TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

sut» UN CAS DE PSEUDO-LEUCÉMIE

avec splénûmegalie (l).

Messieurs,

La rate est, vous le savez, un organe dont le rôle physiologique est resté mystérieux. La pathologie en est également des plus obscures. D'ailleurs, si les cas ^ d'altérations secondaires de la rate sont fréquents, les maladies proprement dites paraissant porter primitivement sur cet organe sont très rares.

Nous avons en ce moment dans nos salles un cas dans lequel les lésions d'ailleurs multiples ont peutêtre eu la rate pour point de départ.

Il s'agit d'un homme âgé de trente-six ans, couché au n" 19 de la salle Bazin. ^

Avant de vous le faire voir, je vais vous présenter un court résumé de son histoire pathologique . i

Nous n'avons relevé dans ses antécédents de famille aucune particularité digne d'être notée.

Ses antécédents personnels se réduisent également à peu de chose : il a eu la rougeole à neuf ans ; à dixhuit ans, il a contracté une blennorragie qui a été suivie d'une goutte militaire. Pendant qu'il faisait son service, il a élé pris d'une forte bronchite, et depuis,

(d) Leçon du 10 décembre 1898, recueillie par M. Bensaude, chet du laboratoire de la clinique et publiée in Presse médicale, 20 mai 1899.

SUR UN CAS DE PSEUDO-LEUCÉMIE AVEC SPLÉNOMRGALIE. 4bb

il tousse un peu chaque année à l'entrée de l'hiver. Dans le cours d'une de ces bronchites, en 1894, il a craché du sang, et cependant, à aucun moment, il ne semble avoir accusé de signes nets de tuberculose. Il n'a pas eu la syphilis. 11 habitait le département de Seine-etiMarne, n'a jamais été dans les colonies et n'a pas été atteint de fièvre intermittente.

Marié et père d'une fille bien portante, il exerça d'abord, dans son pays, le métier de cultivateur; ce n'est qu'en 1892 (il y a six ans) qu'il est venu se placer à Paris comme sommelier. Tant qu'il était à la campagne, il se contentait de boire deux litres de cidre et un litre devin par jour ; à Paris, il a pris régulièrement trois litres de vin par jour, auxquels il a ajouté, depuis l'année dernière, un litre de vin de quinquina. Cet homme est donc un grand buveur.

La maladie actuelle aurait débuté il y a environ huit mois. Il était bien portant quand, tout à coup, il lui est survenu une poussée de furoncles aux jambes et ensuite un prurit généralisé. Un médecin consulté lui prescrivit de l'iodure de potassium.

Ce n'est que depuis six mois que son ventre a augmenté de volume, et cela sans qu'il se produisit la moindre douleur ni gêne notable. Le malade ne s'en est aperçu que le lendemain d'une friction à la « potasse » ordonnée pour ses démangeaisons. Ce que nous devons en tout cas retenir, c'est que déjà à cette époque, un médecin de l'Hôtel-Dieu porta le diagnostic de maladie de la rate.

En septembre dernier (c'est-à-dire il y a environ trois mois et demi), le malade entre à l'hôpital de la Charité dans le service de M. Moutard-Martin. Notre collègue le soumet à un traitement par l'arsenic, les

4S6 SUR UN CAS DE PSEUDO-LEUCÉMIE AVEC SPLfiNOMÉGALIE.

bains et les douches, et lui fait une ponction de la rate qui a été très douloureuse. Il avait alors maigri, dit-il, de 17 kilogrammes.

Sorti de l'hôpital, il est incapable de reprendre son travail ; il commence de nouveau à tousser comme les années précédentes à pareille époque, et se décide enfin à entrer dans notre service, le 4 novembre 1898, il y a cinq semaines.

A l'heure actuelle, cet homme est, comme vous le voyez, tombé dans un état d'amaigrissement extrême. Tout le corps est recouvert de lésions de grattage. Vous remarquerez dans l'aisselle et surtout aux aines, de petites sailies dues à des ganglions hypertrophiés, ou plutôt un peu tuméfiés, peu volumineux. Dans la région cervicale postérieure et dans les creux sus-claviculaires, on trouve également des ganglions, mais ils sont plus petits. Vous ne devez pas attacher trop d'importance à ces adénopathies, qui probablement ne sont que la conséquence des lésions de grattage. Il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs, mais on sent à la racine de la cuisse droite une plaque indurée profonde, un peu douloureuse à la pression et ayant une étendue de plusieurs centimètres. A la cuisse gauche, il n'existe rien de semblable.

Le ventre est notablement développé, tout en restant assez souple; il contient une petite quantité de liquide ascitique. Du côté gauche, on y sent une énorme tumeur solide formée, à n'en pas douter, par la rate hypertrophiée.

Cette tumeur occupe tout l'hypocondre gauche, tout le flanc gauche et une partie de la région ombilicale. Le bord inférieur de cette masse plonge dans le bassin, tandis que le bord supérieur, difficile à déh-

miter, semble atteindre une ligne passant h trois travers de doigt au-dessous du mamelon ; il en résulte que le grand diamètre de la matité splénique mesure environ 30 centimètres.

L'organe ainsi hypertrophié est dur, résistant, un peu mobile, mais non douloureux à la palpation. Le bord libre, qu'on sent avec une grande netteté, est épaissi et présente une encoche vers le tiers supérieur. Le malade éprouve quelque gêne à se coucher du côté gauche, mais il ne soutire pas à proprement parler. Cette absence totale de douleur, spontanée ou provoquée, est d'autant plus intéressante que la main •perçoit à la partie inférieure de l'organe des frottements dus probablement à de la périsplénite. Vous savez d'ailleurs que la douleur dans le flanc gauche, survenant par crises d'une certaine violence, est un fait très commun dans les splénomégalies.

Malgré cette énorme hypertrophie de la rate, le foie a conservé un volume normal. Quant à l'estomac, il se trouve caché par la rate et est inaccessible à l'exploration. Cette particularité nous empêche de rechercher pourquoi le malade présente, depuis quelques jours, des troubles digestifs de la plus haute gravité et en particulier des vomissements abondants et véritablement incoercibles.

Voici maintenant ce que nous révèle l'examen du thorax.

Les dernières côtes gauches sont rejetées en dehors, les espaces intercostaux sont effacés ; à cet élargissement de la base, à gauebev correspond une matité complète à partir de l'angle de l'omoplate et une abolition des vibrations thoraciques. Le murmure vésiculaire est faible et disparaît h, mesure que l'on se rap-

proche de la base du poumon gauche. Il n'y a pas d'égophonio, pas de pectoriloquie aphone. Au niveau de la moitié supérieure du poumon gauche et dans toute l'étendue du poumon droit, on entend quelques râles de bronchite; lasonorité et les vibrations thoraciques y sont conservées. Les bruits du cœur sont normaux; il n'y a pas de bruits de souffle aux orifices.

Messieurs, l'état que nous venons de constater ensemble est à peu près le même qu'à l'entrée du malade, lia subi, cependant, quelques modifications. Heprenons, si vous le voulez bien, les quatre faits principaux qui dominent le tableau clinique, à savoir: l'étatdu ventre, • l'état de l'appareil respiratoire, l'état de le peau et l'état général.

Le ventre était plus tendu et le liquide ascitique plus abondant. La rate est devenue plus dure, moins mobile et moins lisse. Elle nous a paru d'abord augmenter de volume, puis diminuer progressivement, surtout depuis l'apparition des vomissements. En tout cas, elle s'est déplacée vers le flanc gauche, et tout en descendant aussi bas qu'auparavant, elle ne dépasse plus la ligne médiane comme lors de l'entrée du malade-

Du côté de l'appareil respiratoire, les modifications ont été plus notables encore. Au début, il n'y avait que de la gêne respiratoire sans signes stéthoscopiques nets, puis, tout à coup, vers le 13 novembre, la dyspnée a augmenté, des râles de bronchite disséminés, avec des frottements-râles à la base gauche ont apparu, l'expec- • toration est devenue abondante et muco-purulente. On aurait été d'autant plus enclin à porter le diagnostic de tuberculose qu'il y avait de la fièvre ; mais, la recherche des bacilles dans les crachats a été négative.

Le 23 Novembre surviennent des signes évidents d'un épanchement de la plèvre gauche sans souffle, sans égophonie ni pectoriloquie aphone. Le lendemain, on pratique une thoracentèse qui donne issue à un litre de liquide hémorragique. Le 28 Novembre, on répète l'opération et on obtient encore un litre de liquide de même nature. Cette deuxième thoracentèse soulage beaucoup le malade.

En ce qui concerne la peau, le pruritatoujours existé, mais avec une intensité très variable. Quant à la plaque indurée de la cuisse droite, elle semble s'être développée depuis que le malade est soumis à notre observation. Enfin, il existait un œdème des membres inférieurs qui a disparu depuis l'apparition des vomissements.

L'état général était déjà mauvais à l'entrée : le malade était amaigri, il avait de la fièvre, des sueurs, de l'insomnie. Il n'existait pas d'anémie marquée et vous voyez qu'aujourd'hui encore la peau et les muqueuses sont bien colorées.

C'est à partir du i" Décembre, c'est-à-dire depuis dix jours, que les vomissements ont apparu et ont amené rapidement une aggravation considérable dans l'état du malade. Ces vomissements sont d'ailleurs quotidiens et d'une extrême abondance : on peut évaluer à plus de trois litres la quantité de liquide rendu dans les vingt-quatre heures. Ils surviennent au bout d'un temps variable après l'ingestion des boissons et sont constituéspar un liquide muqueux, filant, verdâtre , renfermant des grumeaux plus foncés, tirant un peu sur le brun noirâtre, de sorte qu'ils ont paru contenir du sang. Mais, il nous a été impossible de démon trer nettement la présence du sang. La coloration spéciale des vomissements paraît due surtout à la présence de pig-

460 SUH UN CAS DE PSEUDO-LEUCÉMIE AVEC SPLÉNOMÉGALIE.

ments biliaires; le liquide donne en effet la réaction de Gmelin et la réaction spectrale montre qu'il contient des pigments biliaires (bilirubine^ biliverdine) et de l'urobiline. Le liquide retiré le matin à jeun de l'estomac, ti l'aide du sipbon, est également très abondante! présente les mêmes caractères.

Depuis l'apparition de ces vomissements, abondants et incoercibles, le malade a une soif inextingible, l'œdème des membres inférieurs a disparu, l'ascite a diminué et l'amaigrissement a fait des progrès rapides, surtout à la face.

Voici maintenant les résultats fournis par l'examen des urines et l'examen du sang.

Examen des vrines (9 déc. 1898).

Volume 1,300

Odeur Normale.

Couleur Rougeâtre.

Aspect Limpide

Dépôt Nul.

Densité 1.027

Par litre. Par 24 heures.

Acidité 1,08 1,40

Chlorures 0,90 1,17

Phosphates 2,92 3,79

Urée 35,30 45,89

Acide urique » »

Albumine 0 0

Mucine 0 0

Peptones... 0 0

Pigments biliaires 0 0

Indican Q. ass. notable.

Urobiline id.

Glucose 0

Les cbiffres fournis par l'analyse des urines sont assez particuliers : les clilorures sont très diminués, ce qui tient probablement à ce qu'ils s'éliminent par

les vomissements ; quant à l'augmentation de l'urée, elle s'explique peut-être par l'autophagie.

L'examen du sang, répété deux fois, a révélé une anémie de moyenne intensité et une leucocytose légère, mais pas de leucémie.

i 1 novembre 9 décembre

N (nombre des globules rouges

par mm''') 3 . 837 . 000 3 ; 720 . 000

R (richesse globulaire) 1.773.000 1.360.000

G (A'aleur globulaire) 0,43 0,48

B (Noxnbre des globules blancs

parmm^).. ' 12.000 H.oOO

Quel diagnostic devons-nous porter chez notre malade ?

En somme, ce qui domine, c'est une splénomégalie à développement assez rapide, sans leucémie, sans anémie notable.

Les hypothèses qu'il faut examiner en pareil cas sont au nombre de trois, à savoir : la pseudo-leucémie, le néoplasme de la rate et l'affection décrite sous le nom d'anémie splénique. Je laisse, en effet, de côté, le paludisme, le malade n'ayant jamais eu d'accès de fièvre intermittente. Il n'y a pas, non plus, lieu de discuter les splénomégalies secondaires, soit par affection hépatique, soit par infection chronique. La rate dans les cirrhoses n'est jamais aussi volumineuse et d'ailleurs le foie, dans notre cas, ne paraît pas atteint.

Parmi les infections chroniques, la seule maladie qui puisse donner lieu à une très grosse rate est l'ictère infectieux chronique ; mais cette affection se caractérise avant tout par de l'ictère chronique, qui n'existe pas chez •notre malade ; de plus, la rate n'atteint pas, dans cette affection, un volume aussi considérable. Il ne nous reste donc que les trois hypothèses énumérées plus

4G2 SUR UN CAS DE PSKUDO-LEUCÉMIE AVEC SI'LIÏNOMÉGALIE.

haut, et tout d'abord celle d'un néoplasme splénique.

Les néoplasmes primitifs de la rate sont tellement rares que MM. Cornil et Ranvier les nient. D'autre part, rien ne nous autorise à admettre ici l'existence d'un néoplasme secondaire. D'ailleurs les néoplasmes de la rate donnent lieu à une tumeur déformante et non pas à une splénomégalie lisse, régulière.

S'agit-il d'une anémie splénique? On a donné ce nom, ou bien encore celui de splénomégalie primitive, à une affection cachectisante, essentiellement caractérisée par une anémie avec développement considérable de la rate, sans augmentation dans le nombre des globules blancs. Divers observateurs en avaient publié des cas, lorsque Striimpell en fit l'objet d'un travail qui attira l'attention. Mais ce n'est qu'en 1882, à la suite de la monographie de Banti, que l'alTection acquiert droit d'asile dans le cadre nosologique (1). Depuis, on ne peut guère signaler que des observations isolées et le mémoire de M. Bruhl en 1 891 , dans lequel se trouvent réunies quatorze observations avec quelques autopsies (2).

Les faits principaux mis en lumière par ces travaux sont les suivants :

A l'âge adulte, et beaucoup plus souvent chez l'homme que chez la femme, on voit survenir, sans cause nette, une anémie dite pernicieuse progressive, s'accompagnant d'une mégalosplénie, parfois énorme, ressemblant à celle de la leucémie. La maladie débute tantôt par l'anémie, tantôt par la mégalosplénie, et celle-ci s'accompagne assez souvent de périsplénile avec crises douloureuses et quelques poussées fébriles.

(1) Banti, Dell' anémia splenica. Florence, 1882.

(2) Brijiil, Splénomégalie primitive (Arch. gén. de médecine, 189i).

Dans l'ensemble, c'est une anémie dans laquelle on observe le plus souvent les signes slhétoscopiques et les altérations du sang caractéristiques.

Dans les quelques autopsies qui ont été pratiquées — elles sont encore peu nombreuses et assez imparfaites — , on trouve de la sclérose de la rate avec atrophie des corps de Malpighi, sans participation des autres organes hématopoiétiques, sans productions néoplasiques lymphomateuses. Presque toujours il existe quelques lésions du côté du foie : hypertrophie avec sclérose de forme variable et dégénérescence des cellules (surtout infiltration graisseuse); l'ictère est d'ailleurs noté dans un bon nombre de cas.

Cette forme particulière d'anémie à laquelle Striimpell a donné le nom d'anémie splénique à propos d'un cas qui ressemblait aune anémie dite pernicieuse progressive, est-elle une splénopathie primitive comme le pensent MM. Debove et Bruhl (de là le nom de splénomégalie primitive qu'ils lui ont donné), ou bien comme le veut Banti et, depuis, un assez bon nombre d'auteurs, la forme splénique pure de la pseudoleucémie ? La chose est bien difficile à décider dans l'état actuel de nos connaissances. On pourrait même se poser d'autres questions, et en particulier celle de savoir s'il n'y a pas de rapport entre cette splénomégalie et les infections chroniques à grosse rate. Il me semble qu'il faut attendre d'autres observations plus complètes pour prendre parti. Toujours est-il. Messieurs, que dans la littérature médicale, il existe des faits de splénomégalie sans leucémie, faits qui ne se présentent pas sous les traits cliniques de l'anémie splénique.

A cet égard', je dois vous signaler l'affection décrite

464 SUIl UN CAS DE PSEUDO-LEUCÉMlli AVEC SPLÉNOMÈGALIE.

par M. Gaucher, sous 1(3 nom d'épilhélioma de la rate (1). Ici encore il s'agil d'une hypertrophie de la rate sans leucémie, ayant trait à un malade de trentedeux ans. Son histoire clinique, qui présente quelques analogies avec celle de notre malade, en particulier un fort prurigo, en difl'ère par l'ictère, un mouvement fébrile plus accusé et diverses manifestations hémorragiques : purpura, état scorbutique des gencives. Or, dans ce cas, les alvéoles de la rate k cloisons épaisses étaient remplis de cellules épitiiéliales. L'expression d'épithélioma de la rate est discutable (Cornil). Aussi a-t-on fait entrer le cas de M. Gaucher soit dans l'anémie splénique, soit dans la pseudoleucémie.

Ce fait était resté isolé, lorsqu'au mois de mars 1896, MM. Picou et Ramond en ont observé un absolument semblable (2). Il s'agit d'une femme entrée dans le service de M. Bouilly et paraissant atteinte d'un fibrome utérin. M. Bouilly lui fait une laparotomie et, se trouvant en présence d'une rate hypertrophiée, se décide à enlever l'organe, en même temps qu'un ganglion hypertrophié situé dans le voisinage. L'examen histologique montre que les éléments nucléaires de l'organe sont remplacés par des cellules épithélialestrès nettes, renfermées dans des alvéoles dont les parois sont constituées par des travées de tissu conjonctif. Les figures annexées à ce mémoire reproduisent exactement celles que M. Gaucher a publiées.

Voilà donc un deuxième fait qui semble indiquer qu'il s'agit bien, dans le cas de M. Gaucher, d'une maladie particulière.

E. Gaucher, Ue l'épithélioma primitif de la r^le. Paris, 1882. (2) Picou et Ramoni), Arch. de mêd. expérimentale, mars 1896.

Mais, Messieurs, ce n'est pas tout. Il existe des exemples de pseudo-leucémie splénique, caractérisés par des lésions anatomiques bien diflerentes et notamment par des productions de lymphomes se comportant à la façon des tumeurs malignes.

Parmi ces faits, je ne vous signalerai que le cas remarquable; observé par M, Duguet en 1879 et relaté dans les Bidlelins de la Société anatomïque. Il n'y avait pas de leucémie. La rate hypertrophiée était coiffée d'une tumeur qui avait envahi le diaphragme et la cavité thoracique gauche, et avait produit une pleurésie cloisonnée. La tumeur, étudiée par M. Cornil, se montra constituée par un lymphome à tissu réticulé absolument analogue aux lyphomes qu'on trouve fréquemment dans la leucémie, dans des organes très divers.

Ens'appuyant sur l'anatomie pathologique, il semble < donc bien que les splénomégalies qui accompagnent 1 les cachexies sans leucémie forment plusieurs espèces, t et qu'il serait prématuré de rattacher tous ces faits, comme tendent à le faire quelques auteurs modernes, à l'histoire de la lymphadénie.

Quoi qu'il en soit, je veux, pour le moment, conserver les distinctions généralement admises et je me demande quelle est l'espèce de splénomégalie dont notre malade est atteint.

La forme clinique, dite « anémie splénique » ou « splénomégalie primitive », est surtout une anémie. Notre malade s'est cachectisé sous nos yeux sans s'anémier notablement, et l'anémie n'a pas été chez lui le trait dominant. Je ne crois donc pas à une anémie à grosse rate.

La maladie, désignée par M. Gaucher sous le nom

G. Hayem. — CUnigue médicale. 30

4(i6 SUR UN CAS DE PSEUDO-LEUCÉMIE AVEC SPLÉNOMÉGALIE.

d'épiUlélioma de la raie , s'accompagne d'hypertrophie du foie et d'hémorragies : épistaxis, purpura, état scorbutique des gencives. Nous ne relevons rien de semblable che/ notre malade. II n'v a donc pas lieu d'admettre che/ lui une maladie dont on ne connaît d'ailleurs que les deux exemples cités plus haut.

L'hypothèse d'une pseudo-leucémie est celle qui, en définitive, me paraît la plus vraisemblable. L'examen du sang, en particulier la leucocytose légère sans leucémie et sans anémie accentuée, est favorable à cette opinion.

Si nous nous arrêtons à l'hypothèse d'une pseudoleucémie, pourquoi ne pas admettre que la pleurésie hémorragique (survenue sous nos yeux sans apparition de bacilles de Koch dans les crachats) est due à la production de lymphomes se portant, comme dans le cas de M. Duguet, vers le thorax? Pourquoi aussi ne pas attribuer à des lymphomes musculaires, l'induration en plaque qui existe au niveau des muscles de la cuisse droite ?

Il n'y a que les vomissements qui, au premier abord, paraissent difficiles à expliquer.

Vous savez que chez beaucoup de mégalospléniques on a noté des vomissements et de la diarrhée, se montrant parfois sous forme de crises. Dans le cas actuel, les vomissements se sont produits tout à coup, et depuis ils ont persisté. Je ne sais s'ils ont contenu du sang à un moment donné — • cela est possible — ; toujours est-il qu'ils renferment constamment de la bile et sont extrêmement abondants ; que, de plus, ils s'accompagnent d'un reflux notable de bile dans l'estomac.

mis en évidence par le siphonage pratiqué le matin (1).

Ce sont là, Messieurs, des signes évidents d'obstruction sous-pylorique. Mais, quelle peut-être la cause de ce rétrécissement sous-pylorique?

Dans les pseudo-leucémies, il n'est pas très rare de constater des lymphomes intestinaux (en particulier dans le duodénum). En admettant l'existence d'une pareille lésion, on n'expliquerait pas ainsi l'arrêt des sucs gastrique et intestinaux, ces productions n'effaçant pas le calibre de l'intestin. Je suis également peu disposé à croire que la compression de l'intestin soit produite par la rate, car je n'ai jamais observé cette particularité, même en cas de splénomégalie très volumineuse.

Mais, si le diagnostic que je vous propose est exact, ne pouvons-nous pas admettre que les ganglions mé-

(1) Voici, dans le tableau ci-dessous, les analyses du liquide à jeun et du suc gastrique faites par M. Carrion.