SIMULATION

victime de l'imposture doit être un médecin. Dans l'espèce, il no me paraît pas démontré que la parurie erratique des hystériques ait été jamais simulée de toutes pièces et pour ainsi dire créée par les malades. En revanche, il est incontestable que, dans une foule de cas, elles se sont plu à dénaturer, en les exagérant, les principales circonstances du cas, et à lui imprimer le cachet de l'extraordinaire, du merveilleux.

Voici, en général, comment les choses se passent. L'anurie ou l'ischurie avec les vomissements existent seuls pendant un certain temps, et le phénomène est réduit par conséquent à sa plus grande simplicité. Mais bientôt, principalement si les accidents semblent exciter l'intérêt et la curiosité des médecins, de l'urine pure sera expulsée par les vomissements, en quantité considérable ; il en sortira par les oreilles, par le nombril, par les yeux et même par le nez, ainsi que cela eut encore lieu dans le fait tiré du journal américain. Enfin, si l'admiration est poussée à son comble, il s'y joindra peut-être des vomissements de matières fécales.

Parmi les cas du dernier genre, celui qui, en France, a eu le plus de retentissement, est relatif à une nommée Joséphine Roulier, qui, durant plus de quinze mois, figura, vers 1810, à la clinique du professeur Leroux. La malade avait offert d'abord les symptômes de l'isclrurie simple avec parurie erratique. Nysten, qui rapporte le fait, avait analysé les matières vomies et y avait reconnu l'existence de l'urée. Peu après, survinrent l'écoulement d'urine par le nombril, les oreilles, les yeux, les mamelons, et enfin l'évacuation de matières fécales par la bouche. Vous voyez. Messieurs, que c'est constamment la même série — quels que soient le pays, le siècle, où les observations sont recueillies. La fraude fut découverte par Boyer. Il suffit d'user de la camisole de force pour faire cesser les phénomènes extraordinaires, et on trouva dans le lit de la malade des boulettes de matière fécale dures et toutes préparées ! Par malheur.

OBLITÉRATION CALCULEUSE DES URETÈRES 283

les Recherches de physiologie et de chimie pathologiques venaient d'être publiées. Il fallut faire amende honorable. Une note fut insérée dans le Journal gé^iéral de médecine, et une autre fut annexée à quelques-uns des exemplaires du livre de Nysten.

En face de ces faits, faut-il conclure que tout est imposture dans l'iscliurie hystérique ? Je ne le crois pas, Messieurs, et J'espère que vous vous rangerez à mon avis, quand vous aurez pris connaissance de toutes les particularités de l'histoire de ma malade.

Il est une dernière circonstance qui est bien propre à jeter aussi un jour défavorable sur les observations d'ischurie hystérique : c'est que, en dehors de l'hystérie, la suppression d'urine, pour peu qu'elle se prolonge au-delà de quelques jours (3, 4, 5 jours à peine), est un symptôme des plus graves et qui se termine à peu près nécessairement par la mort.

Laissant de côté les cas d'anurie dépendant d'une maladie de Bright aiguë ou chronique qui sont trop complexes pour prendre place ici, je choisirai pour type VoUitéraiion calciileuse des uretères survenant chez des individus jusque-là en bonne santé. Dans ces conditions, tantôt l'un des reins a été réduit, par une maladie antérieure, à une coque fibreuse remplie de kystes et partant est devenu impropre à la fonction d'urination ; tantôt et c'est le cas le moins fréquent, les deux uretères sont oblitérés à la fois. Peu importe d'ailleurs, pour notre objet, que cette oblitération se produise avec ou sans accompagnement des douleurs de la colique néphrétique. Eh bien, IlalfortS Abercrombie et tous les auteurs qui se sont attachés à l'étude de ces cas s'accordent à reconnaître que, si l'anurie persiste plus de quatre à cinq jours, les symptômes comateux, avec ou sans convulsions, apparaissent inévitablement et sont bientôt suivis de mort. La

' Med. Transact., published by the Collège of physicians, t. VI, 1820.

'iil OBSERVATION

vie se prolonge un peu, si une quantité môme minime d'urine peut être rendue, mais le résultat final ne varie pas.

II y a, toutefois, le chapitre des exceptions que nous devons d'autant moins négliger que nous en tirerons bénéfice.

^ Dans le cas du docteur Laing, de Focliaber, cité par Robert Willis S l'anurie dura dix jours, et il y eut guérison.

2° Chez un malade de W. Roberts (de Manchester) la somnolence ne survint que le huitième jour, quatre jours avant la mort-.

3° Le plus remarquable exemple de prolongation de la vie, en semblable occurrence, est, à ma connaissance, celui qui a été publié récemment par M. Paget dans les Bulletins de la Société clinique de Londres \ Bien que l'anurie fût absolue, les symptômes comateux ne se montrèrent que le quatorzième jour. Le quinzième, le malade évacua une certaine quantité d'urine. Les accidents s'aggravèrent néanmoins et la terminaison fatale eut lieu le vingt-troisième jour.

Quoi qu'il en soit, de môme lorsqu'il s'est agi de l'expérimentation chez les animaux, ici encore, le contraste est frappant entre Vischurie calculeuse, qui tue d'une manière à peu près certaine et Vischurie hysté7''ique,.qm laisse vivre, sans troubles notables de la santé générale, pendant de longs mois. Il y a là une difficulté sérieuse. Est-elle vraiment insurmontable ? C'est ce que nous nous proposons de rechercher plus tard.

Mais il est temps, Messieurs, d'aborder l'étude du fait cli-

' Urinary Discases. London, 1838, p. 35.

* Voy. l'histoire de ce malade : in Bourneville. — Etudes clin, et therm. etc., p. 175, et la traduction du travail de M. Roberts in Mouvement médical, 1871.

^ J. Paget. — Case of siipjiression of urine very slowy fatal, la Transac. of the chnical Society in London, t. II, 1869.

nique qui sert de fondement à notre entretien. En premier lieu, il faut bien établir sur quel terrain ont porté nos observations. Et, dans ce but, ce que j'ai de mieux à faire, c'est de vous montrer la malade et de faire ressortir d'abord devant vous les symptômes qui existent actuellement et parmi lesquels vous reconnaîtrez les traits de l'hystérie intense, invétérée, marquée par une réunion caractéristique de symptômes pennane^its .

Etch. . ., Justine, née dans les Basses-Pyrénées, est âgée de quarante ans. Ele a exercé la profession- d'infirmière. Elle est entrée à la Salpêtrière en 1869 ; nous suivons donc la marche de sa maladie depuis quatre ans.

Quelle est sa situation actuelle ? Ce qui frappe tout d'abord chez elle, c'est la contracture énorme qui affecte les membres supérieur et inférieur gauches. Cette contracture, qui ne cesse ni pendant le sommeil naturel, ni pendant le sommeil chloroformique, à moins qu'il ne soit poussé en quelque sorte à ses dernières limites, s'est développée subitement le 20 mars 1870, à la suite d'une grande attaque. Disons toutefois que, antérieurement, lô membre supérieur était tout à fait paralysé, mais flasque, et déjà le membre inférieur correspondant était rigide. Cette dernière circonstance jointe à la rapidité avec laquelle ; s'est produite la contracture autorisa à déclarer, dans ce tempslà, qu'on n'avait pas affaire à une lésion cérébrale en foyer.

Un autre trait distinctif qui existe chez cette malade, c'est I une hémianesthésie complète, occupant les deux membres cont tracturés, le tronc et la face du même côté. Non seulement 1 l'anesthésie intéresse le tégument externe, mais elle s'étend ( encore à la portion des membranes muqueuses et aux organes ' des sens situés dans la moitié gauche du corps. Ainsi, pour ce I qui concerne la vision, on note, chez cette femme, de Vhémiopie t et de Vachromatopsie, phénomène signalé dans de semblables

circonstances, par M. Galezowski et sur lequel nous revieudrons.

Parvenue à ce degré, l'hémianesthésie nous fournit, danl'espèce , un ensemble de symptômes presque spécifiques ; je dis presque et non pas absolument spécifiques parce que nous verrons bientôt que des lésions cérébrales grossières , circonscrites à certains départements de l'encéphale, les reproduisent, au moins en partie.

Un symptôme très important que nous offre encore Etcli . . . , c'est wie douleur siégeant au-dessus de Vaine gauche. M. Briquet a donné à cette douleur le nom de cœlialgie, et il en place l'origine dans les muscles. Pour moi, d'accord en cela avec Négrier, Scliutzenberger et Piorry, je pense que c'est Vovaire qui est enjeu. Quoi qu'il en soit de son siège exact, cette douleur, que j'appellerai hyperesthésie ovarienyie, est jusqu'à un certain point pathognomonique. La pression, en l'exaspérant, détermine des sensations irradiées, toutes spéciales. Ces sensations partent de la région ovarienne et gagnent successivement : 1° l'épigastre ; 2° le cou, en se traduisant dans ces régions par une oppression plus ou moins considérable, la sensation bien connue de boide ou de glohe ; 3° la tète, où Virradiaiion est caractérisée par des bourdonnements, des sifflements dans l'oreille gauche, de la céphalalgie avec battements, que la malade compare à des coups de marteau, occupant la tempe gauche, et enfin une obnubilation de la vue dans l'œil correspondant. Je me contente, pour le moment, d'énumérer ces phénomènes qui méritent une description plus minutieuse.

Parmi les autres symptômes, je ne dois pas oublier la r^éieU' iion des urines et le ballonnement du ventre qui, eux aussi, sont dans ce cas des phénomènes permanents. Enfin, cette femme est sujette à des attaques spéciales, tantôt tétaniformes., tantôt épileptiformes, d'autres fois se rapprochant du type vulgaire de l'hystérie. Ainsi, ce matin, vous pouvez reconnaître un

accident datant d'une attac[ue survenue il y a deux jours : c'est le trismus, convulsion qui empêche l'alimentation naturelle depuis ce jour-là.

La malade peut actuellement se retirer. Nous serons plus libres, en son absence, pour vous raconter les autres particularités de son histoire. C'est une véritable odj^ssée. Aussi, serai-je souvent obligé d'abréger, en ayant soin , néanmoins, d'indiquer la filiation des accidents.

La première attaque convulsive a éclaté en 1855. Dans quelles circonstances, nous ne savons. Il y a là tout un roman, une affaire de viol (?), dans laquelle il est difficile de se débrouiller. Ce qui est plus sûr, c'est que cette attaque paraît avoir été d'une violence extrême : la malade est tombée dans le feu ; elle s'est brûlé la face, et vous avez pu voir les stigmates indélébiles qui sont résultés de cet accident. A partir de cette date, les attaques ont continué à se reproduire de temps à. autre, avec le même caractère, mais assez rarement, deux ou trois fois par an environ.

Dix ans plus tard, la rétention d'urine apparaît. La malade est prise d'une hémiplégie avec flaccidité du côté gauche à la suite d'une attaque, et entre dans le service de M. Lasègue.

Admise la même année (1869) à la Salpêtrière, nous constatons : 1" une hémiplégie gauche, avec flaccidité du membre su- .périeur et contracture du membre inférieur ; 2° une hémianesthésie et de l'achromatopsie du môme côté. Les symptômes offerts alors par Etch... sont consignés dans les thèses de MM. Ilélot et Berger.

iiïv 1870, les choses restent à peu près dans le môme état, si ce n'est qu'une nouvelle attaque est suivie d'une contracture du

membre supérieur gauche ; et, lors de mes leçons, en 1870, je vous ai présenté cette malade comme un spécimen de la forme luîmiplégique de la contracture hystérique

Dans le mois de mars 1871, une attaque donne lieu à une hémiplégie flasque du côté droit. Au bout d'un mois, la contracture remplace la flaccidité. En avril, nous avions donc sous les yeux une contracture aussi intense que possible des quatre membres, contracture absolue, persistant nuit et jour, pendant le sommeil et la veille, résistant même au sommeil chloroformique, ou, tout au moins, ne se résolvant qu'à la dernière limite.

Ainsi, cette femme, vous le voyez, était condamnée à un repos absolu au lit ; elle était dans l'impossibilité de se servir de ses membres, conditions excellentes pour faciliter la surveillance. J'eus soin, en outre, de placer auprès d'elle deux infirmes dévouées, comme elle confinées au lit, et prêtes à tout me révéler si elles découvraient quelque supercherie. J'avais là la meilleure police, celle des femmes par les femmes; car vous savez que si les femmes font des complots entre elles, il est bien rare qu'ils réussissent. Ces renseignements suffisent, je crois, pour vous convaincre. Messieurs, que, dans cette première période, la simulation a été impossible. Mes amis, MM. les professeurs Brown-Séquard et Rouget, qui virent la malade à cette époque, se déclarèrent, d'ailleurs, satisfaits de toutes les précautions prises. «

Il nous reste à vous montrer maintenant comment, au milieu de ces conditions favorables à une observation régulière, s'est produit le phénomène de l'ischurie.

L'ischurie a commencé dès le mois d'avril 1871. Antérieurement déjà, une femme, employée au service, qui sondait la

> Celle leçon, que l'on trouvera plus loin, a été d'abord publiée dans la Jietue photographique des hôpitaux de Paris, 1871, p. 103. La Planche XXV de la Jicvue représente celle malade.

malade plusieurs fois par jour, s'aperçut que parfois la quantité d'urine extraite par le catliétérisme était très minime ; que, d'autres fois, elle était nulle pendant deux ou trois jours et même davantage, sans que jamais les draps du lit fussent mouillés.

A ces symptômes, qui persistèrent en mai et en juin, s'adjoignirent bientôt des vomissements s'effectuant, d'ailleurs, sans effort. Je fis mine tout d'abord de n'être point surpris de tous ces accidents. Je me bornai à recommander d'observer discrètement nuit et jour la malade : à aucun moment, elle ne fut prise en défaut.

Je vous prie de jeter les yeux sur les tableaux (Pl. V, VI, et Vn) que je vous présente, et où vous pourrez suivre dans les diverses phases de leur évolution les accidents qui se sont offerts à notre observation. Le tableau commence au 16 juillet 1871, époque à partir de laquelle je fis recueillir jour par jour, séparément, et les urines et les vomissements. Il s'arrête en octobre 1871. (Pl. V, VI.)

1*^3 16 au 31 juillet, la quantité des matières vomies a varié de 500 à 1,750 centilitres, la moyenne quotidienne étant de 1 litre. La quantité des urines a varié entre 0 et 5 grammes : moyenne, 2 grammes 50 en vingt-quatre heures. Pendant cette période, l'ischurie a été absolue de deux jours l'un. (Pl. V.)

En août, la moyenne des urines a été de 3 grammes; celle des vomissements de 1 litre dans les vingt-quatre heures. Pendant ce mois, l'anurie s'est, à plusieurs reprises, montrée complète pendant plusieurs jours. Mais remarquez que jamais l'absence totale d'urine n'a persisté pendant plus de onze jours.

Du prau 30 septembre, la moyenne des vomissements a été de 1 litre 1/2 par jour, celle des urines ne s'élevant pas audessus de 2 grammes 50. (Pl. VI.)

Un fait mis en relief par l'examen et la comparaison des courbes consignées sur le tableau, c'est que la ligne des vomisl

Charcot, t. I, 4« édit.

sements s'élève, d'une manière générale, quand celle des urines s'abaisse et inversement. Il y a donc eu un balancement assez régulier entre les deux phénomènes.

Quel a été l'état général pendant cette longue période de quatre mois qu'a duré l'observation ? A aucune époque nous n'avons remarqué de troubles dignes d'être notés. L'alimentation, vous le comprenez sans peine, était très restreinte; l'estomac rejetait presque aussitôt, sans fatigue, — caractère relevé avec raison par M. H. Salter * dans le vomissement hystérique, — la plus grande partie des aliments qui s'y introduisaient. Eh bien, malgré ces fâcheuses conditions, la nutrition ne souffrit guère. C'est là, du reste, un fait connu depuis longtemps, en dehors de l'anurie, dans les cas de vomissements incoercibles des hystériques.

J'avais pensé, dès l'origine, que les vomissements de notre malade devaient contenir de l'urée. Les premières recherches entreprises à cet effet demeurèrent infructueuses. Le procédé employé était insuffisant. J'invoquai alors le concours de M. Gréhant, dont la compétence en ces matières est indiscutable. Il nous le prêta avec la plus grande obhgeance.

22 centilitres cubes d'urine recueillis le 10 octobi-e, et représentant la totalité des urines rendues ce jour-là, donnèrent à l'analyse 0 gr. 179 d'urée. Le 11 octobre, la totalité des vomissements, s'élevant à 1,460 centimètres cubes, donna 3 gr. 699 d'urée.

Afin de déterminer si le sang de notre malade renfermait une plus forte proportion d'urée qu'à l'état physiologique, nous nous décidâmes à pratiquer une petite saignée. Pour ce faire, et en raison des obstacles que la contracture opposait à l'opération, il fut indispensable d'endormir la malade. M. Gréhant retira 0 gr. 036 d'urée pour 100 grammes de sang obtenu chez Etchev...,

» The Lancet, n" 1 et 2, t. II, 1868.

YARIATIONS DE L'ISCÏÏURIE HYSTÉRIQUE 291

et 0 gr. 034 pour 100 grammes de sang d'une personne saine, examinée comparativement. On voit que le résultat des deux analyses a été identique.

Par malheur pour nos investigations, l'emploi du chloroforme eut pour conséquence de modifier profondément les symptômes que nous observions avec tant d'intérêt ; il y eut à la suite, pendant plusieurs jours, une incontinence d'urine. La contracture disparut à droite : il ne fallait plus songer aux observations exactes. Les vomissements, d'ailleurs, se suspendirent bientôt, et les urines revinrent progressivement au taux normal.

Tels sont, Messieurs, les résultats de la première série d'études qui nous ont décidé à entreprendre la réhabilitation de l'ischurie hystérique comme fait clinique réel. Les mêmes accidents, du reste, devaient reparaître bientôt, sous un aspect moins saisissant peut-être, mais tout aussi digne d'intérêt. Dans cette seconde phase, il n'y a pas eu d'anurie complète, même temporaire. Nous avons observé une simple oligurie. L'abondance des vomissements a été moindre. En un mot, si les accidents avaient été un peu moins accusés, et si nous n'avions pas été éclairé par l'observation antérieure, il eût pu se faire incontestablement que l'évacuation supplémentaire d'urée eût échappé.

Voyons succinctement ce qui s'est passé dans cette deuxième période. Après une rémission plus ou moins complète des symptômes, nous avons vu reparaître d'abord la rétention d'urine ; c'était en janvier. Le mois suivant, à la suite d'une attaque, nous notons des alternatives de polyurie (2 litres d'urine par jour) et d'oligurie. En mars, la sécrétion urinaire diminue décidément, et, le 18 du même mois, les vomissements apparaissent

292 NOUVELLE ANALYSE CIILMIQUE

de nouveau. Jusqu'au 31 mars, la moyenne quotidienne des matières vomies fut de 500 grammes. En avril, cette moyenne fut de 800 grammes pour les vomissements et de 100 grammes pour les urines. (Pl. VII.) Durant cette nouvelle phase d'expérimentation, nous n'étions pas dans des conditions aussi favorables que la première fois. Le membre supérieur droit était redevenu à peu près libre. Partant, il était urgent que nous nous missions à l'abri de toute cause d'erreur. Outre la surveillance ordinaire, dont on ne se départit pas un seul instant, nous eûmes recours aux précautions suivantes : de temps en temps, on visitait avec soin le lit de la malade ; on ne laissait à sa disposition ni vases, ni sondes, etc. Enfin, je parvins à lui persuader qu'il serait peut-être avantageux, pour remédier à sa contracture qui persistait à gauche, qu'on lui maintînt les bras à l'aide de la camisole ; elle y consentit. Le camisolement, toutefois, ne fut pas absolument continuel ; on le suspendait à l'heure des repas pendant lesquels la malade était surveillée par la personne qui la faisait manger.

M. Gréhant a analysé, à diverses époques du mois, les urines et les vomissements de douze jours. Durant ce laps de temps, la moyenne quotidienne des urines a été de 206 grammes, contenant 5 gr. 09 d'urée. La moyenne quotidienne des vomissements, c'est-à-dire 362 grammes , renfermait 2 gr. 138 d'urée. En réunissant les deux quantités d'urée, nous avons un chiffre bien minime, 5 gr. 233. Je puis vous présenter un échantillon d'oxalate d'urée qui a été extrait par M. Gréhant, des vomissements rendus pendant vingt-quatre heures. Nous utiliserons ce résultat dans un instant.

Pas plus que précédemment, nous n'avons constaté d'évacuation supplémentaire par l'intestin ou la peau. La malade est d'habitude constipée, et cette fois encore nous n'avons rien remarqué de particulier vers le tégument externe. La santé générale n'a pas éprouvé de changements notables, et la tempé-