DE LA LEUCOCYTHÉMIE (SUITE

Messieurs,

Nous allons aujourd'hui aborder l'étude de la forme dite myélogène de la leucémie, à laquelle se rattachent les cas dont nous nous occupons.

L'altération du sang, dans cette forme, est extrême et d'une telle variabilité que chaque fait, ainsi qu'Ehrlich le dit avec raison, a des caractères propres. Sans chercher à décrire toutes les particularités qu'on peut rencontrer, une description générale et succincte est possible et, en la faisant, nous indiquerons ce qu'on a trouvé dans le sang de nos malades.

Pour mettre un certain ordre dans la question, nous allons passer en revue les altérations des diverses variétés de globules blancs en suivant le classement que nous avons adopté (1) (Pl. III, fig. 3 et 4).

1° Groupe des mononucléaires clairs. — Les petits leucocytes mononucléaires clairs sont relativement rares; les moyens et les grands sont nombreux et, parmi eux, quelques-uns se comportent sensiblement comme les grands mononucléaires normaux. Mais la plupart des mononucléaires clairs sont des éléments étrangers à la constitution normale du sang.

(I) Voir Leçon VIll.

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Ce sont ceux dont je vous ai parlé et auxquels Ehrlich donne le nom de myélocytes (1). 11 y en a de divers diamètres : des grands (gigantesques) des moyens (plus grands que les polynucléaires) et des petits. Ehrlich appelle myélocytes nains les plus petits de ces éléments (Pl. III, fig. 3, b.).

Les myélocytes sont toujours très abondants dans la leucémie myélogène. On en voit un grand nombre chez les deux malades dont je vous ai rapporté l'histoire. Ils présentent des caractères assez variable^. Il serait inexact de croire que la solution triacide y fait toujours voir des granulations neutrophiles fines plus ou moins abondantes ; on trouve généralement, à côté des éléments à granulations neutrophiles, des éléments dont les granulations résistent aux colorants et d'autres renfermant des granulations, ou plutôt une sorte d'émulsion basophile, qui est bien mise en évidence par la thionine.

Le noyau, toujours volumineux, est arrondi ou réniforme, exceptionnellement incurvé en S ou en Z et se colore avec une intensité très variable, souvent très faiblement.

Une préparation faite avec la thionine vous fera voir que chez notre malade, les éléments à protoplasma dit basophile sont nombreux.

2° Mononucléah-es opaques [lymphocytes). — Généralement ils sont peu abondants, bien que le nombre absolu puisse en être augmenté. Us sont de taille plus variable qu'à l'état normal. A côté de très petits éléments, on en voit d'autres de grande taille atteignant celle des polynucléaires moyens, mais plus allongés.

(1) Voir Leçon VIII.

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3" Polynudéaires. — On a fait remarquer avec raison que les leucocytoses proprement dites se distinguent de la leucémie par ce fait qu'elles produisent surtout une augmentation des polynucléaires.

Dans la leucémie dite myélogène, on trouve cependant toujours un nombre absolu de polynucléaires plus élevé qu'à l'état normal ; mais le nombre relatif de cette forme d'élément est, au contraire, très diminué. Les polynucléaires présentent des particularités spéciales. Ils sont plus variables de taille qu'à l'état normal : un certain nombre d'entre eux sont liypertrophiés(fig. 4, b.).

Les noyaux sont d'une grande variabilité de forme : celles qui sont un peu spéciales sont les formes incurvées, presque annulaires. On en trouve aussi de lobés ou foliés, de fragmentés. Ils sont très nombreux dans les éléments hypertrophiés. Parfois ces noyaux sont inégalement colorés, comme dans les anémies chroniques intenses. Cette particularité se voit surtout avec la thionine et le bleu de méthylène.

La solution triacide montre dans ces polynucléaires des granulations neutrophiles fines plus ou moins nombreuses, rarement en nombre excessif (fig. 3, a.).

4° Eléments à grosses granulations. — Ces éléments sont toujours très nombreux dans cette forme de leucémie.

Les basophiles qu'Erlich nomme Mastzellen se présenteraient, d'après cet auteur, dans les préparations faites avec le triacide comme des polynucléaires libres de granulations. En réalité, ils diffèrent très nettement des polynucléaires (fig. 4, e, <?'.).

Dans le sang de notre malade, et il en est de même dans celui d'autres cas de leucémie que j'ai examinés, ils se présentent sous la forme d'éléments assez volu-

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mineux (de la laille des polynucléaires et un peu audessus, mais parfois aussi sensiblement plus petits) à noyau diffus, relativement considérable, formé par une, deux ou trois masses mal délimitées, isolées ou réunies et à bords sinueux.

Sur les préparations faites par les procédés ordinaires, le protoplasma relativement peu abondant de ces éléments renferme des granulations non colorées, extrêmement brillantes.

Lorsque les préparations sont traitées par la thionine et faiblement colorées, le noyau de ces éléments basophil^s se colore nettement, mieux qu'avec les autres colorants et peut ainsi être étudié en détail, mais parfois les granulations protoplasmiques restent incolores comme avec les autres méthodes de coloration. Au contraire, en colorant assez vigoureusement par la thionine, on voit apparaître les nombreuses granulations basophiles qui caractérisent ces leucocytes très particuliers, dont le nombre est toujours assez élevé dans la leucémie dite myélogène (fig. 4.)

Les éosinophiles sont toujours également très abondants. Ils diffèrent sous bien des rapports des éosinophiles du sang normal (plus encore que les polynucléaires). La taille en est très variable : les plus petits ont des dimensions inférieures à celles des polynucléaires moyens, tandis que les plus grands atteignent les dimensions des myélocytes.

Le noyau est tantôt unique et parfois très volumineux, tantôt double (comme dans les éosinophiles ordinaires), tantôt formé de masses isolées ou reliées. Mais bien rarement ce noyau est analogue à celui des polynucléaires (fig. 3, c).

Ces éléments sont parfois presque aussi abondants

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que les polynucléaires. Dans le sang de notre malade ils existent en très grand nombre.

Pour terminer ce chapitre des altérations des globules blancs, je tiens à vous dire un mot des mouvements amœboïdes.

Certains auteurs ont considéré les globules blancs du sang leucémique comme des éléments en général paralysés, en train de mourir ou même morts.

Cette opinion ne saurait plus être soutenue. J'ai pu moi-même constater des mouvements amœboïdes dans les polynucléaires et les éosinophiles. Les petits mononucléaires" qui, généralement, sont dépourvus de contractilité, et les globules blancs gigantesques, sont seuls restés immobiles.

Les globules blancs. Messieurs, ne sont pas les seuls éléments atteints.

Les globules rouges sont altérés comme dans toute anémie chronique; ils sont inégaux, déformés, et inégalement colorés par l'éosine, ce qui tient à ce qu'ils sont inégalement chargés en hémoglobine. Mais ces lésions sont plus ou moins accentuées suivant que la maladie est récente ou ancienne.

Le caractère le plus essentiel consiste dans l'abondance, même avec une anémie encore peu avancée, de globules rouges à noyau. Ces derniers éléments se montrent dans d'autres affections (anémie pernicieuse progressive, anémies graves, infections), mais la leucocythémie est la seule maladie où l'on puisse en rencontrer d'une manière soutenue et en quantité un peu notable. Ils sont cependant beaucoup moins abondants que les autres éléments du sang et j'estime que, dans les cas que j'ai observés, le nombre ne s'en élevait pas au-dessus de 3000 par millimètre cube.

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Dans le sang du malade de la salle Béhier on voyait presque dans cha(iue chamjD du microscope, un ou plusieurs globules rouges h noyau, dont; le diamètre dépassait en général celui des hématies ordinaires. La plupart de ces éléments ne contenaient qu'un noyau ; quelques-uns, pourtant, avaient des noyaux multiples (jusqu'à quatre).

Les globules rouges nucléés se présentent, d'ailleurs, dans le sang leucémique sous les diverses formes où on les voit dans le sang de l'embryon. Ils sont de dimensions variables, et se trouvent à divers degrés d'évolution (Pl. 111, fig. 1, a, 0, c, d.).

Quelques auteurs ont signalé des mitoses dans les globules blancs des leucémiques. Pour ma part, je n'en ai pas encore rencontré.

Au contraire, les globules rouges à noyau en présentent non seulement dans la leucémie infantile décrite, sans raison valable, par von Jaschk et M. Luzet sous le nom de pseudo-leucémie infantile, mais aussi dans la leucémie de l'adulte. On peut voir dans le sang de notre malade un bon nombre de ces figures karyokinétiques, mais elles sont moins nettes et moins démonstratives que dans les préparations de leucémie infantile.

Les globules rouges nucléés de grande taille ont souvent un protoplasraa peu chargé en hémoglobine. Ils prennent alors avec le bleu de méthylène, qui est le réactif de choix pour l'étude du noyau, une teinte bleutée au lieu de la teinte verte habituelle. Ils pourraient, dans ce cas, être confondus avec des lymphocytes, mais la disposition des filaments chromatiques du noyau permet la distinction.

Les hématoblastes sont aussi altérés, ils le sont même plus que dans aucun autre état morbide. La

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particularité la plus saillante consiste dans une hypertrophie notable de quelques-uns, comme s'ils éprouvaient un obstacle à se transformer en hématies.

Dans certains états pathologiques, notamment dans les anémies chroniques, on peut voir des corps très réfringents se décomposant, sur les préparations sèches , et colorées, en 2 parties : l'une périphérique est lobée . ou mamelonée, l'autre, centrale, a l'apparence d'un • disque nucléaire avec vestige de nucléole. Ce disque r se colore faiblement par l'hématéine, le bleu de mé- 1 thylène, la thionine.

Je crois que ces éléments ne sont autres que des héimatoblastes très hypertrophiés. Ils atteignent assez !• souvent le diamètre des petits ou même des moyens 1 mononucléaires. Dans les préparations montées dans lie baume ils se comportent comme des hémaloblastes, c c'est-à-dire qu'ils pâlissent et deviennent presque injdistincts.

Je dois encore vous signaler dans le sang des leucésmiques la présence d'autres éléments : ce sont les crisitaux allongés, analogues aux aiguilles de tyrosine •(cristaux de Charcot-Vulpian) et les corpuscules réfrinîgents.

On trouve dans tous les organes hématopoiétiques ,anglions, moelle des os, rate), en grand nombre, les corpuscules très petits, réfringents, résistants aux olorants, et bien distincts des hématobkistes. Ces ')rps, dont j'ai donné la description, sont encore de lalure indéterminée. Très peu nombreux dans le sang iormal, ils deviennent plus ou moins abondants dans c sang leucémique, mais on peut en voir dans l'anémie xtrême non leucémique. Je les ai signalés pour la 'remière fois dans le sang d'un malade leucémique

G. IIayem. — Clinique médicale.- 32

DE LA LEUCOCYTlIÉMlli.

dont M. Giraudcaii a publié l'histoire. Depuis j'ai retrouvé les mêmes corpuscules dans tous les autres cas de leucémie dite myélogène.

Je crois que ce sont ces corps que H. F. Miiller a cru découvrir et qu'il nomme « llaimokonie ».

Après cette étude des modifications du sang, nous pouvons essayer de trouver la formule hémalologique générale, applicable à toutes les variétés d'état leucémique.

Un seul fait est commun à toutes les formes. Ce fuit capital, c'est l'accumulation dans le sang d'éléments mononucléaires.

L'état leucémique du sang est donc dans tous les cas une mononucléose . Mais on aperçoit immédiatetement deux grandes variétés de cette mononucléose, suivant que les mononucléaires sont analogues aux types normaux, au moins sous le rapport de la taille, ou bien représentés surtout par des formes anormales.

Dans le premier groupe de faits, le second caractère des lésions du sang est constitué par la rareté relative et même absolue des grands éléments (polynucléaires, globules blancs à. grosses granulations), de telle sorte que l'expression ancienne de leucémie à petits globules lui est peut-être encore mieux applicable que celle de leucémie lymphatique.

C'est la variété la plus rare et la moins nettement définie, car on peut rencontrer, dans quelques circonstances pathologiques non encore bien précisées, une leucocytose mononucléaire qu'il ne faudrait pas confondre avec un véritable état leucémique.

Dans le second groupe de faits, contrairement à ce qu'on observe dans le premier, toutes les variétés de

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globules blancs sont abondantes ; de plus, les éléments ayant conservé un type normal tendent, comme les autres, à prendre des formes plus ou moins volumineuses. Ainsi se trouve constituée une variété qui pourrait aussi conserver l'ancienne dénomination de leucémie à gros éléments. C'est la forme désignée actuellement sous le nom de myélogène.

Nous avons vu que la première l'orme présente peutêtre deux variétés : la leucémie à mononucléaires clairs, la leucémie à mononucléaires opaques ou lymphocytose proprement dite. L'existence de cette dernière n'est pas encore établie.

11 serait facile d'admettre plusieurs variétés de la seconde forme.

Le plus souvent on sera frappé par l'abondance des éosinophiles ; mais on rencontrera des cas, où, au contraire, les éléments basophiles seront certainement jplus nombreux encore. Ces particularités permettront ( d'admettre les trois variétés suivantes : forme comimune; forme à éléments éosinophiles prédominants; 1 forme, à prédominance d'éléments basophiles. Nous i' arrivons donc au classement suivant :

État leucémique : Mononucléose.

I AugmenlaLion des mononu-

, . ... ,r. ,., , l cléaires clairs.