QUARANTE-TROISIÈME LEÇON

Messieurs,

Les occasions de constater chez l'homme la production d'une méLhémoglohinémie assez intense pour entraîner la mort sont fort heureusement rares, et il est probable que vous ne rencontrerez pas dans votre pratique un seul fait semblable à celui dont je vais aujourd'hui poursuivre avec vous l'étude.

Je pense, cependant, que cette étude ne manque pas d'intérêt, car un grand nombre de médicaments introduits dans ces dernières années dans la thérapeutique étant producteurs de méthémoglobine, tout médecin instruit doit eonnaître les données relatives à ce point intéressant de toxicologie.

Il me paraît opportun de vous rappeler les principales d'entre elles.

Chez l'homme, la méthémoglobine a été signalée dans le liquide de certains kystes hémorragiques, dans le sang extravasé, soit dans le tissu cellulaire, soit dans les cavités séreuses, dans l'urine hématurique ou hémoglobinurique. Jusqu'à présent la présence de cette substance dans le sang n'a été constatée que dans certains empoisonnements, dont quelques-uns étaient d'origine médicamenteuse. 11 est possible qu'il puisse s'en produire dans les maladies infectieuses ; mais il

n'e-xiste pas, que je sache, d'observation clinique où cela ait été constaté. En admettant que, sous l'influence d'une profonde adultération du sang, une maladie infectieuse pût faire apparaître, soit dans les globules, soit dans le plasma, une certaine quantité deméthémoglobine, on peut affirmer d'après les faits cliniques et expérimentaux connus, qu'il n'existe aucun état infectieux capable de provoquer une méthémoglobinémie analogue, même de loin, à celle que nous avons observée chez notre malade.

Voilà pourquoi j'ai cru pouvoir affirmer l'empoisonnement. Vous ne serez donc pas étonnés d'apprendre que toutes les tentatives faites par M. Ghika pour obtenir une culture microbienne avec le sang de la malade sont restées infructueuses.

Mais quel est le poison qui est intervenu dans ce cas?

Bien qu'on puisse admettre que certains sujets sont plus que d'autres sensibles aux effets des substances méthémoglobinisantes, les phénomènes observés doivent attirer notre attention sur les corps les plus actifs.

Malgré ces indications, il nous a été impossible de mettre en évidence la substance employée. Ce résultat négatif ne manque pas d'intérêt, même au point de vue purement toxicologique.

Vous savez que les substances productrices de méthémoglobine sont très nombreuses. Nous aurons à tenir compte surtout, parmi les plus actives, de celles qui peuvent tomber entre les mains des malades et qui sont tout au moins d'un certain usage.

Je citerai les chlorates, les nitrites, le borax, les ferrocyanures, le permanganate de potasse, l'acide pyrogallique. L'acétanilide, la kairine, la thalline, l'hydroquinone, la pyrocatéchine, l'hydroxylamine, etc.

doivent être seulement mentionnés; ils ne peuventêtre mis en cause.

La diversité du mode d'action de ces corps m'a permis de faire, des producteurs de métliémoglobine, un classement auquel j'attache une importance capitale. Il est fondé sur la manière dont se comportent les hématies en présence de ces substances. N'oubliez pas qu'il s'agit du sang humain, car les effets des poisons méthémoglobinisants peuvent varier dans une certaine suture suivant les espèces animales.

J'ai admis l'existence de deux classes de poisons méthémoglobinisants.

La première comprend les substances qui transforment l'hémoglobine in situ, c'est-à-dire dans le globule, sans détruire celui-ci, sans provoquer de déglobulisation.

Ce sont les corps les moins dangereux : nitrite d'amyle, kairine, etc.

Dans la seconde classe viennent prendre rang les corps qui détruisent plus ou moins activement les globules rouges.

Elle renferme plusieurs groupes :

1° Les corps qui forment de la méthémoglobine dans le globule et dans le plasma imprégné de matière colorante par suite de la dissolution globulaire. Nous trouvons ici le nitrite de sodium, le permanganate de pptasse, l'acide pyrogallique, l'acide osmique, l'acétanilide ;

2° Le groupe des chlorates, corps qui exercent sur le sang une action lente, complexe et tout à fait particulière ;

3° Le groupe des ferricyanures, dont les effets sont plus singuliers encore que ceux des chlorates. Ce sont

SUR UN CAS DE MÉTnÉMOGLOBINÉMlE. 651

des corps qui, incapables d'attaquer l'hémoglobine du globule, la transforment dès qu'elle est libérée dans le plasma. Il est possible que d'autres corps aient des propriétés analogues (1).

D'après ces renseignements, le poison dont notre malade a été victime est certainement un des corps de la seconde classe.

Les examens que nous avons faits en fournissent d'incontestables preuves.

Voici d'abord ceux qui concernent le sang.

Dès le 15 mars, le spectroscope permettait de reconnaître la présence d'une forte quantité de méthémoglobine. Le sang pur, examiné dans la cellule à rigole, montrait que les globules rouges étaient brunâtres, déformés et groupés par très petits îlots, comme dans les anémies intenses. Les globules blancs étaient très abondants.

Dans le sang préparé par dessiccation, les altérations globulaires étaient encore plus évidentes : les hématies étaient diversement déformées, en partie fragmentées et de coloration anormale.

Ce sont là les altérations qu'on observe dans les cas où la substance méthémoglobinisante s'attaque aux hématies et les détruit. Ces altérations ont été en diminuant jusqu'à la mort, en raison de l'épuisement de l'action toxique et de la destruction progressive des éléments les plus lésés.

Un fait remarquable et qu'il est difficile d'expliquer est celui-ci : le sang s'est détruit non seulement par raréfaction des éléments, mais pour ainsi dire en masse, malgré l'absence d'excrétion et de transsudation. Peut-

(1) Voir pour plus de détails sur ce sujet : Du sang, p. 357 et suiv., p. 869 et suiv.

6{i2 SUR UN CAS Uli MÉTIIÉMOGLOBINÉMIE.

cire la malade avait-elle eu chez elle, avant d'entrer à l'hôpital, des évacuations considérables : vomissements, diarrhée, pertes sanguines. Toujours est-il que dès le 15, la malade paraissait exsangue et même déshydratée.

A cette réduction du contenu des vaisseaux s'ajoutait une déglobulisation considérable, ainsi qu'en témoignent les chilï'res suivants.

Numération des éléments du sang :

Le 16 mars. N = \ 320 600

B — 48 600 Le 17 mars. N = I O'M dOO

B= S0 500 Le 18 mars. N = 1 426 000

C = 78 000 Le 19 mars. N = 1 202 800

La coloration du sang était trop anormale pour qu'on pût effectuer le dosage de l'hémoglobine.

Ces chiffres montrent que la déglobulisation, déjà très avancée au moment de l'entrée, est restée à peu près stationnaire. Vous remarquerez le degré assez élevé de leucocytose. Cette particularité ne prouve pas qu'il y eût infection . La leucocytose d'origine infectieuse est beaucoup moins prononcée. Il s'agit probablement d'une irritation d'ordre chimique (chimiotaxique) , exercée par la substance toxique sur les organes producteurs de globules blancs (rate, ganglions lymphatiques, moelle des os).

L'étude des préparations de sang desséché, et soumises à l'action de divers colorants, a permis de vérifier l'exactitude de cette hypothèse.

Voici les principaux faits mis ainsi en évidence :

Les globules rouges sont de moyenne et de petite

SUR UN CAS DE MÉTnÉMOGLOBINÉMIË. 6b3

taille. Ces derniers sont convexes ou plats et se colorent avec plus d'intensité que les biconcaves. Il existe d'ailleurs des éléments manisfestement décolorés; quelques-uns même réduits au stroma. On remarque un petit nombre de j^lobiiles rouges nucléés ; ils sont tous de petite taille et à noyau unique.

Les globules blancs présentent des altérations nombreuses. Beaucoup d'entre eux sont hypertrophiés ou de grande taille et ont été entraînés par la baguette à l'extrémité de la nappe sanguine étalée, de sorte qu'à ce niveau on croirait avoir sous les yeux une préparation provenant d'un cas de leucémie à gros éléments.

Les polynucléaires sont très abondants, mais relativement aux autres, en proportion moindre que normalement. Ils sont de taille très variable et assez fréquemment surchargés de granulations. La proportion des mononucléaires est notableiiient accrue. Cette augmentation porte principalement sur les éléments à protoplasma clair qui sont presque tous hypertrophiés ; les plus volumineux présentent les caractères des myélocytes et sont semblables à ceux de la leucémie. Enfin on trouve peu de globules éosinophiles, mais il y a un nombre assez élevé d'éléments à granulations basophiles.

Cet état du sang ressemble donc singulièrement à celui de la leucémie et, comme il n'est pas douteux qu'il a été provoqué par la pénétration dans l'organisme d'un poison mélhémoglobinisant, on peut voir dans ce fait intéressant un argument en faveur de l'origine toxique ou toxi-infectieuse de la leucémie (voir Leçon XXXIV).

Vous vous souvenez que M. Ghika n'a pu obtenir qu'à grand peine quelques gouttes de sang méthémo-

6S4 §im UN CAS DE MÉTIIÉMOGLOBINÉMIE.

{^lobinisé par piqûre du doigt. Comme il importait de se procurer du sérum, il a été obligé le 15 et le 17 de retirer quelques centimètres cubes de sang par ponction capillaire de la veine médiane cépbalique.

Le sang extrait ainsi le 1 5 s'est coagulé normalement en huit minutes. Le sérum a commencé à transsuder au bout de deux heures et demi ; il était d'emblée fortement laqué et d'une coloration brun noir, aussi foncée que celle du sang complet et que celle du caillot.

Au bout de quinze heures, la quantité de'sérum produite était fort peu abondante, malgré l'état d'anémie; elle équivalait à peine au huitième de la masse totale du sang. La rétractilité du caillot était donc très faible. Aussi le sérum était-il collecté à la partie supérieure du caillot qui était resté adhérent au tube dans toute sa hauteur.

Ce sérum coloré présentait les caractères spectroscopiques de la méthémoglobine mélangée avec de l'oxyhémogiobine. Par addition de sulfhydrate d'ammoniaque, on obtenait immédiatement une bande de Stokes, avec disparition de la bande dans le rouge. 11 n'y avait donc pas d'hématine. Plus tard, et progressivement, le caillot s'est beaucoup amoindri, en partie par rétraction, en partie par redissolution.

Le sang recueilli le 1 7 s'est coagulé en deux minutes. Au bout de deux heures le sérum a commencé à se séparer. 11 était encore teinté en brun, mais il présentait un reflet jaunâtre quand on l'agitait et il renfermait de la bilirubine donnant la réaction de Cmelin et le spectre des pigments biliaires.

Au bout de dix-huit heures, la rétraction du caillot était faible, mais complètement achevée.

Les jours suivants, on a encore examiné le sang. On y

a constaté une diminution rapide de la méthémoglobine, et, au contraire, une augmentation progressive et considérable de la bilirubine.

En raison de l'intérêt qui s'attache à ces diverses constatations, laissez-moi vous énoncer encore les résultats fournis par l'étude des urines ou plutôt des liquides extraits de la vessie, par l'examen des garde robes et enfin par celui des lésions histologiques.

Urines. — Le 15 mars, la sonde a ramené trois à quatre centimètres cubes d'un liquide brun chocolat, qui renfermait de la méthémoglobineet de l'oxyhémoglobine et en suspension des globules blancs. Il n'y avait ni globules rouges reconnaissables, ni cylindres, ni cristaux urinaires.

Le 16 mars, la sonde ne ramène rien. Le 17, on n'obtient que deux centimètres cubes d'un liquide semblable au premier, mais moins riche en méthémoglobine; il ne présente pas encore la réaction de Gmelin, alors que le sérum sanguin donne nettement cette réaction.

Le 18 mars, pour la première fois, on retire 20 centimètres cubes d'urine. La réaction du liquide est alcaline, l'odeur ammoniacale ; la teneur en urée s'élève à 5 grammes par litre, ce qui fait la quantité minime de 0,10 centigrammes pour les 20 centimètres cubes.

L'acide nitrique nitreux montre qu'il y a une forte quantité d'albumine comme dans les liquides brunâtres des jours précédents et un peu de bilirubine dans le dépôt, le microscope montre des globules blancs et des cellules épithéliales.

Dans la journée du 19, pas d'urine.

Le 20 mars, à l'autopsie, on trouve, dans la vessie, trente centimètres cubes d'un liquide rougeâtre, à

reflet jaune sale, extrêmement trouble. Le dépôt est formé des mêmes éléments que précédemment. La partie liquide ne semble plus contenir de méthémoglobine ; il y a des traces d'oxyhémoglobine, beaucoup de bilirubine, sans urobiline, des flots d'albumine.

Garde-robes. — Dans toutes on a trouvé de la bile, mais celle-ci n'y a été abondante que le 17 et le 18.

Examens liislologiques. — Les reins présentent des altérations qui méritent de fixer notre attention. (Pl. IV. fig. 1 et 2).

Examinées à un faible grossissement les coupes font voir qu'iln'est pas un seul tube, aussi bien dans la substance corticale que dans la médullaire, dont la lumière ne soit complètement obstruée, en divers points de son étendue, par une substance brun jaunâtre, réfringente, provenant du sang. Tous les tubes contournés sont très dilatés; au niveau de la substance médullaire, quelques tubes sont également dilatés ; d'autres au contraire, dont la lumière est moins encombrée, sont comme tassés les uns contre les autres et plus ou moins rétractés.

Dans les anses de Henle, l'obturation est limitée à la partie ascendante.

Les capillaires sanguins gorgés de sang se différencient très mal des tubes voisins. Le tissu interstitiel paraît indemne. Lesglomérules de Malpighi sont sains; les capsules de Bowmann ne renferment pas de sang extravasé.

A un plus fort grossissement (300 diam.) on note des lésions cellulaires intenses (Pl. IV, fig. 3).

Dans la substance corticale, l'épitbélium des tubes contournés est profondément altéré; le contour des cellules se voit à peine. Par places, celles-ci sont

énormes, gonflées, troubles, comme diffluentes et bourrées de pigment brun, finement granuleux. Ailleurs les granulations d'origine liématique forment des blocs irréguliers, masquant les noyaux. En d'autres points encore les cellulessontdétruites, le noyau refoulé à la périphérie se colore à peine et le protoplasma a presque totalement disparu.

La substance qui encombre la lumière des tubes est identique à celle qui infiltre les cellules. Elle forme des masses plus ou moins compactes, se présentant tantôt sous l'aspect de blocs occupant toute la cavité du tube, tantôt sous la forme de petits amas arrondis et irréguliers, tassés les uns contre les autres. Ce sont évidemment des dépôts pigmentaires provenant de l'élimination par les cellules du rein de l'hémoglobine solubilisée dans le plasma. Cette excrétion s'est faite sans entraîner de globules rouges reconnaissables.

L'intégrité des glomérules contraste avec les lésions des tubes.

Dans la substance médullaire, la cavité seule des tubes est obstruée par du pigment. L'épithélium est intact, mais fortement aplati par compression.

Tous les vaisseaux du rein sont fortement dilatés et bourrés de globules rouges altérés.

En traitant les coupes par le sulfhydrate d'ammoniaque ou par leferrocyanure et l'acide chlorhydrique, on obtient, au niveau des blocs de pigment avec le premier réactif, une coloration noirâtre, avec le second bleu foncé. 11 s'agit donc de pigment ferrugineux, dit pigment ocre. Quelques cellules peu altérées en apparence et ne renfermant pas de granulations pigmentaires visibles prennent, cependant, une coloration brune dans les coupes traitées par le premier réactif,

G. Hayem. — Clinique médicale. 42

I")58 SUR UN CAS Dlî MÉTIIÉMOGLOBINÉMIE.

bleue dans celles qui ont été soumises à l'action du second.

En somme, les alLéralions rénales expliquent bien l'anurie absolue. Elles étaient analogues à celles qui ont été trouvées dans les 3 cas d'hémoglobinurie suivis d'autopsie, publiés par MM. Dieulafoy et Widal, G. Lion, Dalcbé (1).

Dans le premier cas, les lésions étaient limitées aux. épiliiéliums sécréteurs des tubes contournés et de lu portion ascendante des anses de Henle. Elles étaient beaucoup moins prononcées que dans le cas actuel.

Le fait observé par M. Lion était relatif à une hémoglobinurie infectieuse, due au proteus. Les préparations qu'il a bien voulu nous montrer offraient avec les nôtres beaucoup d'analogie, bien que les altérations Fussent très sensiblement moins dévéloppées.

Enfin dans l'observation de M. Dalcbé, concernant un cas d'empoisonnement par l'acide pyrogallique, on notait les mêmes lésions cellulaires, mais il y avait, en outre, de graves altérations glomérulaires, contrairement à ce que nous venons d'observer.

Les autres organes examinés au microscope étaient, dans notre cas, généralement peu altérés, à l'exception toutefois de la muqueuse stomacale.

Celle-ci était le siège d'une gastrite subaiguë intense permettant d'admettre l'absorption d'une substance toxique irritante.

Nous pouvons maintenant établir la filiation des phé-

(1) F. W'iDAL, Exposé de titres. — G. Lion, Sur un cas d'hémoglobinurie infectieuse (C. R. des sciences de la Soc. de hioloijic, 29 déc. 1894, p. 86G). — Dalciié, Empoisonnement par l'acide pyrogallique. llùmoglobinurie toxique {Bull. Soc. méd. des hôpit., 22 mai 1896, p. 4*0).

iiomènes pathologiques de la manière suivante : avortement et empoisonneinent, L'expulsion du fœtus a dû se produire entre le i l et le 13 mars.

Les effets du poison se sont fait sentir à peu près à la même époque, lis ont porté principalement sur le sangdontles globules rouges ont été détruits en même temps que la matière colorante du sang était transformée partiellement en méthémoglobine. La méihémoglobinémie a entraîné de l'anurie par obstruction rénale et plus tard, à une période plus avancée, de l'ictère biliphéique.

Le mode de formation de cet ictère secondaire paraît être le suivant :

Tandis que le rein extrait l'hémoglobine et la méthémoglobine libérées dans le plasma en les laissant ensuite se précipiter dans les tubes sous forme de pigment ocre, le foie en fait du pigment biliaire, surtout lorsque Torgane est intact, ou à peu près, comme il l'était chez notre malade. La bile fortement épaissie donne lieu àun ictère par poly cholie . Pareil fait se montre dans les expériences faites sur les animaux, toutes les fois qu'on provoque une destruction massive des globules rouges. C'est là l'ictère auquel on pourrait donner le nom d'hématogène. Vous voyez que lorsque le foie n'est pas sensiblement altéré , cette varié té d'ictère est biliphéique, ce qui ne manque pas d'intérêt au point de vue de la pathogénie des ictères.

C'est donc avec raison que nous invoquons un poison de la seconde classe. Pouvons-nous aller plus loin et faire un choix parmi les corps de cette classe?

Les ferrocyanures (3° groupe) peuvent immédiatement être éliminés.

Les chlorates (2° groupe) se distinguent des autresà

certains égards, iiolanimenL par la lenteur avec laquelle ils agissent. Comme nous ne savions pas à que moment a eu lieu Tusage du poison, nous ne devions pas rejeter d piiori l'hypothèse d'un empoisonnement par un chlorate. Mais il était nécessaire aussi de faire porter les investigations sur d'autres toxiques.

M. Carrion, qui a bien voulu faire ce travail, a recherché dans les divers liquides que nous avons recueillis, les chlorates, le borax, les nitrites, le permanganate de potasse, l'acide pyrogallique.

Tous les essais sont restés infructueux.

Nous avons alors examiné si, parmi les substances employées couramment dans les tentatives d'avortement, il n'en existait pas une capable de produire de la méthémoglobinémie.

Ce travail a été fait sur les animaux par notre interne, M. Ghika, avec la rue, la sabine, l'armoise, l'apiol, Teau de javelle, une solution de savon noir ; les deux dernières substances sont, paraît-il, employées fréquemment en injections intra-utérines dans un but inavouable. Nous rappelant, d'autre part, que d'après le mari la malade avait peut-être absorbé de l'acide phénique, M. Ghika a également expérimenté l'acide phénique.

Toutes ces substances ont été incapables de fournir de la méthémoglobine en quantité notable.

Nous devons donc renoncer à découvrir la nature de l'agent toxique. Il s'agit d'une substance à laquelle nous n'avons pas pensé ou bien d'un corps qui avait été déjà éliminé avant l'entrée de la malade dans notre service.

Cette dernière hypothèse est vraisemblable. Malgré la lacune regrettable, résultant de l'ignorance

SUR UN CAS DE MÉTllÉMOGLOBINÉMIE. 661

OÙ nous sommes sur la nature exacte du poison qui a produit les accidents mortels, ce fait clinique restera gravé, je l'espère, dans votre mémoire, comme un exemple frappant et, en somme, très complet au point de vue des symptômes et des lésions, de méthoglobinémie d'origine toxique.

<3UARANTE-QUATRIÈME LEÇON

cyanose et h y p e r g lobu li e chez ui\ sujet présentant une inversion viscérale (l).

Messieurs,

Je vous présente un malade entré récemment dans nos salles et que je me hâte d'étudier aujourd'hui, car son humeur vagabonde l'entraînera sans doute bientôt dans un autre service. C'est un homme de vingttrois ans, d'apparence robuste, soi-disant journalier, mieux vaut dire sans profession. La face est animée, colorée d'une teinte bleuâtre très marquée au niveau des oreilles, des pommettes et du nez. Les extrémités des membres sont froides, violacées, mais sans le moindre œdème ; elles sont parfois le siège d'une certaine moiteur, de fourmillements et même d'une sorte d'engourdissement. Voyez les mains : elles sont d'un bleu plus foncé que les autres parties: les doigts, déformés, se terminent par une phalangette élargie, aplatie, recouverte d'un ongle large et épais. 11 en est de même des pieds, du gros orteil surtout. Quant au tronc, l'aspect en est à peu près normal ; et cependant, * si je fais une raie avec l'ongle, la trace en est dessinée par une ligne rouge bleuâtre qui s'efface lentement et qui, à la coloration près, rappelle la raie méningi tique.

(1) Leçon du 22 décembre 1894, recueillie par M. Parmentier, cher de clinique, publiée in Médecine moderne, n" 50, 1895.

CYANOSE ET HYPERGLOBULIE. 663

"Malgré la cyanose évidente et la sensibilité au froid si accusée chez lui, la température centrale est à peine -au-dessous de la normale.

Si le malade marche, l'étal cyanique des extrémités s'accentue. Mais bientôt vous êtes frappé de l'apparition d'un nouveau phénomène, la dyspnée.

La respiration, déjà fréquente à l'état de repos, s'accélère et cette accélération se traduit par un symptôme subjectif, l'oppression, qui, si la marche se prolongeait, aboutirait à un véritable accès de suffocation. Ces accès peuvent, du reste, se manifester sans raison apparente, pendant le repos le plus complet. Souvent aussi, depuis l'enfance, des épistaxis surviennent, surtout à l'occasion d'un effort. Tout travail, tout exercice musculaire, la marche même, pour peu qu'elle soit prolongée, lui sont interdits sous peine d'une dyspnée douloureuse, dangereuse aussi. Et, si j'ajoute que le malade est illettré, vous comprendrez pourquoi je vous ai dit que cet homme, d'apparence vigoureuse, n'avait pas de profession. C'est littéralement un infirme.

L'examen de la poitrine et de l'appareil cardio-vasculaire va nous fournir la raison de cette dyspnée toujours imminente.

Le pouls, un peu faible, facile à déprimer, est à peu près régulier au repos, où il bat 70 fois par minute: de temps en temps il existe quelques intermittences. 11 n'y a ni battements artériels ni frémissement dans les vaisseaux du cou. L'auscultation y révèle un léger bruit de souffle, plus marqué au niveau de la carotide droite que de la gauche. Le thorax, large, bien développé, présente à l'union des cartilages avec les côtes des traces de rachitisme qu'on retrouve également au niveau des tibias légèrement arqués. La partie droite

664 CYANOSE ET IIYPERGLOBULIE.

montre une voussure étendue à toute la région mamelonnaire, et c'est dans le cinquième espace du même côté que l'on voit un battement isochrone au pouls. Fait singulier, le cœur est, en eflet, à droite et cette curieuse anomalie s'accompagne d'une mver.non des viscères abdominaux. Le foie est h gauche et l'estomac h droite. Quant au caecum, je crois bien qu'il est à gauche sans pouvoir l'affirmer.

Mais revenons à l'examen du cœur. La percussion donne une matité large de quatre travers de doigt au niveau des deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux droits. Le cœur est donc volumineux, bien que l'impulsion précordiale ne soit pas forte. En appliquant l'oreille au niveau de la voussure, on entend un bruit de souffle intense qui commence avec le premier bruit du cœur, se prolonge pendant le petit silence et s'entend encore au moment du claquement du deuxième bruit. Rude, bien qu'on ne perçoive pas de frémissement cataire, il commence par un bruit de clapet et se termine par un bruit de râpe au moment même de la chute des valvules sigmoïdes. L'oreille a parfaitement la sensation que ce bruit anormal est superposé aux bruits normaux du cœur et que. par conséquent, il en est indépendant. Il règne dans tout l'espace compris entre les foyers d'auscultation de la base et de la pointe du cœur, c'est-à-dire depuis la deuxième côte droite jusqu'à la partie inférieure de la quatrième. En haut, il se propage vers les clavicules et s'entend dans les carotides. Vers l'aisselle il diminue d'intensité et, en dehors du mamelon, les bruits du cœur tendent à reparaître. Enfin, dans le dos et à droite, il est perçu tout le long de la colonne vertébrale depuis l'épine de l'omoplate jusqu'à la dixième dorsale. Avant

CYANOSE ET H YPEKGLOBULIE. 66»

de chercher l'interprétation de ce souffle, je poursuisnion examen.

Les poumons n'offrent rien de particulier à noter. L& foie, inversé comme la rate, n'est guère augmenté de volume. L'estomac n'est pas dilaté et ne présente pas de clapotage notable. L'appétit est irrégulier, la digestion souvent difficile. A plusieurs reprises, le malade a vomi à jeun des matières glaireuses et bilieuses, dont la quantité n'a pas dépassé le contenu d'un verre ; il vomit parfois aussi après ses repas et la douleur épigastrique qui précède alors le vomissement disparaît avec lui. Dans l'intervalle des repas, il a, de temps en temps, des nausées. Il se plaint également de pesanteur dans la région lombaire, sans relation apparente avecles troubles stomacaux. Voici la courbe évolutive du chimisme stomacal, dressée au moyen d'extractions successives à la quinzième, à la trentième et à la soixantequinzième minute, après l'ingestion du repas d'Ewald :

Liquide abondant à chaque tubage, contenant beaucoup de résidus dans le premier.

La quantité d'urine par vingt-quatre heures est un peu au-dessous de la normale. L'urine est d'un jaune ambré, d'odeur faible, de réaction acide, sans sédiments; la densité en est de 1021. Elle ne contient ni

CYANOSE ET IIYPEUGLOUULIIÎ.

sucre, ni albumine, ni indican, ni peplones. Elle est légèrement urobiliquo. L'analyse a donné les résultats suivants pour 1 250 c. e. (obi (Ire des vingt-quatre lieures) :

D'autre part, l'examen du sang s'imposait et, comme vous le verrez, il présente un réel intérêt. Les globules rouges sont au nombre de 7 523 000; ils valent, au point de vue globulaire, 5 541 000 globules sains : la valeur d'un globule en hémoglobine est donc de 0,76. Le chiffre des grobules blancs, 9 920, est un peu fort, mais il n'est cependant pas excessif. L'examen du sang frais n'offre rien de particulier. Sur les préparations de sang sec, j'ai trouvé les hématies de dimensions un peu inégales et d'un volume au-dessus de la normale. Le diamètre des globules rouges de moyenne taille est, en effet, de 8 p., 5.

Les hématoblastes sont également d'un grand diamètre. 11 n'existe pas de globules rouges à noyau. Enfin, le sang se coagule dans l'espace de quinze à vingt minutes et le sérum ne présente aucune particularité.

Le malade, vous ai-je dit, a un caractère instable. 41 est, de plus, peu intelligent; souvent ses réponses sont soulignées d'un rire niais. Il ne sait ni lire ni ■écrire.

Ses malformations furent, je crois, reconnues pour la première fois ;i son entrée au régiment, d'où il fut bientôt renvoyé dans ses foyers. Depuis lors, il n'a fait

Acidité (Ph^O"-') ....

Urée

Azote total

Clilorurcs (NaClj . . .

Acide phosphorique Acide iii'i(|ne

CYANOSE ET HYPERGLOBULIE. 667

que visiter les différentes cliniques de Nancy et de Paris, et c'est ainsi qu'il est venu nous trouver.

Il se plaint de fréquents maux de tête qui reviennent avec persistance le soir. Pendant la marche, il est souvent pris d'ctourdissements, de bourdonnements d'oreilles, de vertiges qui l'obligent à prendre un point d'appui contre le mur ou à se jeter sur un banc. 11 lui est déjà arrivé de perdre connaissance dans ces conditions. L'état vertigineux n'est pas toujours provoqué par la fatigue ou les efforts; il survient même au lit. Il existe, en outre, de l'insomnie qu'on a combattue par la morphine, et c'est ainsi que, pour peu qu'on accède à ses désirs, le malade deviendra morphinomane. 11 présente, en outre, une susceptibilité toute particulière à l'égard de l'alcool. 11 s'enivre avec la plus grande facilité.

L'œil gauche est atteint de léger strabisme externe ; la vision de ce côté est, en outre, affaiblie. M. Laforêt m'a remis la note suivante sur l'examen des yeux, dont il a bien voulu se charger :

O.G. — perception lumineuse.

OEil gauche: myopie forte; choroïdite disséminée avec lésions maculaires et opacités du cristallin (par trouble de la nutrition, cataracte choroïdienne).

OEil droit : myopie forte ; petit staphylome postérieur en croissant. Pas de lésions choroïdiennes. Les veines rétiniennes sont volumineuses, de couleur très foncée ; les artères peu accusées.

Les autres sens n'offrent rien d'intéressant à noter. Il n'existe aucun trouble de la sensibilité générale. Les réflexes sont intacts, les masses musculaires bien développées, les organes génitaux normaux. Le système

668 CYANOSK ET liYPERGLOniJME.

locomoteur, comme vous avez pu en juger, ne présenta aucune anomalie importante.

J'en aurai fini avec l'iiistoire de ce malade quand je vous aurai dit un mot de ses antécédents héréditairetv et du début deraHeclion dont il est atteint. Sur ces deux points je serai bref. Son père est bien portant, sa mère est morte à un Age avancé; il a une sœur et deuv frères en bonne santé : ce sont là les seuls renseignements que j'aie pu recueillir.

Quant au début de la maladie, il remonte à sa plus tendre enfance. Cet homme est incapable de nous dire s'il a cette teinte violacée de la face et des extrémités depuis sa naissance ; mais en revanche, il s'est toujours connu avec de l'oppression, des bourdonnements d'oreilles, des vertiges, des épistaxis, de la susceptibilité au froid, des engelures revenant chaque hiver. Il a vécu aidant un peu son père à cultiver la vigne en Bourgogne, jusqu'au jour où, comme je vous l'ai dit, il a été appelé au régiment et réformé. Vous connaissez ses dernières pérégrinations.

Et maintenant, quel diagnostic porter? Comme vous le savez déjà, ce malade est atteint de cyanose et inversion viscérale.

La cyanose ou maladie bleue est une affection que nous voyons rarement chez les adultes, mais que les médecins d'enfants observent assez souvent. C'est une maladie presque toujours congénitale, caractérisée par une anomalie cardiaque et vasculaire, ou cardiovasculaire.

Elle n'est guère connue que depuis Senac, qui publia son remarquable traité en 1749. Corvisart, Bouillaud en rapportèrent quelques observations ; le nombre en est aujourd'hui assez considérable.

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Les lésions qui la commandent sont fort variables. Peacock, Pize et bien d'aulres auteurs en ont dressé des tableaux. Voici celui de Pize, auquel j'ai ajouté les lésions ostiales et les modifications de calibre.

A. Anomalies cardiaques. — r Cœur à une cavité. Très rare. Observations peut-être douteuses; 2" cœur à deux cavi tés . Très rare . Observations plus au thentiques ; 3° cœur à trois cavités : deux oreillettes et un ventricule, deux ventricules et une oreillette; 4° cœur à quatre cavités; anomalie la plus fréquente. — «) Anomalie de la cloison interventriculaire : échancrure à la base, perforation (rare) ; b) anomalie de la cloison auriculaire : persistance du trou de Botal (la plus fréquente et la moins significative) ; c) communication entre les ventricules et les oreillettes en même temps: quelques rares observations.

B. Anomalies artérielles. — 1° Persistance du canal artériel; 2" embouchures anormales; 3" anomalies dans les embouchures et dans le calibre (rétrécissement et effacement de l'ouverture des vaisseaux).

C. Anomalies cardiaques et vasculaires. — Dans un cas de MM. Charrin et Lenoir on n'a pu retrouver l'artère pulmonaire ; elle était suppléée par une branche de l'aorte.

Les lésions de l'aorte sont infiniment plus rares que celles du cœur droit. J'en ai observé un cas en 1882; il se trouve reproduit dans la thèse de mon ancien interne Haranger sur les vices de conformation du cœur.

Souvent il existe en même temps des anomalies vasculaires et des anomalies cardiaques, comme si ces dernières étaient la conséquence des autres. Cruveilhier a insisté sur la fréquente combinaison de la persistance du canal artériel avec une communication

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entre les deux cœurs. On a pu cependant observer celle persistance sans anomalie cardiaque.

En raison de la grande variabilité des alléralions du cœur, on doit s'attendre à ce que l'iiisloire clinique de ces anomalies soit j)eu uniforme. C'est, en edel, ce qui a lieu. Souvent elles sont incompatibles avec la vie ; la mort survient immédiatement ou peu !q)rès la naissance. Parfois, cependant, ellesn'empèchent pas les sujets qui en sont atteints de vivre de longues années et même d'arriver à un âge avancé. C'est avec la persistance du trou de Botal qu'on observe la plus grande survie. Pour ma part, j'ai trouvé cette variété de cyanose chez deux malades de quarante ans, morts de maladie intercurrente, et chez plusieurs malades plus jeunes que j'ai perdus de vue. Mais divers auteurs, Ogle en particulier, ont rencontré souvent la persistance du trou de Botal chez des sujets n'ayant présenté pendant la vie aucun signe de cyanose.

Avec une même lésion, la cyanose peut être précoce ou tardive. D'autre part, il n'est pas inadmissible, ainsi que le soutient Féréol, que l'hypertrophie avec dilatation du ventricule droit puisse compenser certaines lésions et s'opposer à la production de la cyanose pendant longtemps.

Quoi qu'il en soit, quand la cyanose existe, quand la maladie bleue est constituée, on observe, quel que soit l'état du cœur, un ensemble de signes qu'on retrouve presque tous chez notre malade :

1° L'état cyanique avec ses conséquences : coloralion bleuâtre des extrémités ; dilatation et flexuosilés des capillaires du derme, distendus par du sang veineux (Chouppe); refroidissement des extrémités et parfois abaissement de la température centrale; dyspnée

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d'ellbrt avec angoisse et exagération de la cyanose ; accès de suiïocalion; étourdissements, vertiges sans lésion auriculaire; doigts en baguette de tambour; tendance aux bémorragies et surtout aux épistaxis ; plus rarement production d'œdème ; souvent tuméfaction du foie et de la rate ;

2° Les modifications delà nutrition ont été peu étudiées. Mais on a noté chez les sujets cyaniques l'arrêt de développement du corps, l'infantilisme, le faible développement de l'intelligence et la tendance à la tuberculose comme dans le cas de rétrécissement de l'artère pulmonaire.

Notre malade fait exception pour le développement corporel ; mais il a été incapable de s'instruire et son intelligence est au-dessous de la moyenne ;

3° Les signes physiques sont très variables. Quelques-unes des anomalies, telles, par exemple, que la persistance du trou de Botal, ne donnent lieu à aucun bruit cardiaque. Fréquemment il existe une hypertrophie du cœur, un frémissement cataire, des souffles dits organiques : on peut alors arriver parfois au diagnostic de la lésion.

Dans le cas présent, je suis à peu prés d'accord avec mon collègue, M. Barié, qui a présenté le malade à la Société médicale des hôpitaux, le 6 juillet dernier. Barié admet deux souffles, le premier causé par une perforation du septum interventriculaire, le second dû probablement à une sténose de l'orifice aortique. Pour moi, je ne trouve qu'un souffle. J'admets •aussi la perforation interventriculaire et j'attribue la propagation de ce souffle vers la droite et dans les vaisseaux à la coexistence d'un rétrécissement aortique ou sous-aortique.

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Il me reste encore deux points importants à discuter : r la cause de ces anomalies; 2° le mode de production •de la cyanose et ses rapports avec l'état du sang.

Les premiers observateurs attribuèrent la lésion à une anomalie de développement, à une anomalie du germe (lésion tératologique par arrêt). Cruveilbier, par contre, invoque l'endocardite fœtale, portant sur le <;œur droit et d'autres ont étendu cette tbéorie à tous les cas, même à ceux où il existe des anomalies du cœur gauche. C'est l'opinion qui a été développée par mon interne, Haranger, en 1882, et qui compte aujourd'hui le plus de partisans. Je la crois trop exclusive. Il est très difficile, par exemple, de comprendre ainsi les anomalies se traduisant par un cœur à deux ou trois cavités, les abouchements anormaux, tels que celui des veines pulmonaires dans l'oreillette droite, d'une des veines caves dans l'oreillette gauche, etc. Sïl en est ainsi, M. Barié est peut-être allé un peu loin en disant que l'inversion viscérale est une simple coïncidence, une curiosité à signaler. Il se peut qu'il y ait ici un cas tératologique complexe et que les deux anomalies, malformation cardiaque et inversion viscérale, soient la conséquence d'un même vice originel de développement du germe. Je crois peu aux simples coïncidences en pareil cas, mais je me contente de poser la question, sans avoir les éléments pour la résoudre.

La cause de la cyanose a été aussi l'objet de nombreuses discussions. Corvisart, Gintrac l'attribuaient au mélange des deux sangs. Rien n'était plus simple et ne paraissait plus logique. Mais on observa des cas de communication intracardiaque sans cyanose (observations de Zchetmayer, Gilan, Miquel, Blake, etc.). On

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en vit d'autres où, la cause existant à la naissance, la cyanose fut tardive. Au contraire, on observa la cyanose dans des cas où le courant sanguin était dérivé de gauche à droite (Duroziez, Oulmont).

On en vint alors à invoquer la stase veineuse générale (Louis, Feréol, Bouillaud, etc.,) avec insuffisance de l'hématose (Oppolzer), c'est-à-dire à faire de la cyanose un état asphyxique analogue à celui de l'asystolie d'une maladie cardiaque quelconque.

Les choses en étaient là quand l'attention fut attirée sur l'état anatomique du sang par des observations récentes. En 1889, Krehl publia un cas de cyanose avec hypergiobulie. Le même fait fut bientôt retrouvé en France par M. Vaquez. Celui-ci a communiqué à la Société de biologie, ily a trois ans, un cas de cyanose avec hypergiobulie excessive et persistante qui lui a donné l'idée de rattaclier l'hyperglobulie à une hyperactivité fonctionnelle des organes hématopoiétiques (1). Il a fait remarquer à ce propos que dans certains cas on trouve une hypertrophie du foie et de la rate. Déplus, l'hyperglobulie ainsi produite lui a paru être une des causes de la cyanose et il a émis l'opinion qu'elle peut expliquer pourquoi, chez des malades ayant la même affection congénitale du cœur, la teinte asphyxique est tantôt précoce, tantôt tardive.

Le cas relaté par M. Vaquez avait été observé dans le service de M, Potain et concernait un homme de quarante ans, cyanosé depuis l'âge de trente ans. Il n'y avait pas de bruit de souffle dans la région du cœur, et l'origine congénitale de l'an'ection n'était que probable, en raison de l'absence d'autopsie. M. Vaquez

(1) H. Vaquez, Sur une forme spéciale de cyanose s'accompagnanl, (\'hY\ierg\(.)lm\ie(Bull. de la Société de jSioZogie, Séances du 7 mai 1892). G. Hayem. — Clinique médicale. 43

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avait trouvé cliez ce sujet jusqu'à 9 niillions de globules rouges (de 7 500 000 à 9130 000). 11 a considéré la proportion des leucocytes comme normale et égale à 1 sur 300 globules rouges.

Permettez-moi de vous faire remarquer que lechifîre de 9 millions de globules rouges me paraît excessif et que le rapport indiqué pour les globules blancs donnerait (pour 9 millions d'Iiématies) 30000 éléments, ce qui est certainement un chiffre anormal et non pliysiologique.

Toutefois, s'il est permis de n'admettre qu'avec une certaine réserve les chiffres en question, il est incontestable que la maladie bleue peut s'accompagner d'hyperglobulie, et chez le malade que je viens d'étudier avec vous, l'état du sang confirme les résultats déjà obtenus sur ce point par divers observateurs.

Mon interne, M. Bensaude, a effectivement trouvé les chiffres suivants : pour les globules rouges 7 millions en moyenne ; pour les globules blancs, 8000; pour la valeur globulaire, 0,80,

Quant à l'hypothèse de M. Vaquez relativement à la participation de l'hyperglobulie dans la production de la cyanose, elle me paraît inacceptable : c'est, ce m& semble, l'effet pris pour la cause.

Considérons la fonction des hématies. Ces petits corps sont, vous le savez, les vecteurs de l'oxygène: ils ont pour fonction de porter cet agent de vie dans les tissus. Or, dansla cyanose, la proportion d'oxygène contenue dans le sang est sensiblement diminuée.

Ne peut-on pas supposer logiquement que cet état pathologique incite l'organisme à fabriquer un plus grand nombre d'hématies? Les globules rouges so multiplieraient de telle sorte que, malgré l'insuffisance

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de l'hématose, la somme totale de l'oxygène renfermée dans un volume donné de sang fût en rapport avec les besoins des tissus. L'hyperglobulie serait ainsi le résultat d'un processus de lutte, de défense de l'organisme.

A l'appui de cette conception, je vous citerai les observations qui ont été faites récemment par M. Viault et depuis par quelques autres observateurs sur l'hyperglobulie des altitudes.

L'altitude diminue la tension de l'oxygène dans l'air et, par suite, dans le sang. Il en résulte une diminution dans la proportion d'oxygène contenue dans un volume de sang ramené à la pression normale. Comme, au contraire, elle tend à augmenter plutôt qu'à diminuer les besoins des tissus, il s'établit une sorte d'anhématose contre laquelle l'organisme se défend par une multiplication des éléments chargés du transport de l'oxygène.

L'anatomie comparée nous fournit des arguments de même ordre. Ce sont effectivement les animaux qui habitent les hauts plateaux, qui vivent sur les cimes élevées, qui ont le plus de globules rouges.

M. Vaquez place dans les organes hématopoiétiques (foie, rate) le siège de la suractivité formatrice des globules rouges. Il ne fait qu'appliquer ici une théorie courante, mais ai-je besoin de vous rappeler que cette théorie est en désaccord avec les nombreuses recherches que j'ai poursuivies pendant des années sur le mode de formation des globules rouges chez l'adulte ?

La formation des globules rouges par les hématoblastes, qui seule peut expliquer la rénovation du sang à l'état physiologique et dans nombre de circonstances pathologiques, me paraît être, dans la cyanose, parfaitement suffisante. On ne trouve pas, chez notre malade, de globules rouges à noyau comme on devrait en voir