TRENTE ET UNIÈME LEÇON

SUR LA PllLEGMATlA ALBA DOLExNS ET LES COAGULATIONS SANGUINES INTRAVASGULAIRES (l).

Vous avez pu voir ces jours-ci, dans nos salles, deux cas de plilegmatia alba dolens, l'un chez une femme entrée le 19 mars 1895 à la salle Vulpian, l'autre chez un homme admis quelques jours plus tard au lit n" 7 de la salle Bazin.

La femme, âgée de trente-sept ans, n'accuse aucun antécédent morbide digne d'être noté. Elle a eu dix accouchements normaux et deux fausses couches. Son dernier accouchement remonte à un mois. Au moment de la délivrance elle fut prise d'une forte hémorragie et les jours suivants elle ressentit une douleur dans la fosse iliaque droite; cependant, elle n'eut ni fièvre, ni lochies fétides. Environ trois semaines après l'accouchement, apparut un gonflement de la jambe droite, le mollet devint douloureux et la marche gênée.

La malade se décida alors à venir nous demander des soins. A son entrée dans le service, elle présentait tous les signes d'une phlegmatia alba dolens du membre inférieur droit : douleur sur le trajet de la veine fémorale, œdème, développement du réseau veineux superficiel, etc. Huit jours plus tard le membre inférieur gauche se prit à son tour. Malgré

(1) Leçon lecueillie \mv M. R. Bensaude, interne du service e( pubiit'-e in Gazette des hôpitaux, 27 juin 189b.

celle double phlegmalia, l'élal général resta bon et lo léger mouvement fébrile que la malade présentait au début disparut. L'examen minutieux des organes internes n'a révélé rien d'anormal ; cette femme est cependant encore très anémiée (anémie du deuxième degré sans augmentation des globules blancs).

Notre second malade, âgé de quarante-quatre ans, a été pris de signes de phlegmalia alba dolens dans des conditions bien particulières. Dans les premiers jours de mars, il ressentit un grand frisson. Deux ou trois jours plus tard survint une douleur dans la fosse iliaque gauche, puis une douleur au niveau de la cuisse, enlin huit jours avant son entrée à l'hôpital un gonflement œdémateux de la jambe. Actuellement, la piilegmatia s'est étendue à tout le membre inférieur gauche. Elle est accompagnée d'une légère élévation thermique et d'un état saburral, avec constipation. Les urines sont azoturiques et urobilinuriques, mais ne contiennent pas d'albumine. L'affection veineuse s'est donc développée dans le cours d'un état infectieux de nature indéterminée. Nous ne trouvons, dans les antécédents de cet homme, rien qui puisse expliquer l'apparition de la phlegmalia : pas de maladie infectieuse caractérisée, pas d'intoxication autre qu'un éthylisme léger.

Ces deux malades sont donc atteints de phlegmalia alba dolens. Vous n'ignorez pas que cette affection est due à l'oblitération des veines principales d'un membre ou d'une région par un caillot sanguin, un thrombus. Les recherches modernes tendent à attribuer cette thrombose à l'influence microbienne et à faire de la phlegmalia une phlébite infectieuse.

Chez l'homme, dont je viens de vous rapporter

l'histoire, la cause infectieuse est obscure. Chez la femme, au contraire, il est légitime de faire intervenir la septicémie puerpérale.

Vous trouverez ce côté de la question bien exposé dans vos livres et, en particulier, dans le travail de M. Vaquez, publié dans la clinique de la charité du professeur Potain.

Je veux, à ce propos, me placer au point de vue que j'ai étudié personnellement et vous présenter un court résumé de mes recherches sur la formation des concrétions intravasculaires.

Ces recherches sont presque essentiellement expérimentales. Elles m'ont amené à distinguer trois variétés de concrétions intravasculaires ;

1" Les concrétions hématoblastiques ou par hallage^ composées essentiellement d'hématoblastes arrêtés au niveau des points lésés des vaisseaux ;

^° Les concrétions par stase ou par stagnation résultant de la prise du sang en masse comme dans un vase ;

T Les concrétions par précipitation qui se forment de toutes pièces dans le sang circulant et par un procédé qui rappelle de loin une précipitation d'ordre chimique.

Nous verrons, chemin faisant, dans quelles conditions pathologiques, chez l'homme, chacune de ces variétés peut être observée (1).

Concrétions hématoblastiques ou caillots par battage. — J'ai déjà eu l'occasion de vous en parler à propos de ma leçon sur le purpura. Ce sont les concrétions qui résultent de cette propriété particulière des

(1) On retrouvera dans, cette leçon l'exposé d'expériences dont il a déjà été question dans la IV«. Je n'ai pas cru devoir supprimer ces lépétilions.

-i^+S SUR LA PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

Iiémalobliistes d'adhérer aux corps étrangers introduits ù l'inlérieur des vaisseaux.

Lorsque le sang n'est pas adultéré, les hématoblastes restent intacts au contact de la paroi vasculaire. Dès que celle-ci est altérée, les liématoblastes se déposent sur le point lésé. Comme le sang continue à circuler (au moins au début), la concrétion s'accroît par des dépôts nouveaux d'amas d'Iiématoblastes. C'est donc le sang qui, par son mouvement incessant, vient se battre lui-même sur le point altéré. Il se fait une sorte de battage par corps étranger, qui justifie la dénomination que j'ai choisie. Mais, remarquez-le bien, ce n'est pas là un battage comme dans un vase, le sang se renouvelant sans cesse et pouvant fournir beaucoup d'hématoblastes sans qu'il se produise une coagulation proprement dite.

Diverses expériences mettent ce processus en évidence. Je vous rappellerai entre autres celle que j'ai exécutée avec l'aide de M. le professeur Barrier [d'Alfort] (1). Un segment de la carotide d'un cheval ayant été compris entre deux pinces à pression, placées de manière à le rendre exsangue, on introduit, par une collatérale, une petite tige métallique terminée par un grattoir à l'aide duquel on lèse superficiellement la couche interne du vaisseau principal. Après avoir placé une ligature sur cette collatérale, on retire les pinces à pression. Au bout de quelques minutes, le segment vasculaire est excisé et plongé immédiatement dans un

(1) Sur le mécanisme de l'arrêt des hémorragies (C H. de l'Acad. des se, 3 juillet 1882). — Expériences démontrant que les concrétions sanguines, formées au niveau d'un point lésé des vaisseaux, débutent par un dépôt d'hématoblastes [Uiid., li mars 1883). — Du sang, p. 426 et suiv.

liquide qui fixe les éléments du sang. En ouvrant ensuite le vaisseau, on trouve au point lésé une grosse concrétion sanguine. Il est facile de s'assurer, à l'aide du microscope, que cette concrétion est constituée par d'innombrables hématoblastes, auxquels sont venus s'adjoindre des filaments de fibrine mélangés avec des amas de globules rouges et de globules blancs.

Dans les vaisseaux volumineux, lésés en un point circonscrit, le caillot par battage (en chou-fleur ou polypiforme) n'obture pas complètement la lumière vasculaire. Lorsque, au contraire, le vaisseau est petit ou de moyen calibre et la lésion d'une certaine étendue, le processus peut aboutir à l'oblitération complète. C'est ce qu'on peut observer en passant un fil à travers une artère de calibre moyen : la fémorale d'un chien par exemple.

Ces faits sont de la plus haute importance pour la jiathologie humaine . Ils expliquent au moins deux ordres (le lésions : la formation de concrétions sanguines dans le cœur et dans les gros vaisseaux, lorsqu'il existe une altération circonscrite de l'endocarde ou de l'endartére, et l'oblitération des petits troncs vasculaires dont la paroi est lésée sur une plus ou moins grande étendue.

r Les concj'étions hématoblastiques formées dans le cœur et les gros vaisseaux (aorte, tronc brachio-céphalique) ont pour point de départ une altération de nature infectieuse ou non : une endocardite infectieuse, une ulcération athéromateuse, les aspérités du collet d'un sac anévrysmal.

Ces concrétions sont blanchâtres, plus ou moins végétantes, fragiles ; elles subissentfacilementla dégénérescence graisseuse et le morcellement.

.\ussi, en raison de cette constitution et de la ma-

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iiière donl elles sont iiiiplanlées sur une |)artif; restreinte de la paroi cardiovasculairc, sont-elles fréquemment susceptibles de se fragmenter et de produire des embolies.

2" L'oblitération des petits troncs vasculaires se réalise de la façon suivante :

Au niveau du point lésé ou dos points lésés des petites artères, il se forme une ou plusieurs concrétions hématoblastiques qui obturent d'abord incomplètement le vaisseau, puis gênent assez la circulation pour amener de la stase et une coagulation secondaire qui complète la thrombose.

C'est ainsi que les choses doivent se passer dans les phlébites et dans les endartérites oblitérantes. Tel est le mode d'oblitération de certaines artérioles encéphaliques. Telle est peut-être aussi l'origine des concrétions dans certaines phlegmatia alba dolens. La malade de la salle Vulpian a dû avoir au début une phlébite infectieuse des petites veines utérines. La coagulation a probablement commencé à ce niveau par une ou plusieurs concrétions hématoblastiques qui se sont complétées par stase secondaire. De proche en proche la thrombose a alors gagné les veines du membre inférieur.

A l'histoire de ces concrétions hématoblastiques ou par battage se rattachent certaines particularités relatives à la prolongation des thromboses.

Quand un thrombus déjà formé obture incomplètement un vaisseau ou reçoit un courant sanguin déversé par des collatérales, le thrombus agit sur le sang à la façon d'un corps étranger. Il emprunte peut-être danscertains cas cette propriété à une imprégnation par des microbes. 11 se fait alors h, la surface et à l'extrémité du thrombus une concrétion hématoblastique — tète

(le clou ou de serpent des auteurs — concrétion molle qui, fouettée par le sang, est parfois l'origine de caillots emboliques.

Concrétions ou caillots par stase (1). — Nous arrivons maintenant à un deuxième mode de formation des concrétions sanguines : les concrétions par stase.

J'appelle coagulation par stase la coagulation massive du sang arrêté dans un segment vasculaire, se produisant alors que le sang circulant reste parfaitement fluide.

Cette variété de coagulation est soumise à des lois qui ont été également établies par l'expérimentation.

Vous savez que le sang normal et stagnant peut rester pour ainsi dire indéfiniment liquide dans un vaisseau normal. Mais il suffit qu'il y ait une altération du sang ou du vaisseau pour que la coagulation ait lieu.

Dans les états pathologiques il se produit rarement une stase complète du- sang. Si celle-ci survenait dans un segment vasculaire sain, la paroi vasculaire subirait par ce fait, assez rapidement, un vice de nutrition qui entraînerait la coagulation en masse.

Ce genre de coagulation n'est peut-être pas étranger à la prise du sang en gelée dans certains départements vasculaires, dans les oblitérations multiples et étendues qu'on observe précisément dans la phlegmatia alba dolens. Dans ces vastes coagulations, il se peut qu'une colonne de sang se trouve prise entre deux caillots éloignés et oblitérant complètement la lumière du vais-

(1) NouveUe contribution à l'étude des concrétions sanguines in travasculaires (C. B. de l'Ac. des se, 16 juillet 1883). —La formation des concrétions sanguines inlravasculaires {Rev. ncientif., juillet 1883). — Du sang, p. 431.

sua I,A l'IlLEGMATIA ALIU UOLENS.

seau, sans pouvoir s'écouler par une collatérale et qu'elle ne larde pas ù se concréter.

Il s'agirait, dans ce cas, d'une coagulation par stase et par altération de la paroi vasculaire.

Plus intéressants encore à connaître sont les faits relatifs à la coagulation résultant de l'adultération du sang. Dès que le sang stagnant a subi la plus légère altération, il se coagule. Cela est d'autant plus remarquable que le même sang reste liquide tant qu'il circule.

J'ai démontré le fait d'une manière très frappante par l'expérience suivante, facile à répéter.

Un segment d'une des veines jugulaires d'un chien ou d'un lapin ayant été compris entre deux ligatures, de manière à ce qu'il reste gonflé de sang, on injecte dans le sang de l'animal une petite quantité d'eau distillée ou de sérum de la même espèce. Immédiatement après l'injection on pose deux ligatures sur le segment correspondant de la veine jugulaire opposée. Au bout de vingt à trente minutes, on ouvre les deux vaisseaux : dans la veine jugulaire (ligaturée avant l'injection), le sang en stagnation est parfaitement liquide ; dans la veine jugulaire opposée, au contraire, il est complètement coagulé.

C'est donc l'injection intraveineuse qui a modifié la coagulabilité du sang.

Ce fait me paraît très instructif. Toute adultération du sang peut être considérée comme une cause prédisposant aux coagulations massives par stase. C'est peut-être pour cette raison que les cachectiques dont le sang est altéré (chlorotiques, anémiques de tout genre, tuberculeux, cancéreux), sont prédisposés aux phlegmatia et pourquoi aussi les thromboses massives

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se produisent plutôt dans les veines que dans les artères et dans les parties déclives, c'est-à-dire dans les points où le cours du sang est ralenti.

Vous savez que, toutes- choses égales d'ailleurs, c'est au niveau des valvules (nids de pigeon), dans les vaisseaux variqueux, dans les parties où la circulation est languissante et difficile que prennent naissance les coagulations des veines des membres.

Il n'est peut-être pas nécessaire que la stagnation du sang soit absolue pour que la coagulation ait lieu. On peut supposer que, dans certaines conditions pathologiques, le ralentissement du cours du sang — lorsque celui-ci est très altéré — suffit à la déterminer.

Nous allons voir bientôt, d'ailleurs, que le sang circulant lui-même peut se coaguler quand il a subi certaines modifications.

J'ai cherché à tirer, de mes expériences sur la coagulation du sang par modifications du plasma, une application thérapeutique.

Dans le traitement des anévrysmes des artères, la compression digitale est l'application de la première loi concernant la formation des thromboses (loi relative à l'altération de la paroi). On cherche à ralentir la circulation pour que le sang se coagule, au niveau du point lésé. J'ai tenté d'utiliser la seconde loi, c'està-dire celle qui est relative à l'altération du sang.

A l'époque où je venais de faire mes expériences, mon collègue de cet hôpital, M. Perier, avait dans son service un homme atteint d'anévrysme poplité. Il voulut bien essayer sur ce malade le mode de traitement que je lui proposais et qui consistait à amener la coagulation du sang dans le sac anévrysmal par

injection de sérum stérilisé. Le manuel opératoire fut des plus simples : l'artère fut comprimée au-dessus et au-dessous de l'anévrysme avec une bande d'Esmarch. Le courant sanguin ainsi arrêté, on injecta dans le sac, avec une seringue de Pravaz, une petite quantité de sérum stérilisé.

Cette opération fut recommencée à trois reprises ; la troisième fois on injecta par mégarde du sérum non stérilisé. Il survint une inflammation du tissu cellulaire du creux poplité, et le chirurgien, qui suppléait alors M. Perier, jugea nécessaire d'extirper le sac anévrysmal.

J'ai pu examiner cette pièce, et j'y ai nettement reconnu le. dépôt de trois caillots superposés et épais, correspondant aux trois injections qui avaient été pratiquées.

Je n'ai jamais publié cette tentative dans l'espoir de pouvoir la renouveler. Elle est cependant intéressante h connaître.

CoNCRÉTiOiNS PAR PRÉCIPITATION. — Cette troisième variété de concrétions n'est pas la moins curieuse.

Elle se produit, non plus, dans le sangstagnant, mais bien dans le sang en circulation. On peut la provoquer de diverses manières, mais le procédé qui fournit les résultats les plus intéressants pour nous est certainement celui qui consiste à employer un sérum sanguin provenant d'une espèce étrangère, car on n'introduit ainsi dans l'organisme que des substances ayant la plus grande analogie avec celles qui y existent normalement ou qui peuvent y pénétrer par le jeu même du mouvement nutritif. Il serait trop long d'étudier avec vous en détail tous les eiïets qui peuvent

être suscités par les injections de sérum et d'en rechercher les causes. Celles-ci restent encore incomplètement connues.

Je vous rappellerai seulement les faits principaux, capables d'expliquer certains états pathologiques. (Voy. leçon IV).

Le sérum du sang emprunté à un animal d'une autre espèce est toujours un liquide nuisible, doué de propriétés très actives. Cela est important à formuler de nouveau, actuellement que l'attention est si vivement attirée sur ces questions par la « sérothérapie ». Mais les effets nuisibles varient avec les espèces animales sur lesquelles on opère.

Si nous nous bornons à considérer la production des concrétions sanguines, nous dirons qu'on peut, par les injections de sérum, obtenir deux variétés de concrétions par précipitation : les concrétions par précipitation fjrwneleiise et les concrétions "^diT précipitation massive. Toutes les deux se forment de toutes pièces dans le sang en circulation et amènent immédiatement des oblitérations vasculaires. Les premières, nombreuses et petites, jouent le rôle d'embolies; les secondes, peu nombreuses, forment surplace de gros thrombus.

Dans mes expériences, les injections qui ont donné . lieu à la formation de concrétions grumeleuses sont les injections de sérum de bœuf ou de cheval au chien, les injections de sérum de chien au chevreau.

Mais il est certain qu'il s'agit là de faits très généraux et que des résultats analogues pourraient être obtenus à l'aide d'autres espèces animales.

Injectez à un chien du sérum de bœuf et recueillez par une saignée le sang du chien dans un vase. Vous

G. EIayem. — Clinique médicale, 29

SUU LA PIILIiGMATlA ALBA DOLENS.

verrez que ce sang présente un aspect grumeleux caractéristique, dû à la présence d'un grand nombre de petites concrétions. Celles-ci, visibles à l'œil nu ou seulement au microscope, sont formées de deux parties : l'une centrale, incolore, constituée par un amas d'bématoblastes et quelques globules blancs ; l'autre rouge, périphérique, composée par des amas compacts et très cohérents de globules rouges.

Les grumeaux donnent naissance, chez les animaux, à des embolies capillaires et produisent une maladie caractérisée par des infarctus multiples et des hémorragies par diverses voies, maladie qui revêt, dans son ensemble, les apparences d'un purpura hémorragique grave. Le sang de l'animal transfusé est pauvre ou plutôt appauvri en hématoblastes, la coagulation en est retardée.

Ces résultats expérimentaux me paraissent faciliter l'interprétation de certains faits cliniques.

J'ai déjà eu l'occasion de vous en parler à propos du cas de purpura hemorragica que nous avons étudié récemment. (Voir plus loin Leçon XXXVL)

Dans cette forme de purpura, remarquable par la rareté des hématoblastes, on peut supposer — vous ai-je dit — que, sous l'influence d'une altération du plasma, les hématoblastes sont détruits, probablement par une sorte de précipitation analogue à celle qui est provoquée par certaines injections de sérum.

Notre malade purpurique, actuellement en voie de guérison, a maintenant un sang presque normalement constitué au point de vue du nombre des hématoblastes.

Il y a donc une grande analogie entre les enseignements fournis par l'expérimentation et les faits révélés par la clinique.

La coagulation ^ox précipitation massive est un degré plus élevé pour ainsi dire de la précédente. Elle est caractérisée par la prise en masse du sang circulant lui-même. Dans la coagulation par stase, seul le sang arrêté dans un segment vasculaire se prend en caillot. Ici, le caillot massif se forme sans qu'il y ait arrêt ou même ralentissement dans le cours du sang.

Naunyn avait pu obtenir un semblable résultat en injectant dans les vaisseaux du sang dissous. Plustard, un physiologiste anglais, Wooldridge, produisit un effet analogue en se servant d'une matière albuminoide provenant de la macération de certains organes, matière qu'il désigna sous le nom de fîbrinogène des tissus.

J'ai réussi à déterminer ces thromboses massives en me servant simplement de sérum. Il suffit pour cela d'injecter au lapin du sérum de chien.

L'injection étant faite par une veine (auriculaire ou saphène), les effets en deviennent sensibles au niveau des cavités droites et des vaisseaux qui y arrivent et qui en partent. Ces cavités et ces vaisseaux se remplissent immédiatement de caillots massifs ; la circulation s'arrête au niveau du cœur droit comme si l'on avait posé une ligature sur l'artère pulmonaire. Les animaux ainsi transfusés meurent en quelques minutes, non pas par empoisonnement (retenez bien ce fait), mais par un genre particulier d'asphyxie, résultant de la coagulation en masse du sang au niveau des cavités droites du cœur.

Ces faits curieux peuvent-ils servir à éclairer certaines particularités anatomo-jMthologiques ? Cela est probable, mais sur ce point on ne peut faire, pour le moment, que des hypothèses.

Nous ne savons pas encore quels sont les corps qui

♦o2 Sun LA l'IlLEGMATIA ALUA DOLENS.

dans le sérum étranger, possèdent un effet si énergique sur le sang de l'animal transfusé. Cependant, nous pouvons affirmer que ces corps sont probablement des déchets cellulaires suceptibles, comme certaines matières albuminoïdes, de se modifier à la température de 56 à 57 degrés.

En effet, j'ai fait voir à l'aide d'expériences complémentaires sur ce sujet que le sérum, chauffé à cette température, perd ses qualités nocives, ou du moins la propriété de faire coaguler le sang circulant. Ainsi le sérum de bœuf, après chauffage, ne précipite plus le sang du chien ; le sérum de chien, après chauffage, perd la propriété de tuer rapidement le lapin, c'est-à-dire de provoquer la formation de thromboses rhassives.

Or, dans d'autres expériences plus anciennes, j'ai démontré que cette même température de 56 à 57 degrés modifie à la fois les matières fibrinogéniques et le ferment de la coagulation fibrineuse. Ainsi, par exemple, l'addition de sérum provoque un coagulum dans le liquide de certaines hydrocèles. Chauffé à 56 degrés, ce liquide ne subit aucune modification apparente. Cependant il a perdu la propriété de se prendre en gelée fibrineuse quand on y ajoute du sérum du sang. Si, inversement, on chauffe le sérum à cette même température avant de le mélanger au liquide d'hydrocèle intact, le mélange reste également incoagulable. D'autres observateurs ont démontré qu'à cette même température de 56 à 57 degrés, les propriétés bactéricides et globulicides sont profondément atténuées.

Ces diverses notions manquent encore de précision au point de vue chimique ; nous ignorons quelle est la modification produite par l'opération du chauffage.

Elles permettent cependant de penser que le passage dans le sang de matières provenant de la désassimilation destissus et constituéesprobablementpardes matières albuminoïdes complexes peut influencer la coagulation du sang et la favoriser à l'intérieur même des vaisseaux.

Il me paraît fort logique aussi d'admettre, en se fondant sur ces données expérimentales, que les microbes peuvent donner naissance à des produits analogues.

Supposez maintenant que les microbes viennent se fixer en grand nombre dans des parois veineuses, qu'ils y pullulent et déversent leurs produits de déchets dans le sang passant à travers ces vaisseaux, il pourra se faire qu'à un moment donné le sang soit adultéré au point de devenir plus facilement coagulable.

S'il s'agit d'une veine au niveau de laquelle la circulation se fera lentement pour les diverses raisons dont je vous ai déjà parlé, la prise du sang en masse se trouvera facilitée par le ralentissement de la circulation. Ce mécanisme intervient peut-être dans ces coagulations très étendues auxquelles on a donné le nom de phlegmatia alba dolens et dont l'origine infectieuse paraît aujourd'hui démontrée.

Vous le voyez, l'histoire des coagulations intravasculaires présente encore quelques lacunes d'ordre bio-chimique ; mais elle à fait, dans ces dernières années, des progrès incontestables, dus non seulement à la découverte de l'origine infectieuse de certaines lésions de l'appareil circulatoire, mais aussi à la connaissance plus complète et plus exacte des divers modes de précipitation du sang à l'intérieur des vaisseaux.