DOUZIÈME LEÇON

CHLOROSE (suite).

Goitre fruste et hystérie (1).

La malade que je vous présente aujourd'hui va me permettre de revenir sur un point à peine indiqué dans mes précédentes leçons, je veux parler des rapports de la chlorose avec les névroses, en particulier avec le goitre exophtalmique.

Cette jeune fille de quinze ans et demi, G. M . . , actuellement couchée au lit n" 1 7 bis de la salle Moïana, a de qui tenir au point de vue nerveux. Une tante est aliénée ; sa sœur aînée, qui a vingt ans, est sujette à des attaques de nerfs; sa sœur cadette, encore enfant, a été à deux reprises atteinte de méningite; disons de méningisme pour être plus près de la vérité. Ellemême est d'un caractère mobile, irritable, fantasque et elle brise tout ce qu'elle touche avec une parfaite maladresse. Joignez à cela le retour fréquent de la sensation de boule qui étreint la gorge, l'anesthésie pharyngée, deux points hystérogènes qu'il est facile de découvrir au sommet de la tête et sous le sein gauche, de l'ovarie, et vous ferez bien vite le diagnostic d'hystérie. Si vous désirez une preuve de plus, j'ajouterai que la veille de son entrée elle a eu une attaque con-

(1) Leçon recueillie par M. Parmentier, chef de clinique, et publiée in Médecine moderne, août 1897.

184 CllLOROSli. — GOITRE FRUSTE ET HYSTÉRIE.

vulsive sans cri initial, sans morsure de la langue, sans blessure d'aucun genre.

En l'examinant, vous êtes tout de suite frappés par la saillie des globes oculaires et l'augmentation de volume du corps thyroïde, 11 existe, en outre, des battements artériels, de la tachycardie (100 pulsations), un tremblement léger des membres, un certain degré d'asynergie entre les mouvements du globe de l'œil et ceux de la paupière supérieure (signe de de Graefe, ) en un mot, les signes principaux de la maladie de Parry- Graves.

Poursavoir sur quel terrain ces phénomènes nerveux se sont développés, vous n'avez qu'à constater la pâleur des téguments et des muqueuses. Comme il arrive d'ordinaire, c'est à l'époque de la puberté que l'anémie a apparu, vers l'âge de treize ans. Les règles vinrent irrégulièrement ; deux fois par mois la malade perdait du sang en faible quantité sans doute, mais en quantité suffisante cependant pour l'affaiblir.

Peu à peu l'appétit diminua, devint capricieux, avec dégoût de la viande et préférence marquée pour les crudités, la salade. Depuis six mois surtout, les troubles digestifs se sont accentués. La malade a des nausées, des vomissements alimentaires et souffre de l'estomac. Les douleurs apparaissent aussitôt après le repas, atteignent leur maximum pendant la première heure de la digestion, puis se calment lentement. Elles ne s'accompagnent pas de douleur dorsale, de douleur en flèche. Enfin, la malade vomit quelquefois le matin à jeun un liquide aqueux, très acide, renfermant de légers filets de sang.

En découvrant l'abdomen on constate un peu de tympanisme intestinal, lié à la constipation persis-

tante. La région épigas trique est sensible à la pression, et l'on peut percevoir le bruit de clapotage jusqu'au niveau de l'ombilic, après avoir pris soin de faire boire à la malade un demi-verre d'eau à jeun. Le squelette est souple et le corset a produit une dépression circulaire sous-hépatique. Aujourd'hui il n'est plus supporté.

Pour établir la courbe évolutive de la digestion, on a fait des extractions successives du suc stomacal, au bout de trente, soixante, quatre-vingt-dix minutes. Ces analyses démontrent qu'il s'agit d'une hyperpepsie avec légère hyperchlorhydrie, variété fréquente dans la chlorose (1).

Ces troubles digestifs ne pouvaient avoir qu'une déplorable influence sur l'état général, sur les troubles nerveux et sur l'anémie.

{{) Voici les résultats de ces analyses, 18 novembre 4896. Pas de liquide à jeun.

Extraction partielle du i-epas d'épreuve au bout de 30 minutes.

Pas de peptones. Syntonine. Réaction lactique. Extraction au bout de 60 minutes.

Peptones assez abondants. Pas de réaction des acides gras. Extraction après 90 minutes.

Peptones assez abondantes; réaction acétique.

L'urée est abaissée à 17 grammes par vingl-qualre heures; l'acidité de l'urine est faible, ainsi que le taux de l'acide phosphorique ; les chlorures sont en quantité normale, il n'y a pas d'albuminurie.

A l'entrée de la malade, le millimètre cube de sang contenait 2 387 000 globules rouges, valant 1 662229 globules sains. La valeur globulaire en hémoglobine était donc de 0,62, au lieu de 0,90 à 1.

Il n'y avait ni réticulum fibrineux exagéré ni pseudoparasites. Le sang recueilli dans une éprouvette donnait un petit caillot nageant dans une grande quantité de sérum clair. Cet état du sang, qui est encore sensiblement le même actuellement, coïncide avec une teinte pâle verdâtre de la peau, un frémissement de la jugulaire. La chlorose est indiscutable.

En résumé, le diagnostic est le suivant :

Chloro-dyspepsie avec hystérie et symptômes de goitre exophtalmique.

Ainsi se pose la question des rapports de la chlorose avec les névroses. S'agit-il d'une simple association morbide? Y a-t-il au contraire relation intime entre ces divers états pathologiques? Voilà ce qu'il faut examiner.

Uhyslérie et la chlorose apparaissent au même âge et se développent sur un même terrain, sur un terrain que les influences héréditaires ont préparé. L'une et l'autre sont des preuves de la dégénérescence de la race. Mais l'hystérie prédispose-t-elle à la chlorose, comme on l'a soutenu?

Il est incontestable que nombre de chlorotiques présentent des stigmates d'hystérie ; que quelques-unes même sont de franches hystériques. Mais, d'autre part, on ne compte plus les cas d'hystérie, voire

d'hysteria major sans anémie. Quand on observe l'association de la chlorose et de l'hystérie, il n'est pas rare d'obtenir la guérison de l'anémie chlorotique, malgré la persistance de l'hystérie. Celle-ci peut même prendre un plus grand développement après la disparition des troubles hématiques.

Pour que la chlorose se produise, il faut une constitution particulière, notamment une hypoplasie artérielle; de même l'hystérie pour germer réclame un état particulier du système nerveux, soit un autre genre de dégénérescence. Ces deux états peuvent coexister sans doute ; mais il ne s'ensuit pas que l'hystérie commande et engendre la chlorose.

Quand les deux prédispositions organiques existent, on voit le plus souvent la chlorose ouvrir la porte aux manifestations hystériques. Pour peu qu'elle ait un développement actif, il en est presque toujours ainsi, l'inverse est bien plus rare.

C'est à l'occasion d'une poussée de chlorose qu'assez souvent les jeunes filles donnent les preuves de leur état hystérique jusqu'alors latent ou imminent. Une fatigue, une émotion, une recrudescence ou une accentuation des troubles dyspeptiques sont alors l'occasion d'une attaque d'hystérie, premier signe révélateur de la névrose.

11 s'agit donc, et c'est là l'opinion générale des neurologistes, d'une association, d'une hybridité.

Plus intéressante est la question des rapports de la chlorose avec le goitre exophtalmique.

Graves, Trousseau et bon nombre d'auteurs prétendent que la chlorose se rencontre fréquemment dans le passé des femmes atteintes de goitre exophtalmique. On a vu aussi les deux affections se développer

simultanénieiil. Enfin on sait que la cachexio de Basedow se complique d'anémie, et celle-ci a été considérée comme relevant de la chlorose, bien qu'il soit très difficile chez les sujets jeunes de distinguer l'anémie de la période cachectique, de la chlorose proprement dite.

Existe-il un rapport intime de cause à efl'et entre lu chlorose et la maladie de Basedow? Ce rapport, si on l'admet, relie-t-il la chlorose à la maladie de Basedow, ou bien, au contraire, la maladie de Basedow à la chlorose ?

Un premier fait doit d'abord nous arrêter : l'hypertrophie du corps thyroïde dans la chlorose.

Depuis mes premières publicationsqui ontsignalé ce symptôme à l'attention des médecins (1), j'ai continué à examiner le corps thyroïde chez les chlorotiques et je l'ai trouvé bien rarement normal. Tout d'abord je n'avais noté que les cas d'hypertrophie très notable, très apparente. Aujourd'hui que je tiens compte des hypertrophieslégères, je suis obligé d'admettre qu'elles sont d'une grande fréquence.

Les anatomistes sont unanimes à reconnaître qu'il n'est pas d'organe dont les variations de volume soient plus sensibles que celles du corps thyroïde. Cela est parfaitement exact; mais la clinique seule peut nous apprendre ce que signifient ces variations.

Depuis six ans, j'ai systématiquement tenu compte des modifications du corps thyroïde, même peu prononcées, non seulement chez les chlorotiques, mais aussi chez un grand nombre de malades.

Phénomène peu apparent qu'il faut rechercher par-

(1) Voir MoRiEZ, La chlorose. Thèse d'agrégation, 1880.

fois, il est cependant assez nettement caractérisé dans la plupart des cas. Le cou est élargi à la base, surtout chez les personnes maigres. Parla palpation on reconnaît le développement anormal des lobes thyroïdiens, de la partie recouverte par le chef antérieur du sternocléido-mastoïdien le plus souvent, et parfois aussi de l'isthme. L'hypertrophie est tantôt régulière, bilatérale, tantôt unilatérale. C'est alors le côté droit qui, comme chez les basedowiens, est intéressé.

L'organe hypertrophié est, en général, mou, spongieux, dépourvu d'induration sensible au toucher, ne donnant ni frémissement à la palpation, ni souffle à l'auscultation .

Or, en tenant compte du degré léger, moyen ou fort, de l'hypertrophie thyroïdienne, on trouve chez les chlorotiques, à quelque variété de chlorose qu'elles appartiennent, la proportion suivante .•

Sur 25 malades de l'hôpital, 21 fois le corps thyroïde plus ou moins hypertrophié ;

Sur 10 malades de la ville, 8 fois le corps thyroïde plus ou moins hypertrophié.

Au total, 29 fois sur 35 le corps thyroïde était plus développé qu'à l'état normal, soit 82 p. 100.

En présence de ces faits, il m'a paru intéressant de faire l'examen du corps thyroïde chez tous les malades de mon service pendant un certain temps : hommes, femmes avec ou sans enfants, nourrices. Voici les résultats :

Hommes : 217. — Hypertrophie du corps thyroïde légère 18 fois, moyenne 9 ; en totalité 27,

Femmes : 118 (y compris les chlorotiques). — Hypertrophie du corps Ihyroïde légère 40, moyenne 23 ; en totalité 63.

Nourrices: 91. — Hypertrophie du corps Ihyroide légère 48, moyenne 14 ; en lotalilé 02.

Soil pour 209 femmes: 125 cas d'hypertrophie thyroïdienne.

L'influence du sexe est donc considérable, puisque sur 21 7 hommes je ne trouve que 27 cas d'hypertropliie thyroïdienne, soit 13 p. 100, alors que sur 209 femmes j'en trouve 125 cas, soit près de 60 p. 100.

Sans doute cette influence du sexe tient d'abord à la puerpéralité, à la lactation ; mais en laissant de côté les femmes delà crèche, les nourrices, elle est encore sensible. Elle est encore manifeste, même, si l'on retranche les cas de chlorose.

Après la chlorose, c'est la tuberculose qui s'accompagne le plus souvent de modification du corps thyroïde.

Sur 27 hommes, on compte : 13 tuberculeux, 8 dyspeptiques, 6 divers.

Chez les femmes je trouve : 7 chloro-tuberculoses et 9 tuberculoses.

En résumé, le sexe féminin est une cause de prédisposition évidente à l'hypertrophie thyroïdienne. Peutêtre le corps thyroïde est-il plus développé chez la femme que chez l'homme.

Chez elle, toutes choses égales d'ailleurs, l'état puerpéral est une cause très active de développement du corps thyroïde, sans qu'on en connaisse la raison première.

Alors même que les malades n'ont pas eu d'enfant, l'hypertrophie thyroïdienne est remarquablement fréquente dans la chlorose.

Chez l'homme, c'est dans la tuberculose qu'on la trouve le plus souvent.

Or, la chlorose et la tuberculose sont des maladies qui naissent sur des terrains dégénérés.

J'ai recherché chez les sujets possédant de gros corps thyroïdes d'autres stigmates de dégénérescence : asymétrie faciale et crânienne, voûte ogivale, déformation des oreilles, atrophie testiculaire, etc., et dans un très grand nombre de cas, dans les deux tiers des cas chez l'homme, chez la moitié des femmes, chez un tiers des nourrices ou des accouchées, j'ai vu un ou plusieurs de ces stigmates associés à l'hypertrophie thyroïdienne.

Ces faits me portent à conclure que le développement exagéré du corps thyroïde doit être considéré d'une manière générale, en laissant de côté l'influence puerpérale, comme un stigmate de dégénérescence de la race.

C'est à ce titre qu'il se rencontre fréquemment dans la chlorose, la tuberculose, la chloro-tuberculose. Et il est possible qu'il ait un certain rapport avec l'hypoplasie artérielle, qu'on rencontre aussi bien dans la tuberculose que dans la chlorose.

Les chlorotiques sont-elles, par le fait de l'état du corps thyroïde, atteintes d'un certain degré de basedowisme?

Il n'est pas facile de répondre à cette question.

Le syndrome de Basedow ne se présente pas toujours au complet. On a été obligé d'admettre àes formes frustes, plus communes que les formes complètes, plus transitoires, plus susceptibles de guérison. Mais oùcesse la forme fruste? De quels symptômes se compose-t-elle ?

On admet aujourd'hui que l'hypertrophie glandulaire n'est pas indispensable et qu'un trouble purement fonctionnel de l'organe est suffisant. Toutefois elle est encore la règle, si atténuée soit-elle.

Puis viennent l'excilubilité cardiaque et les troubles cardio-vasculaires, la tachycardie, l'émotivilé, le tremblement par accès ou continu, une certaine mobilité dans les désordres de la santé, une sorte d'équilibre instable des fonctions nerveuses.

Ne sont-ce pas des phénomènes qu'on retrouve en grande partie dans la chlorose? Si on les regardait comme suffisants, on devrait en conclure que toutes les chlorotiques sont en même temps basedowiennes. Et on pourrait en dire autant des adolescents des deux sexes atteints de dyspepsie avec neurasthénie, état qui présente souvent un ensemble symptomatique analogue.

11 n'est pas impossible qu'il en soit ainsi. Le syndrome de Basedow n'est pas une maladie proprement dite, il peut venir compliquer les maladies de la dégénérescence.

Il y aurait donc des chloroses sans thyroïdation, des chloroses avec légère thyroïdation (chlorose vulgaire avec son cortège névropathique habituel), des chloroses avec thyroïdation assez accentuée pour constituer le syndrome de Basedow atténué, enfin plus exceptionnellement des chloroses avec vraie maladie de Basedow.

Ainsi, pour répondre aux questions que j'ai soulevées, je vois dans la réunion chez le même sujet de la chlorose et de la maladie de Basedow, non pas une simple hybridité morbide, mais bien l'association de maladies sœurs par l'origine commune : la dégénérescence native.

Les stigmates de la dégénérescence organique s'appellent, s'associent, se complètent, c'est une loi générale. Mais n'est-ce pas intéressant pour nous de voir

que ceux qui conduisent à la chlorose sont également propres à l'éclosion du syndrome de Basedow?

Pour en revenir à la malade qui a servi de thème à cette leçon, je rangerai volontiers son cas parmi ceux du second type, car les signes de thyroïdation sont plus marqués que dans la chlorose habituelle.

Cette forme n'est pas très rare. Pour ma part, j'en ai observé trois exemples en un an. Elle n'est pas grave non plus. J'ai vu le traitement habituel de la chlorose faire disparaître les symptômes basedowiens, et il en sera sans doute de même ici.

Addendum. — Un examen de sang fait le 20 novembre (c'est-à-dire quinze jours après la première analyse) dénote une augmentation notable des globules rouges sans changement de la richesse globulaire. C'est la première étape de la rénovation sanguine.

La malade continue à souffrir de la tête et des ovaires et à présenter diverses manifestations hystériques.

Cependant après un séjour de cinq semaines à l'hôpital elle sort considérablement améliorée sans avoir suivi d'autre traitement que celui de la chlorose : repos absolu au lit, régime lacté mixte et usage de protoxalate de fer.

G. Hayeji. —

Clinique iiiddical'..