ONZIÈME LEÇON

CHLOROSE (suite).

Gastropathie. — Neurasthénie (1).

Messieurs,

Vous m'avez vu trop souvent m'occuper, chez les chlorotiques de notre service, de l'état du tube digestif, pour ne pas être convaincus de l'intérêt qu'il faut attacher à l'étude du rôle de la dyspepsie dans la chlorose. Je me propose de revenir aujourd'hui sur ce sujet.

Lors de mes premières recherches, j'ai été conduit à distinguer une chlorose simple et une chlorose dyspeptique. Voici comment : J'avais reconnu que dans toute chlorose il y a des troubles gastriques et j'ai dit que la chlorose dyspeptique ne diffère d'une chlorose ordinaire que par l'accentuation des phénomènes dus à la dyspepsie.

C'est surtout au point de vue pratique du traitement que j'ai cru devoir établir ces divisions. La chlorose simple était pour moi celle qui pouvait d'emblée être traitée par le fer, tandis que la forme dyspeptique réclamait avant l'intervention du spécifique, un traitement antidyspeptique approprié.

La continuation de mes études sur les gastropathies

(1) Leçons recueillies par M. Parmentier, chef de clinique, et publiées in Médecine moderne, 20 janvier et 7 avril J897.

166 CHLOROSE. — GASTROPATHIE. — NEUHASTUÉNIE.

m'a bientôt démontré qu'il n'existe pas de ditrérences nettement accusées entre les deux formes ou du moins que les diiïérences fournies par le degré plus ou moins élevé des phénomènes dits dyspeptiques pouvaient être trompeuses.

Il ne faut pas confondre, en effet, l'état dyspeptique avec l'état organopathique.

On est dyspeptique quand on se plaint des digestions. L'expérience apprend que ce ne sont pas les lésions stomacales les plus graves qui suscitent les plus fortes plaintes. Je pourrais en citer bien des exemples. J'en prends un parmi les cas de chlorose et je vous rappelle cette j eune fille , qui , sans troubles gastriques apparen Is . a succombé dans le service pendant le cours d'une attaque épileptiforme. A l'autopsie on trouva une lésion cérébrale et un ulcère stomacal en évolution.

Si l'on veut serrer la question de plus près, il faut laisser de côté l'expression « dyspepsie » qui prête à la confusion et examiner les rapports de la chlorose avec les gastropathies.

Mon dernier travail sur ce sujet remonte au mois d'octobre 1891, où j'exposai devant la Société des hôpitaux les altérations du chimisme stomacal dans la chlorose. Or. savez-vous combien de fois le chimisme a été trouvé normal sur 72 cas? Deux fois seulement.

La chlorose peut sans doute se développer chez des sujets n'ayant pas de signes d'affection gastrique. J'ai même dit que les cas de ce genre seraient probablement plus fréquents, si l'on avait plus souvent l'occasion d'examiner les malades dès le début, avant l'intervention de tout traitement médicamenteux. En effet, sur 72 malades, 9 seulement n'avaient encore pris

CHLOROSE. — GASTROPATIIIE. — NEURASTHÉNIE. 167

aucune préparation ferrugineuse avant d'être soumises à mon observation.

Depuis cette époque, les faits cliniques que j'ai observés et les autopsies que j'ai eu l'occasion de pratiquer m'ont fait voir que les gastropathies jouent en pathologie un rôle plus étendu qu'on ne le croit généralement et que je ne le croyais aussi autrefois. Je craignais d'exagérer le rôle des affections de l'estomac. Il faut bien cependant se rendre à l'évidence : on trouve de grosses lésions stomacales chez des sujets qui paraissent pendant la vie avoir de simples troubles nerveux.

Pour en revenir à la chlorose, depuis la publication de cette statistique de 72 cas, toutes les malades chlorotiques, que j'ai examinées au point de vue du chimisme gastrique, avaient un chimisme anormal et souvent des symptômes dyspeptiques très accusés. Et je me demande actuellement si les deux seuls cas avec chimisme stomacal d'apparence norm^ale étaient bien légitimes. Un seul examen avait été pratiqué au bout d'une heure. Or, ici, à l'hôpital, où nous pouvons renouveler plus aisément nos examens et obtenir la courbe de l'évolution digestive, nous voyons qu'un examen de ce genre est parfois insuffisant. 11 peut être d'ailleurs en flagrante contradiction avec les signes physiques et les symptômes éprouvés par les malades. Bref, j'en suis arrivé à penser que dans tout cas de chlorose il existe une affection gastrique.

Cette affection gastrique est-elle la conséquence de la chlorose? Ou bien, au contraire, la précède-t-elle de façon à la préparer?

Dans un grand nombre de cas, nous sommes appelés à examiner l'estomac à l'occasion de la chlorose.

168 CHLOROSE. — GASTROPAïniE. — NEURASTHÉNIE.

Quand nous constatons l'existence d'une gastropatliie, il est logique de se demander si l'anémie chlorotique n'est pas la cause des troubles gastriques, soit par altération des humeurs et des sécrétions en raison de l'état du sang, soit par l'intermédiaire du système nerveux. Les deux hypothèses ont été soutenues.

Beaucoup de médecins croyaient que l'aglohulie devait avoir pour conséquence une insuffisance de suc gastrique ou un défaut d'acidité. L'examen m'a fait voir que, contrairement à ces vues théoriques, le type hyperpeptique constituait la règle. Alors on a incriminé le système nerveux et on a prétendu qu'il s'agissait d'une dyspepsie nerveuse.

Méfiez-vous en médecine des raisonnements apwi.

Ces questions ne peuvent être tranchées que par le secours del'anatomie pathologique. J'ai fait l'autopsie de plusieurs malades atteintes de dyspepsie dite nerveuse et j'ai trouvé de grosses et anciennes lésions de la muqueuse stgmacale.

Sans pouvoir entrer dans de grands détails, je résume mes propres observations.

Pour des raisons diverses et souvent multiples, les gastropathies sont très fréquentes chez les adolescents des deux sexes ; quelquefois c'est à l'enfance même qu'il faut faire remonter l'affection gastrique. Cela est si vrai, qu'il n'est pas rare de trouver chez de jeunes enfants de 5 à 10 ans tous les signes de la chlorodyspepsie. Plus tard, sous l'influence de causes provocatrices de la chlorose, un certain nombre degastropathes deviennent anémiques. La chlorose de puberté est alors constituée.

Assez souvent jusque-là la gastropathie était restée latente. Elle peut encore, même avec une anémie pro-

CHLOROSE. — GASTROPATIIIE. — NEURASTHÉNIE. 169

noncée, être peu bruyante. C'est ce qui arrive en particulier chez les non dilatées. La maladie se présente alors avec les apparences de la chlorose simple.

D'autres fois, à l'occasion de la chlorose, la dyspepsie s'accuse, la gastropathie prend une forme nerveuse. La maladie d'estomac ne peut plus passer inaperçue. Elle devient même un obstacle au traitement régulier. C'est la forme dite dyspeptique.

La gastropathie qui se complique à un moment donné de chlorose est le plus souvent une des formes anatomiques de la gastrite parenchymateuse, variété la plus fréquente de beaucoup chez les adultes encore jeunes. Il en est ainsi chez la malade couchée au n° 19 de la salle Moïana, malade que je vous ai montrée dernièrement. Un premier examen aurait pu faire croire à une gastrite mixte atrophique ; le deuxième, pratiqué alors que l'amélioration était déjà notable, prouve qu'il s'agit d'une gastrite mixte, à prédominance parenchymateuse. Je vous en expliquerai plus tard la raison.

Quand les malades viennent demander vos soins, rafTeclion gastrique est tantôt récente, tantôt déjà plus ou moins ancienne ; elle est tantôt simple, tantôt compliquée, notamment d'ulcère.

On a voulu établir un rapport entre la chlorose et l'ulcère. Cette question n'est pas facile à trancher. Il est extrêmement difficile de dire si l'ulcère est plus commun chez les gastropathes devenues chlorotiques que chez les non chlorotiques. L'ulcère étant par luimême cause d'anémie, on peut confondre chez la femme l'anémie symptomatique de l'ulcère avec la chlorose. J'ai moi-même observé des cas embarrassants.

Il y a quelques années, j'ai reçu dans mon service une jeune bonne, qui présentait, en outre d'une, très

170 CHLOROSE. — GASTKOPATIIIE. — NEURASTHÉNIE.

forte anémie, une induration tuberculeuse des sommets et une gastroputhie avec ulcère révélé par plusieurs hématémèses. Était-ce une chloro-tuberculose avec ulcère stomacal ou une anémie symptomalique de l'ulcère?

En général, la marche de la réparation sanguine donne le diagnostic. Quand il s'agit d'une anémie purement symptomalique, s'il ne survient pas d'autres hémorragies, la perte de sang estvite réparée. Lorsque, au contraire, l'anémie persiste à peu près au même degré, malgré l'absence de perte sanguine nouvelle, il s'agit généralement de chlorose.

C'était le cas pour cette jeune malade qui ne guérit de son anémie qu'après un traitement par le fer. Elle est revenue six mois après avec des cavernes pulmonaires et de la fièvre hectique.

De même qu'elle est antérieure à la poussée de déglobulisation qui caractérise la chlorose, la gastropathie persiste après la guérison de l'anémie. Quand elle a pris, sous l'influence de la chlorose, une forme spéciale qui se modifie au fur et à mesure que l'anémie disparaît, elle semble bien avoir été produite par la chlorose et avoir disparu avec elle. Ce n'est là qu'une apparence. Il y a transformation de la forme clinique, mais non guérison à proprement parler de la maladie.

Aussi toutes les chlorotiques guéries restent-elles par la suite des gastropathes. Tant que dure la disposition à la chlorose, les poussées anémiques se reproduisent, il y a des récidives. Lorsque cette disposition naturelle est légère, passagère, elle est vite corrigée par le traitement, et les malades redeviennent purement et simplement des gastropathes comme auparavant.

CHLOROSE. — GASTROPATIIIE. — NEURASTHÉNIE. iH

La forme dyspeptique de la chlorose est assez souvent complexe. De là, résultent des cas cliniques le plus habituellement mal interprétés et par suite instructifs. Nous avons en ce moment dans notre salle de femmes un exemple de ce genre ; profitons-en pour compléter notre étude.

La malade, Ant. Rib..., âgée de vingt-cinq ans, domestique, est pour nous une cliente que nous observons depuis cinq ans et qui entre pour la quatrième fois dans notre service.

Ses antécédents n'offrent pas grand intérêt. Il faut noter cependant que samère est morte à quarante-trois ans d'une maladie du cœur, et qu'un de ses frères est dyspeptique. 11 ne paraît pas y avoir eu de tuberculose chez ses parents directs.

Son enfance se passa sans incident notable. Elle était assez forte, mais elle fut réglée tard. Les règles furent d'abord douloureuses, irrégulières, abondantes ; peu à peu elles diminuèrent, le sang devint peu coloré et dans l'intervalle de la menstruation il y eut des pertes blanches. La malade pâlit et commença à éprouver les premiers symptômes de la dyspepsie dont elle soutfre encore aujourd'hui. Obligée de quitter la campagne à la mort de son père, elle s'occupa des travaux du ménage chez son frère. Elle dut bientôt consulter un médecin, et, à partir de ce moment, elle prit constamment des médicaments: fer, élixirs, vins et surtout du vin de quinquina, d'ailleurs mal toléré.

C'est le 21 avriliSOO qu'An t. R... fait une première apparition dans le service. Elle avait alors dix-neut ans et présentait un état de chloro-dyspepsie très accusé : décoloration des téguments et signes stéthoscopiques de l'anémie; faiblesse générale et amaigris-

nâ CHLOROSE. — GASTROPATHIE. — NEURASTHÉNIE.

sèment ; appétit diminué, appétence pour les aliments vinaigrés et les épices ; douleurs stomacales et parfois vomissements, sensibilité au creux épigastrique, constipation. Déjà à cette époque la malade était neurastliéniée. J'ajoute qu'elle avait les yeux saillants et le corps thyroïde développé ; mais il paraît que ces phénomènes sont fréquents dans sa famille. On avait également noté de l'inégalité respiratoire aux sommets et des râles sibilants, sans autre signe plus net. Les urines étaient faibles en matières extraclives et renfermaient un peu d'urobiline. Le sang était franchement chlorotique et présentait à l'examen les caractères de l'anémie du 3° degré.

A la suite d'un traitement dirigé contre la chlorose et la dyspepsie, Ant. R... sortit au mois d'août dans un état satisfaisant au point de vue de l'anémie chlorotique. Les troubles dyspeptiques restèrent, au contraire, très prononcés pendant ce premier séjour, comme le prouvèrent les signes subjectifs et l'examen stomacal pratiqué à plusieurs reprises.

Le 2 mai 1891, la malade revint nous trouver dans un état fort analogue au précédent. Elle sortit cette fois de l'hôpital, le 27 juillet, très améliorée et ayant gagné douze livres.

Après avoir été en convalescence, elle reprit son service de domestique, se surmena et retomba malade. Elle recourut alors à différentes drogues achetées directement chez un pharmacien ; mais bientôt son état s'aggravant, elle entra de nouveau à l'hôpital le 6 juillet 1893.

Ant. R... présentait alors les mêmes signes qu'autrefois, mais avec une grande prédominance de l'état neurasthénique. Il existait une anémie du 2' degré.

CHLOROSE. — GASTROPATHIE. — NEURASTHÉNIE. 173

une dyspepsie douloureuse avec vomissements fréquents et dilatation stomacale plus prononcée que lors du premier séjour à l'hôpital. A la céphalée ancienne, aux douleurs épigastriques dorsales étaient venues s'ajouter des douleurs en divers points du corps, au niveau des ovaires, dans les membres inférieurs, notamment du côté gauche.

Une fois encore après un repos prolongé et un traitement approprié, la malade put quitter le service dans un état satisfaisant le 1" décembre 1893.

L'odyssée lamentable d'Ant. R..., qui va d'amélioration en rechute dès qu'elle tente de gagner sa vie, s'est poursuivie jusqu'à ce jour. Incomplètement guérie, toujours souffrante, toujours droguée, elle traîne une existence misérable, accablée sous le lourd fardeau de l'anémie, de la dyspepsie douloureuse et d'une neurasthénie profonde.

Vous serez consultés souvent, Messieurs, par des malades qui auront ainsi soutTert pendant des années et non sans avoir suivi de nombreuses ordonnances, données par de non moins nombreux confrères. Les diagnostics varieront : dyspepsie nerveuse ou dyspepsie neurasthénique, compliquée d'anémie, chlorose constitutionnelle intense, et les prescriptions s'y conformeront.

Ces diagnostics ne sont certes pas erronés ; ils sont simplement incomplets. Voici comment je formulerai le mien : chloro-dyspepsie de F adolescence ^compliquée de gustj'ite médicamenleuse et de neurasthénie secondaire . Et je vais tâcher de vous en démontrer la justesse.

Cette malade ne paraît pas être de souche tuberculeuse, souche qui prédispose à la chlorose, comme vous le savez. Mais elle n'en est pas moins une sorte de

m CHLOROSE. — GASTROPATIIIE. — NEURASTHÉNIE.

dégénérée. Chélive, mal développée, impropre à un travail un peu dur, elle fut tardivement réglée et toujours avec une certaine irrégularité et un degré marqué de dysménorrhée. Sur un terrain aussi favorable, la chlorose ne pouvait qu'éclater à la première occasion. Les premières menstruations l'ont fait naître et, dès le début, la chlorose s'est accompagnée de phénomènes dyspeptiques d'une grande intensité, de douleurs et de vomissements.

Dans la chlorose vulgaire, les troubles digestifs sont habituellement peu prononcés. Dans le cas actuel, ils ont été d'emblée intenses. La chloro-dyspepsie est très manifeste.

Vous entendrez dire souvent que la dtjspepsie de la chlorose est une dyspepsie nerveuse. N'en croyez rien. Il s'agit d'une dyspepsie organopathique, ainsi que j'ai pu le vérifier à l'autopsie. Mais y a-t-il un ulcère de l'estomac? La malade n'a jamais eu d'hématémèse, c'est vrai ; rappelez-vous cependant que, dans les formes cliniques de l'ulcère dont je vous parlais dernièrement, il y en a une qui est caractérisée par des phénomènes de dyspepsie douloureuse, sans hémorragie, avec ou sans vomissements.

Ici, il y a toujours eu des douleurs spontanées et à la pression, douleurs correspondant souvent dans le dos. Ces douleurs ont même été paroxystiques et suivies de vomissements acides, alimentaires, puis aqueux et verdâtres. Il est des cas d'ulcère où l'on n'observe rien d'autre. Bien plus, dans la chloro-dyspepsie, il peut y avoir ulcère avec des troubles dyspeptiques très eU'acés ou n'ayant même pas attiré l'attention. J'ai déjà cité l'histoire d'une chlorotique ayant succombé à une aiïection cérébrale, chez laquelle j'ai

CHLOROSE. — GASTROPATFIIE. — NEURASTHÉNIE. 175

trouvé un ulcère resté latent. Récemment une de mes chlorotiques dyspeptiques, ne présentant que des phénomènes gastriques d'une grande banalité, revenait mourir chez nous de perforation stomacale, quelques jours après nous avoir quittés.

On ne peut donc pas repousser a priori^ en cas semblable, l'hypothèse d'un ulcère. Mais, chez notre malade, il existe d'autres causes capables d'expliquer la forme douloureuse de la dyspepsie.

Cette malade, en effet, a eu, dès le début de son affection, le goût de la médicamentation. Elle entre dans la catégorie des malades que je nomme « pharmacomanes ». Elle a usé et abusé de drogues de toutes sortes. Nous en avons eu la preuve dès le premier examen gastrique, qui remonte au 22 avril 1890.

Chez les chlorotiques non médicamentées, le type chimique est celui de l'hyperpepsie franche chloroorganique ou chlorhydrique, en général avec sécrétion abondante. Or, chez notre malade on trouve, le 29 avril 1890 :

Liquide examin

-liquide

ih après le

normal.

repas d'épreuve.

HCl libre

HCl combiné orga-

Chlore minéral fixe.

Coefficient

Coefficient —pr ■ •

Peu de liquide.

Type d'hypochlorhydrie avec ^ un peu élevé.

C'est un type que l'on rencontre souvent dans les gastropathies compliquées d'irritation médicamen-

ne cflLonosE. — gastropathie. — neuhastiiénie.

teuse. Et ce qui prouve encore l'existence de cette complication, c'est que plus lard s'est montré un type plus normal, plus adéquat à l'état chlorotique, bien que dans le service plusieurs médicaments aient été -donnés, en même temps qu'un régime sévère était ^uivi. Examen du 15 juillet 1890 :

Remarquez que, pendant ce relèvement du type stomacal, les phénomènes dyspeptiques ont beaucoup diminué. N'est-ce pas la preuve que les douleurs et les vomissements qui se produisaient avant l'entrée à l'hôpital étaient, au moins en partie, l'effet de la gastrite médicamenteuse? Il en est communément ainsi.

A propos des phénomènes nerveux^ troisième fait cardinal de cet état morbide, il y a également quelques remarques à présenter.

La chlorose, et surtout la chloro-dyspepsie, s'accompagne souvent d'un certain degré de neurasthénie. Celle-ci est même prononcée chez les jeunes filles qui traînent avec leur maladie et vont jusqu'au bout de leurs forces. Toutefois, elle est rarement intense dès la première atteinte, encore moins persistante après un repos absolu.

Dans le cas présent, la neurasthénie a été d'emblée très marquée ; mais elle devait l'être encore plus par la suite.

Extraction faile une lieure api'£s

Liquide abondant. Peu

de pepLones.

Réaction acétique faible.

CHLOROSE. — GÀSTROPATIIIE — NEURASTHÉNIE. 177

Dès que la chlorose apparaît, que fait-on, en général? Précisément ce qu'a fait cette malade. Onlutte jusqu'au bout, malgré le déclin des forces; on se médicamente, au lieu de se soumettre à un repos réparateur, à un régime bien compris. On pense, tout le monde pense (malades, parents, médecins) qu'il suffit de prendre du fer, du quinquina, une alimentation substantielle pour enrayer le mal. Parfois même on se livre à des exercices plus ou moins violents. Qu'arrive-t-il ? L'anémie progresse, la dyspepsie s'accentue et l'état gastropathique, quelquefois peu profond à l'origine, se complique de gastrite médicamenteuse, jusqu'à ce qu'enfin la neurasthénie, terme fatal de la chlorodyspepsie, devienne si intense que les malades soient forcés de s'aliter.

C'est ainsi que les choses se sont passées chez notre malade. A sa première entrée dans nos salles, son type morbide était déjà aussi complexe qu'aujourd'hui. Mais remarquez qu'à cette époque le phénomène prédominant était la chlorose, conformément à la règle.

Dans ces chloroses à répétition, il y a une première phase, dans laquelle les malades ne sont nerveusement épuisées qu'au moment où l'anémie est considérable. Aussi la première poussée chlorotique est-elle intense, plus intense que ne le seront les suivantes. Plus tard la malade sera épuisée avant d'atteindre ce haut degré d'anémie. Voici à cette époque quel était l'état du sang:

24 avril 1890 : N = 1 9o3 000 j 3'' degré.

— R = 1 108 000 ( Altérations

— G = 0,56 1 globulaires

— B = 8190 ) notables.

G. Hayem. — Clinique médicale.

178 CHLOROSE. — fiASTROPATIIIÉ. — NEURASTHÉNIE.

Comme la malade présentait de l'exorbitis et une hypertrophie du corps thyroïde, on pouvait se demander si elle n'était pas au début d'un goitre exophtalmique. Cette hypothèse a dû être repoussée, et la suite de l'observation a bien prouvé que cette névrose n'était pas en cause. L'exorbitis paraît être ici une conformation particulière des yeux, et n'a fait aucun progrès depuis 1890. Le corps thyroïde est également aujourd'hui tel qu'il était à cette époque. J'ai depuis longtemps (thèse de Moriez) signalé le gonflement du corps thyroïde chez les chlorotiques. Mais, indépendamment de cette cause d'altération de la glande thyroïdienne, il faut compter aussi avec certaine prédisposition familiale, et il paraît que le gros cou existe chez plusieurs parents de la malade. D'ailleurs il n'y a jamais eu de tachycardie, de tremblement (sauf un tremblement passager pendant les plus fortes poussées de neurasthénie). Enfin, on ne trouve aucun signe permettant d'admettre l'hystérie.

Il ne nous reste plus maintenant que quelques mots à dire sur la marche de la maladie que nous observons depuis plusieurs années (1890, 1891, 1893, 1895).

Ant. R... n'est jamais sortie de notre service complètement guérie. Aimant peu l'hôpital et comptant sur les médicaments qu'elle peut se payer au dehors, elle s'est toujours contentée d'une simple amélioration. Aussi n'est-elle jamais restée longtemps chez elle en état de travailler. Et, à chaque nouvelle entrée, nous avons constaté une reprise des trois ordres de symptômes dont je vous ai entretenus.

L'anémie chloi^olique n'a plus atteint que le deuxième degré, ce qui est la règle :

CHLOROSE. — GASTROPATniE. — NEURASTHÉNIE. 179

12 juillet 1893 : N=r4 588 000

20 août 1893 : I\ = 3 410 000

Ces reprises d'anémie pendant plusieurs années consécutives sont au nombre des caractères les plus importants de la chlorose constitutionnelle^ c'est-à-dire liée non seulement à une prédisposition qui peut n'être que passagère, mais à un vice plus persistant de l'organisme : aplasie vasculaire et faiblesse générale du système hématopoiétique. La malade est restée petite, mal développée, presque infantile. On pourrait penser aussi que la persistance de l'état dyspeptique a exercé quelque influence sur les rechutes de l'anémie. Je ne le crois pas, car chez nombre de malades qui ont eu une chlorose de l'adolescence, j'ai vu l'anémie chlorotique guérir sans rechute, alors que le développement corporel se parachevait, et l'état dyspeptique rester persistant. Cependant les troubles dyspeptiques, ici très prononcés, sont peut-être un obstacle au perfectionnement de cette faible constitution.

La dyspepsie et l'état organopathique sont restés sensiblement au même point en 1891 et en 1893.

Actuellement la malade ayant continué à prendre beaucoup de médicaments, le type hypopeptique avec diminution de la sécrétion tend à s'installer d'une manière définitive. Les glandes gastriques doivent être raréfiées et la malade continue à souffrir avec un type gastrique qui, s'il n'était pas d'origine médicamenteuse, du moins en partie, n'occasionnerait probable-

180 CHLOROSE. — GASTROPATllIli. — NEURASTHÉNIE.

ment pas de douleur. J'ajoute que la longue durée de l'état dyspeptique a provoqué une dilatation de plus en plus marquée de l'estomac. C'est encore la règle.

Enfin la neurasthénie est devenue le fait prédominant depuis 1893, constituant ainsi un bel exemple de neurasthénie secondaire, tel qu'on l'observe souvent chez les débiles, les prédisposés, dans les maladies de ce genre.

En terminant, j'appellerai votre attention sur un dernier point, la tuberculose. On serait tenté de l'affirmer en raison de la présence aux sommets des quelques signes que je vous ai signalés. Mais il n'existe aucun symptôme fonctionnel, la malade ne tousse pas, ne crache pas, n'a pas de fièvre. Et ces signes physiques ne se sont pas modifiés depuis \ 890, c'est-à-dire depuis cinq ans. Mieux vaut donc rester sur la réserve que de nous demander hypothétiquement s'il ne s'agit pas d'une tuberculose lente, curable, liée à la chlorose.

La chloro-dyspepsie, compliquée de neurasthénie, est un type fréquent que vous observerez plus souvent en ville qu'à l'hôpital. 11 ne se montre pas seulement chez la femme, les garçons de dix-huit à vingt ans y sont également sujets, mais, tandis que chez la jeune fille, l'anémie est toujours assez accusée pour qu'il soit impossible de méconnaître la chlorose, chez le jeune homme la déglobulisation est beaucoup moins marquée, et la maladie prend surtout le masque de la dyspepsie à forme neurasthénique. Que la dyspepsie soit méconnue comme état primitif — ce qui est fréquent — le diagnostic porté sera celui de neurasthénie primitive de l'adolescence. Ce diagnostic paraît

CHLOROSE. — GASTROPATHIE. — NEURASTHÉNIE. 181

d'autant mieux fondé que l'alTection prend naissance presque toujours à l'occasion d'une forte poussée de croissance et d'un surmenage scolaire plus ou moins accentué. Mais, en réalité, il s'agit chez le garçon de la même maladie que chez la jeune fille. On retrouve à l'origine des tares héréditaires, des stigmates de dégénérescence, des infractions prolongées aux lois de l'hygiène générale et alimentaire, et l'affection gastrique précède pendant longtemps les symptômes dits de neurasthénie. Cela est si vrai que dans une même famille, on voit une jeune fille devenir franchement chlorotique, alors que son frère, à peu près au même âge, est atteint de neurasthénie. Après un examen précis, on relève chez les deux jeunes gens sensiblement les mêmes symptômes morbides, avec cette seule différence que les altérations du sang sont beaucoup moins marquées chez le frère que chez la sœur.

Ces faits nous serviront bientôt quand nous aurons à nous prononcer sur la nature de la chlorose. Rappe- IcztVOUs dès maintenant qu'il s'agit d'une maladie d'évolution, préparée par certains défauts de constitution qu'on retrouve, dans une même famille, aussi bien chez les garçons que chez les filles.

Addendum. — Ant. Rib...est revenue dans le service de la clinique au mois de mai 1896. Elle avait été prise quinze jours auparavant d'une bronchite aiguë avec fièvre, courbature, toux et expectoration abondante.

A son entrée la malade tousse encore, mais ne crache pas ; elle a quelques râles sibilants et ronflants dans la poitrine. L'inégalité respiratoire, constatée aux sommets des poumons déjà en 1890, persiste, mais sans altération des vibrations thoraciques ni de la

182 CHLOROSE. — GASTROPATllIIi. — NEURASTHÉNIE.

sonorité. Il n'y a pas d'hémoptysie ni de sueurs nocturnes et, bien que la malade prétende avoir maigri, il n'est pas possible de poser le diagnostic de tuberculose.

L'hypertropiiie du corps thyroïde et l'exorbilis n'ont pas fait de progrès. Les battements du cœur ne sont pas accélérés et le pouls est calme et régulier. Il existe un léger tremblement limité aux mains et se produisant dans le sens vertical.

Les troubles dyspeptiques se sont manifestement aggravés : dès que la malade mange elle a des nausées qui se terminent presque toujours par des vomissements. La malade est guérie de sa chlorose, mais elle reste profondément neurasthénique.