VINGT-TROISIÈME LEÇON

Altérations du sang (1).

Messieurs,

Dans notre service où l'on reçoit un grand nombre de malades atteints d'anémie, les cas d'anémie pernicieuse progressive vraie, sont très rares. Cette maladie semble être, cependant, d'une certaine fréquence à l'étranger, notamment en Allemagne, à en juger par les publications assez nombreuses auxquelles elle donne lieu chaque année. Peut-être cette différence n'est-elle qu'apparente, car il est certain que beaucoup d'auteurs ne distinguent pas nettement les anémies graves symptomatiques de l'anémie protopathique légitime. Or, les cas d'anémie extrême, grave mais curable, sont, au contraire assez fréquents, surtout dans notre salle de crèche où nous recevons souvent des femmes atteintes de pseudo-anémie pernicieuse puerpérale. Vous connaissez maintenant les faits de ce genre. Je désire, cependant, vous en présenter un nouveau cas parce qu'il me parait utile de compléter à cette occasion notre étude des altérations du sang dans les formes profondes de l'anémie de l'adulte.

La malade est une femme âgée de trente ans, entrée

(1) Leçons recueillies par M. Bensaude, chef de laboratoire, et pu- Êliées in Presse Médicale, n» 80, 7 octobre 1899.

à la Crèche (13 Vulpian) avec son enfant il y a environ trois semaines (le 3 avril 1899). Son état s'est notablement amélioré depuis ce moment.

Accouchée récemment, elle porte encore actuellement le masque de la grossesse. La figure est pâle, décolorée, le corps amaigri. La paroi abdominale flasque fait une grande saillie au niveau de la région ombilicale. L'état d'anémie s'accompagne d'un frémissement cataire au niveau de la veine jugulaire droite, correspondant à un bruit de rouet, et d'un souffle cardiaque dont le maximum siège au-dessus de la pointe.

L'appareil respiratoire est indemne.

Le foie et la rate sont d'un volume normal. L'estomac n'est pas dilaté. La malade n'a pas de fièvre et ne se plaint que d'une extrême faiblesse. Ainsi, l'examen ne nous révèle que de la pâleur, de l'amaigrissement et de l'asthénie.

Pour bien comprendre l'état actuel de la malade, il est nécessaire de rappeler son histoire pathologique.

Ses antécédents de famille n'offrent que peu d'intérêt : cette femme a perdu trois frères et une sœur en bas âge, mais elle a encore un frère et deux sœurs bien portants. La seule maladie qu'elle se souvienne avoir eue est la fièvre typhoïde, en 1893. Elle est bien réglée depuis l'âge de dix-sept ans.

Mariée à vingt-quatre ans, peu de temps après avoir été remise de sa fièvre typhoïde, elle a trois enfants vivants et bien portants, âgés respectivement de quatre ans et demi, de vingt-sept mois et d'un mois. Les trois grossesses ont été normales. Pas de fausse couche à signaler.

Jusqu'à son mariage elle a vécu très sobrement à

la campagne ; depuis, elle habite la ville et il n'est pas impossible, malgré ses dénégations, qu'elle ait fait quelques excès de boisson. Elle dit, en effet, avoir des cauchemars, des crampes dans les mollets, mais ces signes sont peu marqués. Son intelligence est, en tout cas, très faible et au-dessous de la moyenne.

Sa dernière grossesse l'a beaucoup fatiguée. Au moment de l'accouchement, qui a eu lieu il y a environ six semaines (le 7 mars), elle se trouve seule avec sa sœur qui l'aide comme elle peut. Il est probable que des manœuvres maladroites ont amené une rupture du cordon. La délivrance est faite trois quarts d'heure après par une sage-femme. Le manque de soins au moment de son accouchement a eu pour résultat des hémorragies par décollement prématuré du placenta et l'apparition de symptômes d'infection.

Les hémorragies ont commencé avant l'arrivée de la sage-femme et ont persisté pendant toute la journée et le lendemain, en s'accompagnant de coliques utérines avec expulsion de caillots. Elles ont duré trois jours.

Dès le lendemain de l'accouchement on voit survenir de la fièvre, une grande faiblesse et de l'abattement, du ballonnement du ventre, de la sensibilité de l'abdomen. La malade avait donc tous les symptômes d'une infection puerpérale ; peut être même y avait-il un peu de pelvi-péritonite. Les jours suivants la faiblesse augmente, l'alimentation est presque nulle, l'ingestion de la moindre quantité d'aliments étant suivie de vomissements. La malade pâlitde plus en plus, l'état général s'aggrave et la. famille l'amène à l'hôpital le 24 mars 1899.

Le 25 mars, nous la voyons pour la première fois : Elle se trouve dans un état d'anémie extrême^ caracté-

G. IIayeji. — Clinique médicale. 21

risé par une dùcoloralion telle qu'elle paraît exsangue ; les yeux sont bouffis; il existe un léger œdème périmalléolaire.

Elle continue h vomir dès qu'elle boit, même en faible quantité, et présente un léger mouvement fébrile. Un examen de sang frais, fait au moment de l'entrée, montre des lésions d'anémie grave, un degré notable de leucocytosc et un réticulum (ibrineux n° 3. On n'a pas pu faire à ce moment la numération des éléments.

La malade est, en elfet, très difficile, indisplinée, grossière, ce qui tient peut-être à un état subdélirant. Elle ne se laisse ni soigner ni examiner et part sur sa demande le 29 mars. Elle revient le 3 avril, plus affaiblie peut-être encore; toujours d'une extrême pâleur, elle est dans un état lipothymique presque constant, mais sans fièvre.

Cette fois, nous avons pu l'examiner à notre aise,

La numération des éléments du sang faite quelques jours après l'entrée à l'hôpital (le 10 avril) a donné les résultats suivants :

N (nombre des globules rouges par milli-

mèli e cube) 837 000

R (richesse globulaire, exprimée en globules sains) 498000

G (valeur individuelle moyenne d'un globule) 0,59

B (nombre des globules blancs par millimètre cube) 27 333

Les globules rouges présentent de très fortes altérations, les hématoblastes sont assez nombreux et le caillot rétractile laisse exsuder une certaine quantité de sérum.

La malade avait donc une anémie extrême (anémie du quatrième degré), compliquée de leucocytose, mais

sans diminution notable de la rétractilité du caillot sanguin.

Sous i'inlluence du traitement la leucocytose a dis-r paru et le nombre dos globules rouges a augmenté considérablement : en quelques jours la malade a gagné près de 2 millions de globules (le 10 avril — N = 837 000 ; le 24 avril N = 2 821 000).

Considérons d'abord, si vous le voulez bien, l'état du sang, tel qu'il était au moment de l'entrée à l'hôpital.

Tous les éléments sont alors altérés : globules rouges, hématoblastes, globules blancs. On trouve, en outre, dans le sang certains éléments embryonnaires ou dont le passage dans le torrent circulatoire constitue une anomalie.

Parlons d'abord des globules rouges. 11 faut les considérer sous les divers rapports du volume, de la forme, de la couleur et des modifications structurales.

Dans toutes les anémies intenses le diamètre de ces éléments est irrégulier : on trouve de très petits éléments et de très grands ; entre ces extrêmes, il y a un grand nombre d'intermédiaires. La proportion de ces divers éléments est fort variable.

Dans quelques cas d'anémie du quatrième degré, I les grands globules et les globules géants sont abont dants, au point de faire monter la valeur globulaire ( (G.) au-dessus de l'unité. Le chiffre le plus élevé r relevé dans mes observations est celui de 1,70. Cette particularité s'observe surtout dans les anémies graves protopathiques. Je l'ai indiquée pour la première fois en 1876 à propos d'une malade dont l'histoire a été publiée par M. Ferrand. Laache (I) a ensuite confirmé

(1) Laacue^ Die Anûmie. Christiana, 1883.

le fait dans son intéressant mémoire sur l'anémie.

Dans les anémies graves symplomatiques, les grands globules et les géants sont peu nombreux, les petits et les nains sont prédominants.

La l'orme est également altérée, irrégulière. J'ai déjà décrit, en détail, ces modifications que l'on rencontre dans toutes les anémies chroniques; elles constituent l'état des hématies que Quincke a désigné sous le nom de poikilocylose.

A l'irrégularité des contours s'ajoute souvent — et cela est très marqué dans le sang de notre malade — une disparition partielle ou générale de la forme biconcave.

Vous verrez ainsi sur les préparations faites pardessication et traitées par divers colorants une sorte de gonflement partiel ou général avec aspect convexe de j l'élément, un épaisissement évident de l'hématie. D'autres fois, au contraire, il existe un boursouflement du bord et une excavation exagérée du centre de l'élé- f ment, l'hématie prend une forme annulaire avec centre clair irrégulier; c'est ce qu'on a appelé le « globule en pessaire m. Et cependant. Messieurs, dans mes descriptions anciennes, j'ai fait remarquer que les hématies, même celles dont la forme est le plus altérée — hématies en bâtonnet, en raquette — restent biconcaves comme les éléments normaux ; que la biconcavité est souvent même exagérée.

La contradiction entre ces faits n'est qu'apparente. Lorsqu'on examine le sang pur dans la cellule à rigole, avec les précautions convenables, ou bien lorsque le sang issu des vaisseaux est mélangé immédiatement avec un liquide qui coagule les iiématies et les fixe en les durcissant, les plus irréguliers des globules,

.petits ou grands, sont toujours biconcaves, c'est-à-dire plus épais à la périphérie qu'au centre.

Mais ces éléments altérés sont plus vulnérables que les globules normaux et dans les préparations sèches, fixées et traitées par divers réactifs, ils peuvent subir facilement les modifications dans le sens de l'épaisseur que je viens d'indiquer rapidement.

La disparition de la forme biconcave dans les préparations faites par dessiccation paraît donc être une altération artificielle, particulière aux éléments pathologiques. Toutefois les globules normaux eux-mêmes peuvent être modifiés par certaines manipulations d'une manière analogue.

• L'anémie chronique s'accompagne toujours aussi d'une diminution de lachargehémoglobique des hématies, tout au moins quand les malades n'ont pas été soumis au traitement par le fer. Cette lésion, très inégalement répartie, se traduit par une diminution de coloration. Les hématies de notre malade présentaient un haut degré de décoloration, ce qui, joint à une diminution sensible du diamètre moyen, avait fait baisser notablement la valeur globulaire. Je vous rappelle que la valeur globulaire était de 0,59.

• Il me paraît inutile d'insister davantage sur cette particularité qui est actuellement bien connue de tous.

Je passe donc à l'étude ^e^ modifications structurales. Les divers caractères morphologiques que nous avons passés en revue sont, comme vous le pensez bien, l'indice de troubles de l'évolution et de la nutrition des hématies. Ils correspondent, au moins dans certains globules, à des modifications dans la structure intime.

J'ai cherché des preuves de cette altération en étudiant la manière dont se comportent les éléments en

dehors de l'organisme, soil dans le sang pur, soit après dessiccation, soitenfin danscerlainsliquides de dilution. J'ai indiqué parmi ces preuves la vulnérabilité des hématies (en particulier la transformation en microcytes), la facilité avec laquelle se produit la déformation en calotte, la diminution de résistance à certains liquides de dilution.

J'ai cité également l'augmentation de la cohérence et la formation de blocs cristallins dans les préparations sèches.

Depuis, divers auteurs ont cru reconnaître ces modifications à l'aide des réactions obtenues avec les colorants.

Lorsqu'on colore lesglobulesnormauxavec plusieurs couleurs à la fois ou d'une manière successive, ils ne prennent qu'une seule couleur ; ainsi, plongés dans un mélange de bleu de méthylène et d'éosine les hématies ne retiennent que cette dernière substance. Dans les anémies, au contraire, un certain nombre d "éléments se laisseraient teindre par diverses matières colorantes.

Ehrlich, qui a signalé le premier ce fait, l'a décrit sous le nom de dégénération anémique. Plustard(189i) Gabritschewsky lui a donné le nom de pobjchromatophilie (1). Les résultats énoncés par Ehrlich diffèrent sensiblement de ceux que Gabritschewsky a obtenus ; la méthode d'étude n'est d'ailleurs pas la même.

Je vous résumerai d'abord le travail de Gabritschewsky, les globules rouges de notre malade étant atteints d'une manière frappante de polychromatophilie, en attachant à cette expression le sens que l'auteur lui attri-

(1) Gahritsciiewsky, Ivlin. hiinial. Notizen [Arch. f. cTperim. Pathol.u Pharmacologie, 1891).

ANÉMIES SYMPTOMATIQUES. — ALTÉRATIONS DU SANG. rt2T

bue. Il se sert de préparations fixées par la clialeur ou l'alcool et lether et colorées soit par le bleu de métliylène seul, soit successivement par l'écsine et le bleu de méthylène. C'est la double coloration qui donne les résultats les plus frappants. Gabritschewsky n'a vu qu'une fois la réaction sur les petits globules ; dans les autres cas, les hématies les plus volumineuses, les hématies géantes, mesurant 10 à 12 étaient seules atteintes. Ces éléments sont gonflés, déformés dans le sens de l'épaisseur, et ne sont plus homogènes ; ils se colorent en bleu-violet d'une manière diffuse, tandis que les globules normaux se teignent en rouge par Féosine.

Le fait est parfaitement exact et vous verrez sur une des préparations du sang de notre malade que la plupart des globules rouges sont devenus violets (par la double coloration avec l'éosine et le bleu de méthylène). Mais vous remarquerez que ce ne sont pas seulement les plus gros éléments et les éléments convexes qui ont pris cette teinte ; que parmi ces globules violets il y en a de toutes tailles, de toutes formes, d'excavés et de non excavés.

Quelle peut-être la signification de cette réaction ? Après l'examen de divers modes de préparations et de sang normal traité par les mêmes procédés, je crois pouvoir conclure qu'elle est très douteuse. Elle paraît être, en effet la conséquence d'une fixation insuffisante, et d'une superposition de couleurs.

L'auteur a eu le tort d'employer des couleurs ayant la propriété de se porter, l'une et l'autre, sur les parties hémoglobiques.

Restent les faits d'Ehrlich. En employant la solution triacide ou un mélange d'éosine et d'hématoxyline

lillu-licli aurait vu dans les glohulos de l'anémie chronique des points violets, des taches plus ou moins foncées et étendues, dette réaction serait la preuve d'unt; destruction progressive des vieilles formes par nécrose de coagulation du protoplasma (discoplasma). Je ne saurais dire quelle est la valeur de ces observations ; toujours est-il qu'il eçt difficile de trouver un cas plus favorable que celui de notre malade à ce genre de recherches et, cependant, je n'ai obtenu aucun résultat, bien que la polychromatophilie se soit produite facilement par le procédé de Gabritschewsky. J'ajoute que j'ai suivi scrupuleusement la technique recommandée par Ehrlich et que j'ai employé comme lui la solution triacideet le mélange d'éosine et d'hématoxyline. Pour le moment, je réserve donc mon opinion sur les faits avancés par Ehrlich. Mais, s'il m'a été impossible de mettre en évidence des foyers dits de dégénération, j'ai vu avec le sang de cette malade un fait qu'on retrouve d'ailleurs dans toutes les anémies chroniques intenses, à savoir une grande A^ariabilité dans la manière dont les hématies altérées se colorent. Ce sont les éléments convexes à l'état sec qui fixent les colorants avec le plus d'intensité, ce qui semble établir qu'ils sont plutôt rétractés que gonflés (1).

Les hématoblastes peu nombreux au début, mais encore en quantité notable, n'ont pas tardé à se multiplier.

C'est bien à tort qu'on néglige ces éléments. Lorsqu'ils sont peu nombreux, dans les anémies, c'est toujours un signe d'une certaine gravité ; lorsqu'ils

{!) Dans ceiiains cas les globules rouges aUérés renferment de petites vacuoles. Celte particularité qui n'existait pas dans le fait actuel est représenté planche II figure 3.

deviennent rares, la rétractilité du caillot diminue. Vous savez que j'ai donné la preuve expérimentale du rôle joué par les hématoblastes dans la rétraction du caillot. En privant du sang de cheval des hématoblastes par liltralion, j'ai vu que le caillot ne se rétractait pas cl ne laissait pas transsuder de sérum.

Celte double lésion hématique (rareté des hématoblastes et perte de la rétractilité du caillot) est un signe d'anémie pernicieuse progressive, c'est même, d'après mes dernières observations, le signe le plus caractéristique de cette forme d'anémie protopathique. Dans les anémies intenses, susceptibles de guérir, le nombre des hématoblastes ne descend pas assez bas pour rendre nulle la rétractilité du caillot et un traitement actif, comme vous allez le voir, ne tarde pas à faire remonter le nombre de ces éléments.

11 est rare. Messieurs, qu'on ne trouve pas dans les anémies du 3" degré et à plus forte raison dans celles du 4' degré quelques globules rouges à noyau. J'ai distingué deux variétés de ces éléments : les globules rouges nucléés de taille moyenne et les globules rouges nucléés géants. Ehrlich appelle les premiers normoblastes et les seconds mégaloblastes (Pl. Hï, fig. 1).

En dehors de la leucémie et de quelques infections, les globules rouges à noyau sont peu abondants et de petite taille. Cheznotre malade, j'ai eu beaucoupdepeine dans les premières préparations de sang à en trouver quelques-uns. Quand ils sont si peu nombreux, ils peuvent facilement échapper à l'observation ou être confondus avec d'autres éléments, en particulier avec certaines formes de lymphocytes (voir leçons VIII et XVIII) .

11 me resterait maintenant à vous indiquer les modifications des globules blancs. Mais avant de vous les

décrire, je désipo vous dire (juelques mois do lu signication des diverses altérations que nous venons d'étudier.

Je vous ai dit que notre malade, soumise dès son entrée h un traitement convenable, n'a pas tardé à refaire du sang. Cette rénovation a môme suivi une évolution assez rapide et s'est accompagnée d'une disparition de la leucocytose initiale.

Voici les chiffres qui en témoignent :

10 avril. 24 avril. 4 mai. 14 mai.

Il = 498 000 949 84o 1 274 378 1 939 268

La numération des liématoblastes faite avec le nouveau sérum iodé que j'ai recommandé, a donné les résultats suivants :

17 avril 416 000

21 avril 360000

4 mai 142 000

Eh bien. Messieurs, les faits observés dans ce cas sont exactement les mêmes que dans ceux que j'ai déjà publiés.

Pour bien les mettre en évidence, j'ai dressé dans des cas analogues des graphiques où se trouvent consignés les résultats numériques des examens faits jour par jour. Voici un de ces graphiques qui se rapporte à la réparation du sang après une métorragie (fig. 7). Vous pouvez y voir les principaux faits suivants :

t° Augmentation plus ou moins rapide des hématoblastes (II).

2° Augmentation du nombre des globules rouges (N).

3° Abaissement de la valeur globulaire et plus tard relèvement de cette valeur (G).

Si maintenant vous suivez sur des préparations les modifications anatomiques correspondantes qui se produisent dans l'état des globules rouges, vous remarquerez :

rL'apparition, après la poussée d'hématoblastes, de

Fig. 7. — La fin de l'hémorragie a eu lieu le 10 juillet.

petits globules, imparfaitement développés. Ceci, explique l'abaissement de la valeur globulaire, abaiss^ement qui est d'autant plus prononcé que cette valeur était plus voisine de l'unité, et par conséquent très notable dans les cas où il y avait d'abord beaucoup de globules grands et géants.

2° La disparition des globules rouges à noyau pendant le cours de la réparation sanguine.

3° Le perfeclionnement progressif des globules nouvcllemenl formés : les types altérés diminuent, les éléments se régularisent et se chargent de plus en plus d'hémoglobine.

Les faits de ce genre, et l'élude expérimentale de la réparation hémalique chez les animaux saignés, m'ont servi à édifier la théorie hématobkistique.

Cette théorie n'a été acceptée que par un petit nombre d'auteurs. En France même on semble, non pas s'en désintéresser, mais la considérer comme ruinée et tombée dans l'oubli. Et, cependant, au bout de vingt ans, après avoir pris connaissance de tous les travaux sur la question, mon opinion ne s'est pas modifiée; elle n'a pu que se fortifier par l'étude de nouveaux faits pathologiques, confirmatifs de mes premières observations. C'est qu'effectivement ceux-ci sont absolument incompréhensibles — plus encore que les faits physiologiques — lorsqu'on n'admet pas la formation hématoblastique du sang chez l'adulte.

Il serait trop long de reprendre cette étude. Je n'aurais d'ailleurs presque rien à ajouter aux développements dans lesquels je suis entré dans des travaux antérieurs. Mais la question étant très importante, vous me permettrez de vous en rappeler les principaux points au début de notre prochaine leçon.