TREIZIÈME LEÇON
CHLOROSE (suite).
Chlorose et tuberculose (1).
Messieurs,
La chlorose peut se combiner avec diverses maladies pour constituer des types variés de chloro-anémie, distincts des anémies symptomatiques.
Nous venons d'étudier ensemble dans le service deux cas de ce genre.
La première malade, couchée au n° 6 de la salle Moïana est une jeune cuisinière de vingt et un ans, atteinte à la fois de chloro-tuberculose et de syphilis.
Chez la seconde, fleuriste de seize ans, couchée au 6 bis de la même salle, la chlorose et la tuberculose ont évolué simultanément et actuellement la seconde maladie est prédominante.
A cette occasion, je vais revenir sur les rapports qui existent entre la tuberculose et la chlorose, question intéressante dont je vous ai déjà entretenus plusieurs fois et qu'il importe de bien connaître.
La parenté entre la tuberculose et la chlorose est nettement établie ; elle paraît être assez étroite. Nous allons nous efforcer de la préciser.
Depuis Trousseau, nombre de médecins l'ont reconnue.
(1) Leçon recueillie par M. le Parmentier, chef de clinique.
D'une manière générale, elle est établie par ce fait que la chlorose est fréquente dans les familles de tuberculeux. Sur plusieurs enfants, par exemple, les uns deviennent tuberculeux, d'autres chlorotiques. Dans ces dernières années, Planot et M. Gilbert ont particulièrement insisté sur cette particularité importante de l'étiologie de la chlorose, et sur le conseil du dernier de ces auteurs, M. Jolly (1 ) a fait dans sa thèse une statistique destinée à montrer jusqu'à quel point la chlorose est commune dans les familles de tuberculeux.
De son enquête, portant sur 54 cas de chlorose, il €st ressorti que dans 25 cas le père, la mère ou, à la fois, le père et la mère des malades avaient succombé à la phtisie pulmonaire, que dans 7 autres cas, les grands parents, les oncles ou tantes, les frères ou sœurs avaient été atteints de tuberculose; que dans 8 autres cas, enfin, les malades elles-mêmes avaient offert des manifestations bacillaires.
11 résulte donc de cette statistique que 46 fois sur 100, la chlorose se développerait chez des enfants issus de phtisiques, et 74 fois sur 100 dans des familles contaminées par la tuberculose. Encore doit-on ajouter que les 14 malades, parmi les 54 observées, dans la famille desquelles la tuberculose n'a pu être décelée, avaient presque toutes été, dans l'enfance, éprouvées par la gourme, les conjonctivites et autres accidents appartenant encore à la scrofule.
Le travail de M. Jolly, fait exclusivement avec des observations prises à l'hôpital, me paraît donner une idée exagérée de cette parenté d'ailleurs très réelle et
(1) J.-B.-Paul Jolly, Influence de la scrofulo -tuberculose sur le ■développement de la chlorose, thèse de Paris, 1890. '
évidenle. Celle-ci est moins marquée chez les malades de la ville, où l'on constate presque aussi souvent rintluence des maladies dites de la nutrition,
La parenté avec la tuberculose s'explique aisément.
Je vous ai dit que la chlorose est une maladie constitutionnelle, c'est-à-dire préparée par une dégénérescence organopathique.
Elle exige pour se développer une sorte de déchéance de la race. Et de même la tuberculose est une maladie des races organopathiquement dégénérées.
Le stigmate de dégénérescence qui favorise le plus activement l'éclosion de la chlorose est l'hypoplasie artérielle. Cet état de l'appareil vasculaire est loin d'être rare dans la tuberculose par hérédité, qu'on pourrait appeler constitutionnnelle pour la distinguer de la tuberculose acquise. Il est parfois combiné avec l'hypoplasie génitale pour constituer l'infantilisme de Lorain, hypoplasie que l'on rencontre aussi parfois dans la chlorose.
Il existe donc une grande analogie entre le terrain préparé par hérédité pour la germination de la tuberculose et celui dans lequel se manifeste la chlorose.
Je vous signalerai encore une autre tare organique commune à ces deux maladies. Il s'agit de la faiblesse, parfois acquise, mais assez souvent d'origine héréditaire, du tube digestif et en particulier de l'estomac.
Vous avez vu combien est fréquente la chlorodyspepsie.
Vous trouverez bien peu de chlorotiques ayant un tube digestif robuste, une digestion gastrique se rapprochant de la normale ; vous remarquerez que les afîections gastriques, combinées avec la chlorose, s'accompagnent presque toujours de dilatation stomacale,
même chez les garçons, ce qui prouve bien que cette dilatation n'a pas toujours pour origine une compression due au corset. Dans les familles des chlorotiques, les affections gastriques sont plus fréquentes encore que les manifestations tuberculeuses, et on peut admettre que les malades ont une débilité innée de l'estomac ou tout au moins de la musculeuse stomacale.
On retrouve les mômes particularités dans les familles des tuberculeux.
Chez les phtisiques par hérédité les affections gastritriques sont aussi d'une extrême fréquence et elles se compliquent rapidement, comme chez les chlorotiques, de dilatation dans la production de laquelle l'affaiblissement du muscle prend une large part.
La parenté entre la tuberculose et la chlorose est, en somme, organiquement expliquée. Ces maladies sont comme deux branches issues d'un même tronc ; on peut dire en quelque sorte que la généalogie en est la même.
Cependant les rejetons de ces races tarées ne deviennent pas indifféremment chlorotiques ou phtisiques, ou en même temps chlorotiques et phtisiques.
Les uns deviennent franchement chlorotiques ; les autres nettement phtisiques. C'est là du moins la règle générale.
L'exactitude de cette règle admise depuis Trousseau est devenue discutable depuis que mon collègue, M. Grancher, a montré l'extrême fréquence des manifestations tuberculeuses chez les chlorotiques.
Vous connaissez les remarquables recherches de cet auteur sur les anomalies de la respiration, répondant à la période de germination de la tuberculose : respira-
tion faible, respiration rude, respiration granuleuse, avec ou sans modifications du son et des vibrations (1). M. Grancher a presque toujours trouvé des anomalies respiratoires à l'un ou à l'autre sommet chez les chlorotiques. En s'appuyant sur ces faits et sur la grande proportion des lésions tuberculeuses, mise en évidence par les autopsies médico-légales (proportion qui s'élève à 60 p. 100 d'après M. Brouardel), il en conclut que presque toutes les chlorotiques sont atteintes de tuberculose; mais il admet qu'il s'agit d'une tuberculose pour ainsi dire endormie, d'une localisation pulmonaire analogue à l'adénite tuberculeuse torpide de l'enfance.
« Les malades, dit-il, peuvent vivre des années avec leur santé fragile et aussi leur tare respiratoire, bénéficier d'une amélioration réelle de leurs forces, vivre et vieillir sans cesser d'être tuberculeuses. »
Il n'y aurait donc pas de différence fondamentale entre la chlorose et la chloro-tuberculose.
Dans la description que j'ai donnée de la chlorose, j'ai noté, comme M. Grancher, des anomalies respiratoires à l'un ou à l'autre sommet. Mais il me paraît difficile d'attribuer à ces phénomènes d'une grande fréquence une signification aussi précise que l'indique le diagnostic de lésion bacillaire. On rencontre les mêmes anomalies chez beaucoup de jeunes gens des deux sexes, non chlorotiques, se plaignant de dyspepsie, compliquée ou non de neurasthénie.
Si ces modifications de la respiration sont réellement dues à une lésion tuberculeuse, ce qui n'est pas rigoureusement démontré, il faut tout au moins reconnaître
(1) GnANciiEH, Maladies de l'appareil respiratoire ; tuberculose et auscultation. Paris, 1890.
qu'il n'y a là rien de spécial à la chlorose ; que tous les individus faibles atteints de maladie d'évolution ou simplement de gastropathie avec dépérissement sont, à cet égard, sur la même ligne que les chlorotiques.
Lorsqu'on recueille un grand nombre d'observations, et qu'il est possible de suivre les malades pendant quelques années, on reconnaît l'exactitude de la remarque faite par Trousseau. On peut dire avec ce grand clinicien que les rejetons des races dégénérées, susceptibles de devenir chlorotiques ou tuberculeux, se divisent en deux groupes.
Dans le premier, au mometit de l'évolution pubère, on voit survenir la chlorose; dans le second, et assez souvent avant l'âge de la chlorose, les sujets deviennent tuberculeux. Il est probable que chez ces derniers, aux tares précédemment indiquées, s'ajoute une certaine faiblesse de l'appareil respiratoire. Vous trouverez souvent chez eux une poitrine aplatie, mal développée, une grande impressionnabilité au froid. Parfois, aussi, l'intervention de causes provocatrices, telles que fatigue, mauvaise hygiène, travail dans l'air confiné, cohabitation avec des tuberculeux, décident la question.
Dans un certain nombre de cas seulement, et surtout lorsque la tuberculose ne s'est pas montrée avant la puberté, qui est l'âge de la chlorose, on voitapparaître d'emblée, une sorte d'hybridité morbide : la tuberculose et la chlorose se développent et marchent de pair.
C'est à cette maladie complexe que j'ai donné le nom de chloro-anémie tuberculeuse ou de chloro-tuberculose.
Les cas dans lesquels on trouve en même temps de la tuberculose et de l'anémie forment donc 3 groupes :
200 CHLOUOSK. — CllLOllOsli liT TUUKHCUI.OSK.
i° Cas de tuberculose et de chlorose évoluant de compagnie : cliloro-luberculose ;
2° Cas de tuberculose secondaire, venant compliquer une chlorose antérieurement manifestée;
3° Cas d'anémie symplomaliquede la tuberculose.
La cliloro-tubcrculose se montre avec une certaine fréquence et atteint les deux sexes, mais elle frappe naturellement plus souvent la femme que l'homme. Elle est beaucoup moins fréquente que la chlorose pure.
Presque toujours la manifestation tuberculeuse est pulmonaire; elle peut siéger, cependant, dans les ganglions, dans une articulation, plus rarement dans le péritoine.
On observe à la fois, dans ces cas, les symptômes de la tuberculose et ceux de la chlorose.
Généralement l'anémie chlorotique est modérée ; elle est parfois prononcée (du 2° ou 3° degré) et peut aller en s'accentuant avec les progrès de la tuberculose. J'ai observé dans des cas de ce genre une anémie du 3" degré intense et même du V degré ; le sang renfermait alors quelques globules rouges nucléés. Les faits de ce genre sont exceptionnels.
La tuberculose pulmonaire présente dans cette hybridité morbide l'une quelconque des formes classiques. Elle suit assez souvent une évolution rapide, et, d'une manière générale, elle est plus grave dans les cas où l'anémie chlorotique est moyenne que dans ceux où elle est très accentuée.
On peut cependant, même en pareil cas, voir la tuberculose suivre une marche lente et s'amender ou même guérir, et cela particulièrement chez les malades de la ville placées dans de meilleures conditions que
celles de l'hôpital pour suivre un traitement efficace.
La maladie est toujours compliquée de troubles digestifs notables, ce qui est d'ailleurs aussi la règle dans la tuberculose pulmonaire ordinaire.
Le diagnotic de la chlore-tuberculose est généralement facile ; il s'appuie en grande partie sur l'état du sang.
Quand la chlorose est déjà manifestée, elle se complique assez rarement de tuberculose. En d'autres termes, la tuberculose secondaire est exceptionnelle dans la chlorose.
Vous observerez constamment dans notre service de nombreux exemples de chlorose ou de chlorodyspepsie, sans tuberculose. C'est la forme de beaucoup la plus commune. Suivez les malades longtemps, pendant des années.
Quand la première atteinte de chlorose n'est pas accompagnée de manifestation tuberculeuse, en un mot quand il ne s'agit pas de chloro-tuberculose d'emblée, il est rare que les malades deviennent plus tard bacillaires.
Elles ont d'autant moins de chances de le devenir qu'elles sont plus franchement chlorotiques.
J'estime, d'après mes observations, à 8 ou 10 p. 100 seulement la proportion des cas de tuberculose secondaire dans la chlorose. J'ajoute que cette complication se montre habituellement à une époque où l'anémie chlorotique est en décroissance ou même guérie.
C'est pourquoi j'ai répété, après Trousseau, que la chlorose, malgré la parenté qui la relie à la tuberculose, constitue un terrain peu favorable au développement de cette maladie.
Un autre fait clinique, non moins important, confirme cette proposition. Il consiste dans la bénignité relative des formes de cette tuberculose secondaire.
J'ai pu suivre beaucoup de chlorotiques pendant un grand nombre d'années. Quelques-unes, atteintes de chlorose constitutionnelle, ont présenté de nombreuses rechutes. Elles ont toujours montré peu de tendance à se tuberculiser.
Presque invariablement lorsque la tuberculose est survenue au cours de la chlorose, elle a évolué lentement. L'une de mes malades, chlorotique en 1807, présentait en 1876 une excavation des plus nettes. Elle est encore en vie actuellement et guérie depuis longtemps de sa caverne. Plusieurs autres malades se sont mariées et ont été atteintes, pendant ou après leur grossesse, de manifestations bacillaires plus ou moins importantes. Quelques-unes étaient des malades d'hôpital et ont mené une vie misérable et accidentée ; elles ont, cependant, montré une grande résistance àla bacillose.
En ville, une chlorotique qui, guérie de son anémie, avait présenté des signes d'induration d'un sommet^ s'était mariée contre mon avis ; elle fut prise pendant sa première grossesse de manifestations pulmonaires, tuberculeuses, fébriles. Elle a guéri et se porte bien actuellement, bien qu'elle ait eu depuis d'autres enfants.
Ainsi, tandis que la chloro-tuberculose est grave,, que, dans ces cas, les guérisons sont exceptionnelles, presque toujours, au contraire, la tuberculose secondaire des chlorotiques est limitée, torpide, à tendance fibreuse, curable ; les cas dans lesquels elle suit une marche aiguë ou subaiguë sont rares.
Cette tuberculose secondaire se montre soit chez des femmes misérables, mal nourri<3s, surmenées, parfois
aussi exposées à la contagion, soit encore chez les chlorotiquesqui subissent l'action déprimante d'accouchements répétés, rapprochés et suivis d'allaitement. Dans un certain nombre de cas la mauvaise alimentation, l'aggravation des troubles digestifs paraissent avoir pris part au développement des lésions bacillaires.
Un bon nombre de chlorotiques ont la maladie du corset. Guériesde la chlorose, elles restentdyspeptiques et présentent une dilatation compliquée d'atonie. Lorsqu'elles onteu un ou deux enfants, l'étatgastropathique se complique d'entéroptose par affaiblissement de la sangle abdominale, les ptôses viscérales s'accentuent ou se produisent, l'asthénie qui existait déjà s'accroît, la nutrition générale périclite et, lorsque cet état se complique de tuberculose, on peut se demander si ce n'est pas la gastro-entéropathie plutôt que la constitution chlorotique qui lui a ouvert la porte.
Examinons maintenant les faits indépendants de la chlorose et appartenant aux anémies symptomatiques. J'aurai l'occasion plus tard d'en étudier quelques-uns avec vous.
Avant les recherches que j'ai entreprises sur les différentes formes cliniques d'anémie, on confondait couramment sous le nom de chloro-anémie, imaginé par Bouillaud, l'anémie symptomatique avec la chlorose vraie. Les caractères différentiels de ces deux états, sur lesquels j'ai insisté à maintes reprises, sont encore assez souvent méconnus. Ils ne sont révélés, du reste, que par des procédés d'examen souvent négligés.
La confusion est parfois facile parce que la tuberculose est, comme la chlorose, une maladie très ané-
mianlc. Nous avons, en ce moment, dans notre salle des hommes, un vieillard misérable, atteintde bacillose pulmonaire. 11 est profondément anémique. Je sais bien que la misère joue ici un grand rôle dans le haut développement de l'anémie. Maisvous verrez des adultesdes deux sexes profondément anémiés par la tuberculose. Cette variété d'anémie détermine une décoloration de la peau et des muqueuses qui souvent -ne le cède en rien à celle qui s'observe dans la chlorose. Généralement la teinte de la peau est plus blafarde, plus terreuse, moins cire vieille, moins verdâtre que lors d'anémie chlorotique. Mais ce sont là des caractères qui ne sont pas toujours d'appréciation facile. Quand il s'agit de sujets adultes, âgés, et d'hommes surtout, vous ne songez pas à la chlorose. II n'en est pas de même lorsque vous êtes en présence de jeunes phtisiques, adolescents, parvenus à l'âge de la chlorose.
Les principaux signes difîérentiels entre l'anémie chlorotique et l'anémie symptomatique de la bacillose sont fournis par les phénomènes cardio-vasculaires et les lésions du sang. Vous connaissez les signes cardiaques, artériels et veineux de la chlorose pure. Vous les retrouverez dans la chloro-tuberculose et ils persisteront parfois jusqu'à une époque avancée des lésions pulmonaires.
Chez les tuberculeux non chloroliques ils font défaut. Vous les observerez, cependant, au début de la tuberculose, chez les enfants des deux sexes, qui présentent plus facilement que les adultes, et même que les adolescents, des phénomènes stéthoscopiques analogues à ceux que détermine l'anémie chlorotique.
L'état du sang est sensiblement différent.
Vous ne retrouverez pas dans l'anémie tuberculeuse
la formule hématologique de la chlorose que vous connaissez et qui se montre également dans la chlorotuberculose.
Même intense, l'anémie symptomalique des lésions tuberculeuses est surtout caractérisée par la diminution dans le nombre des globules rouges. La valeur globulaire reste relativement élevée (1).
On observe, de plus, dans la tuberculose, une leucocytose manifeste. Mais, en rapport avec les lésions, elle se montre généralement à une époque où les symptômes ne peuvent laisser aucun doute sur l'existence de la bacillose. 11 est rare qu'elle soit assez précoce et accentuée pour permettre de soupçonner, dans un cas d'anémie chlorotique, qu'il ne s'agit pas de chlorose pure.
Les rapports entre la chlorose et la tuberculose soulèvent une question importante de thérapeutique. Elle a été posée par Trousseau.
Ce grand praticien, ayant vu un certain nombre de chlorotiques traitées par les martiaux devenir tuberculeuses, en était arrivé à ne plus oser prescrire le fer aux chlorotiques. La tuberculose étant bien autrement redoutable que la chlorose, il se gardait de la guérir, persuadé qu'il existait une sorte d'antagonisme entre les deux maladies.
Cette doctrine me paraît avoir pour origine une confusion entre la chlorose et l'anémie symptomatique, ces deux états n'ayant pas été nettement distingués du temps de Trousseau.
Les tuberculeux purs supportent, en effet, assez
(1) Du sang, p. 928.
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mal la médicamenlation par le fer. Ce médicament peut produire chez eux de l'éréthisme vasculaire, des Iluxions, des hémoptysies et par suite une accélération dans l'évolution des lésions.
Dans la chlorose pure, l'usage du fer n'oHre aucun danger, et je ne crois pas me tromper en disant que les chlorotiques mal soignées, chez lesquelles on laisse persister l'anémie, sont plus exposées aux atteintes de la bacillose que celles qui sont soumises à un traitement efficace. Toutefois, il est probable que les prescriptions en faveur du temps de Trousseau avaient souvent pour résultat d'aggraver la gastropathie des chlorotiques et de provoquerdesaccidents. Vous savez, en effet, que ces malades étaient gorgées de préparations ferrugineuses insolubles, de fortifiants divers, etc.
Les accidents en question étaient-ils assez sérieux et assez persistants pour appeler en quelque sorte une manifestation tuberculeuse? Je ne saurais le dire. Mais la remarque de Trousseau me paraît juste, lorsqu'il s'agit, non plus de la chlorose pure, mais de la chlorotuberculose.
Dans ces cas, le fer est moins utile et il peut devenir nuisible lorsqu'il est donné sans précaution.
La tuberculose étant beaucoup plus grave que la chlorose, on doit surtout s'appliquer à ne rien faire qui puisse en accélérer la marche.
L'expérience clinique me semble démontrer que, dans cette association morbide, il y a lieu de tenir compte de l'intensité relative de l'anémie et de la tuberculose.
Lorsque la tuberculose prend le pas sur la chlorose comme chez nos deux malades, on peut négliger le traitement de l'anémie ; il passe sur un plan accessoire.
L'ancien traitement de la chlorose devait en pareil cas précipiter la marche de la tuberculose. J'ai vu des exemples de ce genre, notamment après des cures faites aux eaux ferrugineuses. Des chloro-tuberculoses à marche lente se sont transformées âu retour des stations en tuberculoses à marche aiguë.
Quand, au contraire, la chlorose est prédominante, que les lésions pulmonaires sont encore peu avancées, limitées, non accompagnées de fièvre, j'ai toujours trouvé un réel avantage à appliquer le traitement de la chlorose, tel que je l'ai formulé. J'ai obtenu assez •souvent la guérison, surtout chez les malades de la ville, à la fois de l'anémie' chlorotique et de la tuberculose.
Il est vrai que dans ce traitement, que je me propose de vous exposer en détail, je me préoccupe surtout du régime et des moyens propres à restreindre les déperditions organiques. On peut donc dire que je vise âussi bien la tuberculose que l'anémie chlorotique. Mais je ne crains pas d'employer le fer au moment opportun, en prenant soin d'en assurer la digestion et en le prescrivant sous une forme et à des doses incapables d'aggraver l'état gastropathique et de nuire au bon fonctionnement du tube digestif.
