QUARANTE-DEUXIÈME LEÇON

sur un cas de méthémoglobinémie.

Messieurs,

La malade du n" QMoïana, que nous avons examinée ensemble le 16 mars (1897) a succombé le 19. Je vous ai dit que je croyais à un empoisonnement par une substance productrice de méthémoglobine.

Pour qu'il vous soit possible de comprendre les développements dans lesquels je vais entrer, il me paraît indispensable de vous rappeler les principales données acquises sur la méthémoglobine.

L'hémoglobine fixée sur le globule rouge est susceptible de former plusieurs combinaisons. La plus intéressante à connaître pour le médecin, en raison de la propriété que possèdent certains médicaments de lui donner naissance, est la méthémoglobine ou méta-hémoglobine.

Composé oxygéné, découvert par Hoppe-Seyler, ce corps se forme lorsqu'on fait agir sur les solutions d'hémoglobine ou d'oxyhémoglobine des substances oxydantes en solution neutre ou faiblement alcaline. La transformation est directe lorsqu'on opère sur l'hémoglobine réduite.

Une fois formée, la méthémoglobine traitée parles agents réducteurs, à l'abri de l'oxygène, reproduit de l'hémoglobine qui peut redevenir de l'oxyhémoglobine.

SUR UN CAS DE MÉTIIÉMOGLODIISÉMIE. 03g

Cette propriété est caractéristique; elle permet de distinguer la méthémoglobine de l'iiématine dont le spectre est analogue.

La méthémoglobine paraît être un composébien défini puisque Hufner et Otto ont pu l'obtenir à l'état cristallin. D'après Iloppe-Seyler, P. Marchand, Weyl et Anrep, Henninger, elle serait moins oxygénée que l'oxyhémoglobine.

Ce qu'il importe pour nous de retenir, c'est qu'il s'agit d'une combinaison stable, impropre à l'hématose.

Insoluble dans l'alcool et l'éther, soluble dans l'eau, elle donne dans cet état de dissolution un liquide brunâtre, légèrement acide, qui fournit un spectre d'absorption caractéristique.

Bien que ce spectre ait déjà été décrit (1) je vais vous en rappeler les caractères. Le fait le plus important consiste dans la présence d'une bande située dans le rouge, entre les raies C et D. En plaçant la raie I) à cheval sur le degré 100 de l'échelle, la bande d'absorption dans le rouge a son maximum entre les degrés 85 et 88.

Lorsque la solution est diluée, on observe une légère bande entre D et E, tout près de D, puis une décroissance de l'intensité lumineuse avant E, avec une bande avant E, et en F une éclaircie bleue.

Avec le sang de l'homme et des animaux mis en expérience, la méthémoglobine est toujours mélangée avec de l'oxyhémogiobine, de sorte qu'on obtient un. spectre à caractères mixtes, caractérisé essentiellement par la présence de la bande dans le rouge. Ce spectre ne doit pas être confondu avec celui de l'hématine.

(1) Voir leçon VI, p. 93

L'iiéinatiiie acide fournit, • en effet, un spectre très analogue avec bande dans le rouge, mais plus rapprochée de D et se déplaçant vers la gauche au fur et à mesure que l'acidilé augmente, de façon à atteindre la région 80-75. Lorsque l'hématine est en solution alcoolique neutre, cette bande occupe la même place que celle de la méthémoglobine.

Pour faire la distinction entre la méthémoglobine et l'hématine ou pour établir s'il existe de l'hématine en même temps que de la méthémoglobine, on alcalinise la solution et l'on examine s'il se produit la réaction spectrale de la méthémoglobine en solution alcaline, réaction toute différente de celle de l'hématine. On peut encore, et cela est préférable, traiter par un réducteur, tel que le sulfhydrate d'ammoniaque. Si l'on opérait à l'abri de l'oxygène, on obtiendrait avec la méthémoglobine de l'hémoglobine; mais comme on agit généralement en présence de l'air, on voit disparaître la bande située dans le rouge, et apparaître ou simplement se renforcer les deux bandes de l'oxyhémoglobine.

Cette réduction ne s'obtient pas avec l'hématine. A l'aide de ces quelques renseignements vous allez pouvoir suivre l'énoncé des faits observés chez notre malade (1).

Cette pauvre femme âgée de trente-neuf ans était entrée dans notre salle dans la journée du 15 mars. Vous vous rappelez que le 1 6 au matin elle présentait des phénomènes remarquables. Le corps entier avait pris une coloration jaune brun à reflets cuivrés, très foncée et tout à fait spéciale. Cette teinte généralisée,

(1) Cette malade a été l'occasion de la communication suivante: Ictère inéthémoglohinémique, etc., par MM. G. Hayeni et Ghika (Soc. 7ni!d. des hôpitaux, 23 juillet 1897).

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et étendue aussi bien aux muqueuses qu'à la peau, offrait son maximum d'intensité à la face. Là, il existait, en outre, sur les deux joues et sur le nez, une large tache d'apparence ecchymotique, presque noire, ayant une forme comparable à celle d'un grand papillon. A ce niveau la peau était plus froide que sur les points voisins, mais la sensibilité y était intacte. Cette lésion avait les caractères d'une plaque d'asphyxie locale arrivée à un haut degré et achevait de donner à la malade un masque très particulier.

L'état général était mauvais. La température, qui était montée la veille au soir à 39°, n'était que de 37°, 8 ; le pouls, assez fort, donnait 100 p. par minute ; il était régulier. L'amaigrissement était prononcé, la prostration extrême; les traits étaient tirés, le nez pincé, les lèvres sèches et pourtant l'intelligence était parfaitement conservée.

La malade répandait uneodeur fétide, un peu vireuse ; elle se plaignait d'une sensation de brûlure et de sécheresse à la gorge. La langue était recouverte d'un enduit saburral épais, de coloration gris sale, tranchant sur la teinte brune des autres parties de la cavité buccale, il existait un état nauséeux presque continuel, accompagné de fréquents efforts de vomissements qui n'aboutissaient qu'au rejet d'un liquide aqueux, filant, peu abondant, ayant les caractères de la salive.

Bien que la malade éprouvât des douleurs abdominales assez vives, le ventre n'était pas météorisé, il était souple, mais un peu sensible à la palpation, surtout au niveau delà région hypogastrique. L'estomac paraissait vide et, depuis son entrée, la malade n'avait eu qu'une garde robe insignifiante, composée de ma-

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lières muqueuses, mélangées avec quelques flocons verdûtres.

: iLe foie ne débordait pas les fausses côtes, mais la rate était grosse et accessible à la palpation dans une étendue de trois travers de doigt.

La malade se disait enceinte d'environ deux mois et demi. Elle perdait d'une manière continue un liquide peu abondant, non odorant, de couleur brun chocolat. Le toucher vaginal faisait reconnaître un utérus gravide dont le volume concordait avec l'âge que la malade attribuait à sa grossesse et dont l'orifice externe seul était entr'ouvert.

: L'auscultation des poumons et du cœur ne faisait constater rien d'anormal ; mais les reins paraissaient gravement atteints, car il existait une anurie absolue depuis plus de vingt-quatre heures.

En présence de phénomènes aussi insolites, notre interne, M. Ghika, avait, dès la veille, recueilli divers renseignements importants.

, Son attention avait été immédiatement mise en éveil par cette coloration singulière des téguments dont l'intensité était telle qu'il était difficile de croire qu'elle ne datait que de vingt-quatre à trente-six heures, ainsi que le prétendait la malade. Afin de se rendre compte de la nature des pigments devant exister dans le sang il avait cherché à en recueillir par le procédé dont nous nous servons (voir Leçon V, p. 67).

Il avait pu en obtenir péniblement 2 ou 3 gouttes malgré l'application d'une ligature du bras, faite comme pour une saignée.

Le sang présentait une teinte jus de pruneaux, brun chocolat, des plus nettes. Etendu d'un peu d'eau et examiné au spectroscope, il donnait le spectre

caractéristiques d'un mélange d'oxyhémoglobine et de méthémoglobine.

La partie droite du spectre n'était pas effacée ; il n'y avait donc pas de pigments biliaires.

En sondant la malade, M. Ghika avait, d'autre part, constaté que la vessie était vide : il n'avait ramené par la sonde que trois à quatre centimètres cubes d'un liquide brun chocolat paraissant être du sang altéré.

Ces épreuves permettaient déjà de poser un diagnostic. Aussi ai-je pu vous dire le 16, en vous présentant la malade, que nous étions en présence d'un fait rare d'ictère hématique par dissolution de la matière colorante des globules dans le plasma et vous affirmer que cette matière colorante était en partie transformée en méthémoglobine, ce qui expliquait pourquoi la coloration des téguments était beaucoup plus foncée et plus brunâtre que dans l'ictère hématique. J'ai ajouté que cette altération du sang devait être la conséquence de l'absorption d'une substance fortement mélliémoglobinisante.

Que s'était-il donc passé pour amener un pareil état?

La malade était une marchande de poissons, au panier, de bonne santé habituelle, menant une vie légère. Régléeà treize ans, elle avait des époques régulières de durée moyenne. Elle avait eu quatre enfants : deux étaient morts, l'un de méningite, l'autre de con vulsions ; les deux autres bien portants, âgés respectivement de dix-neuf et de dix-sept ans.

Elle racontait que, pendant les mois de novembre et de décembre 1896, ses règles avaient été fort peu abondantes et que lorsqu'elle les vit manquer en

G. Hayeji. — Clinique médicale. 41

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janvier 1897, elle comprit qu'elle était enceinte. La grossesse s'est confirmée et ne s'est accompagnée d'aucun malaise.

Le H mars, trois jours seulement avant son entrée à l'hôpital, la malade avait commencé souffrir. Elle avait ressenti une fatigue extrême, et avait été prise de nausées et de fièvre. Cet état s'étant aggravé, elle s'était alitée définitivement le 13. Dans la nuit (du 13 au 14), prise d'une soif vive, elle s'était levée pour la satisfaire. Son mari affirme qu'il n'y avait chez lui aucune boisson potable, pas même de l'eau et que, si elle a bu quelque liquide, ce ne peut être qu'une solution phéniquée (?)

Toujours est-il que quelques heures plus tard étaient survenues des vomissements, de la diarrhée, des douleurs dans le bas-ventre et des pertes utérines.

En présence de ces accidents, on courut chercher une sage-femme. (Les renseignements qui vont suivre nous ont été fournis par elle).

Le toucher vaginal lui fait reconnaître un utérus volumineux, de la grosseur de deux poings environ, avec col largement dilaté, infundibiliforme, permettant l'introduction du doigt jusqu'à l'orifice interne.

Elle diagnostiqua une grossesse de deux mois et demi environ et prescrivit des injections de sublimé chaudes et de la tisane de centaurée.

Le lendemain (14 mars) l'état avait empiré et l'on remarquait pour la première fois l'apparition sur tout le corps d'une coloration brune et de plaques plus foncées, noirâtres sur le nez et les joues.

La lièvre, la diarrhée, les vomissements et les pertes utérines persistèrent toute la journée. La sage-femme appela un médecin qui jugea la situation

givave et conseilla le transport immédiat à l'hôpital.

Les faits que nous avons observés établissent que la fausse-couche avaiteulieu plusieurs joursavantl'entrée de la malade à l'hôpital (peut-être dans la nuit du au 14) et que très probablement, ainsi que l'avaient soupçonné la sage-femme et le médecin de la ville, il s'agissait d'un avortement provoqué. Mais bien que la malade eut le pressentiment de sa fin prochaine, elle a gardé son secret.

Dès mon premier examen, il m'a paru évident, en raison de l'altération profonde du sang, qu'elle était frappée à mort.

Et, en effet, je n'ai jamais observé, même dans mes expériences sur les animaux, de modifications aussi prononcées du sang.

Cependant cette femme a lutté énergiquement et le dénouement n'est survenu qu'au bout de quelques jours.

Rappelez-vous les phénomènes que nous avons constatés ensemble. Le 16, nous avons noté une accentuation de la teinte brune de la peau et une atténuation notable des taches ecchymotiques des joues. Par contre, l'extrémité du nez était devenue d'un noir plus foncé : elle était froide, glacée, bien que la sensibilité y fût conservée.

La malade était d'une faiblesse extrême ; elle faisait toujours de vains efforts de vomissements ; elle avait eu, à la suite d'un lavement, une garde robe peu abondante, muqueuse.

L'anurie était toujours absolue. Le suintement utérin persistait et le sang perdu présentait toujours une couleur brune, due à de la méthémoglobine.

Le pouls donnait 90 puis, et la température oscillait

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entre 37°,8 et 38", et est restée telle jusqu'à la fin.

Le 17, nous avons remarqué une modincation delà coloralion de la peau. A la teinte brune primitive s'était ajoutée une coloration ictérique des plus nettes, ce qui donnait une teinte bizarre d'un jaune brunfoncé. L'ictère bématique du début, ainsi que nous avons pu nous en assurer par les examens dont je vous parlerai bientôt, s'était compliqué d'ictère bilipbéique.

11 y avait encore des nausées, des efîorts de vomissements, mais l'estomac était probablement vide; les garde-robes étaient toujours insignifiantes. L'anurie persistait.

Il semblait que toutes les sécrétions fussent taries; la malade s'amaigrissait ou plutôt s'amoindrissait comme par dessiccation.

Entre temps on avait constaté au spéculum une légère érosion du vagin et une ulcération de la lèvre antérieure du col qui était entr'ouvert et enduit de mucosités sanguinolentes.

Vers cinq beures du soir, la malade éprouva une sensation d'engourdissement, de froid et de fourmillelements dans les extrémités, et, en même temps, une vive oppression (36 resp. par min.) avec respiration bruyante. Il s'agissait d'une dyspnée sine vmteria, car l'auscultation ne révélait rien de particulier. La langue, la gorge, la boucbe étaient recouvertes de fuliginosités. La parole était empâtée, difficile, mais l'intelligence toujours vivace. Le cœur se maintenait et le pouls était régulier, à 120.

Le 18, la coloration ictérique avait encore augmenté et pris une teinte d'un vertbrun. La peau était devenue sècbe, ridée ; il était évident que la malade se déshydratait, ce qui était d'autant plus remarquable que les

sécrétions étaient toujours suspendues; le suintement utérin était arrêté. Jusque-là, la malade avait pu avaler des liquides, notamment du lait. Aujourd'hui la sécheresse de la bouche empêchait la déglutition.

Vers le soir, la dyspnée s'accrut ; il n'y avait pas de rythme de Cheyne-Stokes. On entendait à distance un râle trachéal.

Le cœur commençait à s'affaiblir et présentait de, nombreux faux-pas ; le pouls était petit, faible au point d'être difficile à compter. La malade avait des douleurs vésicales, de fausses envies d'uriner. On put cependant, pour la première fois, à l'aide de la sonde, retirer de la vessie autre chose que du sang; il s'écoula une certaine quantité de liquide trouble à odeur légèrement ammoniacale.

Le 19 mars, l'état s'était aggravé sans qu'il fut survenu rien de bien particulier. L'intelligence ne fut obnubilée que vers cinq heures et la mort survint à neuf heures après une courte période de coma.

Vous voyez que les accidents terminaux furent analogues à ceux de l'urémie.

Pendant cette cruelle maladie, je ne pus obtenir aucune amélioration, aucun arrêt dans l'évolution des accidents, malgré l'emploi d'injections quotidiennes de sérum artificiel à hautes doses et l'administration de lait, de glace, de lavements alimentaires et d'injections vaginales chaudes.

L'autopsie, pratiquée vingt-quatre heures après la mort, ne nous a guère fait constater, macroscopiquement, que la coloration spéciale de tous les organes ; cependant quelques détails doivent être notés.

La rate é-tait grosse, presque noire; elle mesurait 12 centimètres sur 8. Le foie, déforme et de cousis-

tance normales, pesait 1700 grammes; il paraissait sain bien qu'il fut de coloration verdâtre. La bile était épaisse et remarquablement riche en pigments.

Il existait une légère hypertrophie de tous les ganglions lymphatiques (cou, aisselles, médiaslins^ abdomen etc.) mais les follicules de l'intestin n'étaient pas tuméfiés. Les reins, de volume à peu près normal, du poids de 200 grammes chaque, présentaient une coloration très particulière, noirâtre, avec reflet brunâtre. Il était presque impossible d'y distinguer la substance médullaire de la corticale. La capsule n'en était pas adhérente.

Les organes génitaux étaient le siège de lésions qui permettent d'affirmer, croyons-nous, qu'ils ont subi pendant la vie des manœuvres directes.

La vessie était fortement injectée au niveau du trigone, mais totalement dépourvue d'ulcération.

Dans le cul-de-sac latéral gauche du vagin, au niveau de la paroi postérieure, on remarquait deux petites pertes de substance, gaufrées, saillantes, sales, qui avaient échappé lors de l'examen au spéculum.

Toute la muqueuse de la partie vaginale du col semblait être sphacelée; elle était jaune noirâtre, mais encore fortement adhérente au tissu sous-jacent. Plus haut, dans toute la moitié supérieure du col, il existait une vaste ulcération de forme circulaire, profonde, mettant à nu la tunique musculaire.

Le corps de l'utérus était volumineux, la cavité vide. Le fœtus avait été expulsé, mais l'insertion placentaire était encore très visible sur la paroi antérieure, au niveau de la corne droite.

L'utérus était en rétroflexion et la paroi postérieure en était fortement unie aux annexes.

La pièce comprenant la vessie, le vagin et l'utérus pesait 400 grammes. La grossesse était certainement plus avancée que ne l'avait dit la malade : elle remontait à trois mois et demi ou quatre mois.

Latrompegaucheétaitkystique, allongée, contournée en caecum ; le contenu en était faiblement hématique. L'ovaire du même côté disparaissait sous les adhérences; il était dur, mais peu altéré. ■

La trompe droite était beaucoup moins modifiée et l'ovaire de ce côté portait un corps jaune de grosesse.

Messieurs,

Nous pouvons conclure de ces observations cliniques et anatomo-pathologiques que notre malade, parvenue au quatrième mois de sa grossesse, a été victime de manœuvres d'avortement. Tl y a eu certainement des pratiques externes par la voie vaginale et peut-être, en outre, ingestion de drogues. Toujours est-il que l'avortement provoqué a été suivi d'altérations profondes du sang, caractérisées par une fonte globulaire.

L'état du sang a entraîné de l'anurie et la mort a été due en partie à l'urémie.

Aidé de notre interne M. Ghika, et de M. Carrion, notre préparateur pour les travaux chimiques, nous avons fait tous nos efforts pour élucider ce cas remarquable. Bien qu'il nous ait été impossible de trouver le corps du délit, je crois devoir vous faire profiter de nos recherches. Je vous les exposerai dans notre prochaine leçon.