LIQUIDE EXAMINÉ

Après

Après

1 /2 licure.

1 lieure.

Acide chlorhydrique lib

re.. tt=z 0

IICl combiné organique

•288 ANÉMIKS SYMPTOMATIQUES. — ANÉMllî DE CAUSES MULTIPLES.

En somme, la digestion est faible et ralentie.

La malade se plaint d'être réveillée la nuit pour uriner et, de ce fait, d'être obligée de se lever 4 fois. Elle ne présente aucun autre signe de brightisme. L'urine est claire, limpide, non urobilique. La densité en est de 1021, l'acidité totale de 0,78. Les chlorures montent à 6,55, l'acide pliosphorique ne s'élève qu'à 0,77 et l'urée à iO^\\^t par litre, alors que la quantité totale d'urine pour les vingt-quatre heures est de 1 litre 300.

Il existe 90 centigrammes d'albumine par litre, soit |B%07 par jour.

De cette étude clinique ressortent 3 faits indiscutables : l'anémie mtense^ la tuberculose^ Valburmnurie.

La tuberculose est certaine, malgré l'absence des bacilles constatée à deux reprises dans les crachats.

En négligeant pour le moment l'albuminurie que nous interpréterons plus tard, nous avons à nous poser les questions suivantes :

S'agit-il d'une chlorose simple ou dyspeptique, compliquée de tuberculose (tuberculose secondaire) ?

S'agit-il de chloro-tuberculose?

S'agit-il enfin d'une anémie symptomatique?

De la réponse à ces questions, subtiles en apparence, découlent des indications pronostiques et thérapeutiques différentes.

A considérer l'aspect franchement anémique de la malade, sa teinte pâle et verdâtre en même temps, on est porté à la dire chlorotique. Est-ce une ancienne chlorotique? Ce diagnostic rétrospectif est toujours un peu difficile ; il est possible, cependant, de se prononcer dans le cas actuel.

Vous verrez dans vos livres les expressions de chlorose, de chloro-anémie, prises comme synonymes. Et, cependant, la chlorose est une maladie bien définie, maladie d'évolution, survenant chez des individus prédisposés par tare organique, surtout spéciale à la femme ou plutôt à la jeune fille (cachexia virginum). Or, nous ne sommes pas ici dans les conditions de développement de la chlorose. Cette femme est issue de souche solide, ni scrofuleuse, ni tuberculeuse. L'âge de la chlorose s'est passé sans maladie. La menstruation est venue un peu tard, à quinze ans, mais elle a été régulière. A dix-sept ans L. V. se marie et, après un premier enfant tôt venu, voilà les grossesses qui se renouvellent. D'abord elle est bonne nourrice et c'est à l'âge de vingt-six à vingt-sept ans, à sa cinquième grossesse, qu'elle devient malade pour la première fois.

Sans doute il existe une chlorose ta?'dive. Sous ce nom je désigne d'abord la chlorose de la ménopause , qui est aussi une chlorose d'évolution, et les cas d'anémie relativement tardive (survenant chez les femmes de vingt à trente ans), anémie hors de proportion avec les causes habituelles de déglobulisation. Ce sont plutôt des cas de chloro-anémie; mais je dis chlorose parce, que je suis obligé de faire intervenir, pour expliquer l'anémie, une prédisposition innée ou acquise. Ici les causes d'anémie ont été multiples et suffisantes pour qu'il soit inutile d'invoquer une prédisposition constitutionnelle.

Au moment où cette malade est entrée à Tenon, •elle était au début de sa cinquième grossesse. A la fatigue des quatre précédentes, survenues en peu de temps, s'était ajoutée celle de la lactation. Or,

G. Hayem. — Clinique médicale. 19

grossesse et lactation sont des causes actives d'anémie. Ajoutez à ces causes l'alimentation insuffisante, les mauvais traitements, la misère, les conditions morales défectueuses, une gastropathie acquise par une alimentation grossière et due peut-être aussi aux déplacements viscéraux par grossesse.

Dans les cas ordinaires, la dyspepsie n'est pas par elle-même une cause active d'anémie. Il n'y a aucune proportionnalité entre ces deux états. 11 n'en est plus de même quand la dyspepsie est engendrée par la misère et vient se surajouter à d'autres causes d'anémie.

Notre malade n'a donc pas eu, en 1892, époque de la première atteinte, de la chlorose proprement dite. On pourrait plutôt dire de la chloro-anémie et encore cette expression n'est-elle pas juste, comme vous allez le voir.

La malade est actuellement tuberculeuse ; mais l'était-elle au moment où l'anémie a apparu?

J'ai décrit, sous le nom de chloro-anémie tuberculeuse (forme clinique ordinairement associée à la dysepsie), une hybridité morbide constituée par de la chlorose et de la tuberculose, qu'il convient de distinguer de l'anémie symptomatique des tuberculeux. Et, dans cette chloro-tuberculose, c'est tantôt la chlorose, tantôt la bacillose qui est primitive (voir leçon XIII). Comme nous ne faisons pas de notre malade une chlorotique, nous ne pouvons pas admettre qu'elle soit atteinte de chloro-tuberculose.

D'autre part, il me paraît impossible de savoir si elle était déjà tuberculeuse lors de sa première atteinte en 1892. Sans doute, la tuberculose peut rester localisée et torpide pendant des années -et suivre une évolution extrêmement lente, en particulier, chez les

chlorotiques. Mais, rejetant l'idée de chlorose, je considère comme peu probable que la tuberculose remonte à la première atteinte d'anémie. La malade a bien guéri , elle a supporté le fer, les douches, s'est parfaitement remise et n'a éprouvé de rechute qu'après de nouvelles grossesses et de nouvelles privations. Ce sont Là des raisons sinon irréfutables, au moins de grande probabilité. La malade -serait donc devenue tuberculeuse pendant sa sixième grossesse, lorsque reprise comme la première fois d'anéantissement des forces, de pâleur, elle s'est mise à tousser et à cracher un peu de sang.

A cette seconde reprise, aux causes antérieures d'anémie est venue s'adjoindre la phtisie.

Quelle étiquette mettre à l'anémie ?

J'en ferai une anémie de r adulte, engendrée par la misère, les privations, le surmenage et aggravée par \ albuminurie et la tuberculose. C'est une sorte d'anémie symptomatique.

Dans mon livre du Sang, je n'ai pas réservé de chapitre spécial à ce genre d'anémie, à cette anémie de misère de l'adulte, car mes observations n'étaient pas en nombre suffisant. Ces états sont d'ailleurs compris en partie dans l'histoire de l'anémie dite pernicieuse progressive. Gusserow a signalé un des premiers l'influence de la grossesse, surtout des grossesses répétées chez les femmes mal nourries. Biermer, Quincke, Eichhorst, Muller, etc., ont tous insisté sur l'insuffisance de l'alimentation. En considérant l'étiologie, on pourrait donc dire que cette malade a été atteinte d'une anémie entrant dans l'ancien cadre de l'anémie dite pernicieuse progressive. Mais vous savez que sous ce nom on a confondu plusieurs variétés

d'anémie grave. Dan.s une de mes leçons antérieures (voir leçon XVIII), je vous ai cité un exemple d'anémie extrême protopathique, représentant la véritable anémie pernicieuse progressive. Le fait actuel appartient à la catégorie des cas beaucoup plus nombreux, dans lesquels l'anémie relève de causes actives et ressortit aux anémies symptomatiques.

L'état actuel du sang et les signes stélboscopiques sont plutôt en faveur de cette interprétation que de l'hypothèse de chlorose.

La couleur des téguments ressemble, il est vrai, un peu à celle de la chlorose et il existe un faible frémissement jugulaire. Ce sont là deux signes auxquels on ne peut attribuer une grande valeur diagnostique.

Par contre, il n'y a pas de souffles vasculo-cardiaques en rapport avec l'état anémique. Je sais bien que M. Potain ne les trouve que dans la moitié des cas de chlorose et qu'il les considère comme sans rapport avec le degré d'anémie. Je vous dirai simplement pour le moment qu'ils manquent très rarement dans l'anémie intense, quand il s'agit de vraie chlorose, voire même de chloro-tuberculose au début. En tout cas, l'état silencieux du cœur peut être regardé comme un argument favorable à notre opinion.

L'examen du sang est plutôt en rapport avec l'hypothèse d'anémie symptomatique qu'avec celle de chlorose.

En résumé, il s'agit d'une anémie acquise, anémie de misère chez une femme non chlorotique, compliquée de tuberculose secondaire.

La situation est encore aggravée par l'existence d'une manifestation rénale, d'une néphrite mixte peu accusée, qui ne s'est traduite jusqu'à ce jour que par de l'albuminurie.

Le pronostic est naturellement fort grave, surtout en raison des déplorables conditions sociales où vit cette malade.

Au point de vue du traitement, la lésion rénale exige le régime lacté. Je le donnerai volontiers malgré la dilatation, tout en choisissant de préférence le képhyr en raison de l'hypopepsie. Pour soutenir les forces, qu'il importe de surveiller, j'ajouterai les œufs et la viande crue. Et je m'aiderai du massage, s'il est besoin de faciliter l'évacuation gastrique. Enfin, deux prescriptions s'imposent: le repos absolu, la suppression de l'allaitement.

Si la malade était fortunée, il faudrait l'envoyer se reposer dans le Midi, au grand air pendant de longs mois. Les lavements créosotés pourraient être alors de quelque efficacité à titre d'adjuvant.

Faut-il, contre l'anémie, prescrire du fer? Il n'est pas très utile dans cette forme d'anémie. L'arsenic est plus avantageux, à condition de le donner en injections hypodermiques ou en lavements .

Addendum. — La malade est encore restée trois mois et demi dans le service. Pendant ce temps l'anorexie était devenue absolue, l'anémie et l'amaigrissement avaient fait des progrès et la fièvre avait revêtu le caractère de la fièvre hectique.

La situation s'était encore aggi-avée vers la fin de son séjour par l'apparition d'une diarrhée très tenace survenant d'une façon intermittente.

Au moment de la sortie (le 7 mars 1896) l'afîaiblissement était extrême ; la malade avait des vertiges dès qu'elle se tenait debout et même au lit quand elle faisait des mouvements brusques.