogie qui nous occupe.

La charpente de l’organe de la voix peut être envahie par l’ossilication, mais celle-ci se produit â des époques différentes de la vie suivant les individus et surtout suivant leur genre d’existence. C’est à M. Segond qu’il appartient d’avoir, en 1847, dans ies Archives généraks de médecine, fait ces justes remarques. li n’entre pas dans ie cadre de mon sujet de vous rappeler en détail les causes diverses (alcoolisme, syphilis, etc.) qui peuvent déterminer l’ossification des cartilages du larynx par sénilité prématurée; ii me sulfit de vous signaler le fait pour que vous en déduisiez les conséquences qu’il convient d’en tirer.

Maintenant, s’ii est vrai que des auteurs dignes de foi, comme Hewig, Gavasse et Gurlt, dont les expériences ne sauraient être contredites, aient rapporté de nombreux cas de fractures du larynx chez des adolescents et même chez des enfants; si, d’autre part, il n’est pas moins exact que l’ossification du tissu cartilagineux étant une cause prédisposante on devrait surtout observer ces lésions chez les sujets âgés, il faut voir dans ces faits une contradiction plutôt apparente que réelle et dont l’explication vraie nous paraît être la suivante : Il en est du larynx comme de beaucoup d’autres parties du corps; il est assez souvent fracturé dans le jeune âge et dans l’adolescence parce que c’est la période de la vie. pendant laquelle les sujets s’exposent aux causes les plus diverses pouvant déterminer ces solutions de continuité, telles que : chutes, coups dé toutes sortes, traumatismes, etc. Si vous joignez à cela que certaines diathèses, comme l’alcoolisme et la syphilis par exemple, frappent souvent les individus jeunes et parfois ont, en outre, une évolution

aumatisme grave produit par un instrument contondant, ouvent les traumatismes sont occasionnés par le passage d’une . lue de voiture sur le cou, par une chute en avant et dans quelle le thyroïde vient directement porter sur un objet dur saillant.

Il n’est pas démontré que la pendaiso