QUATRIÈME LEÇON

considérations sur les origines de la sérothérapie (l).

Messieurs,

La sérothérapie est sans conteste la découverte médicale la plus importante de ces dernières années. Quoique de date récente, elle a déjà suscité tant de travaux qu'il serait trop long de les énumérer dans cette première leçon, consacrée, suivant mon habitude, à une question générale d'actualité. Je me bornerai aujourd'hui à vous montrer comment la sérothérapie se rattache aux anciennes recherches sur les propriétés physiologiques et thérapeutiques du sang et du sérum.

Malgré les succès incontestables obtenus chez l'homme, les expériences nombreuses faites sur les animaux, la sérothérapie ne relève guère encore que de l'empirisme, carie mode d'action en reste ignoré. Elle n'en est pas moins intéressante à étudier, pour qui veutbien rapprocher de nos connaissances actuelles les anciennes études auxquelles je me suis livré dès 1881. A cette époque, on était loin de soupçonner les applications thérapeutiques des sérums et mes expériences, faites à un point de vue particulier, ont

(i) Leçon inaugurale du cours de 1897-98, recueillie par M. Parmenlier, chef de clinique et publiée in Presse médicale, il décembre 1897, p. 337.

été un peu oubliées. Elles ont cependant établi sur des preuves indiscutables les propriétés remarquables du sang et du sérum, dont dépendent, au moins en partie, les actions thérapeutiques.

Si l'on voulait rechercher les origines de la sérothérapie, on pourrait, ce me semble, les faire remonter aux origines mêmes de la transfusion du sang. Quelles que soient les différences existant entre le sang et le sérum, la parenté est évidente ; et, malgré le plus ou moins de complexité des liquides, les analogies sont remarquables.

Fait singulier, les premières transfusions furent pratiquées avec du sang d'une espèce différente. Pendant longtemps même, l'usage de ce sang conserva d'ardenls défenseurs. Et savez-vous, Messieurs, quelles étaient les idées thérapeutiques des promoteurs? Elles ne différaient guère de celles d'aujourd'hui ; les premiers expérimentateurs voulaient, non pas combattre une anémie grave , ainsi qu'on seraittenté de le supposer , mais faire disparaître la viciation des humeurs, remplacer, par un sang sain, un sang altéré, c'est-à-dire infecté.

Ecoutez plutôt le résumé de l'opération faite en i 667, par Emmerez, sous l'inspiration de Denis (de Montpellier), qui connaissait les expériences de Lower et d'Ed. King et les avait répétées.

11 s'agissait d'un jeune homme de seize ans, atteint depuis deux mois d'uné affection fébrile avec stupeur et somnolence. Ce malade avait déjà subi 20 saignées et son état allait en s'aggravant. Après lui avoir retiré 90 grammes de sang, on lui transfusa 270 grammes de sang d'agneau. Le malade guérit. L'opération n'avait eu qu'un but : remplacer le sang vicié par un sang normal

D'ailleurs, à celte époque, la notion de l'altération humorale dominait toute la pathologie, elles médecins d'alors sont bien les précurseurs des médecins modernes, relativement à l'emploi des sérosités animales contre l'infection (1).

A la fin du xviif siècle et au commencement du xix% physiologistes et thérapeutes étudièrent la transfusion à tous les points de vue. L'esprit d'analyse devait conduire à examiner les effets du sérum. Je vais vous les exposer, en m'efforçant de bien mettre en relief les propriétés du sérum des animaux sains. Et bien que, par l'emploi des injections hypodermiques, certains effets soient annihilés ou atténués, je parlerai surtout des injections intra-veineuses.

Reprenons, si vous le voulez bien, les expériences les plus anciennes, les plus propres à mettre en relief la puissance d'action de ces injections sur l'organisme.

Quand on se mit à étudier le sérum, on vit avec surprise qu'il possédait presque à l'égal du sang complet la faculté de produire des hémorragies inquiétantes ou légères. Quelle en était la cause? Dès 1882, j'ai pu, en variant les procédés, provoquer des lésions hémorragiques et m'assurer qu'elles étaient dues à la formation de concré lions sanguines intra-vasculaires (2).

Lorsqu'on emploie les injections de sérum, le sang de l'animal transfusé peut subir trois sortes de modifications aboutissant aux trois variétés de coagulation suivantes :

(1) G. Hayem, Leçons sur les émissions sanguines, la transfusion, etc. Paris, d88i, p. 339 et suiv.

(2) Du Sang, p. 422 cl suiv. Résumé des travaux publiés de 1882 à 1889.

r* variété : coagulation du sang stagnant, sans modification apparente du sang circulant ;

2° et 3° variétés : coagulation par précipitation du sang circulant : a, coagulation en grumeaux (grumeleuse) ; b. coagulation massive (thrombus). Ce sont là sans doute des degrés successivement croissants d'une même altération du sang.

Coagulation par stase. — Avec des doses faibles ou fortes de sérum de la même espèce, par exemple, de chien à chien, de lapin à lapin, ou avec une dose très faible de sérum étranger (chien à lapin;, on peut obtenir la coagulation par stase. La preuve expérimentale est des plus élégantes et des plus faciles à réaliser.

On commence par lier entre deux ligatures sur l'animal vivant, sur un chien par exemple, un segment veineux, tel que la jugulaire, de manière à ce qu'il reste gonflé de sang. Vous savez qu'il peut s'écouler un temps assez long avant que le sang soustrait ainsi à la circulation se coagule. On prépare la jugulaire du côté opposé ; puis, on injecte dans une autre veine, la saphène, par exemple, du sérum de sang emprunté à l'animal ou à un autre chien, et immédiatement après on lie la jugulaire, de façon à ce qu'elle reste gonflée de sang. Au bout de quelques minutes on observe des particularités singulières.

D'un côté, dans la première jugulaire, liée avant l'injection intraveineuse, le sang en stagnation est parfaitement liquide ; dans l'autre, au contraire, il est complètement coagulé. En sectionnant les deux veines à l'aide de ciseaux, la première laisse s'écouler un sang liquide, se coagulant hors du corps comme à l'état normal, la seconde donne, au contraire, issue à un caillot cruorique, absolument semblable à celui qui

u6 CONSIDÉRATIONS SUR LES ORIGINES DE LA SÉROTHÉRAPIE.

se forme lorsqu'on recueille le sang dans un vase.

Et, cependant, la circulation générale n'est pas troublée, les propriétés du sang ne paraissent pas modifiées, et le chien n'est en rien incommodé par l'injection de sérum.

Le mouvement, la circulation, est donc, dans certaines conditions, une cause conservatrice de fluidité.

Précipilalion grumeleuse. — La précipitation grumeleuse s'obtient avec certaines espèces de sérum étranger, par exemple, en opérant sur le chien, avec le sérum de bœuf ou le sérum de cheval, avec le sérum de chien si l'on opère sur le chevreau, etc. On peut, bien entendu, multiplier à volonté les expériences de ce genre. Le sang de l'animal récepteur prend aussitôt un aspect spécial, analogue à la précipitation chimique d'un sel. Si on le fait couler sur la paroi d'un vase, il paraît grumeleux. Les plus gros des petits caillots sont visibles à l'œil nu ; au microscope, ils sont innombrables.

Ce mode particulier de coagulation, inconnu avant mes recherches, est une des causes de production des hémorragies consécutives aux injections de sérum.

Coagulation massive du sang circulant. — 11 suffit, pour provoquer la troisième variété de coagulation, la coagulation massive du sang circulant, de transfuser, même à très petite dose, du sang ou du sérum de chien au lapin. Le lapin meurt en un temps qui varie de trois à cinq minutes, de thrombose cardiaque. Le procédé était nouveau au moment où j'ai publié mes expériences; mais des faits analogues étaient déjà bien connus. Naunyn avait obtenu des résultats semblables avec l'hémoglobine ou plutôt avec le sang dissous,

Wooldrige avec une solution de fibrinogène extrait des tissus.

Pendant l'opération, l'animal est pris de tremblements, de mouvements respiratoires précipités, de battements de cœur irréguliers; il blêmit, s'agite, étend les pattes, tombe stir un côté ; il est alors secoué par des convulsions tétaniques, puis cloniques, au milieu desquelles il meurt.

Si l'on examine les cavités droites du cœur, on les trouve remplies de caillots; la mort se produit par arrêt de la circulation, comme si on avait posé une ligature sur l'artère pulmonaire. Ce mode de coagulation représente le maximum des effets nocifs observés sur l'animal transfusé.

Les résultats que j'ai annoncés ont été vérifiés par divers expérimentateurs et récemment par MM. Mairet et Bosc (1).

Les autres effets des transfusions de sérum, tels que les frissons, les modifications de la température, les troubles respiratoires, les symptômes nerveux, sont moins intéressants.

Examinons maintenant le mode d'action. Et d'abord, que se passe-t-il dans les injections de sérum de la même espèce?

Le sang continue à rester fluide en circulant, comme si la transfusion avait été faite avec du plasma ; cependant, l'arrêt forcé du sang dans un segment veineux et la coagulation qui en résulte montrent bien la différence qui sépare le sérum du plasma.

On pourrait accuser le ferment de la fibrine d'être la cause de cette influence modificatrice qu'exerce le

(i) Mairet et Bosc, C. R. de la Soc. de Biologie, juin-juillet 1894.

sérum sur le sang. Mais cette hypothèse tombe devant le fait que l'injection d'eau distillée (sans addition de ferment) produit une action analogue.

Serait-ce donc que le sérum injecté altère les éléments du sang ?

Il est un point capital qu'il ne faut pas oublier. Tous les éléments du sang prennent part à l'acte de la coagulation fibrineuse : globules rouges, globules blancs, hémotablastes surtout. Misdansdu sérum, les globules s'altèrent, les hématies se déforment, deviennent polyédriques, se disposent en piles irrégulières ; les leucocytes perdent la propriété de se mouvoir ; les hématoblastes se détruisent. Le sérum du même animal, pas plus que les transsudats pathologiques, ne peut servir à faire la numération des hématoblastes : il en active plus qu'il n'en retarde la destruction.

Etant donnés ces faits et le rôle primordial que jouent les hématoblastes dans la coagulation, n'est-il pas légitime d'admettre que le sérum modifie les propriétés du sang et fait coaguler le sang en stagnation, parce qu'il en altère les éléments constituants et, en particulier, les hématoblastes?

J'arrive au second point sur lequel je veux insister : l'action du sérum d'une espèce différente.

Les premières expériences sur le mode d'action de ce liquide ont été faites en mélangeant in vitro du sang et du sérum d'origine étrangère (Creite, Landois). Landois, qui a surtout étudié le sérum de chien, a pu constater l'action dissolvante très énergique, quoique fort variable, qu'il exerce sur les autres espèces de sang. Il en jugeaitpar la teinte plus ou moins foncée que prenait le sérum devenu « /a^we' », après dissolution des glo-

bules. J'ai préféré me servir de la numération, moyen beaucoup plus précis, et j'ai fait le compte des globules en mélangeant le sang étranger à du sérum de chien. En procédant ainsi, j'ai vu que l'action du sérum de 3hien variait avec la dilution du mélange d'une part, avec les espèces animales, d'autre part.

Creite et surtout Landois ont examiné au microscope les mélanges qu'ils avaient faits avec du sang de porc, de lapin, etc. et du sérum de chien. Ils ont constaté le gonflement, la déformation des hématies, la formation d'amas de stromas globulaires, auxquels Landois attribue une grande importance. D'après lui, ces amas seraient la cause des oblitérations vasculaires et, par suite, des hémorragies consécutives aux transfusions sanguines, faites avec le sérum d'une espèce étrangère. 11 admet aussi que l'hémoglobine dissoute •est capable de provoquer des thromboses comme dans l'expérience de Naunyn. Ces explications sont imparfaites. Le processus varie suivant qu'il se pro- <liiit une coagulation par précipitation ou une thrombose massive. Dans le premier cas les hématoblastes s'altèrent rapidement et après s'être conglomérés se fusionnent pour former une masse granuleuse, puis translucide, visqueuse, autour de laquelle s'amassent des globules rouges et blancs. C'est ainsi que naissent les thrombus particuliers [par précipitation) et, par suite les embolies, qui déterminent les infarctus hémorragiques.

Dans beaucoup de cas, l'effet du sérum d'une espèce étrangère ne va pas plus loin. Dans d'autres, il provoque la coagulation massive^ qui correspond à une forte action dissolvante du sérum.

Cette fois les générateurs et excitateurs de la coa-

00 CONSIDÉRATIONS SUU LES OlUGINES DE I.A SÉROTHÉRAPIE,

gulation fibrineusc sont mis en liberté à dose suflisante pour que le sang se prenne en masse, comme dans les expériences de Naunyn et de Wooldrige. Naunyn, je vous l'ai dit, obtient la formation de thrombus massifs en injectant dans le sang une solution d'hémoglobine. Wooldrige arrive au même résultat avec des extraits d'organes : thymus, testicules, c'est-à-dire avec une matière albuminoïde à laquelle il donne le nom de fibrinogène des tissus. Dans notre cas (injection de sang ou de sérum de chien au lapin) les matières fibrinogènes ne sont plus fournies par le liquide introduit dans l'organisme, mais par les éléments mêmes du sang de l'animal transfusé.

Ces faits établis, on s'est préoccupé d'en découvrir la cause physico-chimique.

Dans ces dernières années, on a beaucoup parlé ^effets toxiques. La définition très compréhensive qu'on a donné de la toxicité le permet à la rigueur. Mais, je n'ai pas accepté l'idée de la toxicité du sérum, car elle semble faire croire à l'existence dans ce liquide de poisons proprement dits. Or, on ne peut pas prétendre que le sérum d'une espèce soit toxique pour les animaux de la même espèce. D'autre part, l'efTet du sérum étranger varie avec l'espèce dans d'énormes proportions. Ces propriétés dépendant de l'espèce, je lésai appelées spécifiques.

Il est probable qu'elles sont liées à la présence dans le sérum de matières variables avec les espèces, c'est-àdire de produits cellulaires provenant de l'organisme. Cependant, le sérum paraît avoir sensiblement la môme composition chimique chez l'homme et cliez les animaux de laboratoire. En tout cas, ainsi que M. Winter l'a démontré récemment, il est chez tous

équïmoléculaire. Mais tout en consorvanL une même constitution générale, il peut offrir suivant les espèces des variations dans la composition des matières albuminoïdes, des impuretés spécifiques pour ainsi dire.

Ces idées, que j'ai émises dans mes publications antérieures, ne me paraissent pas détruites par les expériences, à l'aide desquelles MM. Mairet et Bosc ont cherché à établir la toxicité du sérum, car ils arrivent à attribuer cette prétendue toxicité aux matières albuminoïdes.

Je me bornerai, sur ce point, à rappeler celles de mes recherches qui tendent à rattacher les propriétés coagulatrices du sérum à ces matières.

Le plasma diffère du sérum au point de vue chimique, par la présence d'une substance qu'Hammarsten a décrite sous le nom de fibrinogène, et qui a la propriété de se coaguler en masse à la température de 4- 56". Frédéricq a démontré l'existence de ce fibrinogène dans le plasma contenu encore dans l'intérieur de la veine, au moyen de l'habile expérience suivante : Une veine de cheval gorgée de plasma peut être chauffée à -|- 55°, sans que le plasma perde sa limpidité et la propriété de se coaguler spontanément au sortir du vaisseau ; mais si on la chaufFe à + 56°-57°, le liquide se trouble, le fibrinogène se précipite.

Avec l'aide de M. Winter, j'ai repris ces expériences et poursuivi l'étude des effets du chauffage sur le sérum et les sérosités.

Le sérum, bien qu'il ne renferme plus de fibrinogène, est sensible au chauffage à ST'-SQ" (il faut élever la température à 59° pour certaines espèces animales, pour le chien, par exemple). Rn effet, lorsqu'il a été porté à cette température, il perd, tout en restant clair

et en apparence non modifié, la propriété de faire coaguler les sérosités non spontanément coagulables (liquides d'hydrocèle, du péricarde et du péritoine.) qui fournissent de la fibrine par addition de sérum non chaude. D'autre part, ces sérosités sont également sensibles au même mode de chauffage. Portées à la température de 57-59°, elles ne donnent pas, par ce procédé, de fibrinogène. Néanmoins, elles ont perdu la propriété de fournir de la fibrine par addition de sérum.

Cette température de 57-59° est donc critique pour les divers principes qui, dans les sérosités (plasmas, transsudats, sérums), interviennent dans la formation de la fibrine (1).

Ces faits connus, il était indiqué de voir ce que deviendraient, après chauffage, les propriétés coagulatrices du sérum introduit par injection sur le vivant. Les expériences que j'ai exécutées sur ce point ont montré que le sérum préalablement chauffé a perdu la propriété de provoquer les diverses variétés de coagulation intravasculaire dont nous venons de faire une étude rapide.

Injectez, par exemple, au lapin, du sérum de chien chauffé, l'animal, au lieu de succomber rapidement par thrombose massive intracardiaque, sera à peine incommodé (2).

Lorsqu'on opère in vitro, on peut penser à attribuer l'action du chauffage du sérum à une matière désignée sous le nom de « ferment de la fibrine ». Certes, ce genre de chauffage est capable de modifier ce ferment;

{{) G. IIayem, Du Sang. Paris, 1889, p. 261 et suiv.

(2) G. Hayem, De la prélendue toxicité du sang. Action coagulatrice des injections de sérum; effets du chaufFage à 'o6-59° sur celte propriété (Soc. de Biologie, 10 mars et 14 avril 1894).

mais si les propriétés que nous avons reconnues au sérum étaient simplement liées au ferment de la tîbrine, on ne pourrait pas comprendre pourquoi les effets du sérum varient suivant les espèces, tous les sérums renfermant du ferment de la fibrine. Ainsi, lorsque le sérum de chien a été chauffé, il est supporté par le lapin aussi bien que par le chien. Cette différence d'action ne peut être due à la destruction du ferment de la fibrine, puisque le lapin supporte de fortes doses de sérum de lapin non chauffé et riche en ferment.

Pour qu'il en soit ainsi, pour que de telles modifications se produisent dans les propriétés coagulatrices du sérum, il faut que la chaleur impressionne certaines matières constituantes de ce sérum, autres que le ferment de la fibrine, soit les matières albuminoïdes. Cette hypothèse est d'autant plus vraisemblable, que la sensibilité des albuminoïdes au chauffage est manifeste.

D'ailleurs, d'autres propriétés du sérum sont également perdues à la température critique de SG^-SO" : ce sont les propriétés globucilides (M. Daremberg) et bactéricides (Buchner).

En résumé, il paraît y avoir dans le sérum des matières albuminoïdes impures, d'où dépendent à la fois les propriétés coagulatrices, globulicides, bactéricides.

Pour une même espèce animale^ le sérum injecté à dose égale produira des effets variables suivant son origine : simple coagulation par précipitation avec lésions emboliques, coagulation massive et mort immédiate. Ces propriétés dépendant bien de l'espèce, on doit les appeler spécifiques, ce qui les caractérise mieux que toxiques.

A mon avis, d'ailleurs, la spécificité des sérums paraît se réduire à une plus ou moins grande intensité d'action sur les diflerents éléments du sang.

Quoi qu'il en soit, l'organisme imprime au sang et aux sérosités des qualités chimiques et biologiques spéciales. C'est là une loi générale qui, en histoire naturelle, prime toutes les autres. Ce qui est vrai pour la cellule doit l'être pour le sang, qui est d'une si grande richesse en cellules. Or, la cellule renferme en elle tous les caractères originels de l'espèce: le spermatozoaire en est un exemple. Comment le sang ne seraitil pas spécifique? La notion d'espèce est donc capitale et il serait vraiment fâcheux de lui voir substituer, dans le cas particulier, celle de toxicité.

Chaque espèce a un sang, un sérum spécifique.

Chaque individu a le sien propre aussi. La notion de r individualité vient donc compléter celle de l'espèce. Nous comprenons ainsi comment, dans chaque espèce, il y a des variétés individuelles, créées par les circonstances pathologiques. L'individu vacciné représente une de ces variétés par rapport aux non-vaccinés. Les liquides animaux portent également l'estampille de la variété à laquelle ils appartiennent. Le sérum d'un animal vacciné difl'ère du séruni des non-vaccinés. Et cette différence doit se mesurer à la différence d'action sur les éléments anatomiques : car, ce qui s'observe à propos des éléments du sang, doit se produire pour les autres éléments anatomiques. De cette manière se comprend la possibilité de faire servir le sérum, ainsi spécialisé, à une fin thérapeutique.

L'action thérapeutique du sérum, semble, en résumé, se rattacher à une loi générale qu'on peut entrevoir.

Je dois m'en tenir à ces considérations générales qui pourraient, en quelque sorte, servir d'introduction à l'étude de la sérothérapie.

La sérothérapie est venue à son heure et comme préparée par de nombreux travaux antérieurs; elle est, pour ainsi dire, le corollaire d'une question plus compréhensive, celle de la constitution spéciale de l'espèce, et dans l'espèce, de certains individus.

Depuis qu'empiriquement on a reconnu les effets thérapeutiques produits par les sérums, cette question est devenue l'une des plus importantes parmi celles qu'on étudie actuellement. Les expériences se multiplient, les théories se font jour. On soulève ainsi des problèmes complexes de chimie biologique, qu'il ne m'appartient pas d'aborder, et qui ressortissent évidemment à la physiologie normale et pathologique de la cellule.

G. Hatem. — Clinique médicale.