VIN&T-DEUXIÈME LEÇON

ANÉMIES SYMPTOM ATIQUES (SUITE).

Sur un cas d'anémie grave symptomatique. (Métrorragie, grossesses, privations) (Ij.

Messieurs,

Les anémies graves de l'adulte, vous disais-je dans une précédente leçon, anémies relevant de causes diverses et en général mal connues, sont d'une interprétation difficile parce qu'on est porté naturellement à les confondre avec l'anémie pernicieuse progressive.

Déjà, il y a un an, nous avons étudié ensemble un cas d'anémie intense qui nous a permis de différencier certaines formes d'anémie, compliquée de tuberculose, de la chloro-tuberculose. Depuis, je vous ai fait voir que l'anémie dite pernicieuse progressive des femmes enceintes ou des puerpérales est une anémie symptomatique, en quelque sorte une pseudo-anémie pernicieuse progressive. Le cas que nous allons étudier aujourd'hui va nous permettre de compléter l'étude de cette variété d'anémie et de préciser le diagnostic différentiel de l'anémie pernicieuse protopathique et des anémies symptomatiques extrêmes.

G. L., âgée de vingt-neuf ans, décoreuse, est entrée dans nos salles le 26 octobre 1896. Ses antécédents de

(1) Leçon recueillie pai' M. Pai mentier, chef de clinique, et publiée in Médecine moderne, 12 juin i897.

famille ne présentent aucun intérêt. Pendant son enfance, elle a eu successivement la scarlatine, la rougeole, la coqueluche qui laissa derrière elle une toux persistante durant plusieurs mois, la fièvre typhoïde à onze ans, enfin une affection de la hanche, indéterminée. A l'âge de la puberté elle était rose, fraîche, bien portante. Mais les règles vinrent irrégulières et abondantes au point de constituer de vraies pertes et de provoquer à leur suite une certaine fatigue.

A dix-huit ans, G. L. entre en ménage et l'année suivante elle accouche d'un enfant mort-né. Il y eut une telle hémorragie puerpérale que pendant trois mois elle ne put travailler.

- Deux ans plus tard, nouvel accouchement sans incident; puis, trois ans après, troisième grossesse.

A vingt-six ans, la malade eut une nouvelle maladie infectieuse, la variole, la dernière fièvre éruptive qui lui manquait.

Depuis deux ans qu'elle fait son métier, qui consiste à couvrir de peinture des soldats en pâte, elle se trouve fatiguée; mais, plus favorisée que les autres ouvrières, elle n'a jamais eu de coliques saturnines.

C'est dans ces conditions qu'elle devint enceinte pour la quatrième fois. Les derniers mois de la grossesse furent d'autant plus pénibles que la malade continua à travailler. Et à sept mois et demi elle accoucha de deux jumeaux. Elle eut encore une hémorragie très abondante, qui heureusement ne fut pas suivie d'accidents puerpéraux infectieux. Elle n'en resta pas moins faible, pâle, sans force, dans l'impossibilité absolue de travailler. La misère, les privations, vinrent compléter l'œuvre de la maladie , et lorsqu'elle est venue demander nos soins, le 26 octobre, elle avait les lèvres exsangues,

le visage de la teinte de la cire jaunie par le temps. Si vous vous rappelez son clat demi-syncopal, vous constaterez aujourd'hui une assez notable amélioration.

C'est une femme un peu amaigrie, d'apparence cachectique, aux muqueuses décolorées. Elle a encore des vertiges, des bruissements d'oreilles et peut à peine se tenir debout; mais elle n'a pas l'asthénie profonde qu'on s'attend au premier abord à rencontrer dans une pareille anémie. La bouffissure de la face et l'œdème des membres inférieurs que la malade présentait à l'entrée ont entièrement disparu. Il en est de même d'un léger mouvement fébrile qui existait pendant les premiers mois de son séjour à l'hôpital.

Le pouls est petit, mou, dépressible, non accéléré. 11 existe un frémissement cataire au niveau de la jugulaire gauche et un souffle très doux, ayant son maximum au-dessus de la pointe, ne se propageant pas vers l'aisselle. L'auscultation des poumons ne révèle rien de particulier.

Voici l'examen du sang pratiqué par M. Lenoble, à l'entrée delà malade.

3 novembre. N = 620 000. Sang pur. Hématies de volume inégal, eu

piles de 4 à 5 éléments. Quelques pseudoparasites. Pas de leucocytose.

— R t= 805 930. Retioulum n= 2 (état fébrile léger).

G = 1,20. Sang coagulé : sérum très abondant dans lequel nage un très petit caillot.

— B = 4340. RéactiondeGmelindouteusedanslesérum.

Sang sec (7 noA'embre). Déformations globulaires. Quelques globules géants. Globules rouges à noyau très nets. Peu d'hématoblastes.

La malade, ai-je dit, n'a pas eu de coliques ; elle n'a pas non plus de liséré plombique aux gencives. Mais elle n'a guère d'appétit. Dans le flanc droit on perçoit

le foie qui est augmenté de volume, lisse, non induré, ni douloureux, et certainement plus ptosé encore qu'hypertrophié ; le bord inférieur atteint presque la crête iliaque et monte de là vers l'hypochondre gauche en croisant la ligne médiane un peu au-dessus de l'ombilic. La rate ne paraît pas augmentée de volume. Le ventre est ballonné, l'estomac non dilaté. Les règles n'ont pas reparu depuis les dernières couches. Au toucher, on trouve l'utérus petit, non douloureux et le col largement ouvert ; les annexes semblent indemnes.

L'examen du fond de l'œil, pratiqué par M. Dreyer- Dufer, le 13 novembre, a donné les résultats suivants : à gauche ; 4 à o hémorragies dans le segment supérieur et le segment temporal de la rétine, en dehors des vaisseaux ; choroïdite, papille grisâtre, teinte ardoisée péripapillaire : à droite : une petite hémorragie indépendante des vaisseaux dans le segment supérieur et temporal du globe ; choroïdite probablement héréditaire.

L'analyse du suc stomacal indique une hypopepsie avec léger retard évolutif de la digestion.

Examen pratiqué le 1 1 novembre :

Pas de liquide à jeun.

Au bout de 30 minutes :

Liquide peu abondant, très muqueux, mal émulsionné. Au bout de 60 minutes :

Liquide peu abondant, muqueux.

Au bout (le 90 minutes:

C = 0,048 F = 0,231 a=l,OG

Liquide hilieux, ohtenu difficilement.

Quant à l'urine, elle se différencie d'une urine normale par les caractères suivants : faible quantité (800 ce. en 24 heures), faible acidité 0,72, faible densité 1015, enfin diminution des éléments solides : urée 16 gr. 65, acide phosphorique 0,92 ; chlorures 6 gr. 38, par 24 heures. L'urobiline, abondante à l'entrée, a disparu à l'heure actuelle.

Comme vous venez de le voir, nous avons affaire à une anémie du 4' degré. La question est de savoir de quelle variété il s'agit, d'une anémie pernicieuse progressive ou d'une anémie extrême symplomatique?

De la réponse dépendra, bien entendu, le pronostic.

Pour arriver au diagnostic, sans refaire l'étude de l'anémie pernicieuse progressive, il nous faut, tout au moins, en examiner avec soin les principaux éléments, relatifs à l'étiologie, aux symptômes, à la marche de la maladie.

Védologie prend dans l'espèce une importance capitale. Vous vous souvenez qu'il y a, en effet, deux manières de comprendre l'anémie dite pernicieuse progressive.

La première, la plus ancienne, adoptée encore par quelques auteurs, de moins en moins nombreux il est vrai, consiste à y faire entrer toutes les anémies extrêmes de l'adulte, à l'exclusion de celles qui sont liées à une affection organopathique à grossières lésions

(cancer, tuberculose, leucémie, etc.), ou du moins lous les cas de ce genre ù marche plus ou moins nettement progressive et susceptibles de se terminer d'une manière fatale.

La seconde, celle à laquelle je me suis rallié, veut qu'on distingue les cas prolopathiques de ceux où l'anémie est liée à des causes évidentes et organiques de déglobulisation. En un mot, V anémie spontanée de t adulte^ non organopathique, serait la vraie et la seule anémie pernicieuse progressive.

Cette anémie-là, dont la nature reste encore indéterminée, offre ceci de particulier qu'elle survient le plus souvent sans raison sensible, sous le couvert d'une étiologie insignifiante. Ainsi bien définie, c'est une affection rare, tout au moins à Paris.

Recherchons donc chez notre malade les causes d'anémie et demandons-nous si elles sont en rapport avec l'intensité de la déglobulisation.

En présence d'une anémie intense chez l'adulte, on pense naturellement à une affection organique, à un cancer latent de l'estomac par exemple. S'il n'y a aucun signe de néoplasie gastrique, il y a au moins un gros foie. Serait-ce un cancer primitif? Mais le foie est lisse, égal, non induré, non douloureux ; il n'y a pas de dégoût pour les aliments. Ce n'est pas non plus un foie cardiaque. Par exclusion, j'admettrais volontiers un foie gros, comme on l'observe chez les cachectiques ou dans les anémies chroniques, et ptosé ainsi qu'il arrive parfois chez les multipares.

La cause la plus certaine d'anémie, dans le cas présent, est sans conteste les hémorragies : les ménorragies d'abord qui ont apparu dès les premières menstrues, les pertes de sang ensuite qui ont eu lieu à l'occasion

des accouchements et en particulier du dernier. Et je ne veux pas faire intervenir l'inloxication incertaine par le plomb dont je ne trouve pas de signe évident.

Ces causes sont-elles suffisantes pour expliquer l'anémie extrême?

A moins d'être très abondantes ou très prolongées, lesménorragiesne produisent qu'une anémie moyenne. Or, ici, elles n'ont pas été excessives ; elles ont même diminue un peu depuis le mariage.

Quant aux hémorragies de la délivrance, nous ne savons pas quelle en a été l'importance. La dernière, la plus forte, n'a pas été accompagnée de syncope. Après un mois de séjour au lit, la malade a pu se lever et tenter, sans succès du reste, de travailler.

Il semble donc que certaines causes soient venues entretenir la déglobulisation ou empêcher la restauration du sang. Au premier rang, je dois signaler la misère et les tentatives de travail faites par la malade pour gagner sa vie, alors qu'elle n'était pas suffisamment rétablie.

En résumé, les considérations relatives à l'étiologie seule nous permettraient déjà de nous prononcer, si la puerpéralité (avec ou sans perte de sang au moment de l'accouchement), l'alimentation insuffisante, n'étaient précisément considérées par un grand nombre d'auteurs comme causes d'anémie pernicieuse progressive. Pour eux, ce cas pourrait entrer sans doute dans le cadre de l'anémie pernicieuse post-puerpérale ou de la grossesse (Gusserow, etc.).

Passons donc en revue les symptômes.

Si l'on acceptait cette opinion que toute anémie extrême de l'adulte, non symptomatique de cancer, de pertes sanguines multipliées, etc., est une anémie per-

nicieuse progressive, la question serait tranchée, car cette malade est entrée dans notre service avec une anémie du 4" degré et un état du sang considéré comme caractéristique par les auteurs : a) chiffre des globules rouges au-dessous de 1 million; b) valeur globulaire plus grande que 1 : c) grande inégalité des globules; d) globules à noyau; e) globules blancs en quantité normale.

Ces caractères ont sans doute de la valeur ; mais ils peuvent être variables. Tien est un autre sur lequel j'ai beaucoup insisté et qui me paraît indispensable pour que l'état du sang soit pathognomonique : la grande diminution des hématoblastes, l'arrêt de la formation hématoblastique. C'est ce que j'ai appelé Vanhéniatopoïèse.

Les hématoblastes n'ont pas été comptés. Ils paraissentpeu abondants surlespréparations sèches ; mais on en voit un certain nombre et il existe beaucoup de petits éléments. D'autre part, la manière dont se comporte le caillot semble indiquer que les hématoblastes sont encore en nombre convenable. J'ai observé, en effet, que, dans les états où les hématoblastes tombent à un chiffre très faible, le caillot perd la propriété de se rétracter. Or, la production du sérum a été normale.

Les autres symptômes se rapportant à l'anémie, à la conservation de l'embonpoint, à l'état du tube digestif, du système nerveux, de la composition des urines, etc., sont trop variables d'un cas à l'autre dans l'anémie pernicieuse progressive pour servir d'éléments de diagnostic. Les hémorragies rétiniennes elles-mêmes, qu'on considérait autrefois comme pathognomoniques, se retrouvent dans d'autres états cachectiques.

Toutefois, il est un point qui m'a frappé dès mon

314 ANÉMIES SYMPTOMATIQUES. — UN CAS D'ANÉMIE GlUVE.

premier examen :1e faible développement de l'asthénie relativement à l'intensité de l'anémie. 11 n'y a ni prostration, ni symptômes nerveux inquiétants, tandis que, dans les cas typiques d'anémie pernicieuse progressive, les malades sont généralement très abattus, adynamisés et sous l'intluence d'un état cérébral particulier.

La marche de la maladie, qu'il nous reste à considérer, va nous fournir des arguments de valeur.

L'anémie pernicieuse progressive protopathique est caractérisée non seulement par l'insignifiance ou l'obscurité des causes, mais aussi par une marche assez rapidement progressive de la déglobulisation.

Le début en est insidieux. Lorsque les malades commencent à se plaindre, à se sentir très faibles, ils sont déjà fortement anémiques; mais auparavant, ils étaient le plus souvent forts et riches en sang.

Or, chez notre malade, bien que nous ne soyons pas parfaitement renseigné sur la marche de l'anémie, nous avons tout lieu de penser que l'anémie est très ancienne, qu'elle n'est devenue extrême qu'à l'occasion de la dernière grossesse. G. L. dit bien avoir été rose et fraîche autrefois, avant son mariage, mais n'étaitelle pas chlorotique malgré ses couleurs? Elle avait, à n'en pas douter, de l'anémie post-hémorragique, car elle se plaignait d'essoufflement, de fatigue et prenait souvent du fer, ce qui prouve bien que la réparation sanguine n'était pas parfaite dans l'intervalle des règles. Plus tard, les grossesses et les hémorragies de la délivrance ont aggravé l'anémie, si bien que pendant la dernière grossesse l'état général était fort mauvais.

Enfin, la malade avoue que dans ces derniers temps elle a été mal nourrie.

L'hémorragie post-puerpérale du 4° accouchement

est donc survenue chez une femme débilitée, très vraiseml)Irtblement anémique depuis un grand nombre d'années. Et c'est là pourquoi cette anémie post-hémorragique ne s'est pas réparée.

La marche de l'affection est donc bien différente de celle de l'anémie pernicieuse progressive.

Pour toutes ces raisons, nous rejetons le diagnostic d'anémie pernicieuse progressive, et nous formulons ainsi notre opinion :

Anémie très ancienne, par hémorragies utérines, peut-être chez une chlorotique, aggravée par la puerpéralité, vraisemblablement aussi par une mauvaise hygiène et une alimentation insuffisante, et parvenue à un degré extrême (4° degré) à l'occasion d'un 4° accouchement suivi d'une forte perte de sang.

C'est à cette ancienne anémie qu'il faut rattacher l'hypertrophie du foie, compliquée peut-être d'infiltration graisseuse.

Vous comprenez maintenant aussi pourquoi il y a une sorte de contradiction entre le degré d'anémie et l'état général.

Lorsque l'anémie date de plusieurs années et marche lentement, par poussées successives, l'organisme semble pour ainsi dire s'y habituer; il est moins vivement impressionné que dans les anémies à marche subaiguë ou aiguë. Du moins, c'est ce que j'ai vu dans l'anémie par corps fibreux, dans l'anémie saturnine, dans la cachexie paludéenne, etc.

Ce diagnostic, que j'ai formulé dès l'entrée de la malade, s'est trouvé confirmé par la manière dont les choses se sont passées depuis le 26 octobre.

La gravité de l'anémie pernicieuse progressive protopathique est considérable. Les moyens Uiérapeutiques

qui réussissent dans les anémies symptomaliques et surtout d'origine post-hémorragique sont insuffisants.

Or, sous l'influence du repos au lit, d'un régime en rapport avec l'état stomacal, de la médication martiale, l'amélioration a été rapide. Le teint commence à se colorer, l'appétit renaît, les forces reviennent, enfin le sang se répare avec une rapidité remarquable.

Examen du 12 novembre i8'J6. N = 1 209000

L'anémie n'est déjà plus que du 3° degré. Ce n'est pas là l'évolution de l'anémie pernicieuse progressive.

Et je reste persuadé que dans un grand nombre de travaux, même parmi les plus récents, sur l'anémie pernicieuse, on a dû plus d'une fois faire la confusion que je me suis efforcé d'éviter et englober avec les cas vrais des cas d'anémie d'origine variable.

Pour que vous ne tombiez pas dans la même erreur, j'ai résumé dans un tableau les caractères différentiels que je viens de vous exposer.

ANÉMIE PERNICIEUSE PROGRESSIVE. ANÉMIE STtMPTOMATIQUE.

Bonne sanlé antérieure. Pas Mauvaise santé antérieure. Ané-

Sujets forts, vigoureux, vivant Causes diverses de débilitation,

Êtiologie.

d'anémie.

mie à poussées successives.

dans de bonnes conditions hygiéniques.

d'altérations du sang et des organes (mauvaises conditions hygiéniques, pertes de sang, chlorose, puerpéralité, etc.).

Début sans cause apparente ou avec cause ap[)arente insuffisante poui- expliquer la grande déglobulisation.

PROGRESSIVE. ANKMIIÎ SYMPTOMATIQUE.

Symptômes.