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80 90 100 110 120 130 140 150 IGO 170

l'"ig. 4. — 1, hémoglobine réduite ; II, oxyhémoglobine ; 111, métiiémoglobine en solution acide ; IV, mélhémoglobine en solution alcaline ; y.mélange de méthémoglobine et d'oxyhémoglobine ; VI, urobiline dans l'urine acide ; VU, pigments biliaires dans l'urine ; VIII, urobiline dans l'urine traitée par le chlorure de zinc ammoniacal.

caractéristique ; une bande beaucoup plus faible, diffuse, entre D etE, tout près de D (jaune) ; une décroissance de l'intensité lumineuse un peu avant E (jaune verl) c'est la place des deux bandes de l'oxyliémo-

rencontrée que dans les empoisonnements par les substances méthémoglobinisantes. Dans les autres maladies, même lorsque l'urine renfermait de la méthémoglobine (comme dans l'hémoglobinurie), le sérum sanguin n'en contenait pas.

'Vurobiline (1) se voit plus fréquemment encore dans le sérum que dans l'urine. Elle y acquiert une tension beaucoup plus forte, car dans une couche d'urine de même épaisseur la raie n'est pas visible, alors qu'elle est nette dans le sérum.

La présence de la bilirubine, en proportion notable, masque celle de l'urobiline. Pour mettre cette dernière en évidence, il suffit de verser doucement avec une pipette un peu d'eau distillée au-dessus de la couche

globine; une bande avant F {bleu). En F, éclaircissement {bleu), puis assombrissernent de la partie droite du spectre (lU).

Chez l'homme, la méthémoglobine est toujours mélangée avec de l'oxyhémoglobine. Le spectre, tel qu'on le voit par exemple dans le sérum sanguin, est mixte : une bande dans le rouge, les deux bandes de Voxijhémoglobine, une dernière bande un peu avant F et enfm assombrissementde la partie droite du spectre (V).En solution alcaline la méthémoglobine présente un spectre non moins caractéristique(IV). La bande qui existe dans le rouge se déplace vers la droite et arrive en contact avec la première bande de l'oxyhémoglobine ; en même temps elle devient plus large, mais beaucoup moins foncée. Ce dernier spectre permet de différencier la méthémoglobine de l'hématine acide {substance pouvant se former dans le sang altéré) et dont les réactions spectrales sont presque identiques à celles de la méthémoglobine acide. Une autre réaction est encore plus caractéristique : les agents réducteurs, tels que le sulfhydrate d'ammoniaque, ont la propriété de transformer la méthémoglobine en hémoglobine réduite pouvant ultérieurement, par oxydation, redevenir de l'oxyliémoglobine; au contraire, l'hématine est fixe. Si donc la solution à analyser ne contient que de la méthémoglobine, quelques gouttes de sulfhydrate d'ammoniaque font disparaître la raie dans le rouge, et finalement on n'aperçoit plus que la bande de Stokes de l'hémoglobine réduite.

Si la solution contient de l'hématine, le spectre primitif (bande dans le rouge) persiste.

(1) Bande à l'origine du bleu (un peu avant F) (VI).

de sérum. L'urobiline étant beaucoup plus dilTusible passe rapidement dans la couche supérieure aqueuse où le spectre en devient bientôt évident (au bout d'une heure ou deux, quelquefois plus lentement).

La biUnibine^ c'est-à-dire le pigment normal du foie, le pigment de Fictère commun, biliphéique, efface toute la partie droite du spectre du bleu au violet (VII). Quand il est abondant (ictère par obstruction du cholédoque) le spectre est presque éteint et, même en couche mince, le sérum doit être étendu d'eau.

Par contre, il est rare qu'on soit obligé d'examiner le sérum en couche plus épaisse pour en rendre la réaction bien apparente.

Il est remarquable de constater assez fréquemment dans une couche mince de sérum la réaction spectrale des pigments biliaires, en l'absence de toute trace apparente de pigments dans l'urine. Il faut, je le répète, que ce pigment atteigne une très forte tension dans le sang pour qu'il passe dans l'urine où il est toujours dans un état beaucoup plus dilué. Il est possible aussi que lorsqu'il passe par le rein en très petite quantité il soit modifié et impropre à donner la réaction de Gmelin. Enfin il est certain que dans l'urine il peut être masqué, comme l'ont prouvé Kiener et Engel, par une quantité notable d'urobiline. Les expériences in vitro le démontrent clairement.

Le résultat général de mes recherches sur ce point m'a conduit à une formule générale simple qui peut être ainsi énoncée : dans tous les cas où il y a coloration ictérique des téguments, même très faible (à l'exception des faux ictères hémoglobiques ou méthémoglobiques), on trouve des pigments biliaires dans le sérum.

Mais il faut savoir qu'à côté du pigment normal, la bilirubine, il peut s'accumuler dans le sang des pigments modifiés — provenant d'un foie malade ou peut-être modifiés dans l'organisme — donnant la même réaction spectrale que la bilirubine et, par suite, non différenciables par l'examen spectroscopique. Ces pigments peuvent-ils concourir à la production de la teinte ictérique? J'en dirai un mot tout à l'heure.

Enfin, il est vraisemblable, que dans certains cas pathologiques, il peut se développer dans le sang d'autres matières dont la présence peut-être reconnue à l'aide des réactions spectrales. Ce sujet est encore peu étudié. Je signalerai uniquement une raie voisine de celle de la méthémoglobine, observée par de Ruyter dans l'œdème malin et dans l'infection diphtérique. La signification en est encore inconnue.

Le sérum sanguin, alors même qu'il a été recueilli en très faible quantité, peut encore faire l'objet de recherches chimiques.

On peut, par des procédés assez simples et pratiques, déterminer r«/m/in?ie du sang et du sérum, ainsi que la fonction acide du sang, c'est-à-dire le pouvoir qu'il possède de saturer \Q,%hases.

Ces procédés bien décrits dans la thèse de M. Drouin ( 1 ) ont déjà fourni des données intéressantes.

Bien plus simple est la recherche du pigynent biliaire à l'aide de la réaction de Gmelin. Cette recherche doit toujours venir compléter l'examen spectroscopique, car elle permet aisément de différencier le pigment

(1) René DnouiN, Surune nouvelle méthode hcmato-alcalimétrique et sur l'alcalinité comparée du sang des vertèbres {Comptes-rendus de VAcad. des sciences, 1" décembre 1890). — Hémo-alcalimétrie et hémo-acidimélrie. Thùsc de Paris, n° 83, 1892.

biliaire normal des pigments modifiés qui donnent la même réaction spectrale.

Elle peut être pratiquée avec 2 ou 3 gouttes de sérum. J'ai pu juger par des expériences comparatives de l'extrême sensibilité de cette réaction.

On place à l'aide d'une pipette un peu d'acide nitrique nitreux au fond d'une petite éprouvette de 2 à 3 millimètres de diamètre, puis avec une autre pipette on y dépose sans agiter quelques gouttes de sérum.

A la limite de séparation des deux liquides, l'albumine du sérum se coagule et, au fur et à mesure que l'acide nitrique monte par diffusion, le caillot s'élève et s'accroît progressivement jusqu'à ce qu'au bout d'une demi-heure à une heure (suivant la quantité de sérum employée), le sérum soit pris en masse.

La réaction de Gmelin n'apparaît pas d'emblée ; il faut attendre de trois à dix minutes avant de se prononcer. Le caillot d'abord blanc, jaunit rapidement à la partie inférieure par suite de l'oxydation due à l'acide nitrique. Quand la réaction de Gmelin commence à apparaître, c'est immédiatement au-dessus de la partie jaunâtre que le liséré caractéristique se produit. Ce liséré forme sur le caillot un petit anneau fin de coloration bleuâtre avec reflet verdâtre. Au fur et à mesure que l'acide nitrique monte et que, par suite, la partie inférieure du caillot jaunit, le liséré bleuâtre monte lui-même de façon à se trouver toujours au-dessus de la couche jaune. Finalement le liséré atteint la partie supérieure du caillot et disparaît totalement lorsque celui-ci est entièrement jaune.

La bilirubine donne seule cette réaction, les pigments modifiés (du jaune au rouge brun) ne la produisent pas, bien que la réaction spectrale en soit la même.

G. Hayem. — Clinique médicale. 7

On pcul ainsi reconnaître les moindres traces de pigment vrai.

L'étude du sérum envisagé au point de vue des pigments m'a permis de préciser nos connaissances sur les ictères. Je viens de vous rappeler la formule à laquelle je suis arrivé relativement au rôle de la bilirubine. Permettez-moi de compléter ce que j'ai à vous dire sur cette question en vous parlant des ictères polypigmentaires.

Dans mon livre « du sang » j'ai signalé des cas d'ictère dans lesquels le sérum donnait la même réaction spectrale que la bilirubine, mais non la réaction chimique de Gmelin. Cela m'a conduit à admettre que certains pigments modifiés avaient des propriétés tinctoriales à la façon de la bilirubine. Mais depuis la publication de cet ouvrage, je n'ai pas retrouvé un seul cas de coloration ictérique de la peau et des muqueuses sans que le sérum présentât la réaction de Gmelin. Il s'agissait, dans mes premières observations, de malades examinés une seule fois, soit au début, soit au déclin d'ictères dits hémaphéiques. Aujourd'hui je n'oserais plus attribuer aux pigments modifiés la propriété de faire prendre aux téguments, une coloration ictérique. Cependant, il me paraît indéniable que quelques-uns de ces pigments prennent une certaine part à la coloration spéciale observée dans quelques cas d'ictère.

Indépendamment de l'ictère dit hémapbéique, qui donne au malade une coloration souvent particulière et où il n'est pas rare de noter un manque de proportion entre la faible intensité de la réaction de Gmelin dans le sérum et la coloration ictérique de la peau,

TECHNIQUE DE L'EXâMEN DU SANG. — EXAMEN DU SÉRUM. 99

il existe une autre variété d'ictère sur laquelle j'ai récemment appelé l'attention et dont les caractères sensiblement ditïérents de ceux de l'ictère ordinaire seraient incompréhensibles sans l'intervention de pigments anormaux.

Dans cette variété d'ictère, qui vient compliquer certains états dyspeptiques, la peau prend une teinte jaune chamois, rappelant celle du xanthélasma, et siégeant avec élection sur certains points : paume des mains, plante des pieds, parties latérales des doigts et face dorsale des articulations phalangiennes. Ici encore, malgré ces particularités de coloration et de distribution de la matière tinctoriale, le s-érum du sang donne la réaction de Gmelin dès que la coloration ictérique est généralisée, alors même qu'elle est peu intense. Et, cependant, il ne se produit par les urines aucune élimination de pigments. L'urine reste normale à cet égard; elle ne renferme même pas plus d'urobiline que l'urine la plus physiologique (Soc. des hôpitaux ^ 30 mai 1897 et 30 mars 1899).

On peut donc dire, en résumé, que la bilirubine, matière colorante normale de la bile, est la matière tinctoriale des téguments et des tissus dans l'ictère.

On la retrouve dans le sérum dans tous les cas d'ictère, mais elle peut y être associée à des pigments modifiés qui, incapables à eux seuls de faire prendre aux tissus une coloration ictérique, peuvent, lorsqu'ils sont associés à la bilirubine, produire à l'extérieur des colorations particulières.

Je dois encore insister sur un point important. Vous voyez que l'examen du sérum fournit des renseignements intéressants. Il ne doitjamais être négligé. Retenez donc qu'en cas d'ictère on doit faire la

recherche des pigments non seulement dans l'urine, mais aussi dans le sérum. En faisant cette étude comparative vous vçrrez que la présence de pigments dans le sang n'entraîne pas forcément le passage de pigments correspondants dans les urines.

Ce fait, que j'ai plusieurs fois signalé, a été interprété de diverses manières. Hécemment l'absence de pigments urinaires dans certains cas d'ictère a été rapportée à une diminution de la perméabilité du rein et considérée comme une présomption d'affection de cet organe.

Il peut se faire que chez certains malades ictériques la perméabilité rénale soit diminuée. Mais les faits susceptibles d'être observés dans les conditions les plus normales montrent que, pour passer dans l'urine, la bilirubine doit acquérir dans le sang une tension osmotique relativement élevée. C'est pour cette raison d'ordre physique qu'elle peut faire défaut dans l'urine malgré une coloration parfois assez marquée des téguments, due à la présence d'une quantité notable de bilirubine dans le sérum.

L'urobiline et la plupart des autres pigments modii\és paraissent traverser le rein avec une plus grande facilité. Mais ce n'est pas là la seule cause des caractères dits hémaphéiques de l'urine (présence dans l'urine, en cas d'ictère, de pigments ne donnant pas la réaction de Gmelin). En effet, ainsi que je viens de le rappeler, lorsque la bilirubine est éliminée par l'urine en proprotion peu notable, elle peut y être masquée par les autres éléments de l'urine et ne plus donner la réaction de Gmelin.

11 ne me reste plus, pour achever l'étude du sérum,

qu'à vous indiquer un procédé pratique pour la rec/ierc/ie'àe Vacide urique : c'est le procédé classique de Garrod (1).

On met dans un petit verre de montre quelques centimètres cubes de sérum. On l'acidifie à l'aide de quelques gouttes d'acide acétique (2) qui déplace l'acide urique de ses combinaisons, on éparpille ensuite dans le Bérum quelques brins de fil détordu, et on laisse le tout sous cloche dans un lieu frais. Le sérum se prend d'abord en une masse gélatiniforme. Au bout de trente-six à soixante heures, quelquefois moins, si l'on retire les fils du sérum et qu'on les examine au microscope, on les voit hérissés de cristaux d'acide urique. On n'observe ces résultats positifs qu'avec le sang des goutteux.

Je n'ai pas besoin d'insister davantage sur l'importance et la multiplicité des renseignements dont je viens de vous entretenir, et qu'une technique aussi simple peut vous fournir. Les faits parlent d'euxmêmes. Il ne s'agit pas de recherches de laboratoire, mais de i3rocédés pratiques essentiellement cliniques.

(1) Garrod, La goutte. Traduction française d'A. OUivier. Paris, 1867, pp. 120 et suivantes.

(2) Dans la proportion de 35 centigrammes d'acide acétique pour 3b'",5 de sérum.