TRENTE-SEPTIÈME LEÇON
MALADIES HÉMORRAGIPARES (SUITE).
Des diverses variétés de purpura (1).
J'ai déjà eu l'occasion de vous entretenir du purpura. Vous savez qu'on a donné ce nom k des hémorragies paraissant survenir spontanément. Les conditions dans lesquelles on les observe sont assez variables. Aussi me paraît-il indispensable, avant de vous présenter de nouveaux malades atteints de purpura, d'examiner avec vous, brièvement, l'état actuel de nos connaissances sur ce sujet.
L'expression de purpura s'applique à un SA^mptôme constitué par la production de suffusions sanguines, superficielles ou profondes, cutanées ou s'effectuant dans les muqueuses et dans les séreuses, et accompagnées parfois d'hémorragies externes se faisant par les voies les plus diverses.
Les lésions cutanées sont naturellement les mieux décrites; elles consistent en pétéchies, ecchymoses et bosses sanguines.
Les péléchies sont des taches lenticulaires d'un rouge vif ou sombre, petites et arrondies, ne disparaissantpas par la pression du doigt. Elles siègent au niveau des bulbes pileux (pilaris), ou en dehors d'eux (non pilaris).
(1) Leçon recueillie par M.Parmentier, chef de clinique.
MALADIES HÉMORRAGIPARES. — PURPURA. b43
Dans le premier cas, elles forment souvent une légère saillie, du milieu de laquelle émerge un poil.
Ces éléments peuvent être associés à d'autres éruptions, telles que l'érythème simple ou papuleux, l'urticaire, etc.
Les ecchymoses sont plus larges, plus irrégulières que les pétéchies, dont elles se différencient par l'étendue et aussi par le siège plus profond, dermique ou sous-dermique. Les premières forment un piqueté ; les dernières des taches du diamètre d'une pièce de cinquante centimes, de deux ou de cinq francs. Lorsqu'elles sont allongées et comme vergetées, on leur donne le nom de vibices. Les ecchymoses passent successivement du rouge carminé au rouge ponceau, puis brunâtre, enfin à la teinte verdâtre, puis jaunâtre.
On peut en rapprocher les bosses sanguines qui sont la conséquence, non plus d'une simple suffusion sanguine, mais d'une collection véritable. Elles forment des saillies arrondies, plus ou moins volumineuses, non colorées au centre, mais entourées à la base d'une ecchymose plus ou moins irrégulièrement étendue- Ce sont des épanchements sous-dermiques, semifluctuants ou franchement fluctuants, se terminant à la périphérie par une infiltration du derme en nappe diffuse.
Toutes ces lésions hémorragiques siègent avec une prédilection marquée au niveau des membres inférieurs.
Les muqueuses sont souvent le siège de taches purpuriques. Parmi celles qui sont accessibles à la vue, on doit mentionner la muqueuse buccale où il n'est pas rare de voir des pétéchies. Souvent, lorsque l'infiltration sanguine a lieu au niveau du bord des
544 MALADIES HÊMORnAGIPARES. — PURPURA.
gencives, celles-ci s'enflamment, deviennent fongueuses et saignantes. Ainsi se trouve constituée une lésion connue sous le nom à'état scorbutique des gencives.
Malgré cette dénomination, cette altération accompagnée d'hémorragie buccale, est loin d'être pathognomonique du scorbut. Elle s'observe assez souvent dans le purpura, et elle est très manifeste chez notre malade du n" 39 B. qui n'est certainement pas atteint de scorbut.
Les épistaxis sont fréquentes, et probablement le fait de lésions analogues à celles des gencives.
Des altérations semblables peuvent déterminer des collections sanguines dans les masses musculaires, dans les articulations, dans les bourses séreuses et produire, quand elles sont superficielles, sous-épithéliales ousous-endothéliales, muqueuses ou séreuses, des hémorragies internes, telles qu'hématémèses, hématurie, melaena, hémoptysies (plus rarement), hémorragies conjonctivale, tympanique, encéphali({ue et méningée, etc.
Aux symptômes relevant des lésions hémorragiques, s'ajoute parfois une certaine difficulté dans l'arrêt du sang. Chez quelques malades, les plaies les plus petites saignent abondamment. Souvent aussi, on note en même temps la tendance à la formation d'ecchymoses au moindre choc ou même par simple efîort musculaire.
On a voulu conclure de là à une fragilité anormale des vaisseaux. Cette opinion est discutable. Elle est loin d'être démontrée, au moins dans les purpuras non cachectiques.
Le purpura, en tant que symptôme, est simple c'est-àdire pétéchial ou hémorragique, proprement dit ; il évolue rapidement ou lentement. Le plus souvent tique., il est parfois fébrile; enfin il se montre dans
MALADIES HÉMORRAGIPARES. — PURPURA. 545
des conditions très diverses. Il est donc naturel d'en admettre plusieurs variétés.
Les divisions classiques sont tirées, les unes de l'étiologie, les autres de la sémiologie et de la marche de l'affection. D'autres enfin reposent sur de simples hypothèses pathogéniques.
Vous rappellerai-je l'ancienne classification deWillan et Bateman qui ont décrit cinq variétés de purpura : 1° le Purpura simplex\ 2° le Purpura hemorragïca; 3° le Purpura urticans; 4° le Purpura senilis ; 5° le Purpura contagiosa; la distinction de Rayer en Purpura febris et Purpura sine febre; la division de Cazenave, Bazin, DevergieenP^/r/Jz^rrû! simple Qi hémorragique^ etc.?
Retenons seulement que la plupart des auteurs classiques ont admis les formes suivantes :
1" Le Purpura simplex ^ compris d'ailleurs de façons assez diverses ;
2° le Purpura rhumatismal (péliose rhumatismale de Schônlein), que quelques-uns ont considéré comme une variété du purpura simplex ;
3" le Purpura médicamenteux ou toxique^ le plus naturel des groupes admis ;
4° le Purpura hémorragique vrai, nommé encore maladie de Werlhof ;
5° le Purpura nerveux ou trophonéorotique.
Plus récemment ont paru des travaux ayant pour but de démontrer la nature infectieuse de certains purpuras.
Je crois être le premier — à propos d'un cas publié en 1876 (société de biologie) — qui ait parlé de la nature infectieuse (toxémique)dupurpurahemorragica.
Depuis, on a admis les purpuras infectieux secondaires^ relevant des maladies reconnues microbiennes (variole,
G. Haykm. — Clinique médicale. 35
546 MALADIES IIÉMORRAGIPARES. — PURPURA.
scarlatine, endocardite infectieuse, ictère grave, etc.) et des pi(rpu?'as infectieux primilifa (Mathieu, Gomot, Landouzy, Martin de Gimard), sans toutefois s'entendre sur les causes spécifiques.
Généralement on a divisé le purpura hémorragique (maladie de Werlhof) en purpura grave avec fièvre et en purpura apyrétique. Le premier a été considéré comme d'origine infectieuse, le second comme constituant la véritable maladie de Werlhof.
Parmi les formes infectieuses, M. Maliiieu a proposé de distinguer une forme typhoule et une forme qui prend l'apparence d'un rhumatisme, forme pseudorhwnatïsmale .
Enfin, on a également distingué des variétés précédentes le Purpura cachectique ou plutôt des maladies cachectisantes. On y a fait entrer des lésions hémorragiques qui ont certainement une origine anatomopathologique variable : anémie pernicieuse progressive, adénie et leucémie, impaludisme chronique, mal de Bright avancé, convalescence longue, tuberculose, dégénérescence amyloïde pouvant atteindre les vaisseaux de la peau d'après W. Fox.
On doit en rapprocher le purpura sénile qui est peut-être lié à l'artério-sclérose.
Le moment n'est pas encore venu de donner un classement nosologique des diverses espèces de purpura, parce que nos connaissances sont encore trop imparfaites sur la nature des lésions hémorragiques, et que les causes de ces lésions peuvent être soupçonnées, mais non toujours précisées.
Je vous propose, cependant, un groupement temporaire qui me paraît un peu plus simple que les précédents.
MALADIES HÉMORRAGIPARES. — PURPURA. S47
D'abord il faut admettre nettement deux grandes classes de faits et distinguer :
I. Les purpuras deulèropathiques ou symptonialiques d'une autre maladie.
