SIXIÈME LEÇON

Examen du sérum et du caillot.

{Suite et fin).

Messieurs,

F. Examen et caractères du sérum. — Nous arrivons maintenant à l'une des parties les plus intéressantes de notre sujet, à l'examen du sérum.

Pour le recueillir, on le décante avec une pipette effilée et on le place dans une petite éprouvette. Dans cette opération on entraîne forcément quelques globules rouges. Mais, par le simple repos, ceux-ci tombent au fond du vase. Pour les opérations ultérieures (spectroscopie, réaction de Gmelin), on a besoin d'éprouvettes plus étroites (de 2 à 3 millimètres de diamètre).

On doit étudier successivement ra(5o?ic^ff7ice, la transparence^ la couleur^ et divers caractères jjhysiques et chimiques àvi liquide recueilli.

\] abondance du sérum est en raison inverse du volume du caillot. Nous en avons déjà parlé ; nous n'y reviendrons plus.

La transparence du sérum peut offrir quelques particularités dignes d'être signalées. Normalement, le sérum est limpide, transparent. Il peut être rendu plus ou moins trouble par la suspension de particules soli-

des. C'est ainsi que, par l'agitation, le sérum entraîne quelques globules rouges qui en diminuent la translucidité et lui donnent une teinte rosée; mais, par le simple repos, il redevient clair. Dans d'autres cas, les particules qu'il contient sont d'un autre ordre. Elles ne se déposent pas par le repos. Le sérum prend alors un aspect opalescent ou même franchement lactescent, analogue à celui du liquide de l'ascite et des épanchements dits chyleux. Dans les cas moins marqués, l'opalescence n'est visible qu'à la lumière réfléchie.

La lactescence peut être due à deux variétés de corpuscules : les uns graisseux^ les smires aldumi?îoïdes.

Le sérum vraiment chyleux a été observé par les physiologistes chez les animaux en cours de digestion ; je l'ai noté chez des chats et des chiens nouveau-nés, à la mamelle. On y reconnaît, au microscope, des petites granulations graisseuses.

La lactescence d'origine pathologique a été signalée dans le sérum humain par divers médecins et récemment par MM. Widal et Sicard. Ces derniers observateurs la considèrent comme fréquente chez les brightiques (1).

Elle serait due, non à des particules graisseuses, comme dans le sérum de digestion, mais à des granulations de nature albuminoïde. 11 y aurait donc là un fait d'une certaine signification pathologique. Mais encore faudrait-il, pour le préciser, faire la différence, dans tous les cas, entre les granulations chyleuses et albuminoïdes, la fréquence relative du sérum trouble chez les brightiques pouvant tenir au régime lacté. Cette distinction est facile, il suffit de traiter le sérum

(1) Widal et Sicakd, Le sérum des albuminuriques [Société médicale des hôpitaux, 6 nov. 1896).

par l'élher qui, dans le cas de granulations graisseuses, doit le rendre limpide.

L'étal franchement opalescent ou lactescentest assez rare. J'ai examiné à ce point de vue un grand nombre de brightiques sans en trouver un cas; puis, dans ces derniers temps, j'en ai vu successivement quelques exemples. Je l'ai rencontré dans la proportion de 2 à 3 p. 20 (proportion beaucoup plus faible que celle indiquée par M. Widal). Le même état opalescent peut d'ailleurs se rencontrer en dehors du mal de Bright.

Examiné au point de vue de la couleur^ le sérum donne un assez grand nombre de renseignements. 11 faut distinguer ici les variations dans la coloration normale, et les colorations produites par des matières tinctoriales surajoutées.

Normalement le sérum est jaune ambré, légèrement verdâtre, un peu dichroïque, la coloration verdâtre devenant beaucoup plus apparente quand il est examiné par réfraction.

Sur fond noir, il présente même assez souvent une légère fluorescence.

Quelques-uns des échantillons de sérum, considérés comme opalescents par M. Widal, m'ont paru être translucides ou légèrement troubles suivant qu'ils étaient vus par transparence ou par lumière réfléchie, comme s'il y avait une exagération du dichroïsme normal.

La couleur du sérum peut varier en plus ou en moins.

V augmentalioti de la coloration est difficile à saisir, et jusqu'ici je ne lui ai trouvé aucune signification pathologique.

Seule, la diminutio7i de la coloration, quand elle est

TECniNIQUE DE L'EXAMEN DU SANG. — EXAMEN DU SÉRUM. 87

nette, indubitable, constitue un caractère pathologique. Elle s'observe régulièrement dans l'anémie chronique, quelle qu'en soit l'origine, et coïncide, lorsque le caillot a un pouvoir de rétractilité normal, avec l'abondance insolite du sérum.

Elle est généralement proportionnelle à l'intensité de l'anémie. 11 est facile de s'en rendre compte en faisant l'examen comparatif du sérum dans les divers degrés de chlorose, dans l'anémie pernicieuse progressive, dans les anémies symptomatiques chroniques.

Ce fait que j'ai indiqué, il y a longtemps déjà, est en désaccord avec les travaux de certains auteurs, particulièrement de Maragliano et Castellino, qui attribuent la déglobulisation dans les anémies et notamment dans la chlorose à une prétendue nécrobiose des globules et à la dissolution de ces éléments dans le sang (1). D'après eux, le sérum des chlorotiques jouirait de ces propriétés dissolvantes, ce qui expliquerait, au moins en partie, la déglobulisation.

Mais la pâleur du sérum des chlorotiques et des malades atteints d'anémie chronique est en contradiction avec l'hypothèse d'une action dissolvante que ce sérum exercerait sur les globules sanguins.

Les matières colorantes du sérum proviennent vraisemblablement de l'oxydation avancée de l'hémoglobine ; la pâleur du sérum serait donc plutôt la preuve d'une faible destruction globulaire.

Si, dans certaines formes d'anémie, la déglobulisation par destruction globulaire est indiscutable, dans la

(1) Mauaglia.no el Castellino, SuUe modificazioni degeneralive dei globuli rossi (fi. academ. de Ge7iov., IG avril 1890). — La Riforma medica, 6 mai 1890, p. 020. — Castellino, Zeitsch. f. klin. Med., Bd. XXI, p. 41 0. — Maragliano, Verh. des XI' Congr. f. inn. Med., Leipzig, 1892, p. 33.

chlorose en évolution, par exemple, on doit conclure du fait de la grande pâleur du sérum que celte destruclion ne s'accomplit pas dans le sang.

En outre, dans l'anémie chronique, non seulement le sérum est pâle; mais on peut le conserver assez longtemps en présence du caillot dans un endroit frais, sans voir survenir de destruction globulaire.

J'ai répété cette expérience un grand nombre de fois, et cela dans des cas où cependant les globules rouges présentaient une grande vulnérabilité, mise en évidence par un autre procédé.

Le sérum, dans ces cas, n'exerce donc pas d'action dissolvante, au moins sur les globules du malade. De ce qu'il peut en posséder une plus ou moins intense sur les éléments du sang d'une autre personne, il n'y a rien à conclure, le sérum le plus normal pouvant agir de même.

Les coloratmis anormales du séi'um, produites par des matières tinctoriales surajoutées, faciles à voir à la simple inspection, peuvent être rangées en deux catégories : dans la première, la matière tinctoriale est l'hémoglobine ou son dérivé la méthémoglobine ; dans la seconde, ce sont les matières colorantes de la bile.

Quand le sérum renferme des proportions notables d'hémoglobine dissoute, il prend l'aspect d'une solution de sang dans l'eau ; il est dit laqué.

Normalement il se produit toujours, pendant la séparation du sérum, une dissolution globulaire légère, mais non reconnaissable, peut-être même existe-t-il un peu d'hémoglobine à l'état libre dans le plasma. Le sérum est dit laqué, dès que la coloration hémoglobique devient sensible. Elle peut varier, du rose extrême-

ment léger, iîi peine appréciable, à la teinte rougecerise ou à celle du sirop de groseilles un peu dilué.

D'après les faits que j'ai observés, il y a lieu de distinguer deux variétés de sérum laqué suivant que la dissolution a lieu d'emblée ou bien est secondaire.

Dans le premier cas, le sérum est laqué dès le moment où il commence à être exsudé.

Dans le second, le sérum, primitivement de couleur normale, devient laqué plus ou moins rapidement pendant l'achèvement de la rétraction du caillot ou même plus tard ; d'où nécessité de suivre le phénomène de près.

Le sérum d'emblée laqué caractérise l'hémoglobinémie, c'est-à-dire la dissolution de l'hémoglobine dans le plasma du sang circulant.

C'est un état assez rare, se montrant dans des conditions encore mal définies. Tantôt l'hémoglobine dissoute reste à l'état d'hémoglobine ; tantôt elle est en partie à l'état de méthémoglobine.

L'hémoglobinémie serait pour beaucoup d'auteurs la cause primitive de l'hémoglobinurie paroxystique. Dans la forme a frigore.^ par exemple, les globules seraient dissous en masse et l'hémoglobine mise en liberté s'éliminerait par les urines.

Ehrlich pense même, en s'appuyant sur le procédé que je vous ai indiqué au début de ma leçon, que la dissolution de l'hémoglobine a lieu plus spécialement par l'action du froid sur la peau.

J'ai fait à cette théorie des objections dont vous pourrez prendre connaissance en vous reportant à l'une de mes leçons antérieures (1).

(1) Leçon sur l'hémoglobinurie [Gazette des hôpitaux, août 1895). — Voir plus loin leçon XLl.

L'hémoglobinémie peut se montrer chez l'homme dans diverses conditions.

Dès qu'elle est accentuée et dure un certain temps, elle produit une variété particulière d'ictère : vlhe sanguin ou hémoylobique. J'en ai publié une observation typique en 1891 (1). DepuiS;, j'ai observé plusieurs fois une hémoglobinémie passagère, notamment chez des alcooliques à l'occasion de poussées fébriles de nature mal déterminée.

Nous en avons actuellement un exemple dans nos salles, chez le malade du n° 4 de la salle Bazin.

11 est probable qu'il s'agit là encore d'une toxémie survenant dans des conditions mal connues et chez des malades ayant des lésions viscérales. Mon malade de 1891 avait une néphrite chronique; celui qui est actuellement dans nos salles est atteint de gastrite éthylique, compliquée de tuméfaction du foie. Le sérum est devenu laqué dans le cours d'une affection fébrile, probablement symptomatique d'une infection des voies biliaires.

Ces lésions viscérales doivent jouer un rôle dans la production de substances qui, en s'accumulant dans le sang, attaquent les globules.

Parmi les autres états pathologiques dans lesquels j'ai observé Thémoglobinémie, je signalerai l'ictère grave, la cachexie palustre, quelques cas de pneumonie, un cas d'éclampsie traité par de fortes doses de chloroforme (ici l'action du chloroforme est probable, mais il existait une profonde altération du foie).

A côté de ces faits viennent se ranger les cas d'empoisonnement par les matières qui attaquent les globules rouges. Comme presque toutes ces substances

(i) Socictc médicale des hôpitaux, p. 410, 1891.

transforment en même temps l'iiémogiobine en mélhémoglobine, l'ictère sanguin est alors plus foncé, la méthémoglobine étant plus tinctoriale que l'hémoglobine; la teinte des téguments est jaune brun chocolat, à reflets bronzés.

Nous avons eu récemment l'occasion d'observer un fait de ce genre dans lequel la coloration de la peau et des muqueuses était tout à fait remarquable et caractéristique (1).

L'intoxication par la quinine, chez les malades dont les globules ont été rendus vulnérables par la cachexie paludéenne, produit, d'après J. Carreau, un sérum laqué renfermant de la méthémoglobine.

L'étude que j'ai faite sur l'état du sang dans la cachexie paludéenne éclaire peut-être cette question. On sait que la quinine n'est pas un poison méthémoglobinisant, en ce sens qu'il ne semble pas pouvoir s'attaquer à l'hémoglobine des globules ; mais j'ai démontré que certains corps, (en particulier les ferricyanures), incapables de s'attaquer directement aux globules rouges, produisent de la méthémoglobine dès que l'hémoglobine est dissoute. Les accidents décrits par J. Carreau pourraient donc être préparés par une hémoglobinémie due à la cachexie palustre (2).

Le sérum sanguin, avons-nous dit, peut encore être adultéré par divers pigments. Le seul de ces pigments qui puisse lui faire prendre une coloration sensible à la vue est le pigment normal de la bile, la hilirubine (pigment verdissant à l'air par oxydation pour produire de la biliverdine). Le sérum prend une couleur jaunâtre, parfois très intense et verdit quand on le

(1) Voir plus loin leçon XLll sur la mélhémoglobinémie.

(2) Voir plus loin leçon XLI.

conserve. Il ressemble parfois à de la bile presque pure, et le pouvoir colorant en est tel que j'ai pu faire une série de papiers coloriés directement avec des sérums d'ictériques. Ces papiers forment une échelle de teintes dont quelques-unes sont extrêmement foncées.

Mais la constatation simple de la coloration du sérum ne donne pas des renseignements suffisants. L'étude doit en être complétée ù, l'aide de procédés physico-chimiques, faciles à appliquer même avec la petite quantité de liquide dont nous pouvons disposer.

J'ai introduit dans la technique clinique l'étude spectroscopique du sérum et de l'urine et l'ai rendue très pratique en vulgarisant l'emploi du petit spectroscope de poche à vision directe. J'ai pu résoudre ainsi un certain nombre de questions relatives aux ictères, et dire qu'en cas d'ictère il était indispensable de faire à la fois l'examen du sérum et de l'urine.

Les matières reconnaissables dans le sérum, à l'aide du spectroscope, sont : l'hémoglobine, la méthémoglobine, l'urobiline et les pigments biliaires.

V hémoglobine existe toujours en petite quantité dans le sérum le plus normal, soit qu'il en existe dans le plasma, soit plutôt que la formation du sérum entraîne la dissolution de quelques hématies. L'état n'est pathologique que lorsque la présence de la matière colorante (après repos et chute des globules en suspension) est déjà reconnaissable à la vue.

L'hémoglobine est ordinairement à l'état d'oxyhémoglobine (1). Dans le sérum conservé et non remué, on peut voir de l'hémoglobine réduite (2).

(1) Double bande d'absorption entre les raies D et E de Frauenhofer, c'est-à dire dans le jaune vert (fig. 4. II).

(2) Bande unique dans le jaune, résultant de la fusion des deux bandes précédentes (constitue la bande de Stokes) (fig. 4. I).

La réaction spectrale de la métiiémoglobine (1) est plus rarement constatée et jusqu'à présent je ne l'ai

(1) La mélhémoglobine en solution ac/de donne le spectre suivant: une bande dans le roitge (entre C et D plus près de C), c'est la seule

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