VINGT-QUATRIÈME LEÇON

ANÉMIES SYMPTOMATIQUES (SUITË).

Altérations du sang (Suite)

Messieurs,

L'étude hématologique que nous avons entreprise à propos de la malade couchée au n" 1 3 de notre salle Yulpian, m'a conduit à vous parler du mode de réparation du sang chez l'adulte. Permettez-moi de vous résumer brièvement mon opinion sur ce sujet.

Je vous ai dit que pour l'immense majorité des hématologistes contemporains, les globules rouges normaux sont des éléments nucléés, formés dans la moelle des os (le seul organe où il y en ait incontestablement chez l'adulte). Le noyau disparaîtrait avant le passage des éléments dans le sang.

Pour les uns, cette transformation aurait lieu par issue du noyau au dehors, pour d'autres (Ehrlich par exemple) par karyolise.

L'apparition de globules rouges à noyau dans les cas pathologiques serait le résultat d'une activité anormale des organes hématopoiétiques dont on peut trouver la preuve dans les modifications structurales de la moelle osseuse. Cette suractivité serait l'agent de la rénovation sanguine, précédée et annoncée par la poussée de globules rouges à noyau.

Je n'ai pas accepté ces vues et j!ai accumulé dan&

334 ANÉMIES SYMI'TOMATinUES. — ALTÉRATIONS DU SANG.

mon livre Du Sang les arguments qu'on peut faire valoir pour en démontrer la Iragili té. Voici les principaux :

a. Le processus de formation des globules rouges chez l'adulte par la moelle des os n'a jamais pu être démontré; la disparition du noyau avant la pénétration de l'élément dans le sang est une simple hypothèse, qui est détruite par le fait du passage de globules rouges nucléés dans le sang dès que la moelle osseuse est incontestablement active.

b. Cette activité, si elle était le résultat de l'excitation d'une fonction normale, serait constatable pendant le cours des réparations sanguines, surtout lorsqu'elles évoluent rapidement.

Or, si vous laissez de côté les processus infectieux et la leucémie, vous ne verrez apparaître des globules rouges à noyau que pendant le cours des déglobulisations progressives (hémorragies répétées, anémies protopathiques et deuléropathiques).

Ces éléments disparaissent, au contraire, assez rapidement dès que le sang se répare.

Peut-on dire, avec certains auteurs, que ce fait prouve justement qu'ils préparent la réparation sanguine puisqu'ils la précèdent ? Non, certes.

La « crise normoblastique » que certains auteurs ont cherché à opposer à la « crise hématoblastique » n'existe pas. La seule observation qu'on ait pu citer comme probante est celle de von Noorden {!).

Elle concerne une malade ayant eu une abondante perte de sang.

Une semaine après cette hémorragie on voit appa-

(1) V. Noorden, Unlersuchungen liber schwere Aniiniie. [Charité Aunalen, im, Bd. 10).

i-aître dans le sang un si grand nombre de globules rouges à noyau qu'on en compte jusqu'à 7 dans chaque champ du microscope armé d'un fort grossissement. En même temps il y a de la poïkilocytose et une forte augmentation des globules blancs.

Cette observation est dépourvue de détails cliniques. La numération des éléments n'a pas été faite; on ne peut pas dire par conséquent qu'on ait suivi la réparation sanguine. Enfin la leucocytose permet de supposer l'existence d'une infection. Or, on sait que l'infection est une des causes d'apparition passagère dans le sang de globules rouges nucléés (1).

c. Un autre fait sur lequel je voudrais attirer votre attention concerne la signification des globules rouges géants, telle que la comprend Ehrlich. Cet auteur est, vous le savez, un des défenseurs de la théorie que je combats. Pour lui, les globules rouges géants ne seraient autres que les mégaloblastes transformés en mégalocytes par perte du noyau. Cela n'est pas impossible,, mais il faudrait le démontrer.

En effet, c'est dans la leucémie qu'on voit le plus souvent des mégaloblastes et ce n'est pas dans cette maladie qu'on rencontre le plus de globules géants.

Ceux-ci s'observent surtout dans l'anémie pernicieuse progressive protopathique où le nombre des globules rouges à noyau grands ou petits est toujours très restreint. Enfin, on trouve des globules géants dans toutes les anémies anciennes et intenses dans des cas où l'on n'observe pas de mégaloblastes {hémorragies répétées, etc.)

Ce qu'il y a de plus probable, c'est que les globules

(1) Do.MiMcj, Considéralions sur la réaction normoblastique du sang. {Aich, gcn. de mal., août 1898).

rouges à noyau, provenant de la moelle des os vivent dans le sang de l'adulte comme dans celui de l'embryon, sans y subir de transformation par perte du noyau. La présence dans le sang d'un certain nombre de ces éléments est une preuve du passage de la moelle osseuse à l'état embryonnaire, d'une sorte de reviviscence de la moelle, mais la participation des globules à noyau à la reconstitution du sang est si faible que, si l'on fait exception de la leucémie, le nombre de ces éléments est d'autant plus élevé dans le sang que l'anémie est plus grave.

d. Si la tbéorie que nous examinons était exacte, les réparations sanguines devraient amener une élévation de la valeur globulaire, puisque ce sont les grands globules qui seraient d'origine médullaire. C'est précisément le contraire qu'on observe.

L'augmentation rapide des hématies par poussées de petits globules, telle qu'elle s'est produite chez notre malade est la règle.

J'ai indiqué, il y a déjà longtemps la signification de ces petits globules qu'on trouve même dans les hémorragies physiologiques (menstruation).

Ehrlich n'acceptant pas cette opinion est obligé d'admettre qu'ils proviennent de la fragmentation des grands globules.

Il se produirait dans les fortes anémies un acte de défense: les grands éléments, pour multiplier les surfaces, se diviseraient en petits par un processus d'ailleurs non indiqué. C'est de la pure fantaisie ou plutôt un défaut d'exactitude dans l'observation des faits.

Toutes les réparations globulaires commencent par une augmentation dans le nombre des petits globules

ANÉMIES SYMPTOiMATIQUES. — ALTÉRATIONS DU SANG. :}37

et, par suite, par une diminution, parfois considérable, du diamètre moyen. Voilà le l'ait.

iMais cela ne s'accorde qu'avec la théorie hématoblastique.

La multiplication des liématoblastes est le seul phénomène qui soit assez actif pour expliquer le relèvement rapide du nombre des hématies, tel qu'il se produit le plus souvent dans les cas heureux.

Lorsque la véritable réparation sanguine a lieu, le nombre des hématoblastes augmente brusquement; (il s'élève jusqu'à 5, 6, 700000 et même plus); les éléments nouveaux, formés par la transformation des hématoblastes en globules rouges restent petits, incomplètement développés, surtout dans les fortes anémies, lorsque l'organisme épuisé ne peut fournir aisément aux jeunes globules les matériaux qui leur seraient nécessaires pour arriver à l'état parfait.

Puisque j'ai été entraîné par la nature du sujet à vous retracer le mode de rénovation du sang dans les anémies curables, permettez-moi de dire un mot des raisons pour lesquelles la théorie hématoblastique a rencontré si peu d'adhérents, au bout d'un si grand nombre d'années (plus de vingt ans), à une époque où les progrès scientifiques marchent cependant avec une grande rapidité.

J'en vois deux principales :

rLes hématoblastes sont des éléments très vulnérables ; la numération en est pénible et peu d'auteurs se sont, comme moi, donné la peine d'en suivre les variations numériques. D'autre part, les modes de préparation adoptés les altèrent et les rendent presque tous indistincts. On n'a donc guère poursuivi, depuis mes

G. Hayem. — Clinique médicale. 22

.'i;)S ANÉMIES SYMPTOMATIQUES. — ALTÉRATIONS DU SANG,

recherches, d'observations précises sur ces éléments. Lorsqu'on voudra bien reprendre ce sujet, on verra que les faits concernant la crise hématoblastique sont tels que je les ai décrits, nets et constants.

V La plupart des auteurs n'ont voulu voir dans les hématoblastes que des particules n'ayant pas lecaractères de véritables éléments (le nom de plaquettes donné aux hématoblastes par Bizzozero a éli adopté par presque tous les auteurs), ils n'ont pas tenu compte des faits remarquables d'anatoniie comparée sur lesquels je me suis appuyé.

L'hématoblaste n'existe pas seulement dans le sanii des vivipares. On le trouve dans le sang de tous les vertébrés.

Or, dans le sang des ovipares à globules rouges nucléés, ce n'est plus un petit corpuscule dont la nature est peu précise ; c'est une cellule à noyau comme le globule rouge.

Et, malgré cette forme cellulaire, l'hématoblaste des ovipares présente les mêmes propriétés physiologiques que le corpuscule hématoblastique des vivipares : vulnérabilité, participation au processus de coagulation et à la constitution du réticulum fîbrineux etc.

Comme il s'agit d'un élément plus volumineux, ayant forme de cellule, il devient plus facile d'en suivre les modifications. Après les hémorragies, au moment de la reconstitution du sang, on observe les mêmes faits que chez les vivipares. On peut alors assister à la multiplication des hématoblastes et à l'apparition de formes intermédiaires d'une étude relativement facile. 11 s'agit là d'une loi générale de rénovation cellulaire : les éléments nucléés des vertébrés inférieurs se comportent de la même manière, au point

de vue de la reconslilulion du sang, que les élémenls corpusculaires des animaux supérieurs.

J'ai décrit, il y a longtemps, les faits qui succèdent aux hémorragies chez la grenouille et indiqué dans mon livre Du Sang la possibilité de constater les mêmes modifications sur les oiseaux (1).

Depuis, un de mes anciens élèves, M. le D' Luzet, a fait dans mon laboratoire un excellent travail sur ce sujet, en se servant de pigeons (2). Et, cependant, les publications contemporaines sur la physiologie pathologique, ne tiennent pour la plupart aucun compte de la formation hématoblastique.

Permettez-moi donc de revenir encore sur ce point en vous décrivant sommairement les phases par lesquelles passent les hématoblastes des oiseaux pendant qu'ils se transforment en hématies.

• J'ai fait choix du pigeon, mais il va sans dire qu'on peut utiliser un ovipare quelconque.

La plus petite perte de sang est suivie chez le pigeon d'une poussée hématoblastique et de modifications successives des hématoblastes. Pour étudier ce point particulier, la coloration des préparations par le bleu de méthylène est fort recommandable, ce réactif faisant prendre au protoplasma une coloration verdâtre^ dès qu'il renferme de l'hémoglobine, tandis qu'il teint en bleu le protoplasma des éléments qui en ; sont pauvres ou dépourvus.

Il est facile de reconnaître que le processus passe par trois phases (Pl. Il, fig. 5).

Dans la première, le noyau des hématoblastes se

(1) Du Sang, 1889, p. 561.

(2) Luzet, Étude sur la régénéralion du sang après saignée chez les oiseaux. (Soc. bioL, 30 niai 1891 et Arch. physiol., 1891, p. 455).

gonfle, et montre des traînées de chromaline, irrégulièrement disséminées et ayant une tendance à prendraune disposition i-ayonnée ou réticulée.

La seconde phase est marquée par le développement du disque protoplasmique qui, d'homogène, devient légèrement poussiéreux, prend une forme variabhsouvent ovalairc, mais parfois aussi arrondie et se colore en bleu. Pendant ce temps le noyau, resté relativement volumineux et peu coloré, est plus clair que le disque et renferme encore des masses do chromatine irrégulièrement disséminées et tendant toujours à prendre une disposition réticulée.

Pendant la troisième phase le disque grandit et se régularise, tandis que le noyau s'allonge et devient nettement réticulé. Alors apparaissent des éléments ressemblant de plus en plus à des hématies. Ils sont constitués par un noyau semblable à celui des globules rouges adultes, mais plus volumineux et à mailles moins serrées, et par un disque dont la forme et les dimensions se rapprochent de plus en plus de celles des hématies adultes, tout en conservant encore une coloration bleuâtre. Celle-ci ne fait place à une coloration verdàtre que lorsque le développement est achevé, de sorte qu'à première vue, il est faeile de distinguer les éléments nouveaux et encore imparfaits des hématies anciennes, adultes ou envoie de disparition.

J'ai mis sous le miscroscope des préparations de sang d'un pigeon qui a subi de petites pertes sanguines. Examinez-les, vous y verrez tous les intermédiaires entre les hématoblastes et les globules rouges adultes. Les préparations sont tout aussi démonstratives quand on prend le sang de la grenouille comme sujet d'étude.

A ces faits d'une grande netteté, d'une vérification si facile, il faut opposer la difficulté de mettre en évidence le rôle de la moelle des os.

Chez l'adulte, celle-ci est un organe en quelque sorte engourdi, ne se réveillant que dans certaines circonstances pour jouer, au point de vue de la formation des globules rouges, une sorte de rôle vicariant, d'importance toujours fort accessoire. En voici une des preuves que j'ai citées dès mes premières recherches : Dans les anémies chroniques de l'adulte, ce sont les formes les plus graves, celles dont l'évolution est le plus avancée, ou bien celles qui progressent rapidement, qui permettent de voir le plus régulièrement dans le sang un certain nombre de globules rouges à noyau. Plus tard, mes études sur l'anémie des nourrissons ont montré qu'à l'époque où la moelle osseuse est encore en partie embryonnaire, les anémies, même de moyenne intensité, font apparaître dans le sang des globules rouges à noyau. N'est-ce pas là une nouvelle preuve du rôle limité de la moelle osseuse devenue adulte et de la persistance des formes nucléées après leur pénétration dans le sang? N'en doit-on pas conclure que si, dans les réparations sanguines, la moelle des os était très active, le sang reprendrait alors la constitution qu'il offre chez l'embryon?

On pourrait encore rappeler d'autres arguments. Vous les trouverez énoncés dans mes diverses publications sur ce sujet. Qu^il me suffise pour terminer de vous faire remarquer que les modifications qui se sont produites dans l'état du sang de la malade depuis son entrée à l'hôpital jusqu'à ce jour sont encore une fois confîrmatives de l'opinion que je défends touchant la formation des hématies par les hématoblastes.

342 ANÉMIES SYMPTOMATIQUES. — ALTlilUTlONS DU SANG.

Vous VOUS souvenez, qu'on raison de l'infection puerpérale, le san^i; de notre malade renfermait une grande ([ nanti té de globules blancs. Ces éléments étaient altérés. Ce point important va maintenant nous arrêter.

L'anatomie patbologi((ue des globules blancs est moins connue que celle des hématies. Les méthodes de coloration que je vous ai indiquées permettent de se rendre compte mieux qu'autrefois de quelques-unes des altérations subies par ces éléments, notamment dans les anémies. On amis à profit ces méthodes pour étendre nos connaissancen sur ce sujet et depuis quelques années la question préoccupe nombre d'auteurs. J'ai déjà eu l'occasion de décrire diverses modifications des leucocytes dans la chlorose. En examinant en détail les altérations des globules blancs dans le cas actuel, nous aurons un tableau assez complet des lésions leucocytaires des anémies chroniques.

Nous allons passer en revue successivement les quatre variétés de globules blancs (1).

{" Mononucléaires clairs. — Ces éléments ont subi une augmentation de nombre surtout sensible dans les premières préparations au moment de la leucocytose. 11 y a prédominance relative des grandes formes à noyau faiblement coloré. Mais les dimensions modérées du corps cellulaire et du noyau, et l'absence presque complète de granulations, permettent de distinguer ces grands mononucléaires des myélocytes de la leucémie (grandes cellules mononucléaires à granulations neutrophiles).

On peut rattacher à ce groupe des éléments à

[\) Voir Leçon Vlll.

noyau moins simple, beaucoup plus nombreux qu'à l'état normal. Us sont du volume des polynucléaires, mais très clairs, presque complètement dépourvus de granulations ; ils renferment un noyau en bissac, en haricot, en fer à cheval ou plus irrégulier encore, et paraissent correspondre aux globules intermédiaires d'Ehrlich. Tous ces éléments ne constituent pas des formes anormales; ce sont des formes normales plus ou moins altérées et plus abondantes (toutes proportions gardées) que dans le sang physiologique.

2° Mononucléaires opaques. — Dans le cas actuel, ils sont très petits, à noyau foncé. Dans quelques préparations, surtout celles qui sont montées dans le baume, le disque est si réduit que le noyau paraît parfois libre. Ce sont des lymphocytes mal développés. Je vous rappelle qu'il n'est pas rare, dans des cas analogues, de distinguer difficilement les lymphocytes des globules rouges nucléés, quand les préparations sont soumises à la double coloration.

3° Polynucléaires. — Presque tous ces éléments sont anormaux.

A côté de ceux qui ne ditîèrentpas sensiblement des polynucléaires du sang physiologique, on note deux autres variétés d'éléments :

a) . Des éléments étalés, sans bord surélevé, pâles ou peu granuleux, ayant un noyau faiblement coloré, parfois môme gonflé, présentant des découpures simulant des lobes. Ces éléments ne diffèrent des mononucléaires à noyau découpé que par la présence de granulations neutrophiles. Il est possible qu'il s'agisse de polynucléaires en voie de dégénérescence.

b) . Des éléments atteints d'une altération que j(î désignerai sous le nom ^infillration granuleuse ou

mieux encore de mrcharcje granuleuse et qu'on retrouve dans toutes les anémies intenses, quelle qu'en soit la provenance. J'ai signalé cette altération pour la première fois il l'Académie des Sciences dans une note de février 1880, sans en reconnaître la nature, car j'avais examiné le sang à l'état sec, sans colorants.

Ces éléments résistants sont plus petits à l'état sec que les polynucléaires normaux; ils ont un bord épais, réfractant fortement la lumière. Dans les préparations non colorées, ils sont finement grenus et jaunâtres, surtout sur le bord. Aussi les ai-je crus imbibés d'hémoglobine et considérés comme atteints de surcharge hémoglobique. Pour reconnaître la nature de cette altération, il faut se servir de la solution triacide d'Erhlicb. On voit alors que ces éléments ont acquis les propriétés physiques que nous venons d'indiquer parce qu'ils sont bourrés de granulations dites neutrophiles. Ces granulations sont tellement abondantes qu'elles masquent parfois presque complètement le noyau ; elles forment toujours une couronne dense sur le | bord (Voir Pl. II, fig. 2, b, b').

Lorsqu'on traite les préparations par l'éosine, puis par l'hématoxyline ou l'hématéine, les granulations ne sont pas apparentes; elles sont en quelque sorte dissoutes par ce mode de traitement et l'élément prend une coloration rose ou violet-rose diffuse. Sur ces préparations, on peut constater que les noyaux ne sont habituellement pas modifiés. Cependant, on peut observer, dans une partie des éléments altérés, une dégénérescence des noyaux et une atrophie du disque protoplasmique (Voir leçon IX).

Il s'agit donc d'une accumulation de granulations normales. Celles-ci sont non seulement plus nom-

breuses, mais aussi plus volumineuses. J'ajoute qu'elles se colorent plus facilement qu a l'état normal. Ainsi, la fixation par l'osmium ou par le temps, qui empêche la bonne coloration des globules normaux permet encore celle des granulations des éléments ainsi altérés (1).

^"Éléments à grosses granulations. — Je n'ai rien de particulier à vous dire des éosinophiles, si ce n'est qu'ils se trouvent en si faible proportion sur les préparations du sang de notre malade qu'on a de la peine à en découvrir quelques rares spécimens. D'ailleurs, j'ai fait la même remarque dans d'autres cas d'anémie intense.

Les globules blancs à granulations basophile& (Mastzellen) tendent, au contraire, à être plus nombreux dans les anémies intenses que dans le sang normal.

Dans les préparations traitées par la double coloration (éosine et hématéine) ces éléments granuleux particuliers, de la taille des polynucléaires, renferment un noyau volumineux à bord déchiqueté et des granulations très brillantes et inégales.

J'en ai fini. Messieurs, avec les altérations du sang observées dans l'anémie intense et notamment dans le cas que nous venons d'étudier. Il me reste à vous dire quelques mots du diagnostic, du pronostic et du traitement de l'affection de notre malade.

Cette femme était atteinte à son entrée à l'hôpital d'une anémie du quatrième degré, compliquée d'amaigrissement et d'affaiblissement extrême. ■

L'origine de cette anémie était, vous vous en sou-

(I) G. Hayem, C. R. hebd. de la Soc, de Biologie, 27 mai 1899.

venez, une lu'îinorragic puerpérale, aggravée par la misère et la mauvaise alimenlalion, d'une part, l'inleclion utérine, d'autre part.

Les troubles nutritifs étaient considérables, les urines faibles, le taux de l'urée était touibé le 19 avril à 96', 22 pour les vingt-quatre heures. Il y avait, de plus, dans l'œil droit, deux petits foyers d'hémorragie périmaculaire, ainsi que l'a montré l'examen pratiqué par M. Dreyer-Dufer.

Enfin, l'analyse du suc stomacal, faite par M. Carrion, indiquait l'existence d'une gastrite chronique avec atrophie commençante des glandes.

Analyse du suc gastrique :

Âcidité totale A. 0,028

HCl libre II. 0

IICI comh. organ. C. 0,073

Chlorhydrie.. 11 + C. 0,073

Chlore total T. 0,438

Chlore minér. fixe. F. 0,365

Coefficient. a = ^^=^ 0,38

Apres Cû' 0,129 0,037 0,119 0,156 0,438 0,282

Après 110'

Coefficient 1,20

Peptones

Réactions de IICl.

Résidu

Acides gras

Observations Peu de

rien

Liquide assez Peu de abondant, liquide

peu peu constatées faibles

coloré peu coloré

liquide spumeux.

mal spumeux, émulsionné spumeux.

Malgré la gravité de ces symptômes, j'ai pu rejeter le diagnostic d'anémie pernicieuse progressive. Les caractères du sang m'ont fait ranger ce cas dans les

anémies symptomaliques susceptibles de guérir, et dès l'entrée de la malade, j'ai pu dire qu'il s'agissait d'une anémie post-hémorragique grave, mais curable.

La marche ultérieure de la maladie a pleinement confirmé le diagnostic et le pronostic que j'avais portés. Vous vous rappelez avec quelle rapidité se sont faites la réparation du sang et le relèvement des forces.

Aujourd'hui la malade est presque convalescente. L'état des urines s'est vite modifié, comme vous pouvez en juger d'après les analyses que je vous ai soumises.

Les différences sont mêmes très grandes ; elles sont expliquées, je pense, par la reprise de l'alimentation chez une malade assimilant encore difficilement.

Analyse des urines.

iO avril 1899.

Par litre.

Par 24 lieiires.

Acide phosphoriquc

Mucine

Examen microscopique

348 ANÉMIES SYMPTOMATIQUES. — ALTÉRATIONS bU SANG.

4 mai 1899.

Volume

Odeur

l'ar lilrc. 1

ar ïi heures.

P. 1 p 111 pn f Q II VPQ

, :io,40

Apidp nViosnhoriniiP

i,:iO

T î pp o

. 2i,:to

Azote total

Chlore

Aridft ur'ifiiio .

0,dl

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Urobiline

Examen microscopique

V débris épillié-

liau.v, leucocytes, cristaux d'oxalate de chaux (peu).

Quel traitement devrez-vous appliquer dans un ca& semblable?

On a proposé dans les anémies graves des médications diverses. Une de celles qu'on a le plus vantées est la médication arsenicale.

Etait-elle indiquée ici ? Le mode d'action de l'arsenic d'une part sur la nutrition, de l'autre sur la régénération du sang est une question fort discutée et encore obscure.

Je m'en suis beaucoup occupé et il résulte de mes observations que l'arsenic semble posséder une action sensible dans les cas où la production des éléments du sang est ralentie, c'est-à-dire dans l'anhématopoièse.

Cette action est-elle assez puissante pour que l'arsenic guérisse les cas protopathiques? Les faits de ce genre que j'ai rencontrés se sont terminés par la mort.

Mais ces faits sont rares et, par suite, ne me permetten t pas d'avoir une opinion sur l'efficacité de la médication qu'on leur oppose. Je dirai seulement que l'arsenic est alors le médicament le mieux indiqué et qu'il doit être prescrit le plus tôt possible.

Dans les anémies symptomatiques curables, il me parait être très inférieur au fer.

Ces cas doivent être traités de la même manière que la chlorose, c'est-à-dire par les trois moyens que je combine dans cette maladie: le repos absolu, le régime et s'il y a lieu la médication gastrique, et le fer. On aura soin de prendre des précautions pour que le fer soit digéré ; c'est ainsi qu'en cas d'hypopepsie ou d'apepsie, on prescrira une certaine quantité d'acide chlorhydrique après le repas où le fer est administré.

Le fer est aussi utile dans les anémies post-hémorragiques que dans la chlorose. S'il n'est pas toujours suffisant pour activer la formation globulaire, il est, en tout cas, le meilleur reconstituant des hématies.