QUARANTE ET UNIÈME LEÇON

sur un cas d'hémoglobinurie paroxystique (l). Messieurs,

Nous possédons actuellement dans nos salles un exemple typique d'une affection assez rare, qui n'est guère connue en France que depuis 1880.

Voici le malade qui en est atteint. Il est âgé de quarante-cinq ans et exerce le rude métier de forgeron. Malgré son apparence robuste, il a éprouvé pour la première fois, en 1886, pendant l'hiver, des troubles morbides qui se sont depuis reproduits tous les hivers, sous forme d'accès plus ou moins répétés, survenant à la suite d'un refroidissement ou plutôt de l'action du froid extérieur.

Les accès évoluent de la inanière suivante : après avoir éprouvé une sensation de froid aux pieds et aux jambes, le malade est pris d'horripilations, de malaise général, puis d'un violent frisson amenant rapidement du claquement des dents et de la gêne respiratoire. En même temps, les régions lombaire et hypogastrique deviennent douloureuses. La face et les extrémités se cyanosent.

En un mot, l'accès présente une grande ressemblance avec un fort accès de fièvre intermittente. A

(I) Leçon recueillie par M. Raoul Bensaude, interne du service et publiée in Gazette des hôpitaux, 13 août -1895.

618 SUR UN CAS D'IIÉMOGLODINURIE PAROXYSTIQUE.

peine a-L-il duré (juel(|ue temps, que le malade éprouve des phénomènes un peu particuliers: il bâille coup sur coup et s'étire si violemment qu'on croirait qu'il va se rompre la colonne vertébrale. Ces symptômes l'obligent bientôt à prendre le lit.

Sous l'influence de la chaleur, ils s'amendent rapidement, puis disparaissent. Pendant l'accès, il se produit deux ou trois émissions d'urines très foncées, noirâtres, mais en moins de deux heures, les urines redeviennent tout à fait normales.

L'accès terminé, le malade se lève et reprend son travail.

Les accès ne surviennent jamais au lit ni en été. La condition essentielle pour qu'ils se produisent est l'impression du froid.

Vous ne serez donc pas surpris qu'on puisse les provoquer à volonté.

Hier matin nous avons fait lever le malade de bonne heure, il s'est promené dans le jardin qui entoure notre pavillon et a été pris d'un accès de moyenne intensité qui nous a permis de recueillir des urines tout à fait caractéristiques. En dehors de ces accès, il accuse des douleurs vagues, peu intenses, dans la région lombaire, douleurs habituelles qui s'exagèrent pendant les crises. C'est là tout.

La santé générale paraît bonne et, en été, elle est parfaite; les accès sont suspendus.

Il n'y a pas de toux, pas d'expectoration.

Les fonctions digestives sont, en apparence, normales, c'est-à-dire que le malade ne se plaint d'aucun trouble dyspeptique. Il fait cependant de nombreux excès de boissons, prend deux à trois litres de vin par jour et souvent du vermouth ou de l'absinthe.

SUR UN CAS D'HÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE. 619

L'examen approfondi des organes internes ne nous révèle qu'une augmentation de volume du foie (qui descend à deux bons travers de doigt au-dessous du rebord costal), tuméfaction accompagnée d'une coloration subictérique des conjonctives. La rate n'est pas hypertrophiée.

Le cœur et les gros vaisseaux sont indemnes.

Les antécédents héréditaires et personnels de cet homme sont insignifiants.

Il eut, à diverses reprises, des panaris aux deux mains. En 1880, il contracta une blennorragie. Il n'avait eu auparavant aucune maladie : pas de syphilis, pas de fièvre intermittente, pas de maladie infectieuse aiguë.

Notons enfin, pour ne rien omettre, qu'il a perdu une sœur à l'âge de dix-sept ans de tuberculose pulmonaire.

En résumé, voici un homme vigoureux, sans tare héréditaire ni personnelle, qui, depuis bientôt neuf ans, est atteint d'une affection survenant par crises suscitées uniquement par l'action du froid et caractérisées par un certain nombre de phénomènes généraux (frissons, malaise, etc.) et surtout par l'émission momentanée d'urines colorées, noirâtres. Ce dernier fait est le plus important et le plus caractéristique.

Examinons les urines recueillies pendant la petite crise que nous avons fait naître à dessein.

Les premières urines rendues sont de coloration rougeâtre, les secondes foncées, presque noirâtres, les suivantes très peu teintées ; enfin celles que renferme le dernier verre sont post-critiques et simplement un peu plus foncées que les urines normales. Vous remarquerez que ces urines colorées sont restées

620 SUR UN CAS D'IIÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE.

claires cl transparentes, qu'elles sont à la fois rougeûtres et jaunâtres.

Les trois premiers échantillons semblent bien indiquer la présence du sang. Ils sont cependant, quoique riches en albumine (le deuxième surtout), absolument dépourvus de globules rouges visibles au microscope.

La présence de sang n'est reconnaissable qu'à l'aide de l'examen spectroscopique. Vous pouvez, en vous servant du petit spectroscope à main que j'emploie en clinique, apercevoir les deux bandes caractéristiques de l'oxylîémoglobine ; mais portez, en outre, votre attention au niveau de la région rouge, vous reconnaîtrez l'existence d'une troisième bande plus étroite, qui caractérise la présence d'une proportion sensible de méthémoglobine. Servez-vous maintenant d'un autre tube d'urine, provenant du liquide de la seconde émission diluée avec de l'eau et vous reconnaîtrez, en outre, qu'il existe une quatrième bande caractéristique de l'urobiline (Voir p. 93).

Nous pouvons, à l'aide de ces renseignements, poser nettement notre diagnostic. Vous avez devant vous, à n'en pas douter, un homme atteint d'hémoglobinurie paroxystique a frigore.

Cette singulière affection, entrevue pour la première fois par G. Harley, en 1864, et désignée par lui sous le nom A'intejinitlent hematuria, fut ensuite étudiée par Gull, Dickinson et Hassal en Angleterre. Robert et Lichtheim, en Allemagne, la firent connaître plus complètement et c'est à ce dernier observateur qu'on doit le nom à^hémoglobinurie paroxystique, qui établit nettement une distinction entre cette maladie et les diverses formes d'hématurie.

SUR UN CAS D'HÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE. 621

Ajoutons encore que Murri, en Italie, en fit l'objet d'une étude importante et qu'elle a étébien décrite pour la première fois, en France, par Mesnet (1881), qui a proposé le nom d'hémoglobinurie paroxystique a frigora pour indiquer l'influence prépondérante du froid dans la production de l'accès. Sachez, cependant, que le froid n'en est pas la seule cause déterminante et qu'un exercice fatigant agit parfois de la même façon.

Quoi qu'il en soit, les crises, variables comme intensité, se présentent toujours avec les caractères que nous venons de retrouver chez notre malade.

Le symptôme principal de la maladie est constitué par les modifications présentées par les urines pendant le cours d'un accès. Revenons donc tout d'abord sur ce point.

Les urines sont sanglantes, albumineuses, mais totalement dépourvues de globules sanguins. Elles renferment à la fois de l'oxyhémoglobine et de la méthémoglobine.

Lorsqu'on recueille les urines au moment de l'accès, on voit qu'elles présentent une véritable gamme chromatique. Les premières urines rendues sont d'un rouge vineux plus ou moins intense, les suivantes, plus foncées, vin de Malaga ou couleur jus de pruneaux ; puis elles prennent des teintes graduellement décroissantes en formant une gamme descendante, plus traînante que l'ascendante.

Examinez ces urines sanglantes au microscope au moment même de l'émission, vous n'y trouverez pas trace de globules rouges. La matière colorante du sang s'y trouve d'emblée en liberté, les éléments figurés y font défaut.

Voilà déjà un caractère de premier ordre. Il y en a

622 SUR UN CAS D'IIÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE.

un autre, constant aussi, auquel j'attache une grande importance : c'est la présence de la méthémoglobine.

La méthémoglol)ine est, vous le savez, un composé oxygéné de l'hémoglobine. C'est un corps probablement moins oxygéné que l'oxyhémogloljine, mais ce qu'il importe surtout de rappeler, c'est qu'il est stable, c'est-à-dire incapable de perdre son oxygène, et, par suite, absolument impropre à l'hématose.

Les premières gouttes d'urine excrétée renferment déjà de la méthémoglobine, ainsi que je l'ai démontré en ayant soin de les retirer au moment de l'accès à l'aide d'une sonde.

La transformation de l'hémoglobine a donc lieu avant l'arrivée de l'urine dans la vessie.

Le spectroscope décèle, outre la bande de la méthémoglobine qui siège dans le rouge, entre les raies C et D de Frauenhofer, les deux bandes de l'oxyhémoglobine, entre D et E, et souvent aussi la bande de l'urobiline à la limite gauche du bleu (1).

Vous verrez facilement.ee spectre à quatre bandes dans les échantillons d'urine qui passent en ce moment sous vos yeux.

Enfin les urines renferment de l'albumine en abondance, mais celle-ci disparaît en même temps que les dernières traces d'hémoglobine. C'est là un fait qui permet de difîérencier l'hémoglobinurie paroxystique de l'hémoglobinurie infectieuse, dans laquelle l'albumine persiste après la disparition de l'hémoglobine.

11 y a donc des différences essentielles entre les urines de l'hémoglobinurie et celles de l'hématurie.

Les dernières sont plus rouges et troubles. L'examen

()) Voir Leçon VI.

SUR UN CAS D'HÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE. 623

spectroscopique y fait voir uniquement les deux bandes de l'oxyliémogiobine et le microscope y démontre la présence de globules rouges.

Je dois cependant vous signaler une cause d'erreur.

Les urines hématuriques, acides et altérables, laissent parfois se développer de la métiiémoglobine et, d'autre part, les globules rouges peuvent s'y décolorer et n'y être représentés que par des stromas difficiles à reconnaître.

Il est donc nécessaire de faire les examens spectroscopiques et microscopiques sur des urines fraîchement émises. Dans ces conditions, le diagnostic différentiel de l'hémoglobinurie et de l'hématurie est toujours facile.

Relativement aux phénomènes généraux, j'ai peu de chose à ajouter aux faits que vient de nous révéler l'examen de notre malade.

Les petites crises sont ordinairement apyrétiques.

Les fortes crises s'accompagnent, au contraire, d'une élévation thermique qui atteint habituellement 38 degrés, mais peut parfois monter jusqu'à 39°, 5. Les malades sont alors dans un état analogue à celui qu'on observe dans les accès de fièvre intermittente. Il est d'ailleurs fréquent de trouver une tuméfaction de la rate et parfois même du foie. On a signalé dans les forts accès une teinte subictérique des téguments, sans réaction de Gmelin dans les urines. Du reste, ainsi que je vous l'ai dit, l'urobilinurie est habituelle.

Après l'accès, le malade retrouve vite la santé. L'hémoglobinurie ne retentit sur aucun des organes internes et, chose curieuse, les reins paraissent absolument indemnes dans l'intervalle des crises.

Dans un certain nombre de cas les crises sont peu

624 SUH UN CAS D'HÉMOGLODINURIIÎ PAROXYSTIQUE.

développées et uniquement constituées par de l'albuminurie passagère.

La durée de la maladie est indéterminée. Elle peut guérir. Dans certains cas, elle a paru al)outir à une néphrite incurable, mais ce mode de terminaison est discutable et réclame des recherches ultérieures.

Nos connaissances sur Vanalomie patholofju/ue de cette affection se bornent aux constatations faites par M. Widal, dans un cas où la mort a eu lieu en pleine crise. Les reins présentaient une couleur sépia très marquée, et les cellules des tubes contournés et des branches montantes de Henle étaient infiltrées d'hémoglobine. Ces lésions offraient une grande analogie avec celles qui se produisent chez les animaux intoxiqués par un poison destructeur des hématies (voir Leçons suivantes).

• L'étiologie de cette singulière maladie est encore mal connue. Beaucoup de malades étaient des syphilitiques. Cela paraît bien établi, mais chez les non-syphilitiques, comme le nôtre, la cause échappe absolument.

Est-on, tout au moins, renseigné sur le mode de productioiî de Vaccès ?

A cet égard, on a émis diverses hypothèses. Avant de les discuter, voyons d'abord ce qui concerne Vétal du sang.

Les premiers observateurs ont invoqué des altérations globulaires et une fragilité de ces éléments (iMurri , Boas). Ue mon côté, j'ai noté un degré d'anémie proportionnel à l'intensité de l'accès et à la répétition des pertes en hémoglobine. Dans les cas ordinaires, cette anémie est-passagère ; elle se répare vite. Mais, quand les malades ont de forts accès coup sur coup, l'anémie

SUR-UN CAS D'IIÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE. 625

s'accentue et les hématies présentent les altérations communes à toutes les anémies chroniques (déformations, décoloration, etc.).

L'étude de la coagulation du sang a été faite par quelques auteurs.

Vous savez que le sérum, obtenu par la coagulation du sang m vilro, présente normalement une coloration jaune-verdâtre clair.

Pendant la crise d'hémoglobinurie paroxystique, on a,, en général, noté (Ehrlich, Lépine, Rodet et Salle) la coloration rouge-cerise, l'aspect laqué du sérum.

Je n'ai pas retrouvé ce fait d'une façon constante. Ainsi chez la malade qui m'avait été adressée par M. Millard et dont j'ai rapporté l'histoire dans mon livre sur le sang, le sérum était parfois plus coloré en dehors des accès que pendant l'accès.

La coloration rouge-cerise du sérum peut d'ailleurs s'observer dans un assez grand nombre de circonstances. Elle se montre notamment dans certaines maladies infectieuses.

Il n'en est plus de même d'une autre altération que j'ai notée pendant les accès et sur laquelle j'attire toute votre attention : la redissolution du caillot dans le sérum. Elle se produit au bout d'un temps variable, mais ne dépassant pas, en général, vingt-quatre heures (voir Leçon V).

Cette particularité des plus curieuses était très nette chez la femme dont j'ai étudié si complètement le sang. Voici ce qu'on observait à cet égard : Le sang recueilli dans une éprouvette se coagulait rapidement et laissait transsuder du sérum au bout de trois quarts d'heure. Mais trois à quatre heures plus tard le caillot était complètement redissous. La première

G. Hayem. — Clinique médicale. 40

626 SUR UN CAS D'IlÉMOOLOlIlNUlUIi l'AHOXYSTlOUE.

fois que cette recherche l'ut laite, Ui saug n'avait été revu qu'après vingt-quatro lieures et on avait cru qu'il était resté liquide. 11 a fallu un deuxième examen pour s'assurer que la coagulation avaitbien lieu, mais qu'elle était suivie de la redissolution du caillot. La redissolution du caillot ne se montrait qu'avec le sang recueilli pendant les accès ; en dehors d'eux, le caillot sanguin était persistant comme à l'état normal.

Notre interne, M. Bensaude, a bien voulu étudier l'état du sang chez le malade que je viens de vous soumettre.

Voici ce qu'il a observé :

Avant l'accès pj'ovoçué le 29 inars. — Numération :

N (nombre des globules rouges par inillinièti-e

cube) =2883000

R (richesse globulaire exprimée en globules

sains) =2 493 000

G (valeur individuelle moyenne d'un globule). =0,80

B (nombre des globules blancs) =4200

Coagulabililé et sérum : le sang pris par piqûre du bout du doigt s'écoule en bavant. La coagulation se fait après sept minutes. Après vingt-quatre heures, il y a une rétraction complète du caillot qui est normal. Le sérum est très légèrement coloré.

Pendant l'accès [une heure après son apparition). — Numération :

Préparation de sang pur : apparition d'un fin réticulum fibrineux après une demi-heure.

Préparation de sang sec : les globules rouges et les

su» UN CAS D'HÉMOGLOBINURIK PAROXYSTIQUE. 627

globules blancs ne présentent rien de particulier. Les hématoblastes sont de volume normal et assez nombreux.

Coacjulahilïté. — Le sang s'écoule en bavant. La coagulation se fait en moins de cinq minutes à 18 degrés. Après une demi-heure, le sérum commence à transsuder. Il est déjà plus coloré que normalement. Après sept heures, le sérum présente une coloration rougecerise, laquée, assez foncée. Le caillot est irrégulièrement rétracté. La surface en est tomenteuse. Après vingt-quatre heures, le sérum est franchement laqué et assez abondant. Le caillot se désagrège facilement quand on agite l'éprouvette.

Les trois points intéressants à relever dans ces examens du sang sont : l'anémie du deuxième degré sans augmentation des globules blancs, la coloration rouge du sérum sanguin et la tendance que présente le caillot cruorique à se redissoudre dans le sérum après vingt-quatre heures.

Après l'énoncé de ces faits principaux, passons rapidement en revue les diverses opinions émises sur le mécanisme de l'hémoglobinurie.

Le plus communément on regarde ce phénomène comme constitué par l'excrétion rénale de l'hémoglobine préalablement dissoute dans le plasma.

Uhémorjlobinurie serait la conséquence d une hémofjlobinémie, c'est-à-dire de la mise en liberté dans le plasma d'hémoglobine provenant de la destruction massive des globules rouges. Quant à cette hémoglobinémie, elle aurait pour origine, d'après Ehrlich, l'action du froid.

Vous vous souvenez comment cet auteur a cherché à

628 sua UN CAS D'HÉMOCI.OBINUniE PAROXYSTIQUE.

le démontrer. Après avoir posé une ligature élastique à lia base d'un doigt, il soumet cet organe à une basse température ; puis il constate que le sang de ce doigt donne, chez les malades atteints d'hémoglobinurie, un sérum laqué, c'est-à-dire coloré par de l'hémoglobine. Les globules rouges seraient dissous dans les capillaires de la peau par l'action du froid (1).

Il y aurait ainsi une analogie complète entre l'hémoglobinurie paroxystique de l'homme et l'hémoglobiiiurie expérimentale. Dans les deux cas, l'hémoglobinurie serait précédée d'une dissolution globulaire dans le sang circulant.

Cette théorie est passible de diverses objections. J'en, énoncerai quelques-unes des plus importantes.

Lorsqu'on cherche à produire expérimentalement de l'hémoglobinurie par un procédé n'altérant pas chimiquement l'hémoglobine, on injecte, en général, de l'ciau distillée dans les veines. Dans ces conditions, l'hémoglobine ne passe dans l'urine — et encore en faible proportion seulement — que si l'on a soin d'injecter une quantité de liquide considérable.

Chez le chien, il m'a fallu employer une quantité d'eau égale à deux fois la masse totale du sang (soit 2 litres pour un chien de \ 2 kilogrammes) pour voir apparaître un accès de moyenne intensité. Le sérum est alors fortement laqué, il s'est fait une destruction massive de globules rouges. 11 faut donc que l'hémogtobinémie soit très intense pour qu'elle puisse provoquer l'hémoglobinurie.

Chez les malades, vous venez de le voir, la coloration du sérum peut ne pas être plus forte pendant

(1) Eimucii, Ueber paro.\. Hemoglobinurie (Deutsche med. Wochoisc/MV,-i881, n» 16, S. 225).

SUR UN CAS D'HÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE. 6^^

l'accès qu'en dehors d'eux. J'ai même vu que cette coloration se produit peu à peu, par destruction d'un certain nombre d'éléments ?'n vitro. 11 n'en serait pas ainsi si l'hémoglobinémie précédait toujours l'hémoglobinurie. D'autre part, la déglobulisation, après les petits accès et même après des accès assez intenses, est bien moins grande chez l'homme que chez les animaux soumis aux injections d'eau.

On peut donc dire que, si l'hémoglobinurie humaine était sous la dépendance de l'hémoglobinémie, l'affection serait plus anémiante.

En troisième lieu, l'hémoglobinurie obtenue expérimentalement entraîne des lésions rénales graves, parfois même une anurie plus ou moins durable. Or, l'hémoglobinurie paroxystique peut persister pendant plusieurs années sans déterminer une altération rénale évidente.

Enfin, je dois vous faire remarquer que la théorie de la dissolution globulaire s'appuie en grande partie sur l'expérience d'Ehrlich, tendant à démontrer que le froid est la cause productrice de la dissolution des globules. Or, je ne considère pas cette expérience comme démonstrative. Plusieurs fois j'ai exposé m vilro du sang de malades hémoglobinuriques à une température de -f- 4 degrés, bien plus basse que celle qu'on peut obtenir dans les vaisseaux d'un doigt, sans produire de dissolution globulaire.

Pour ces diverses raisons, la théorie de l'hémoglobinémie me semble loin d'être établie.

Le processus est problablement plus complexe. Pour le moment, nous ne le connaissons pas ; nous pouvons affirmer, cependant, que les faits relatifs aux altérations du sang et à la présence de méthémoglobine dans

CHO SUK UN CAS D'IIÉMOGLOBINUKIE PAROXYSTIQUIÎ.

riiriuc pormeltent de songer à l'origine toxique de l'affection. Cherchons à nous éclairer sur ce point en comparant l'hémoglobinurio a frigore avec les autres maladies analogues.

Cette afîection, qui est rare chez l'homme, est assez fréquente cliez le cheval. Un vétérinaire distingué, M. Lucet, de Courtenay (Loiret), a fait sur ce sujet un travail pour lequel il a bien voulu me demander quelques conseils (i). Les conclusions auxquelles il a été conduit sont intéressantes.

Chez le cheval, la maladie présente des symptômes un peu particuliers. Elle survient après une stabulalion plus ou moins longue, au moment où l'animal reprend la marche au dehors, exposé au froid. Alors apparaît un accès analogue à celui de l'hémoglobinurie paroxystique de l'homme, mais cet accès s'accompagne de congestion musculaire et d'impotence du train postérieur (pseudo-paraplégie). L'accès violent peut être suivi de mort. L'accès de moyenne intensité, convenablement traité, se termine assez rapidement par la guérison.

Après avoir étudié avec soin les caractères du sang, ceux de l'urine, les lésions nécroscopiques,. M. Lucet pense que l'hémoglobinurie a frigore du cheval est une maladie toxique d'origine rénale. 11 se produirait sous l'influence du froid une congestion rénale et, par suite, une sorte d'urémie aiguë avec accumulation dans le sang d'urée et de principes extractifs.

On peut objecter à cette théorie que la congestion rénale n'explique pas à elle seule l'anurie et l'urémie aiguë, que la lésion rénale, capable d'entraîner l'anu-

(1) Lucet, De l'hémoglobinurie paroxystique a frigore chez le cheval (Bull. dp. la Soc. centr. de méd. vétérinaire, 30 sept. 1892).

SUK UN CAS D'HÉMOGLOUINURIE PAROXYSTIQUE. 63!

rie, a probablement pour origine l'obturai ion des canalicules par des débris globulaires. C'est, du moins, ce que j'ai obtenu dans quelques-unes de mes expériences de transfusions faites avec du sang étranger ou bien avec divers poisons méthémoglobinisanls. Je vous cite surtout ce travail pour attirer votre attention sur les lumières que la patbologie comparée pourra nous apporter dans cette étude difficile.

Une autre affection, ou plutôt une sorte de complexus pathologique, d'autant plus intéressant qu'il a été observé chez l'homme, me paraît dès à présent pouvoir être rapproché utilement de l'hémoglobinurie paroxystique.

Je veux parler des urines noires déterminées chez certains paludéens par l'usage de la quinine. Ce phénomène, connu depuis longtemps à la Guadeloupe, a fait l'objet d'une remarquable étude de la part du docteur J. Carreau, enlevé prématurément à la science (1). Ce médecin distingué a parfaitement reconnu que l'attaque d'hémoglobinuriequinique ressemble à l'accès d'hémoglobinurie a frigore et que, dans l'un et l'autre cas, la coloration des urines est due à un mélange d'hémoglobine et de méthémoglobine. Mais pendant l'accès d'intoxication par la quinine, il a trouvé que le sérum laqué, issu du caillot sanguin, renferme de la méthémoglobine et de l'hémoglobine réduite.

La quinine agit ici commepoison méthémoglobinisant chez des individus dont le sang est rendu vulnérable par le fait de l'impaludisme.

J. Carreau ne parle pas de la redissolution du caillot. On en peut conclure que ce phénomène ne se

(1) Carreau, De la méthémoglobinurie quinique (urines noires déterminées par la quinine). Pointe^à-Pitre, 1891.

G32 SUn UN CAS D'IllïMOfiLODlNURlE PAROXYSTIQUE.

produit probablemoiil, pas dans l'héinoglobinurie quiniquc, car il aurait dilTIcilomenl échaj)p6 à un observateur aussi précis. 11 existe donc entre les deux atrections des dill'érences assez sensibles. Je pense, cependant, que leur rapprochement permet de poser certaines conclusions.

En premier lieu, nous pouvons dire que la présence de la méthémoglobine dans l'urine est la preuve d'une action toxique sur le sang. Cette action toxique est certainement préparée chez le paludique par une modification préalable des hématies, car la quinine, chez les non-paludiques, n'attaque pas les hématies. Il doit y avoir de même chez les malades atteints d'hémoglobinurie paroxystique une vulnérabilité anormale des globules rouges et j'en vois comme preuve la production de sérum rouge cerise laqué, chez certains malades, même en dehors des accès.

• Il existerait donc, chez les individus sujets aux accès d'hémoglobinurie paroxystique, une altération permanente du sang et notamment une vulnérabilité particulière des hématies ; peut-être aussi une altération des matières albuminoïdes ou des matériaux entrant dans la formation de la fibrine.

C'est dans ces conditions organopathiques particulières que l'action du froid interviendrait, non pas en provoquant une dissolution globulaire, mais la formation par l'organisme d'une ou de plusieurs substances toxiques, qui, incapables de nuire dans d'autres circonstances, détermineraient dans le cas particulier les modifications du sang et des urines mises en évidence par nos recherches cliniques. Ces toxines, engendrées par la réaction de l'organisme contre le froid, seraient la cause de la redissolution si singulière

SUR UN CAS D'nÉMOGLOBlNURIE PAROXYSTIQUE. 633

du caillot, de la fragilité plus marquée des hématies et enfin de l'apparition de méthémoglobine dans l'urine. On objectera sans doute que le sérum ne présente pas de méthémoglobine, que celle-ci se retrouve exclusivement dans l'urine. Cette particularité curieuse n'est pas absolument incompréhensible.

Dans un cas d'hémoglobinurie infectieuse que j'ai observé chez l'homme, l'urine renfermait de la méthémoglobine, sans qu'on pût reconnaître dans le sang la présence de ce corps. Le sérum du sang n'était pas laqué; il n'y avait pas trace d'hémoglobinémie. Le processus de dissolution globulaire et de transformation partielle de l'hémoglobine en méthémoglobine semblait avoir lieu uniquement au niveau des reins. Il se peut donc que la production de la méthémoglobine ait également pour siège le tissu du rein dans le cours de l'accès d'hémoglobinurie paroxystique.

Le poison éliminé par les reins au fur et à mesure de son passage dans le sang n'arriverait à un état de concentration suffisante pour donner naissance à de la méthémoglobine qu'au niveau des éléments du rein.

Pour que vous puissiez comprendre ces diverses considérations, il est important de vous rappeler que les substances méthémoglobinisantes sont fort nombreuses et que quelques-unes d'entre elles ont la constitution de corps susceptibles de se former dans nos tissus.

Parmi les substances de ce genre, je citerai l'alloxantine dont les propriétés méthémoglobinisantes ont été démontrées par Kowalewsky (de Kassan) (1).

(1) KowALEWSKY, Uebcr die Einwirkung des Alloxantins auf das Blut (Centralbl. f. die medicin. Wissenschaften, n" 1, 2, 36 et 37, 1887)..

634 SUR UN CAS D'IIRMOGLOIHNUHIE l'AROXYSTIQUE.

En résumé, il me paraît probable, sinon démontré, que l'accès d'héniogloi)inuric paroxystique est la conséquence d'une loxémie chez certains individus atteints déjà d'une altération chronique du sang. S'il en est ainsi, on comprend pourquoi l'accès peut être déterminé par d'autres causes que par le froid et notamment par la fatigue. La fatigue peut effectivement faire passer dans le sang des produits de déchets cellulaires, tout aussi bien que la réfrigération du corps, et on peut dire que, d'une manière générale, toutes les causes d'usure rapide, exagérée des tissus, pourront agir dans le même sens.

Nous avons vu tout à l'heure que les malades atteints d'hémogiobinurie paroxystique sont souvent des syphilitiques. Il est assez logique de penser que, dans ces cas, la syphilis a rendu le sang vulnérable, de même que l'impaludisme prépare, en quelque sorte, le sang ù, l'action altérante de la quinine dans la méthémoglobinurie quinique décrite par J. Carreau.

Mais quand la syphilis fait défaut, — ce qui est le cas chez le malade que nous venons d'étudier, — quelle peut être la cause de l'altération habituelle du sang? Nous avons reconnu l'existence d'une gastrite d'origine alcoolique. Cette affection a-t-elle été le point de départ d'une auto-intoxication, d'une toxémie chronique? L'alcoolisme peut-il à lui seul créer, à la façon de la syphilis, l'état de vulnérabilité du sang, de toxémie chronique, que nous avons cru devoir admettre ?

Dans l'état actuel de nos connaissances, il est impossible de répondre à ces questions : je dois me contenter de les poser.

SUR UN CAS D'HÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE. 635

Le pronostic de l'hémoglobinurie paroxystique est sérieux. La maladie est rebelle, surtout chez les nonsyphilitiques. Chez ceux-ci, l'emploi du traitement spécifique peut être curatif, ainsi que le démontrent quelques observations favorables, entre autres celle de M. Boursier (1) ; la syphilis pouvant passer inaperçue, on doit toujours faire l'essai du traitement de cette maladie.

(<)A. Boursier, Gravelle oxalique et liémoglobinurie paroxystique {Ann. des maladies des organes génito-urinaires, avril 1892).