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même pas démontré que ces parasites intestinaux puissent provoquer une anémie extrême.

Quand certains auteurs disent que l'ulcère de l'estomac peut se terminer par une anémie pernicieuse progressive, ils font allusion à ces faits dans lesquels les malades meurent par le fait de l'anémie et non de l'ulcère. Il s'agit, cependant, incontestablement d'anémie post-hémorragique parvenue à un tel degré qu'elle peut devenir fatale. Autant vaudrait dire que les malades meurent d'anémie pernicieuse progressive dans la forme anémique du cancer de l'estomac dont je vous montrerai des exemples.

Mais il existe certainement des cas dans lesquels les malades tombent dans une anémie extrême et grave, sans qu'on puisse rattacher la déglobulisation à une des causes habituelles d'anémie.

Il y a donc lieu de se demander s'il existe une forme d'anémie essentielle en apparence, en tout cas protopalhique, conduisant à l'anémie extrême. On a depuis longtemps répondu à cette question par l'affirmative. Pour tenir compte des faits connus et publiés, j'ai dû les ranger en deux groupes (1).

Dans le premier j'ai placé les anémies nées sous l'influence de causes d'une certaine efficacité, telles que les grossesses répétées, la misère, etc.; dîms le second, les cas survenus pour ainsi dire spontanément, ceux dont l'étiologie est d'une remarquable insignifiance. Eichhorst avait, cependant, émis l'opinion que ces derniers faits appartenaient seuls à l'anémie pernicieuse progressive proprementdite (2). Mais comme les caractères différentiels de ces deux groupes de faits

(1) Du Sang, p. 769 et suiv.

(2) EiciiiionsT, Die 'progressive perniziôsc Anàtnie. Leipzig, 1878,

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manquaionL de netteté, je n'avais pas cru devoir accepter la distinction établie par cet auteur. Depuis, j'ai trouvé dans l'état du sang des particularités qui me paraissent permettre d'établir une distinction entre l'anémie progressive protopathique et celle qui, se rattachant à des causes d'une certaine efficacité, doit être rangée parmi les anémies symptomatiques.

Le malade que je viens de vous présenter me paraît atteint de la forme légitime de l'anémie pernicieuse progressive. L'étude de son cas va nous permettre, je pense, de prendre connaissance des caractères particuliers de cette maladie.

Lorsqu'on a relevé chez un malade les signes d'une anémie extrême, on doit tout d'abord rechercher si cette anémie n'est pas la conséquence d'une maladie organopathique.

Les états morbides capables de produire ce haut degré de déglobulisation sont peu nombreux.

La première idée qui vint à l'esprit après l'interrogatoire du malade fut celle d'anémie post-hémorragique. Après le traumatisme dont il a été victime, le malade aurait eu des selles noires. On pouvait donc raisonnablement penser à une lésion ulcéreuse de l'intestin, peut-être du duodénum, consécutive à ce traumatisme. Mais le coup a porté sur la poitrine et il n'est pas démontré qu'il y ait eu méla^na. Depuis que le malade est dans le service, nous avons vu ce qu'il appelle des selles noires. Ce sont des matières foncées, brunes ; elles n'ont pas le caractère du mélaena.

D'ailleurs l'anémie extrême dans les hémorragies gastriques ou intestinales est rare ; elle est, de plus, passagère, quand les hémorragies ne se reproduisent pa^ incessamment.

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D'autre part, l'état du sang n'est pas celui qu'on observe dans les hémorragies et je reviendrai tout à l'heure sur ce point.

■ Si cette première hypothèse est peu vraisemblable, celles qui pourraient être mises en avant le sont encore moins.

Nous ne pouvons guère songer, malgré l'âge encore peu avancé du malade, qu'au cancer de l'estomac. Cette maladie peut effectivement produire une anémie profonde sans qu'il y ait une tumeur appréciable.

Cette forme particulière de cancer, que nous aurons l'occasion d'étudier, se montre généralement chez des personnes déjà âgées et représente certainement la maladie qu'il est le plus facile de confondre avec l'anémie pernicieuse protopathique. Elle s'en distingue souvent par l'accentuation des troubles digestifs, l'évolution plus lente de la déglobulisation, l'absence de troubles nerveux, analogues à ceux que nous avons relevés chez notre malade. Mais ces symptômes n'ont rien de bien précis, ni de pathognomonique.

C'est l'état du sang qui permet le mieux de faire le diagnostic différentiel.

Dans l'anémie extrême du cancer, on peut trouver de profondes lésions globulaires, des globules géants, quelques globules rouges nucléés; mais le nombre des hématoblastes reste assez élevé et le sang ne perd pas la propriété de fournir du sérum après coagulation m vitro. Il est rare, d'ailleurs, que le nombre des globules tombe au-dessous d'un million dans le cancer.

Reste donc l'hypothèse d'anémie pernicieuse protopathique.

L'étiologie de cette maladie est remarquable, avonsnous dit, par l'insignifiance des causes. Chez notre

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malade, et chez une femme qui vient de succomi)er dans le service, on n'en a pu trouver aucune.

Lu symptomatologie est elle-môme assez simple. Peu à peu et souvent assez rapidement l'anémie s'accentue, en même temps qu'apparaissent des troubles digestifs, nerveux, des hémorragies et une asthénie telle que le malade, d'une pâleur cadavérique, est bientôt incapable de se tenir debout.

Les troubles digestifs font rarement défaut : à la polyphagie du début succède plus tard un dégoût profond pour les aliments ; puis viennent les vomissements assez fréquents, quoique irréguliers, enfin la diarrhée colliquative.

Notre malade a de l'anorexie et du dégoût pour les aliments ; mais jusqu'à présent il est plutôt constipé.

Les hémorragies sont d'ordinaire limitées à la rétine (Biermer) ; ce n'est que vers la fin qu'elles se multiplient sous forme de diathèse hémorragique, encore celle-ci est-elle rare et généralement peu prononcée. M. Dreyer-Dufer qui a bien voulu examiner les yeux du malade, nous envoie la note suivante :

11 existe une névrite optique caractérisée par un trouble diffus de la papille dont les limites ne sont pas appréciables. Toute la région péripapillaire présente une suffusion séreuse intense. Les artères rétiniennes sont invisibles ; les veines sont elles-mêmes diminuées de calibre. Lorsqu'on examine l'ora serrata, on constate aux pôles supérieur et inférieur des globes oculaires de petits foyers hémorragiques arrondis et réunis au nombre de 5 à 6 sur une petite surface.

Dans quelques observations, on a signalé des troubles cérébraux apoplectiformes ou paralytiques et à l'approche de la mort, le délire, puis le coma.