FRACTURES DU LARYNX

munc de la lésion; bien plus, il paraîtrait qu’on la rencontre assez rarement à la suite de ce dernier genre de

suicide.

Je vous signalerai les faits communiqués en 1866-1867 à la Société d’anatomie par M. Langlet et où il s’agissait de fractures du larynx observées chez les aliénés. L’auteur les attribuait à la strangulation produite par le rebord d’une camisole de force et aux violences exercées par les in6rmiers. L’action de ces agents est loin d’être parfaitement démontrée et c’est pourquoi je ne m’y appesantirai pas plus longuement.

Les fractures par coups de feu paraissent excessivement rares, puisque Witte sur 10,000 blessés, n’en aurait trouvé que 4 ou 5 cas.

Il est enfin permis de considérer comme très problématiques les ruptures cartilagineuses par contraction musculaire violente et rapide, l’existence de ces sortes de traumatismes n’étant pas encore suffisamment démontrée.

Maintenant, pour vous donner une idée de la fréquence relative des différentes causes que je viens de vous énumérer, je crois intéressant de faire passer sous vos yeux la statistique fournie par Hénocque. Dans 60 faits analysés par cet auteur, elles se répartiraient de la façon suivante ; 15 fois la fracture du larynx fut consécutive ù des

Symptomatologie. — Les fractures du larynx se traduisent par deux sortes de symptômes : f» Des signes physiques; 2' des signes fonctionnels.

A. — Signes physiques. — Quand on se trouve en présence d’un accident récent et surtout s’il s’agit d’une chute ou d’un choc violent, il n’est pas rare de constater une déformation manifeste de la région cervicale. Cette déformation consiste dans un eertain degré d’aplatissement de la partie antérieure du cou par affaissement du cartilage thyroïde qui, à l’état normal, et principalement chez l’homme, vient faire une saillie notable, constituent pour les parties molles une sorte de soutènement. Au contraire,, lorsque la fracture a été produite par une violente compression bilatérale, la sailjie anguleuse de la ligne médiane est exagérée.

Néanmoins, la déformation du. cou est loin d’être un signe pathognomonique ; en effet, outre qu’elle peut faire complètement défaut, il n’est pas rare, si elle existe, de la voir au bout d’un certain temps tout à fait masquée par le gonflement parfois eonsidérable de la région.

Chez les personnes amaigries dont le cou est assez allongé pour que la charpente cartilagineuse du larynx ne soit, pour ainsi dire, pas noyée au milieu des parties molles, il est, en général, facile de délimiter nettement avec les doigts, les

l’absence de déformation et le manque de gonflement le permettent, constituer presque l’unique symptôme de la rupture du cartilage thyroïde.

Certains auteurs disent avoir constaté de la crépitation osseuse ou cartilagineuse suivant l’âge du malade et le degré possible d’ossification des cartilages laryngiens. Ce moyen ne manque pas d’avoir une certaine importance diagnostique; je ne saurais cependant pas troii vous engager à le rechercher, car vous ne devez pas oublier la région sur laquelle vous opérez, et par suite les dangers immédiats auxquels vous exposez votre malade si réellement il existe une fracture. Aussi, ayez soin de vous abstenir de toute manœuvre de ce genre si vous ne voulez pas avoir sous les yeuxle triste spectacle d’une asphyxie dont, il est vrai, vous pourriez n’être que l’auteur involontaire.

Sinéanmoins, vous jugiez à propos de rechercher la crépitation, vous devrez avoir soin de la distinguer de celle qui se produit à l’état normal quand on frotte contre la colonne vertébrale les grandes cornes du cartilage thyroïde.

Lorsque la muqueuse de l’organe vocal a été intéressée, il peut se produire un certain degré d’emphysème. Celui-ci représente moins un symptôme qu’une complication ; il est tantôt localisé au cou, tantôt généralisé avec envahissement du visage ou de la partie supérieure du thorax.

votre religion; mais il exige de la part de celui qui le pratique une grande habitude et beaucoup de circonspection; encore ces conditions ne mettent-elles pas toujours à l’abri des accidents qui peuvent survenir, comme dans les cas oü on recherchela crépitation. Les auteurs sont absolument muets sur ce genre d’investigation, ce qui laisserait supposer qu’il n’a jamais été pratiqué en pareille occurrence. Je n’ai par devers moi aucune expérience à cet égard ; tout ce que je puis croire, c’est que bien fait, dans les conditions où il serait possible, l’examen laryngoscopique permettrait de voir à l’intérieur du larynx une déformation caractéristique et confirmative de celle qui pourrait se remarquer à re.xtérieur. Il ferait en outre reconnaître l’état d’intégrité ou d’altération de la muqueuse vocale, et par suite indiquerait la conduite à suivre suivant

B. — Signes fonctionnels. — Un des premiers caractères des fractures du larynx, c’est la dualeur spontanée ressentie parles malades; parfois très vive au début, cette douleur ne tarde ordinairement pas ù se modérer et même à disparaître assez

aUARANTE-TROISIÈME LEÇON

L’accident le plus grave est sans contredit la dyspnée. Celle-ci constitue le symptôme capital des fractures de l’organe vocal. Variable d’intensité suivant lès cas, elle a pu manquer complètement dans certaines observations; mais ces faits doivent être rangés dans la catégorie des exceptions.

Lorsque le larynx est devenu le siège de graves altérations, et que les cartilages qui en forment la charpente ont snbi une désorganisation complète, la dyspnée peut survenir immédiatement. C’est qu’en effet, la rigidité des parois, nécessaire à la perméabilité de l’organe, ayant été détruite, les fragments de cartilage viennent obstruer la lumière glottique, et par suite s’opposent au libre passage de l’air. Le danger d’asphyxie est occasionné, non seulement par l’accolement des parois pendant les efforts inspiratoires, mais encore par ce fait que souvent les cordes vocales, déchirées ou désinsérées à l’une ou l’autre de leurs extrémités, viennent encore former obstacle à la pénétration de l’air dans le canal aérien. La luxation de l’un des aryténoïdes ou même des deux, avec chute dans l’intérieur du larynx, vient aussi, dans certains cas, troubler la respiration.

'foutes ces lésions combinées exposent plus ou moins rapidement le malade à une dyspnée dont l’intensité subite peut déterminer la mort par suffocation. On observe alors tous les phénomènes caractéristiques de cet accident, tels que teinte cyanotique du visage, refroidissement de la peau, petitesse du pouls, etc, etc.

La marche des troubles respiratoires n’offre pas toujours les mêmes caractères : tantôt ils atteignent, dès le début, leur paroxysme, avec terminaison fatale; tantôt, au contraire, ils augmentent peu à peu d’intensité, pour en arriver progressivement h l’apnée plus ou moins complète. L’aggravation de la gêne respiratoire peut être occasionnée par le gonflennent des points lésés, ou bien par l’œdème généralisé de la muqueuse du larynx.

QUARANTE-TROISIÈME LEÇON

peut devenir le siège d’un foyer purulent et l’expectoration prendre une odeur fétide caractéristique.

Diagnostic. — L’existence des fractures du larynx est, dans certains cas, très facile à déterminer, par exemple chez les malades qui se présentent à l’observation du médecin avec un aplatissement manifeste de la région antérieure du cou. La conviction est tout k tait établie, lorsqu’on peut, à travers in peau, sentir la crépitation ou bien imprimer aux fragments un certain degré de mobilité. Je vous ai fait suffisamment entrevoir le danger de semblables manœuvres pour n’avoir pas à y revenir maintenant.

L’examen laryngoscopique pouvant offrir les mêmes inconvénients est soumis aux mêmes critiques et ne devra dans tous les cas être pratiqué que par des personnes très au courant de la manœuvre du miroir laryngien.

Les symptômes fonctionnels ont aussi leur importance au point de vue du diagnostic. Si les troubles de la voix sont en effet communs avec ceux observés dans nombre d’autres affections du larynx, il n’en est plus ainsi pour la dyspnée qui acquiert dans ces cas son maximum d’intensité. L’expectoration sanguinolente, l’emphysème, sont encore des signes d’une certitude presque absolue; si vous y joignez les commémoratifs, le doute chez certains malades ne saurait plus exister dans votre esprit.

Cependant, assez nombreux doivent être les cas où des lésions légères sont passées inaperçues soit des malades eux-mêmes, soit des médecins à l’examen desquels ils ont pu se soumettre. Chez les aliénés on a même dû méconnaître souvent des traumatismes d’une importance beaucoup plus grande.

11 ne suffit pas de déterminer fexistence d’une fracture du larynx, il importe encore de préciser le cartilage directement

vous les représenter.

Relativement au diagnostic différentiel, je crois qu’il n’est guère d’affeotions capables de provoquer la confusion, à moins que ce ne soient les luxations des cartilages aryténoïdes à la suite d'un traumatisme, mais un examen sérieux vous permettrait d’éviter cette erreur, du reste, peu préjudiciable aux malades.

Anatomie pathologiqoe. — La charpente cartilagineuse du larynx est constituée par quatre pièces; deux impaires : le cricoïde et le thyroïde ; et deux paires : les aryténoïdes. Ces derniers, grâce à leur petit volume et aussi à leur mohilité, sont rarement atteints par la fracture. On parait n’en avoir jusqu’ici signalé qu’un seul cas rapporté par Gavasse et où on aurait à l’autopsie trouvé « une fracture articulaire et une luxation du cartilage aryténoïde droit ».

Les ruptures du cricoïde ont offert cette particularité intéressante qu’on les a rencontrées aussi souvent â la partie postérieure ou sur les côtés de l’anneau, qu’à sa partie anté-

côté, dépression produite par le chevauchement du fragment

Les fractures du thyroïde, si elles intéressent toujours toute son épaisseur, ne s’étendent pas fatalement h toute sa hauteur. On peut se convaincre de cette vérité en regardant la figure de Gurlt reproduite dans le Traité de pathologie de Duplay. En effet, vous remarquez sur le thyroïde cinq ou six fissures dont les unes commencent au bord supérieur et n’atteignent point l’inférieur, et dont les autres se limitent h la pui'tion moyenne, sans gagner aucun des deux bords. Il en était de même dans une observation rapportée par Landoz : « La fracture en forme d’un S avait une longueur de 0'”015 et s’étendait quelques lignes au-dessous du bord supérieur de la partie droite du cartilage jusqu’à sa partie inférieure, et depuis l'angle saillant formé par ses parties droite et gauche jusqu’à l’union des deux tiers postérieurs de la partie droite avec son tiers antérieur. »

Quant aux fractures complètes.

PRACTÜRKS DU LARYNX 517

ressent toute l’épaisseur du cartilage, elles sont les plus communes et peuvent porter sur des points très différents. Tantôt ce sont les cornes du thyroïde qui ont été détachées; tantôt, au contraire, la lame a été atteinte. La lésion peut être unique, c’est le cas le plus fréquent; mais il peut arriver aussi que le cartilage ait été écrasé complètement, et on se trouve alors en présence de fractures comminutives.

Déjà en 1859 Gavasse faisait remarquer que la division unique du cartilage affectait un type assez régulier, et ii croyait pouvoir expliquer cette régularité par l’existence du cartiiage médian de Rambaud qui, placé entre les deux lames, conserverait assez longtemps une indépendance relative et ne se confondrait avec elles qu’au moment

latérales tant qu’il n’y aurait pas ossification, tandis que plus tard, on aurait surtout affaire à des cassures médianes. Cette théorie de Gavasse et Rambaud paraît avoir reçu sa ‘ confirmation des faits expérimentaux.

Cette réguiarité dans la fracture souffre pourtant des exceptions, car il existe d’assez nombreuxfaits cliniques où l’on a vu le trait ne pas suivre les règles qui lui paraissaient imposées par la théorie. Quant anx lésions mnltiples, elles échappent absolument à toute descriptibn particulière.

Les aitérations qui peuvent intéresser ies parties molles sont très variables. Silepérichondreest quelquefois conservé, fréquemment il est lésé tout au moins sur une de ses faces. Langlet avait même tiré d’ingénieuses déductions snr le mécanisme dntraumatismed’aprèsl’état du périchondre. Quand

QOARANTE-TROISIÈIHE LEÇON

plus OU moins respecté, l’écartement des fragments cartilagineux sera plus ou moins considérable ; nul ou à peu près dans quelques cas, il pourra quelquefois permettre l’introduction au doigt jusque dans le larynx, à travers les morceaux.

La muqueuse laryngienne et aussi les muscles peuvent être contusionnés, ecchymosés et même déchiquetés sur une assez grande étendue, ce qui favorise éminemment l’emphysème consécutif.

Si la cause vulnérante a agi avec un certain degré de violence, ou bien encore lorsque son action s’est produite sur une surface relativement grande, il est possible de constater l’altération des cartilages voisins. Ainsi, l’os hyoïde et la trachée ont été quelquefois mis en cause.

11 faut citer comme cas exceptionnels, ceux où la fracture s’est accompagnée d’accidents tels que : plaie de l’œsophage, rupture de la veine jugulaire, fracture du maxillaire inférieur, de la clavicule, etc.

Marche et Pronostic. — Si le traumatisme doit guérir, la guérison s’opère suivant deux procédés différents. Ou bien le squelette du larynx est encore cartilagineux, ou bien il a déjà subi un certaiu degré d’ossification. Dans le premier cas, les fragments peuvent être réunis soit par du tissu osseux, soit par du tissu cartilagineux. Je n’entreprendrai pas ici de vous indiquer le processus suivant lequel s’opère cette réunion ; qu’il vous suffise de savoir qu’on a voulu faire jouer au périchondre un rôle analogue à celui qui serait dévolu au périoste dans les cas de fracture des os.

Si le cartilage est ossifié, la consolidation se produit pour cette variété d’os plat de la même façon que pour les os longs.

Il est évident qu’un foyer de suppuration développé au niveau du siège de la fracture ou dans son voisinage aura pour effet de retarder ou d’entraver même complètement le travail de consolidation. Si l’évacuation du pus, provoquée

longtemps elle pourra

cartilages avec fistules consécutives.

Tout ce que je vous ai appris jusqu’ici des fractures du larynx, vous a instruits suffisamment pour vous laisser deviner que le pronostic devait en être très grave. C’est en effet là un des points les mieux établis de leur histoire. La mortalité est considérable, puisque sur 52 cas, Hénocque avait trouvé 43 morts et seulement 9 guérisons. Fischer ayant rassemblé 71 faits, a compté 56 morts et 15 guérisons. Gurlt, sur 37 observations, donne 5 guérisons par le traitement palliatif, 5 par la trachéotomie et 27 morts après avoir été trachéotomisés. M. Bessières, qui a rassemblé 48 cas, a trouvé que la terminaison fatale était survenue 32 fois. Tous les auteurs ont été frappés de la gravité particulière offerte par les lésions du cricoïde ; l’explication en est fournie par les dangers d’asphyxie qui résultent de l’effondrement de toute la charpente qui soutient le larynx.

Si la guérison s’opère, le pronostic est loin d’être toujours bénin. Il peut arriver que par suite d’une cioairisaiion vicieuse, les pièces cartilagineuses soient maintenues en mauvaise situation, d’où résultera une sténose consécutive du larynx pouvant nécessiter le maintien permanent d’une canule. Mais ces rétrécissements pourront être dans certains cas avantageusement combattus par une dilatation progressive intelligemment effectuée.

Teaiiement. — Quelle conduite doit tenir un médecin en présence d’une fracture du larynx? L’avis des auteurs est partagé à cet égard; la plupart, cependant, préconisent une intervention immédiate. Nous croyons , pour notre compte.

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qu’il faut faire unedistinction importante suivant les circonstances. Le plus grand danger auquel un malade soit exposé après un traumatisme du larynx, e’est l’asphyxie; or pour éviter cette üerniere, il n’est qu’un moyen véritablement efficace ; la trachéotomie. Faut-il pratiquer immédiatement l’opération, ou bien doit-on attendre qu’il y ait péril en la demeure?

Les partisans de la temporisation se fondent, pour soutenir leur opinion, sur ce que certaines fractures présentent un caractère absolument bénin, et ne se révèlent que par. un examen minutieux. Tels, par exemple, les malades chez lesquels il n’existe aucune déformation notable du cou, dont la voix n’est pas altérée, et qui ne présentent aucune trace de dyspnée et pas la moindre difficulté dans la déglutition. On pourra arriver à reconnaître la lésion par l’existence d’une crête légère au niveau de la partie saillante du cartilage thyroïde dont les lames se rapprocheront, en outre, plus aisément en arrière. Ici, pas d’altérations profondes et partant à peine quelque danger de suffocation. On comprendra qu’en pareille circonstance, la temporisation soit non.

Il ne faudrait Cependant pas se fier aux apparences et qualilier trop à la hâte de légères, certaines fractures du larynx. En effet, le mCiiidre aplatissement, la moindre déformation, doivent tenir l’attention en éveil, surtout quand à ces signes viennent se joindre des troubles vocaux, de la difficulté a la déglutition et des crachements de sang. Si le sujet peut être tenu constamment en observation, l’attente pourra être permise, mais â condition d’être prêt à agir si les circonstances l’exigent.

On n’a plus le droit ' d’hésiter, quand apparaissent dès le début, la plupart des signes auxquels nous faisions tout à l’heure allusion, et surtout si la moindre menace d’asphyxie semble mettre en danger la vie du malade. La suffocation

; corps étrangers liquides ; 2» les corps étrangers

Cette division admet elle-même un très grand nombre de subdivisions. Car, dans la première catégorie, peuvent rentrer les liquides ordinaires, eau, vin, etc., s’introduisant dans les conduits de l’air au moment de la déglutition de travers ; le sang provenant des bronches, des poumons ou d’une plaie trachéale. M. Poulet cite même une observation où le sang ayant pénétré en quantité considérable dans les voies aériennes, on put, en agrandissant l’incision, éviter la suffocation. Je considère néanmoins, d’après les détails de l’observation, que la canule n’était pas en place par suite de l’insuBisanoe de la première incision, et une fois celle-ci agrandie, la respiration devint possible, parce que la canule fut réellement placée alors dans la trachée. Les poussières, les bouillies, le charbon mâché (Poulet) peuvent encore .pénétrer dans les voies aériennes, sans toutefois entraîner de conséquences graves, car ils seraient facilement expulsés.

Les corps étrangers solides pénètrent de deux façons :

it soit de traumatismes, soit de projectiles de guerre, uction par la bouche est parfois la conséquence idie plus ou moins grave. C’est ainsi qu’on l’observe

traies, chez les vieillards, lesaliénés, ou après lascarlatine et la diphtérie; lorsqu’on se trouve en présence de paralysies centrales ou de lésions des nerfs laryngés supérieurs (qui président à la sensibilité de la muqueuse laryngée), dans les inflammation de voisinags lorsque l’épiglotte a été détruite en partie ou en totalité. M. Poulet admet, en effet, que les altérations de l’épiglotte sont fréquemment la cause de la pénétration des corps étrangers dans les voies aériennes. Le fait est certainement possible. Mais je ne saurais accorder à cette cause toute l’importance que lui reconnaît cet auteur. Je vous ai déjà dit (p. 2iS) que, maintes fois, on rencontre des lésions de cet opercule chez des individus qui n’en sont nullement incommodés.

Les corps étrangers peuvent encore s’introduire dans les voies aériennes après l’abolition de la sensibilité par chloroformisation. Aussi est-il d’usage d’examine» la bouche avant d'administrer cet anesthésique. Ces accidents seraient en effet assez communs, et l’on cite souvent dans ies livres, le cas rapporté par Schrœtter dans lequel un râtelier muni de quatre dents, dont le malade était porteur, lui tomba dans le larynx.

Le plus habituellement, l’introduction a lieu inopinément pendant que i’objet est tenu inconsciemment dans la bouche.

guUa-percha; or, il arrive maintes fois qu’elles se brisent et les morceaux s’introduisent alors dans la trachée ou l’une des bronches. Cet accident ne s’observe jamais en France où l’on fait usage de canules en argent ou en métal solide.

Certains corps acérés peuvent s’arrêter à l’entrée du larynx pendant l’acte de la déglutition, et les exemples d’aiguilles ou épingles implantées de la sorte ne sont certes pas très rares aujourd’hui.

Les corps étrangers peuvent aussi venir» de l’œsophage, soit par ulcération, soit par suppuration d’un ganglion bronchique. Un objet situé dans les arrière-fosses nasales peut également tomber dans le larynx, repoussé maladroitement par la main du chirurgien, ou par aspiration.

Dans les pays chauds, les sangsues s’introduisent dans le larynx quand le malade boit avidement. Massei, Ramon de la Sota, Ficano et quelques autres ont rapporté des exemples de

On signale encore (Solis-Cohen) des malades ayant avalé leur épiglotte. C’est de cette façon que Rühle explique plusieurs cas de mort subite survenus è table. Fletcher-Ingalls a même

ÉTRANOERS DU LARYNX

aériennes sont variables suivant le volume, la forme et la position qu’ils occupent. Si les dimensions en sont assez considérables pour obstruer le larynx complètement et d’emblée, la mort peut immédiatement survenir par asphyxie. Tel un cas présenté à la Société anatomique de Bordeaux par M. Auehé et où un quartier d’orange avait provoqué une mort subite. Ces faits sont relativement assez fréquents chez les vieillards et les aliénés, car souvent on voit chez eux des houillies et des bols alimentaires d’un certain volume pénétrer dans le conduit de l’air. Au point de vue de la forme, il est certain qu’un corps oblong, lisse, uni, pénétrera avec beaucoup plus de facilité. Il pourra alors s’enclaver dans le ventricule de Morgagni, ou rester au contraire entre les deux cordes vocales. S’il descend plus bas jusqu’à la bifurcation de la trachée, il y aura des probabilités pour que la pénétration se fasse plutôt dans la bronche droite que dans la gauche, à cause de la situation anatomique du conduit aérien.

Le corps étranger introduit dans l’arbre respiratoire, un des premiers symptômes trahissant sa présence, est là toux convulsive, spasmodique, très caractéristique. Cette dernière se calme au bout d’un certain temps d’après la position de l’objet et aussi suivant son volume.

Les accès de suffocation peuvent se reproduire à des intervalles plus ou moins éloignés suivant que le corps étranger demeurera plus ou moins longtemps dans la même place. Parfois il arrive que, la pénétration ayant eu lieu jusqu’à la bifurcation des bronches, le corps est vivement rejeté vers la partie supérieure de l’arbre aérien, à la suite d’une violente quinte de toux. S’il survient alors une rémission, c’est qu’il aura pu s’implanter quelque part ou se loger, par exemple, dans les ventricules ; mais une chute nouvelle produira un second accès de suffocation et ainsi de suite. Souvent aussi de petits corps n’ayant tout d’abord, à cause de leur faible volume, donné lieu à aucun accident, pourront déterminer de

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graves accès de dyspnée par suite de l’inflammation qu’ils auront occasionnée.

La douleur est variable et parfois localisée au niveau du oricoïde sur ses parties latérales, ou sur la trachée, le thorax.

La voix peut n’être pas altérée, comme aussi elle est enrouée, hitonale ou aphone, le corps étranger étant dans ce dernier cas situé dans les ventricules de Morgagni ou entre les cordes vocales. Elle prend aussi le timbre rauque ou croupal, suivant la position de l’objet introduit.

Les caractères de la toux sont variables : elle sera convulsive, suffocante, rauque, croupale. Ce dernier signe est même absolument caractéristique et très net, comme il m’a été donné maintes fois de le constater chez des enfants.

L’expectoration peut être muqueuse au début comme après les accès d’asthme ; d’autres fois, elle est muco-purulente ou striée de sang; ou bien sanglante (dans les cas de sangsues, de parasites ou insectes vivants).

Dans quelques cas, la percussion décèle la présence du corps du délit; mais le plus souvent, elle ne fournit aucune indication.

L’auscultation a pu donner des éléments de diagnostic : c’est ainsi qu’on a constaté des bruits de choc et de drapeau, ce dernier caractéristique de la présence d’un corps mobile. Elle a encore révélé des bruits de sifflet, de la bronchite unilatérale et enfin de la pneumonie caséeuse.

An point de vue des symptômes physiques et objectifs, le laryngoscope ne pourra pas toujours suffisamment éclairer la situation. Et d’abord, on en devra faire usage avec précaution. Si le corps est encore dans le larynx, il sera alors possible d’en déterminer la nature, la forme, le volume, etc. ; s’il est situé plus bas, l’examen sera plus difficile et presque négatif. On pourra même en s’aidant des commémoratifs et

des symptômes que nous avons indiqués plus haut, en arriver à conclure que l’objet introduit est tombé dans les bronches.

On a conseillé, pour pratiquer l’examen de l’organe vocal, de faire des badigeonnages ou des pulvérisations de cocaïne sur la muqueuse des premières voies. M. Rougier (de Lyon) dit avoir pu, de la sorte, examiner le larynx d’un enfant qui avait dégluti et aspiré une plume, alors que l’examen immédiat n’avait pu être pratiqué auparavant. Mais rappelez-vous qu’il faut être prudent dans l’emploi de ces manœuvres.

Je ne vous parlerai du toucher digital que pour le proscrire comme inutile et trop souvent dangereux, car il n’a jamais servi à reconnaître un corps étranger introduit dans

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durer fort longtemps, si on se trouve en présence d’un corps susceptible de se dissoudre facilement, ou bien s’il se fait de la suppuration, susceptible de l’expulser et de débarrasser le malade après un laps de temps plus ou moins long. D’autres fois, il séjourne pendant des années.

C’est ainsi que Desault rencontra un jour, à l'autopsie d’un individu, soigné pendant deux ans pour de la phtisie laryngée, un noyau de cerise logé dans l’un des ventricules de Morgagni.

Un homme de trente-neuf ans conserva, pendant plusieurs années, dans le larynx et enveloppé de tissu cicatriciel, un morceau d’os de 2 centimètres de long et de 39 millimètres de large, que lui enleva Sidlo.

Dans un cas observé par Gottstein, une coquille de noix séjourna dix mois dans l’espace sous-glottiquc, enveloppée de granulations polypeuses, sans déterminer aucune, espèce d’accident; c’est ainsi que Mondière cite le cas d’un aliéné ayant depuis six ans, dans une bronche, un morceau d’os qui ne causait aucune gêne; Heyfelder (cité par Poulet) rapporte des cas dans lesquels la tolérance a duré onze ans pour un sifflet de bois, dix ans pour une pièce de dix sols et pour un fruit de hêtre. Les haricots et en général les corps, se gonflant sous l’influence de l’humidité sont, de tous, ceux qui sont le moins bien supportés.

11 faut avouer cependant qu’en général les corps étrangers de cette région entraînent des irritations locales qui finissent tôt ou tard par occasionner la mort, soit par suffocation, soit par suite d’accidents pulmonaires aigus ou chroniques, ou d’abcès de voisinage.

Complications. — Les plus fréquentes sont : l’emphysème, dû è ce que l’air ne peut s’échapper des voies aériennes ou, au contraire, à ce que la toux convulsive le refoule violemment dans les alvéoles pulmonaires. Les abcès déterminent