CINQUIÈME LEÇON

TECHNIQUE DE L'EX\MEN DU SANG Examen du sérum et du caillot (1).

Messieurs,

L'examen clinique du sang peut rendre de grands services pour le diagnostic, le pronostic et le traitement d'un grand nombre de maladies (2).

Je ne m'occuperai aujourd'hui que de l'étude du sang coagulé et du sérum.

C'est en 1885, au congrès de Grenoble, que j'ai appelé pour la première fois l'attention sur l'utilité de l'examen du sérum. Depuis j'y suis revenu à maintes reprises.

Le procédé, cependant, ne s'est pas répandu. Il commence seulement à attirer l'attention depuis la découverte récente du séro-diagnostic et des nombreuses recherches que cette méthode a suscitées. Les anciens en savaient plus long sur ce sujet en raison de l'usage, parfois même abusif, des saignées. Il est nécessaire de réagir contre cette indifférence et de rendre à cette étude l'importance et la place qu'elle mérite.

Le procédé que j'ai indiqué permet, sans saignée, de relever un très grand nombre de caractères du sang et

(1) Leçons des 8 et 13 mars 1897, recueillies par Ghika, interne du service, publiées in Médecine moderne, n" 58-59, juillet 1897.

(2) Voir Du Sang, p. 1017 et suiv.

du sérum. 11 consiste à faire une piqûre du bout du doigt avec une lancette et à recueillir dans une petite éprouvette le sang qui s'écoule goutte à goutte.

L'éprouvette que j'emploie est du même modèle que celle qui me sert pour la numération des globules rouges, mais un peu plus grande (d'une contenance de 2,5 à 3 c^).

Quelques précautions sont nécessaires.

Le doigt doit être parfaitement nettoyé et séché^ la lancette flambée.

L'éprouvette, surtout si elle a été souillée antérieurieurement par du sang, doit être passée dans une solution de potasse ou de soude caustique à 40 p. 100, puis lavée à grande eau et séchée à l'éther et à la flamme d'une lampe à alcool.

Avant de pratiquer la piqûre, on laisse pendant quelques instants le membre dans une position déclive.

Pour faciliter l'écoulement du sang on presse sur les parties latérales du doigt. Autant que possible on évite que le sang tombe sur les parois du vase. Dans ces conditions, en un temps qui varie de deux à quinze minutes, l'éprouvette est pleine. Tout au plus est-il nécessaire, quand l'écoulement du sang est trop lent, de faire une ligature du bras comme pour une saignée.

Divers observateurs ont proposé, pour se procurer le sang, l'emploi des ventouses scarifiées. Cette technique est défectueuse pour plusieurs raisons : le sang est agité, il se coagule d'une manière successive, enfin la ventouse contient forcément de la vapeur d'eau qui exerce une action dissolvante sur les globules rouges. Aussi le sérum est-il toujours teinté par de l'hémoglobine, ce qui expose à des erreurs d'interprétation.

Ehrlicli, pour démontrer l'action du froid dans l'hémoglobinurie paroxystique, a proposé de plonger le doigt dans un mélange d'eau glacée et de recueillir ensuite le sang par piqûre. Cette technique est critiquable : l'eau imbibe la peau et peut adultérer le sang qui sort; elle est d'ailleurs peu démonstrative.

Plus récemment, pour le séro-diagnostic, MM. Widal et Sicard (1) ont eu recours à l'aspiration du sang dans une veine à l'aide d'une seringue. M. Bensaude (2) a remplacé ce procédé par la simple ponction capillaire de la veine. Après ligature du membre, comme pour la saignée, il plonge une longue aiguille tubulaire dans une des veines du membre et recueille ainsi une quantité de sang aussi grande qu'il le désire. Mais ces procédés ne me semblent pas sans danger. Ils sont, en tout cas, beaucoup plus difficiles à faire admettre au malade et à son entourage.

Pour toutes ces raisons, je préfère m'en tenir à la technique que j'ai adoptée depuis longtemps.

En procédant de la sorte, on peutrecueillir un grand nombre de renseignements que nous allons passer en revue.

On doit étudier successivement :

Le mode d'écoulement du sang;

Les caractères du sang ;

La coagulabilité ;

Les caractères du caillot ;

Et enfin ceux du sérum.

(1) Fernand Widal, Séro-diagnostic de la fièvre typhoïde (Bull. Soc, méd. des hôpitaux, 2b juin 1896). Congrès de xNancy, 6 août 1896. {Progrès médical, 1896, p. 114).

(2) In F. Widal, Congrès de Nancy, b août 1896 et Bessacde, Le phénomène de V agglutination des microbes et ses applications à la pathologie. Le séro-diagnostic. (Thèse de Paris 1897, p. 5b).

A. Faits relatifs au mode d'écoulement du sang. — Vécoulement du sang peut être facilie ou difficile. Cette première constatation peutdéjà fournir quelques importantes indications. Elle n'est possible que par la technique spéciale que j'ai indiquée ; lorsqu'on recueille directement le sang dans la veine, la notion du mode d'écoulement par piqûre échappe forcément.

a) Écoulement facile. — L'écoulement facile peut s'observer dans diverses circonstances dont deux principales : r

1° Il est dû à une congestion périphérique, à une turgescence des capillaires et du système veineux. Ces troubles circulatoires se montrent dans les maladies du cœur, dans certaines affections pulmonaires avec cyanose. Dans d'autres cas il existe des phénomènes de vaso-dilatation d'origine variable.

Le sang s'écoule vite et vient avec abondance, mais la petite plaie saigne peu. L'arrêt est rapide dès qu'on élève le bras ou qu'on exerce une faible compression au niveau de la piqûre.

2° L'écoulement est également facile lorsque le sang présentant une fluidité exagérée n'a pas de tendance à se coaguler dans la plaie ; le sang sort en suintant, mais d'une façon continue.

Cette particularité s'observe dans l'anémie chronique, intense, avec difficulté de l'hémostase, et tout particulièrement dans les états hémophiliques indépendants de toute anémie.

b) Ecoulement difficile. — Inversement Vécoulement peut être plus ou moins difficile. Sans tenir compte de causes toutes mécaniques, telles que l'épaisseur de la couche cornée, l'insuffisance de la plaie, etc., l'écoulé-

ment difficile du sang peut se rencontrer dans trois conditions principales :

i" La première est l'état de vacuilé des vaisseaux^ tel qu'il s'en produit h la suite de pertes sanguines énormes. Dans cet état d'anémie aiguë ad vacuum il faut exercer des frictions énergiques sur la peau, empêcher la circulation en retour par la ligature du bras pour obtenir quelques gouttes de sang.

Il en est à peu près de même dans certains cas d'anémie chronique intense, chez des malades très émaciés, à la période ultime du cancer par exemple.

2° La seconde condition est réalisée par le collapsus algide, la cyanose froide des extrémités. Cet état peut être purement local et dii à un spasme des vaso-constricteurs, comme dans la maladie de Raynaud, ou bien lié à une cause générale, de nature infectieuse ou toxique, comme dans le choléra et certaines formes d'urémie avec collapsus.

3° La troisième condition, d'ordre tout différent, résulte de l'épaississement et de la coagulabilité exagérée du sang. Les premières gouttes s'écoulent aisément, mais bientôt la petite plaie se bouche et l'on arrive avec peine à obtenir la quantité de sang voulue. Cet état n'a aucune signification précise. Il s'observe dans des conditions assez diverses.

B, Caractères du sang qui s'écoule. — Les caractères du sang qui s'écoule ont trait à l'aspect et à la coloration, et doivent être notés avec soin. Depuis le sang épais, fortement coloré, rouge foncé, jusqu'au sang pfde, fluide, ressemblant à du sirop de groseille dilué on peut voir tous les intermédiaires. L'aspect et la coloration varient avec le degré d'anémie.

Parfois il existe des caractères spéciaux, le sang est noirâtre dans la cyanose, l'asphyxie simple, l'algidité.

Il a une coloration sale, violacée, grisâtre, dans la leucocythémie ; une teinte brun sépia dans les empoisonnements par les substances méthémoglobinisantes, belles que les chlorates, le nitrite d'amyle, la kairine, etc. ; une coloration rose vif, un aspect rutilant dans l'empoisonnement par l'oxyde de carbone.

Un autre caractère très important à signaler consiste dans la difficulté de V arrêt du sang.

Cette difficulté (en employant le procédé que j'ai indiqué) ne peut jamais donner lieu, même chez les hémophiles, à une hémorragie véritable ; mais elle peut nécessiter chez eux l'emploi local d'un peu de collodion qui sera étendu au niveau de la petite plaie. La persistance de la perte de sang, même lorsque la plaie est petite est un des caractères de l'hémophilie.

C. Faits relatifs a la coagulabilité du sang. — Une fois sorti des vaisseaux, le sang se coagule avec une rapidité variable. Avant de passer à l'étude des faits relatifs à la coagulabilité du sang, il est nécessaire de bien définir ce qu'on entend par cette expression.

Elle indique le temps qui s'écoule entre la sortie du ^ang des vaisseaux et sa prise en masse. Elle ne doit pas être confondue avec la rapidité plus ou moins grande de l'arrêt spontané du sang, c'est-à-dire avec la rapidité du processus de Yhémostase. Elle est indépendante également de la facilité de l'écoulement sanguin.

On conçoit très bien, par exemple, qu'un sang puisse s'écouler difficilement en suintant, mais d'une façon

continue sans tendance à l'arrêt spontané, bien qu'il se coagule rapidement en dehors de la plaie.

On comprend de même un écoulement facile, coïncidant avec un arrêt rapide et une coagulabilité exagérée ; ou encore un écoulement facile, avec arrêt difficile, et coagulation rapide en dehors de la plaie. Toutes ces combinaisons sont possibles.

Pour se rendre compte d'une façon précise du degré de coagulabilité, il faut employer une technique spéciale que je ne décrirai pas pour le moment. On peut en avoir une idée suffisante en comptant le temps qui s'écoule depuis la sortie de la première goutte jusqu'à la prise en gelée du sang dans l'éprouvette, prise assez complète pour qu'on puisse retourner celle-ci, sans que la masse sanguine se déforme.

La température ambiante doit être tenue en considération, car elle peut faire varier le phénomène. Le froid, par exemple, retarde la coagulation.

Diverses expériences sur les animaux m'ont fait voir que la coagulabilité chez un même animal varie assez notablement d'un moment à l'autre, pour qu'il ne soit pas tenu compte en clinique de variations peu accusées. Il suffit donc pratiquement de pouvoir apprécier les différences très marquées, et pour cela un procédé même grossier est suffisant.

Normalement la coagulation a lieu en dix à vingt minutes.

Une coagulation plus rapide n'a pas grande signification. 11 n'en est pas de même lorsque la coagulation se produit avec un retard notable. Le sang peut mettre, pour se coaguler, à la température de la chambre, une demi-heure, une heure, jusqu'à huit à dix heures.

Les retards peu marqués sont un des caractères du

sang franchement phlegmasique, tel que celui de la pneumonie franche aiguë, par exemple.

Les grands retards caractérisent l'état hémophilique (joint à la tendance aux hémorragies et à la difficulté d'arrêter le sang des plaies ou des simples érosions).

Je n'ai pas encore eu l'occasion d'observer des hémophilies protopathiques, c'est-à-dire héréditaires, constitutionnelles. Je n'ai rencontré que des cas de cause obscure, sans hérédité, fort analogues, cependant, comme symptômes, à ceux de l'hémophilie vraie. La coagulation a été retardée jusqu'à dix heures par une température extérieure de-|-12°. Semblable retard .peut coexister avec un sang normalement constitué au point de vue anatomique.

Dans l'état actuel de nos connaissances, il ne peut être attribué qu'à un phénomène d'ordre chimique, à la présence dans le sang de corps ayant sur la formation de la fibrine une action empêchante (inhibitoire).

Jusqu'à présent on ne connaît expérimentalement que deux moyens d'enrayer ou de retarder considérablement la coagulation du sang par action intraorganique: ce sont les injections de peptone et les injections d'extrait de sangsue. Une dose de 0 gr, 30 à 0 gr, 60 de peptone par kilogramme d'animal en solution saline à 0, 75 p. 100 empêche la coagulation bien que la peptone se détruise dans le sang. Haycraft a montré, il y a une vingtaine d'années, que l'extrait alcoolique de tête de sangsue, repris en solution aqueuse jouit de& mêmes propriétés.

Ce dernier fait est des plus intéressants ; il montre que des matières d'origine animale peuvent avoir des propriétés anticoagulatriccs très accusées. 11 est donc permis de supposer que, dans certains cas pathologiques, des

matières analogues se forment dans l'organisme; c'est la seule manière de concevoir les états hèmophiliques indépendants de toute altération anatomique du sang.

Dans une série d'expériences (1 ) que j'ai faites autrefois, j'ai pu obtenir une grande diminution de la coagulahilité en pratiquant à haute dose et d'une certaine, façon des injections intraveineuses de sang ou de sérum étrangers, entraînant la précipitation de la presque totalité des hématoblastes.

iMais dans les cas pathologiques (comme le purpura hémorragique) où le nombre des hématoblastes est très diminué, la coagulabilité peut ne pas être influencée et cela malgré une certaine difficulté de l'hémostase.

Nous avons eu récemment, dans le service, deux malades, les n"' 5 et 10 bis de la salle Bazin, dont le sang présentait ces deux particularités : écoulement facile et coagulabilité normale.

Atteints tous deux de purpura hémorragique, ils avaient un sang très pauvre en hématoblastes.

Chez un petit malade de la ville, âgé de sept ans, la coagulation a lieu en dix minutes, malgré un écoulement exagérément facile du sang ; par contre, chez un autre enfant de même âge, qui a des épistaxis à répétition et quelques ecchymoses, il existe un léger retard de la coagulation (une demi-heure), bien que l'arrêt du sang soit facile et qu'il n'y ait pas de diminution des hématoblastes.

La conclusion de ces faits est que, dans les cas pathologiques, la diminution de la coagulabilité paraît liée à la présence dans le sang de substances particulières. Elle n'est pas d'ordre anatomique, mais de nature chimique.

(1) G. Hayem, Du Sang, p. 240, 244 el suivantes.

TECHNIQUE DE L'EXAMEN DU SANG. — EXAMEN DU CAILLOT. 7o

D. Faits relatifs a la formation du sérum. — Une fois coagulé, le sang subit des modifications importantes qui aboutissent à la formation du sérum. Après s'être pris en une gelée, ressemblant à une masse de gélatine refroidie, assez compacte, semi-élastique, très résistante, le sang coagulé subit spontanément une rétraction qui aboutit au bout d'un certain temps à la séparation de la masse en deux parties : une partie cruorique solide, le caillot proprement dit, une partie liquide le sérum. Il est extrêmement intéressant, au point de vue pathologique, de suivre pas à pas la marche de ce phénomène. Je ne pense pas que cela ait été fait méthodiquement avant mes recherches.

Normalement, quelques minutes après la coagulation, la surface du caillot se creuse en godet et s'humidifie légèrement. Bientôt, quand il s'agit de sang recueilli dans une éprouvette cylindrique (les phénomènes varient nécessairement d^aspect, mais d'aspect seulement, avec la forme du vase), la partie moyenne du caillot se décolle de la paroi et laisse apercevoir une légère lame de liquide.

La séparation commence au bout d'une demi-heure à une heure, puis se poursuit plus ou moins rapidement pour être déjà très avancée au bout de quatre à six heures ; mais elle n'est guère complète qu'au bout de douze à dix-huit heures (cela n'est naturellement pas facile à préciser). Le caillot primitif est comme une éponge imbibée de liquide, mais douée d'une grande rétractilité. En se condensant, en revenant sur lui-même, il exprime en partie le liquide qui l'imbibe : c'est un liquide libéré qui constitue le sérum.

Le premier fait anormal qui frappe en étudiant ce phénomène est la diminution ou la perte complète de

la rétractilHé du caillot et, par suite, Vabsence de sérum.

Quand la perte de la rélractilité est complète, le caillot reste adhérent à la paroi du vase, c'est à peine s'il se creuse légèrement en cupule et s'humidifie à la surface. On peut retourner le vase sans voir s'écouler la moindre goutte de sérosité ; le caillot conservé plusieurs jours reste tel jusqu'à putréfaction. Je vous en ai montré des exemples, en particulier chez les deux malades dont je vous parlais tout à l'heure (n* 5 et

10 bisà.e la salle Bazin).

Le défaut de rétractilité peut être relatif et non absolu. Quand il est très prononcé et que, par exemple, un caillot de 2 c^ ne donne que deux à trois gouttes de sérum, il est encore facile à apprécier. Mais on comprend que les faibles degrés échappent. Du moment où il se forme du sérum en quantité notable,

11 devient difficile d'estimer si cette quantité est normale ou non, c'est-à-dire si le caillot s'est rétracté autant qu'il doit le faire ou seulement incomplètement.

Dans certains cas, cependant, cette appréciation est possible ; il suffit de faire la numération des éléments ; la quantité de sérum, en effet, est non seulement diréctement proportionnelle an degré de rétractilité àu. caillot, mais encore inversement proportionnelle à la richesse globulaire.

Quand le caillot possède l'intégrité de son pouvoir de rétraction, moins il y a de globules, plus le sérum est abondant.

Alors donc que, dans un cas d'anémie, le sérum n'est pas plus abondant que si le sang était normalement constitué (environ un tiers de sérum et deux tiers de caillot en volume), on en peut conclure que la rétractilité est diminuée.

Naturellement les faibles nuances resteront toujours inappréciables. Le mieux est de ne tenir compte que des anomalies très apparentes.

L'absence ou la diminution de la rétractilité du caillot s'observe dans des cas pathologiques divers, pouvant probablement tous se rattacher originairement à une toxémie.

Dans une certaine catégorie de faits, cette absence de rétractilité correspond à une particularité anatomique dont j'ai pu déterminer expérimentalement l'intervention : la grande rareté des hématoblastes. Il en est ainsi dans certaines formes de purpura et surtout dans le purpura hémorragique (1) ; de même dans l'anémie pernicieuse progressive, et dans les états cachectiques très avancés avec anémie extrême. J'ai dpnné, vous aije dit, la preuve expérimentale du rôle des hématoblastes dans la rétractilité du caillot. Je crois nécessaire de vous rappeler brièvement cette expérience.

Si on isole entre deux ligatures un segment de jugulaire de cheval, plein de sang et qu'on suspende verticalement ce segment dans une atmosphère froide pour retarder la putréfaction, le sang ne se coagule pas. Les globules rouges entraînés parleur poids tombent dans le segment inférieur de la veine, les globules blancs plus légers forment une couche immédiatement susjacente.

Dans le segment supérieur, il ne reste que le plasma

(1) G. Hayem, Du purpura {Presse médicale, 22 juin 1895). — Du caillot non rétractile; suppression de la formation du sérum sanguin dans quelques états pathologiques {Académie des sciences, 23 nov. 1896). — Raoul Bensaude, Sur l'absence de rétraction du caillot sanguin et de la formation de sérum dans diverses variétés de purpura hémorragique {Société médicale des hôpitaux, 15 janvier 1897). — Voir plus loin la leçon XXXVI, sur le purpura.

"» TECIINIQUIi DE L'EXAMEN DU SANG.

dans lequel floltenl les hcimatoblastes el quelques globules blancs. Par une nouvelle ligature, on sépare ces deux segments l'un de l'autre. On vide celui qui ne contient que le plasma et on en fait deux parts : l'une est mise directement dans une petite éprouvelte; l'autre est d'abord filtrée à 0", de façon à être débarrassée, autant que possible, des hématoblastes et recueillie dans une autre éprouvette. La partie non filtrée ne tarde pas à se coaguler ; puis, au bout d'un certain temps, le caillot se rétracte et laisse transsuder du sérum.

La partie filtrée se coagule également, mais plus lentement, et le caillol ne se rétracte pas, il ne donne pas de sérum (1).

Le plasma filtré ne différant du premier que par l'absence des hématoblastes, il est naturel de rapporter à ces éléments la rétractilité du caillot.

Aussi tous les faits pathologiques dans lesquels l'absence de rétractilité du caillot coïncide avec une grande rareté des hématoblastes, sont-ils d'une interprétation facile. Cette cause d'absence de rétraction est la mieux définie. Il paraît y en avoir d'autres ; le phénomène peut, en effet, s'observer dans certains états infectieux sans qu'il y ait diminution sensible des hématoblastes. Il doit exister dans certaines toxémies des substances dont la présence donne lieu à une fibrine anormale, ayant perdu la propriété de se rétracter. Récemment, à l'aide d'injections depropeptone danslesang, M. Gleyaobtenudesrésultatsanalogues(2).

Pour vous montrer combien sont variées les condi-

(1) Nouvelles recherches sur la coagulation du sang. Du rôle des éléments figurés dans la coagulation {^nion médicale, 1882). — Du sang, p. 314 et suivantes (1889).

(2) Gley, Défaut de rétractilité du caillol sanguin dans quelques conditions expérimentales {Soc.de bioL, 19 décembre 1896).

tions pathologiques dans lesquelles cette absence de rétraction peut être constatée, je vous en citerai quelques exemples :

1° 5 Moïana. 29 janvier 1897. Pleurésie droite chez une bacillaire.

Le sang provenant de ventouses scarifiées ne donne pas de sérum.

2° 6 Moïana, 29 janvier 1897. Pneumonie du sommet chez une femme rendue cachectique par un cancer de l^estomac. Le sang provenant de la même source ne fournit pas de sérum.

3° 10 Moïana, 4 janvier 1897. Amaurose tabétique avec brightisme. On fit une saignée peu de temps avant la mort.

On obtint deux gouttes de sérum pour 50 grammes de sang.

4" 1 Moïana, 20 novembre 1897. Phlébite et ostéopériostite dans la convalescence d'une fièvre typhoïde. Pas de sérum au bout de vingt-quatre heures ; quelques gouttes au bout de vingt-six heures. Augmentation faible, puis résoi'ption. Cette résorption du sérum s'observe dans quelques cas et constitue le premier degré d'une modification du caillot que nous décrirons tput à l'heure [la, î^edissolution).

5° Enfin, le dernier cas que je citerai (40 Béhier, 15 avril 1896) se rapporte à une pleuro-pneumonie gauche. Malgré la présence dans le sang d'amas d'hématoblastes et la production d'un réticulum phlegmasique franc, il n'y avait pas de formation de sérum au bout de vingt-quatre heures.

E. Faits relatifs aux caractères du caillot. — Lescas où Use produit dusé?'um nous arrêteront un peu plus

longtemps. Ce sont de beaucoup les plus nombreux. Nous étudierons successivement les caractères du caillot et ceux du sérum.

Relativemen t au caillot on doit considérer : le volume, la forme, la couleur et la solubilité.

Le caillot étant constitué par les éléments figurés du sang, retenus dans les mailles d'une fibrine normalement rétractile, le volume qu'il occupe dépend à la fois de l'abondance des éléments et de la rétractilité de la fibrine. Ce point vient d'être suffisamment étudié* Rappelons seulement qu'un caillot volumineux n'indique pas toujours une grande richesse en éléments ; d'où la nécessité de connaître la richesse globulaire et de la comparer au volume du caillot. •

La forme du caillot peut donner des indications d'une certaine valeur.

Pour les apprécier, il faut entrer dans quelques considérations physiologiques.

Normalement la rétractilité du caillot est sous la dépendance des hématoblastes ; j'en ai donné plus haut la preuve expérimentale.

Supposons que le sang se prenne très rapidement en masse après être sorti des vaisseaux; la constitution anatomique du caillot sera sensiblement homogène; il en résultera une rétraction uniforme.

Dans un vase cylindrique le caillotrestera cylindrique et simplement plus étroit et plus court que le vase, mais creusé en cupule à la surface. Dans les premières heures, il prend la forme d'une poulie à gorge, parce que la surface et le fond adhèrent plus fortement à la paroi, et que le sérum commence à apparaître sur les parties latérales. Cet aspect peut persister jusqu'à la fin. Plus souvent le fond ou la surface parviennent à

se décoller; le caillot est alors cylindrique. Seule l'extrémité restée adhérente est plus évasée, plus large. C'est généralement la partie supérieure.

Quand la coagulation tarde à se faire, les globules rouges tombent au fond, surmontés par une couche de globules blancs et d'hématoblastes.

La répartition des éléments n'étant plus égale, la rétraction du caillot cesse d'être uniforme. La couche des globules blancs et des hématoblastes se rétracte plus que le reste ; le caillot devient conique à sommet supérieur, cupuliforme.

Dans la pneumonie, par exemple, la coagulation ayant lieu avec lenteur, le caillot est surmonté d'une cupule blanchâtre plus rétractée que la partie cruorique : c'est la crusta phlogistica des anciens phlébotomistes.

Quand un caillot présente ces caractères, on peut en conclure que la coagulation s'est faite lentement. En général, dans ces cas, le sang renferme un nombre exagéré de globules blancs et d'hématoblastes.

Lorsqu'il y a un retard considérable de la coagulation, le caillot prend des caractères tout à fait spéciaux, et d'autant plus prononcés que le nombre des globules rouges est moins élevé.

On peut voir alors une couche cruorique non rétractée, surmontée d'un long cylindre en gorge de poulie, complètement incolore. J'en ai observé un exemple remarquable dans un cas d'hémophilie avec anémie et retard de dix heures dans la coagulation. Cette variété de caillot est absolument caractéristique.

Relativement à la coloration^ il n'y a rien à ajouter à ce qui a été dit précédemment à propos du sang.

Mais lorsqu'on conserve le caillot, la couleur s'en

G. Hayem. — Clinique médicale. 6

modifie. Elle devient rose dans les parties supérieures en contact aA'^ec l'oxygène de l'air, noirâtre violacé dans les couches profondes, par suite de la réduction de rhémoglol)ine. Le sang brun dû à la métliémoglobine donne un caillot chocolat.

La consntancc du caillot peut donner lieu à des considérations plus intéressantes.

Normalement le caillot rétracté est plus ferme que le caillot frais. Cela se conçoit puisqu'il a subi une condensation par perte de liquide. Il reste dense, résistant, difficile à fragmenter jusqu'à putréfaction.

Ces caractères peuvent varier de façons assez diverses : défaut plus ou moins marqué de consistance, fragmentation plus ou moins facile.

La modification la plus remarquable de ce genre consiste en une redusolulion plus ou moins rapide, plus ou moins complète.

C'est un fait des plus curieux sur lequel j'ai attiré l'attention à propos de l'hémoglobinurie paroxystique (1).

Dans les premières heures, le caillot se comporte en apparence comme un caillot normal : la séparation du sérum est régulière et peut même être très rapide. Puis, après un temps variable, le caillot se redissout et le sang redevient tout à fait liquide. Il se sépare alors en deux couches, l'une supérieure plasmatique, l'autre inférieure formée par les globules déposés.

La redissolution peut avoir lieu au bout de quelques heures (quatre heures dans un cas) ou beaucoup plus tard (vingt-quatre à quarante-huit heures et plus). Elle peut être plus ou moins complète : tantôt absolue

(l) Sur un cas (l'hémoglobinurie paroxystique a frigore (Gaz. des /idp., 24 juillet 189a). Voir plus loin Leçon XLI.

TECnNIQUE DE L'EXAMEN DU SANG. — EXAMEN DU CAILLOT. 83

et, dans ce cas, si l'on ne suit pas le phénomène dès le début, on peut croire que le sang est resté liquide ; tantôt imparfaite : le caillot est alcrs friable, et, par agitation, il se résout en grumeaux qui se désagrègent plus ou moins entièrement et ne tardent pas à se liquéfier.

Dans quelques cas, la fonte du caillot est visiblement précédée de la résorption du sérum préalablement formé.

J'ai observé cette redissolution dans l'hémoglobinurie, dans la cachexie palustre avec purpura, et, à un degré moins marqué, dans l'ictère grî^ve.

Dans tous ces cas on peut supposer l'existence d'une toxémie ayant altéré profondément le plasma sanguin. Il va sans dire qu'il ne s'agit pas d'une dissolution des diverses parties du caillot, mais d'une reproduction de l'état liquide du sang par désagrégation ou peut-être redissolution de la fibrine.