TRENTE-HUITIÈME LEÇON

MALADIES HÉMORRAGIPARES (SUITE).

Du purpura hemorragica (Suite) (1).

Messieurs,

Les considérations dans lesquelles je suis entré sur le purpura sont restées incomplètes. Je dois encore vous parler de l'anatomie pathologique des purpuras protopathiques et passer en revue avec vous les diverses opinions émises sur la nature de ces afTections. Mais auparavant je vais vous présenter le malade à propos duquel j'ai entrepris cette étude.

Il s'agit d'un homme de vingt-cinq ans, employé des postes, entré le 1" mai, salle Béhier, n° 39, pour des hémorragies gingivales et des ecchymoses des membres qui reparaissent presque sans cesse depuis l'âge de dix ans.

Son père et sa mère vivent encore et sont en bonne santé. Il en est de même de ses deux sœurs. Cinq autres enfants sont morts en bas âge d'affections diverses dont il n'a pas connaissance. Son père a saigné fréquemment du nez pendant sa jeunesse. D'autre part, on raconte dans la famille que le grandpère paternel serait mort d'hémorragie à la suite de l'extraction d'une dent. Je vous donne ce renseigne-

(1) Leçon recueillie par M. Parmenlier, chef de clinique. G. Uayem. — Clinique médicale, 36

562 MALADIES nÉMOHRAGlPAnES. — PURPURA.

ment sans commentaire, car l'authenticité n'en est pas absolue.

D'une constitution chétive, notre malade n'a cependant eu ni rachitisme, ni aucune maladie sérieuse pendant sa première enfance. A sept ans, il eut la rougeole et, plus tard, il n'eut pas d'autres accidents que les hémorragies en question. Voici comment elles ont débuté.

11 jouait à l'école avec ses camarades quand il reçut à la jambe un coup de pied. Un quart d'heure après, il s'aperçut qu'au niveau même de la contusion s'était formée une tache rougeâtre violacé. Ne soutirant pas, il continua à marcher et à courir, si bien que, le quatrième jour, la tache rouge violacé avait gagné successivement presque toute la surface de la jambe. Il dut garder le repos environ un mois pour voir s'effacer graduellement la tache qui devint jaune verdâtre et disparut enfin. Il avait alors dix ans.

Quelques mois plus tard, il éprouva une certaine gêne à mastiquer les aliments solides par suite de la tuméfaction de ses gencives. A l'occasion d'une légère ulcération gingivale une première hémorragie se déclara; elle fut peu abondante, mais persista pendant trois jours sans presque discontinuer.

Ces deux premières manifestations s'étaient produites sans fièvre, sans retentissement général marqué et, j'ajouterai, sans motif apparent. L'hygiène à laquelle le malade était soumis n'offrait rien de particulier : l'alimentation était saine et variée, riche en viande et en légumes frais.

Depuis lors, les hémorragies gingivales et les suffusions sanguines des membres se sont reproduites un nombre incalculable de fois.

MALADIES IlÉMORRAGIPARES. — PURPURA. ,5i&3

La salive est presque toujours sanguinolente, surtout pendant et après le repas. La nuit, le malade se réveille pour cracher du sang. Le matin, il trouve son oreiller et ses draps tachés par la salive sanglante qui s'est échappé de ses lèvres. Mais il n'a eu qu'une douzaine de fois des hémorragies buccales, fortes et incessantes comme la première, et cela sans être obligé d'interrompre son travail.

Quant aux ecchymoses des membres, un rien les provoque. La moindre contusion, le moindre choc

. suffit à les faire apparaître.

Un jour, à l'âge de quinze ans, en montant un escalier, il se heurte contre une marche la crête du tibia droit et, quelques minutes après, il constate la présence d'une tache rouge violacé. Craignant de voir se renouveler l'envahissement total de la jambe par l'hémorragie, il se hâte de rentrer chez lui et de maintenir le membre dans la position horizontale. Malgré cette précaution, l'ecchymose gagna la partie postérieure de la jambe, en dessinant un cercle presque i|| complet. Une autre fois, étant au régiment, il fut poussé contre une armoire et se contusionna légèrement la région fessière avec la clef qui était sur la porte. Le traumatisme avait été insignifiant; il fut l'occasion d'une suffusion hémorragique qui gagna la

I face postérieure de la cuisse et suivit le trajet dû

\ sciatique.

\ Ces deux exemples suffisent à vous prouver l'extrême facilité avec laquelle naissent et se développent ces ecchymoses des membres.

Actuellement, le malade se présente à nous avec les apparences d'une santé parfaite. Les masses musculaires sont bien développées, la charpente osseuse. est

S64 MALADIES IIÉMORRAGIPARES. — PURPURA.

conformée régulièrement, les forces sont suffisantes. Exiérieurement, rien autre que les taches sanguines ne trahit la maladie hémorragipare chronique dont il est atteint.

Les membres inférieurs sont couverts d'un piqueté purpiirique^ ayant par places l'aspect d'une acnr^ hémorragique, et siégeant avec une prédilection marquée au niveau des follicules pileux. A la parti*; inférieure de la cuisse gauche, dans la région externe, il existe une plaque du diamètre d'une pièce de cinq francs : le centre en est induré, saillant et de couleur presque normale ; la périphérie en est d'un jaune verdâtre, à contour irrégulier et mal limité.

Aux bras, les pétéchies font défaut. Par contre, les ecchymoses sont nombreuses. En voici deux au bras gauche, de la largeur d'un franc, sur le trajet du biceps. En voici une autre, plus grande, au bras droit sur la face antérieure. Ces taches ecchymoliques ne reposent pas sur des plaques indurées.

Les gencives sont dans un état déplorable. Elles sont rouges et tuméfiées, exulcérées près de la sertissure des dents. Sur les joues on voit deux petites croûtilles recouvrant deux petites ulcérations récentes en voie de cicatrisation.

Lagorge est rouge, les amygdales sont hypertrophiées. Le gonflement des gencives rend naturellement la mastication laborieuse. Mais le malade ne se plaint pas de troubles digestifs. La langue est bonne, l'appétit est conservé, les digestions sont faciles. L'estomac ne clapote pas et ne paraît pas dilaté, le foie ne déborde pas le rebord costal, enfin la rate n'est pas hypertrophiée.

L'examen du suc stomacal, faiten série le 1 2 mai 1 897, a donné les résultats suivants :

MALADIES IIÉMORHAGIPARES. — PURPURA. 565'

Pas de liquide à jeun.

Extraction une demi-heure après le repas d'épreuve.

Peu de liquide, d'extraction difficile, mal émulsionné. Extraction au bout de soixante minutes :

Hi=:0,037) , T = 0,299 A = 0,156

Liquide assez abondant, d'extraction difficile, mal émulsionné; peu de peptones, un peu de syntonine; réaction lactique.

Extraction au bout de quatre-vingt-dix minutes:

Liquide peu abondant, d'extraction difficile.

L'examen des appareils circulatoire et respiratoire, celui du système nerveux ne donnent que des résultats négatifs.

Les urines ne renferment ni sucre ni albumine :

Analyse du 13 mai 1897. Hégime : 2" degré, lail el viande crue

Volume 1800

Couleur jaune citrin.

Odeur normale.

Aspect clair.

Dépôt nul.

Réaction acide.

Densité 1029

!)66 : MALADIES IIÉMORnAGIPARES. — PURPURA.

Par lilre.

Par 24 heures.

Acidil6

Acide phosphorique

Acide urique

... lo

PepLonos l

Pigments biliaires ]

Urobiline /

Examen du sang. — Cet examen a été fait le 12 avril 1897, dans mon laboratoire. A cette époque, le malade m'avait été adressé par M. le Prof. Tillaux.

Sang pur. — On remarque tout d'abord la faible viscosité des globules rouges et le peu de tendance qu'ils ont à se grouper en piles. Celles-ci sont généralement très courtes. Dans les lacs plasmatiques, globules rouges isolés et globules blancs en nombi'e un peu supérieur à la normale.

On ne voit pas d'hématoblastes; il ne se forme pas de réseau fibrineux.

Sang sec. — Quelques globules nains. La majorité des globules sont normaux sous le rapport de la forme et de la coloration.

Peu d'hématoblastes.

Numéralion.

N = 4 854 600 (nombre des hématies).

R = 3 047 421 (nombre des hématies exprimé en globules sains). G = 0,62 (valeur globulaire).

B = 9999 (leucocytes).

Caillot et sérum. — A la piqûre du doigt le sang s'écoule avec la plus grande facilité et remplit deux éprouvettes sans arrêt, et sans qu'il soit nécessaire

MALADIES nÉMORKAGIPARES. — PURPURA. 567

d'exercer des pressions sur la pulpe. On met un peu de collodion pour fermer la plaie qui continue à saigner.

La coagulation a lieu en cinq ou six minutes. Au bout de deux heures la surface du caillot rétractée en cupule est légèrement humide. Après six heures, il n'y a pas encore de sérum.

Vingt-quatre heures après, l'un des caillots est resté non rétractile, par conséquent non baigné de sérum; à la périphérie de l'autre, on Yoit une mince couche de liquide, qui, après quarante-huit heures, a peu augmenté. Pas de redissolution du caillot.

Le 4 mai, l'expérience a été renouvelée. C'est à peine si, au bout de dix-huit heures, il existait une très mince couche de sérosité sur l'un des côtés du caillot. On peut l'estimer à une goutte de liquide. La quantité n'en augmente pas les jours suivants.

Examen du 8 mai. Numération :

Les préparations sont toujours remarquables par l'extrême rareté des hématoblastes (1).

Vous le voyez, voilà un nouvel exemple de la forme chronique et apyrétique. Ces cas cliniques assez divers vous permettront, mieux que n'aurait pu le faire une description détaillée, de vous graver dans l'esprit les formes sémiologiques sous lesquelles se présentent les pupuras protopathiques.

(1) Addendum. — Le malade n'est resté qu'un mois dans le service et a quitté Diopital sur sa demande. Pendant ce temps il a eu à six reprises différentes des hémorragies gingivales qui ont duré les unes pendant quelques heures, les autres presque toute la journée. Son état est resté stationnaire.

568 MALADIES IIÉMORRAGIPaRES. — PURPURA.

Déjà, à. l'occasion du premier cas que je vous ai soumis, nous avons eu à nous occuper de l'état du sang dans le purpura. 11 me paraît utile de revenir maintenant sur ce point.

Vous vous souvenez que l'état du sang est tout à fait particulier et caractérisé par deux faits importants : rareté des hématoblastes et absence de transsudation de sérum après la coagulalioiî (voir 36° leçon). Vous n'avez sans doute pas oublié, non plus, que je rattache le second caractère au premier, c'est-à-dire que j'attribue le défaut de rétractilité du caillot à la diminution considérable dans le nombre des hématoblastes. Ces faits sont d'autant plus intéressants, au point de vue de la physiologie générale du sang, que le plus habituellement celui-ci n'a rien perdu de la propriété de se coaguler hors de l'organisme. Ils ne sont pas étrangers à la production de cette pseudo-hémophilie, souvent notée, si prononcée chez le malade que je viens de vous présenter et qui se manifeste par la facilité avec laquelle le sang s'épanche dans les tissus sous l'influence de légers traumas et par la difficulté plus ou moins grande de l'arrêt de l'hémorragie au niveau des plaies les plus petites. Et, en effet, je vous l'ai dit, la rareté des hématoblastes rend l'hémostase plus difficile.

Depuis que j'ai attiré l'attention sur cette question, mon distingué chef de laboratoire, M. Bensaude, a fait l'examen d'un grand nombre de purpuriques, et a été conduit à considérer la diminution des hématoblastes et l'absence de rétractilité du caillot comme des traits caractéristiques de la forme hémorragique du purpura (1).

(1) R. Bensaude, Bull, de la Soc. mcd. des hôpitaux, 15 janvier 1897.

MALADIES IlÉMORRAGIPARES. — PURPURA. 569;

Il y aurait donc là une formule hématologique qui pourrait servir au diagnostic différentiel des diverses maladies hémorragipares.

Vous verrez que dans le scorbu t, qui est pourtant une forme très hémorragique, on n'observe rien de semblable, et nous pourrons nous appuyer sur cette particularité pour faire du scorbut une maladie à part, distincte du purpura hemorragica proprement dit.

n est vrai aussi que chez les malades atteints de purpura simplex, j'ai trouvé de nombreux hématoblastes. Mais récemment, chez un tuberculeux de notre service, nous constations quelques pétéchies, sans autre hémorragie. Le sang était cependant lésé comme dans le purpura hemorragica : très pauvre en hématoblastes, il ne fournissait pas de sérum.

C'était là une exception, La règle posée par M. Bensaude, conforme à mes propres observations, n'en conserve pas moins toute sa valeur.

Indépendamment de cette lésion cardinale du sangdans cette classe de purpura, existe-t-il, au moins accessoirement, d'autres lésions dignes d'être signalées ?

Pour résoudre cette question, j'ai examiné avec beaucoup de soin les préparations recueillies à l'occasion des cas dont je viens de vous parler et j'ai fait quelques remarques qui, sans avoir autant d'importance que les faits relatifs aux hématoblastes et aux caillots, viendront compléter nos connaissances sur l'hématologie du purpura.

Quand les malades tombent dans un grand état d'anémie, par suite de l'abondance des hémorragies, on voit survenir les altérations des hématies et des

570 MALADIES IlÉMORRAfilPARES. — PURPURA.

globules I)liincs communes aux étals anémiques intenses.

En raison de la pauvreté du sang en hématoblastes, il était intéressant de voir si la moelle des os était plus fortement incitée à fournir des éléments que dans les autres cas de pertes sanguines.

11 résulte de mes examens que les globules rouges à noyau ne se montrent pas en plus grand nombre, ni plus hâtivement que dans les autres anémies. On n'en trouve pas chez les malades dont l'anémie n'atteint pas le troisième degré. Avec une anémie du troisième degré intense ou du quatrième degré, on en trouve quelquesuns, mais pas plus que dans les plus vulgaires anémies.

Et de même, les globules blancs, dont le nombre est parfois augmenté, ne subissent que des altérations banales, telles que surcharge granuleuse, augmentation des grandes formes mononucléaires, des lymphocytes de diverses tailles, apparition de cellules à granulations basophiles, etc., lésions que j'ai déjà eu l'occasion de vous décrire à propos de la chlorose et des anémies symptomatiques.

Un seul fait a été exceptionnel sous ce rapport, c'est celui que j'ai observé à Saverne, malheureusement d'une manière forcément incomplète (voir leç. précédente). 11 mérite de retenir un instant votre attention, parce que certains faits de leucémie dont je vous ai parlé, décrits sous le nom de leucémie aiguë, se présentent sous une forme clinique fort analogue au purpura hémorragique grave.

Le sang était tellement fluide, au moment de ma visite, que j'avais dû le faire dessécher en couche un peu épaisse pour pouvoir en colorer convenablement les éléments.

MALADIES nÉMORRAGIPARES. — PURPURA. 571

Après coloration des préparations, je constatai une telle quantité de globules blancs et de globules rouges k noyau que je ne pus m'empêcher de songer à la leucémie.

Voici, en eiïet, les détails relatifs à l'étude des préparations :

Les globules blancs sont d'une abondance énorme et, dans certains points, aussi nombreux que dans le sang leucémique.

Toutefois, en comptant les diverses formes dans plusieurs champs, on constate que les polynucléaires sont les plus abondants (plus de 50 p. 100). Le nombre des mononucléaires est certainement augmenté; les éléments à grosses granulations sont, au contraire, d'une extrême rareté.

Les polynucléaires sont modifiés qualitativement; beaucoup d'entre eux sont surchargés de granulations et quelques-uns ati-ophiés.

Les mononucléaires clairs sont presque tous hypertrophiés ; ils ont un noyau simple ou en bissac, parfois lobé et bourgeonnant, se colorant faiblement. A côté d'eux, on voit des éléments ayant nettement les caractères des myélocytes.

Les mononucléaires opaques sont relativement très abondants. D'un diamètre très variable, les uns de la taille d'un globule rouge, ont un noyau qui remplit presque tout l'élément et se distinguent difficilement des globules rouges nucléés; d'autres sont de moyenne taille; enfin, on en voit qui atteignent le diamètre des grands mononucléaires clairs. Ces lymphocytes hypertrophiés sont très analogues à ceux qu'on observe dans la leucémie.

Enfin on voit de très rares éosinophiles non altérés.

572 MALADIES IIÉMORRAGIPARES. — PURPURA.

Les globules rouges à noyau sont très nombreux, de pelile ou de moyenne taille ; quelques-uns ont des noyaux multiples, deux, trois, jusqu'à quatre.

Ces caractères du sang sont loin d'être analogues à ceux qui ont été observés dans la leucémie aiguë. Ils rappellent par l'abondance et le volume des mononucléaires une des particularités du sang de la leucémie chronique, dite myélogène, mais s'en éloignent par l'absence presque complète des éléments à grosses granulations.

Il est probable qu'il s'agit d'une sorte deleucocytose terminale, due surtout à une forte excitation de la moelle osseuse, ainsi qu'en témoigne d'ailleurs l'abondance des globules rouges nucléés. S'il en est ainsi, ne vous semble-t-il pas intéressant de constater que lorsque l'anémie aiguë post-bémorragique suscite une forte réaction de la moelle des os, le sang peut prendre une apparence qui rappelle celle de la leucémie. Ce n'est d'ailleurs que l'accentuation d'un fait qui s'observe communément dans les anémies extrêmes. Il semble que la moelle osseuse laisse passer alors dans le sang, en même temps que des globules rouges à noyau, en voie de multiplication, un certain nombre de myélocytes (1).

(1) A propos de la communication de MM. Gilberl et W^eil à la Société de biologie sur la leucémie aiguë (24 déc. 1898), j'ai mentionné le cas de Saverne, mais en faisant remarquer que la formule hématologique en était différente de celle que ces observateurs ont indiquée. Ainsi qu'on peut le remarquer cette formule se rapproche plutôt de celle de la leucémie dite myélogène. Je ne crois pas, cependant, qu'on puisse s'appuyer sur un cas où l'examen du sang n'a ete fait qu'zu extremis pour admettre deux formes de lésions hématiques dans la leucémie aiguë. Ce fait intéressant est probablement mieux interprété dans cette leçon où je le présente comme une sorte de réaction excessive de la moelle osseuse à la suite de pertes sanguines énormes.

MALADIES nÉMORRAGIPARES. — PURPURA. 5.73

Dans les purpuras prolopalhiques, l'examen des organes, lors d'autopsie, ne montre rien de particulier, à l'exception de quelques lésions hémorragiques des muqueuses et des séreuses et parfois d'infarctus hémorragiques viscéraux, notamment dans les poumons.

Quand le purpura est deutéropathique, on observe les lésions de la maladie dans le cours de laquelle il s'est produit, et, en outre, dans quelques cas seulement, des altérations permettant d'admettre que les infarctus hémorragiques ont eu lieu par thrombose ou embolies: lésions d'endartérite, probablement infectieuse, lésions cardiaques de l'endocardite ulcéreuse ou végétante.

Je rapprocherai de ces lésions, les infiltrations microbiennes locales qui ont pu parfois être constatées dans les éléments éruptifs de certaines formes secondaires.

Enfin la dégénérescence amyloïde des vaisseaux de la peau, signalée par W. Fox, l'artério-sclérose, semblent avoir été dans des faits, d'ailleurs rares, les causes anatomiques des suffusions sanguines.

Bien que divers auteurs aient soutenu l'origine nerveuse du purpura, je ne connais pas de fait anatomopathologique venant à l'appui de cette pathogénie. On peut dire aussi que malgré la nature probablement infectieuse du purpura fébrile, il ne peut être question pour le moment d'un microbe spécial au purpura.

Il serait intéressant d'être renseigné sur un autre point qui peut avoir une part dans la production des lésions hémorragiques. Je veux parler de l'état des émonctoires. Le jeune cocher qui est arrivé presque mourant dans mon service (n" 1 1 Bazin) avait des lésions rénales, malgré l'absence d'albumine dans les urines. Il a d'ailleurs dit qu'il avait été soigné pour une ma-

574 MALADIES IlÉMOnRAGIPARES. — PURPURA.

ladie des reins et il est possible qu'il aiteu, à un certain moment, de l'albuminurie.

Les autopsies de ce genre étant rares, je crois utile de vous rapporter celle qui le concerne (voir leçon précédente).

Homme vigoureusement charpenté, cadavre exsangue.

Quelques pétéchies ù la racine des membres, sur la région pectorale des deux côtés et sur la face externe des deux jambes. Pas de bosses sanguines, ni d'ecchymoses. Croûtes sanguines sur les lèvres et sur les gencives.

Taches pétéchiales, sur les plèvres viscérales et pariétales. Nombreux infarctus pulmonaires, dont le volume varie de celui d'une lentille à celui d'une noisette; sur le bord antérieur du poumon gauche un de ces infarctus atteint le volume d'un œuf de poule. Les deux poumons sont fortement congestionnés. Pas de tubercule.

Un peu de sérosité citrine dans le péricarde. Nombreuses taches pétéchiales sur les deux feuillets. Le cœur pèse 550 grammes, il ne présente pas de lésions.

Le péritoine est sain. L'estomac est rétracté; la muqueuse en est très épaisse et présente quelques très petites sulfusions à la partie moyenne de la grande courbure.

Le foie pèse 2050 grammes. Aspect anémique et un peu gras.

Les reins sont manifestement altérés ; ils ont l'aspect des gros reins blancs. Le droit pèse 240 grammes, le gauche, 230 grammes.

Hate : 250 grammes, grosse et un peu molle, violacé.

L'encéphale pèse 1350 grammes avec le bulbe,

MALADIES IlÉMOllHAGIPARliS. — PURPURA. 575

quelques pétéchies au niveau de la région temporale gauche. Pas d'autre lésion.

La moelle osseuse du fémur droit ne présente rien de particulier.

Le sang du cœur et la sérosité du péricarde cultivés dans du bouillon et sur gélose ne fournissent aucun organisme.

Examen histologique. — Beins. — Les pièces fixées dans le liquide de Mûller ont été colorées par l'éosine et l'hématéine ou par le picro-carmin et l'hématoxyline.

Les glomérules présentent presque tous une prolifération abondante des noyaux ; la capsule en est souvent épaissie et parfois même formée de plusieurs couches de tissu fibreux.

L'état des tubes sécréteurs varie suivant le point examiné. La plupart sont dans un état de désorganisation complète : les noyaux ont disparu, le protoplasma est mal coloré et granuleux, les limites cellulaires sont invisibles et la lumière du tube est remplie par un exsudât abondant. D'autres tubes sont moins atteints : le noyau des cellules est assez bien coloré, le protoplasma est plus distinct, mais la lumière du tube est encore occupée par un exsudât. Les tubes tout à fait sains sont exceptionnels; on en voit, cependant, qui présentent une rangée de cellules un peu plates, à limites nettes et à noyau vivement coloré.

Les tubes excréteurs sont généralement indemnes. Le tissu interstitiel est œdématié ': il est transformé en une masse diffuse, mal colorée, parsemée de quelques rares noyaux. Il n'y a nulle part d'infiltration embryonnaire analogue à celle de la néphrite interstitielle aiguë. Çà et là, on voit des petites hémorragies interstitielles et quelques grains de pigment

5)76 MALADIES IIÉMOIIRAGIPARES. — PURPURA.

brunâtres. Pas de traces d'artérite ni de périartérile.

En résumé, il s'agit d'une glomérulo-néphrite nettement caractérisée, ayant probablement eu une marche subaiguë.

Le foie est également très altéré : sur les coupes fines, colorées par l'éosine et l'bématoxyline on distingue, au milieu du parenchyme rosé et en apparence sain, des îlots plus foncés de taille variable. Ces îlots sont disposés le plus souvent autour de la veine centrale du lobule et composés de cellules hépatiques altérées, à noyaux multiples. Il n'y a ni sclérose ni dégénéressence graisseuse et il s'agit, en somme, d'une hépatite; parenchymateuse pure.

V estomac (coupes faites au niveau de la grande courbure) présente les lésions caractéristiques de la gastritf parenchymateuse hypertrophique.

On voit par cet exemple que le purpura en apparence protopathique peut survenir, en réalité, dans des conditions morbides méconnues que l'examen microscopique met en évidence. Dans le cas actuel les urines ne renfermaient pas d'albumine et le malade a été observé trop peu de temps pour qu'on ait pu reconnaître une altération du foie.

Or, les reins et le foie étaient profondément lésés et ces lésions ont pu évidemment jouer un rôle important dans le développement du purpura. Celui-ci était donc probablement secondaire. Nous aurons à tenir compté des faits de ce genre lorsque nous chercherons à préciser les causes prochaines des hémorragies.